便秘
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便秘
その他の名前排便困難[ 1 ] 、排便障害[ 2 ]
幼児の便秘をレントゲン写真で観察。円は便の領域を表しています（便は白く、その周囲に腸内の黒いガスが見られます）。
専門消化器内科
症状排便回数が少ない、または排便が困難、腹痛、膨満感[ 2 ] [ 3 ]
合併症痔核、裂肛、糞便塞栓症[ 4 ]
原因大腸内での便通の遅れ、過敏性腸症候群、セリアック病、非セリアック性グルテン過敏症、骨盤底障害[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
リスク要因甲状腺機能低下症、糖尿病、パーキンソン病、グルテン関連疾患、大腸がん、卵巣がん、憩室炎、炎症性腸疾患、特定の薬剤[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
処理十分な水分を摂り、食物繊維を多く摂り、運動する[ 4 ]
薬膨張剤、浸透圧剤、便軟化剤、潤滑剤タイプの下剤[ 4 ]
頻度2～30% [ 7 ]

便秘は腸の機能障害であり、排便回数が少なくなったり、排便が困難になったりします。[ 2 ]便は硬く乾燥していることがよくあります。[ 4 ]その他の症状には、腹痛、膨満感、排便がまだ終わっていないような感覚などがあります。[ 3 ]便秘の合併症には、痔核、肛門裂傷、糞便塞栓症などがあります。[ 4 ]成人の正常な排便頻度は、1日3回から1週間に3回です。[ 4 ]赤ちゃんは1日に3～4回排便することが多く、幼児は通常1日に2～3回排便します。[ 8 ]

便秘には多くの原因があります。[ 4 ]一般的な原因には、結腸内での便の動きが遅いこと、過敏性腸症候群、骨盤底障害などがあります。[ 4 ]基礎にある関連疾患には、甲状腺機能低下症、糖尿病、パーキンソン病、セリアック病、非セリアック性グルテン過敏症、ビタミン B 12欠乏症、大腸がん、憩室炎、炎症性腸疾患などがあります。[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 9 ] [ 10 ]便秘に関連する薬には、オピオイド、特定の制酸剤、カルシウムチャネル遮断薬、抗コリン剤などがあります。[ 4 ]オピオイドを服用している人の約 90% が便秘になります。[ 11 ]便秘は、体重減少や​​貧血がある場合、便に血液が混じっている場合、家族に炎症性腸疾患や大腸がんの病歴がある場合、または高齢者に新たに発症した場合には、より心配されます。[ 12 ]

便秘の治療法は、根本的な原因と持続期間によって異なります。[ 4 ]有効な対策としては、十分な水分の摂取、食物繊維の摂取、蜂蜜の摂取[ 13 ]、運動などがあります。[ 4 ]それでも効果がない場合、膨張性下剤、浸透圧性下剤、便軟化剤、潤滑剤などの下剤が推奨される場合があります。[ 4 ]刺激性下剤は、一般的に他の種類の下剤が効果がない場合にのみ使用されます。[ 4 ]その他の治療法には、バイオフィードバック法や、まれに手術が行われる場合もあります。 [ 4 ]

一般人口における便秘率は2～30％です。[ 7 ]介護施設に住む高齢者の便秘率は50～75％です。[ 11 ]アメリカ合衆国では、便秘薬に年間2億5000万ドル以上が費やされています。  [ 14 ]

意味

ブリストル便計

便秘は病気ではなく症状です。一般的に便秘は排便回数が少なく、通常は週に3回未満であると考えられています。[ 15 ] [ 16 ]しかし、以下のような他の症状を訴える人もいます。[ 3 ] [ 17 ]

  • 排便時のいきみ
  • 排便に時間がかかりすぎる
  • 硬い便
  • いきむことによる排便時の痛み
  • 腹痛
  • 腹部膨満感。
  • 排便が不完全な感覚。

ローマIII基準は、様々な年齢層における便秘の診断を標準化するのに役立つ一連の症状です。これらの基準は、医師が便秘をより標準化された方法でより適切に定義するのに役立ちます。

原因

便秘の原因は、先天性、原発性、続発性に分けられます。[ 2 ]最も一般的な原因は原発性であり、生命を脅かすものではありません。[ 18 ]また、小児や成人など、影響を受ける年齢層によっても分けられます。

原発性または機能性便秘は、薬の副作用や基礎疾患などの根本的な原因によらず、症状が6か月以上続くことで定義されます。 [ 2 ] [ 19 ]腹痛を伴わないため、過敏性腸症候群と区別されます。[ 2 ]最も一般的な種類の便秘であり、多くの場合、複数の因子が関与しています。[ 18 ] [ 20 ]成人の場合、このような主な原因には、食物繊維や水分の摂取不足などの食事の選択、または身体活動の低下などの行動上の原因が含まれます。小児の場合、原因には、食物繊維や水分の少ない食事、基礎疾患、トイレに行きたがらないことが含まれます。[ 21 ]高齢者の場合、一般的な原因は、食物繊維の摂取不足、水分摂取不足、身体活動の低下、薬の副作用、甲状腺機能低下症、大腸がんによる閉塞に起因しているとされています。[ 22 ]しかしながら、これらの要因を裏付ける証拠は乏しい。[ 22 ]

二次的な原因としては、麻薬などの薬剤の副作用、甲状腺機能低下症などの内分泌・代謝障害、大腸がん[ 20 ]や卵巣がん[ 23 ] などによる閉塞などが挙げられます。セリアック病や非セリアック性グルテン過敏症も便秘を伴うことがあります。[ 5 ] [ 24 ] [ 6 ]慢性便秘の結果として膀胱瘤が発生することがあります。[ 25 ]

ダイエット

便秘は、食物繊維の少ない食事、水分摂取量の減少、またはダイエットによって引き起こされたり、悪化したりすることがあります。[ 17 ] [ 26 ]食物繊維は、結腸での排便時間を短縮し、便の量を増やすと同時に便を柔らかくするのに役立ちます。そのため、食物繊維の少ない食事は一次性便秘につながる可能性があります。[ 20 ]

医薬品

多くの薬剤には便秘の副作用があります。オピオイド、利尿薬、抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、抗けいれん薬、抗てんかん薬、三環系抗うつ薬、抗不整脈薬、β受容体拮抗薬、下痢止め薬、オンダンセトロンなどの5-HT3受容体拮抗薬、アルミニウム制酸剤などがその例ですが、これらに限定されるわけではありません。[ 17 ] [ 27 ]ニフェジピンやベラパミルなどの特定のカルシウムチャネル遮断薬は、直腸S状結腸の運動機能障害により重度の便秘を引き起こす可能性があります。[ 28 ]カルシウムや鉄のサプリメントなどのサプリメントも、便秘を顕著な副作用として挙げることがあります。[ 29 ] [ 30 ]

病状

便秘につながる代謝や内分泌の問題としては、褐色細胞腫、高カルシウム血症、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症、ポルフィリン症、慢性腎臓病、汎下垂体機能低下症、糖尿病、嚢胞性線維症などがあります。[ 17 ] [ 18 ]筋ジストロフィーや筋強直性ジストロフィーの患者にも便秘がよく見られます。[ 17 ]

便秘を伴う全身性疾患には、セリアック病や全身性硬化症などがある。[ 5 ] [ 24 ] [ 31 ]

便秘には、大腸がん、狭窄、直腸結腸、肛門括約筋の損傷や奇形、手術後の変化など、大腸内に占拠性病変を形成し、便の通過を妨げる構造的（機械的、形態学的、解剖学的）な原因が数多く存在します。また、他の悪性腫瘍などの腸管外腫瘤も、外部からの圧迫によって便秘を引き起こすことがあります。[ 32 ]

便秘には神経学的原因もあり、アニスムス、会陰下降症候群、デスモシス、ヒルシュスプルング病などが挙げられます。[ 7 ]乳児では、ヒルシュスプルング病が便秘に関連する最も一般的な疾患です。アニスムスは、慢性便秘または排便障害のある人のごく一部に発生します。[ 33 ]

脊髄損傷やパーキンソン病、骨盤底機能障害などの神経疾患[ 18 ]も便秘を引き起こす可能性があります。

シャーガス病は、腸管神経叢の破壊により便秘を引き起こす可能性がある。[ 34 ] [ 35 ]

心理的

便秘の一般的な原因は、排便を我慢することです。[ 17 ]我慢する理由は、痛みへの恐怖、公衆トイレへの恐怖、怠惰などです。[ 17 ]子供が便を我慢している場合は、励まし、水分、食物繊維、下剤の組み合わせが問題を克服するのに役立つ場合があります。[ 36 ]便を我慢すると肛門裂傷を引き起こす可能性があるため、早期介入が重要です。[ 37 ]

先天性

出生時に存在する多くの疾患が、小児の便秘を引き起こす可能性があります。ヒルシュスプルング病（HD）が最も一般的ですが、これらの疾患は全体としてはまれです。[ 38 ]また、便秘につながる先天的な構造異常として、肛門前方変位、鎖肛、狭窄、左小結腸症候群などがあります。[ 39 ]

病態生理学

診断

8歳児の単純X線写真で明らかな便秘が認められる

診断は通常、患者の症状の説明に基づいて行われます。排便が困難、非常に硬い、または小さな硬い粒状の便（ウサギの排便のような）は、毎日であっても便秘とみなされます。便秘は伝統的に、1週間に3回以下の排便と定義されています。[ 15 ]便秘に関連するその他の症状には、腹部膨満、膨張、腹痛、頭痛、疲労感および神経衰弱、または残排泄感などがあります。[ 40 ]便秘は診断となる場合もありますが、通常は原因を特定するために評価を必要とする症状と見なされます。

説明

便秘の発症が急性（数日から数週間）か慢性（数か月から数年）かは、この情報によって鑑別診断が変わるため区別することが重要です。随伴症状と照らし合わせると、医師が便秘の原因を発見しやすくなります。便秘の症状として、排便が困難、便が固く塊状または硬くなっている、排便時にいきみすぎるなどの症状が挙げられます。便秘には、腹部膨満感、腹部膨張、腹痛が伴うことがよくあります。[ 41 ]慢性便秘（症状が月に3日以上、3か月以上続く）で腹部不快感を伴う場合は、明らかな原因が見つからない場合、過敏性腸症候群（IBS）と診断されることがよくあります。[ 42 ]

不健康な食生活、過去の腹部手術、特定の病状は便秘の一因となる可能性があります。便秘に関連する疾患には、甲状腺機能低下症、特定の種類の癌、過敏性腸症候群などがあります。食物繊維の摂取不足、水分摂取不足、歩行困難または動けない状態、あるいは薬剤の服用も便秘の一因となる可能性があります。[ 17 ] [ 26 ]上記の症状の集積に基づいて便秘の存在が確認されたら、次に便秘の原因を解明する必要があります。

生命を脅かす可能性の低い原因と深刻な原因を区別する際には、症状が重要な基準となる場合があります。例えば、大腸がんの家族歴、発熱、体重減少、直腸出血がある場合、大腸がんが疑われることがあります。[ 15 ]その他の注意すべき徴候や症状としては、炎症性腸疾患の家族歴または既往歴、50歳以上での発症、便の硬​​さの変化、吐き気、嘔吐、脱力感、しびれ、排尿困難などの神経症状などが挙げられます。[ 41 ]

検査

身体検査には、少なくとも腹部の検査と直腸の検査が含まれます。腹部の検査では、便に著しい負担がある場合、腹部腫瘤が明らかになることがあり、また腹部の不快感が明らかになることがあります。直腸の検査では、肛門括約筋の緊張や、下部直腸に便があるかどうかがわかります。また、直腸の検査では、便の硬さ、痔核や血液の有無、会陰部の異常（皮膚タグ、裂傷、肛門疣贅など）の有無についても情報が得られます。[ 26 ] [ 17 ] [ 15 ]身体検査は医師が手で行い、どの診断検査を指示するかの指針として使用されます。

診断検査

機能性便秘は一般的であり、診断検査は必要ありません。警戒すべき兆候や症状がある場合は、通常、画像検査と臨床検査が推奨されます。[ 15 ]

実施される臨床検査は、便秘の根本原因として疑われるものによって異なります。検査には、CBC（全血球算定）、甲状腺機能検査、血清カルシウム、血清カリウムなどが含まれます。 [ 17 ] [ 15 ]

腹部X線検査は、一般的に腸閉塞が疑われる場合にのみ行われ、大腸内に広範囲に便が詰まっていることが明らかになる場合があり、同様の症状の他の原因を確認または除外できる場合があります。[ 26 ] [ 17 ]

大腸に腫瘍などの異常が疑われる場合は、大腸内視鏡検査が行われることがあります。[ 15 ]他にあまり行われない検査としては、肛門直腸内圧測定、肛門括約筋筋電図検査、排便造影検査などがあります。[ 17 ]

結腸の伝播性圧力波（PS）は、腸内容物の離散的な運動を担い、正常な排便に不可欠です。PSの周波数、振幅、伝播範囲の異常は、いずれも重症排便障害（SDD）に関与​​しています。これらの異常な運動パターンを正常化するメカニズムが、この問題の改善に役立つ可能性があります。最近では、仙骨神経刺激（SNS）という新しい治療法が重症便秘の治療に利用されています。[ 43 ]

基準

機能性便秘のローマIII基準では、以下の2つ以上が含まれ、過去3か月間存在し、診断の少なくとも6か月前に症状が始まっている必要があります。[ 15 ]

  • 排便時に少なくとも25％のいきみがある
  • 排便の少なくとも25％に塊状または硬い便がみられる
  • 排便の少なくとも25％で排便が不十分な感覚がある
  • 排便の少なくとも25％で肛門直腸閉塞/閉塞感を感じる
  • 排便の少なくとも25％を容易にする手動操作
  • 1週間の排便回数が3回未満
  • 下剤を使わずに軟便になることは稀である
  • 過敏性腸症候群の基準が不十分である

防止

便秘は治療よりも予防​​の方が一般的に容易です。便秘が解消された後は、適度な運動、水分摂取、高繊維食による維持が推奨されます。[ 17 ]

処理

限られた症例では緊急の医療介入が必要となり、深刻な結果をもたらすこともあります。[ 3 ]

便秘の治療は、根本的な原因が判明している場合は、その原因に焦点を当てるべきです。英国国立医療技術評価機構（NICE）は、成人の便秘を、原因不明の慢性便秘とオピオイドによる便秘の2つのカテゴリーに分類しています。[ 44 ]

原因不明の慢性便秘の場合、主な治療法は水分と食物繊維（食事またはサプリメント）の摂取量を増やすことです。[ 18 ]下剤や浣腸の日常的な使用は、排便がそれらの使用に依存するようになる可能性があるため、推奨されません。[ 45 ]

食物繊維サプリメント

サイリウムなどの水溶性食物繊維サプリメントは、小麦ふすまなどの不溶性食物繊維と比較して、慢性便秘の第一選択治療薬と一般的に考えられています。食物繊維サプリメントの副作用には、膨満感、鼓腸、下痢、鉄分、カルシウム、および一部の薬剤の吸収不良などがあります。しかし、オピオイド誘発性便秘の患者は、食物繊維サプリメントの恩恵を受けない可能性が高いです。[ 37 ]

下剤

下剤を使用する場合は、マグネシアミルクまたはポリエチレングリコールが低コストで安全であるため、第一選択薬として推奨されます。[ 3 ]刺激薬は、これが効果的でない場合にのみ使用してください。[ 18 ]慢性便秘の場合、ポリエチレングリコールはラクツロースよりも優れているようです。[ 46 ]消化管運動を改善するために、消化管運動促進薬が使用される場合があります。慢性便秘に良い結果を示している新しい薬剤はいくつかあり、これらにはプルカロプリド[ 47 ]やルビプロストンが含まれます。[ 48 ]シサプリドは第三世界の国々で広く入手可能ですが、西側諸国のほとんどで販売が中止されています。便秘に効果があることは示されておらず、不整脈や死亡を引き起こす可能性があります。[ 49 ]

浣腸

浣腸は、一種の機械的刺激を与えるために用いられます。大腸から可能な限り多くの便を洗い流すために、大腸浣腸（高圧浣腸） [ 50 ]が用いられます。 [ 51 ] [ 52 ]投与される溶液には、大腸の内壁を刺激し、便意を催す原因となるカスティール石鹸が一般的に含まれています。 [ 53 ]しかし、低圧浣腸は一般的に直腸内の便にのみ有効であり、腸管内の便には有効ではありません。[ 54 ]

物理的介入

上記の対策が効かない便秘には、用手的摘便（手を使って便塞栓を物理的に除去すること。「便塞栓」を参照）などの物理的介入が必要になる場合があります。

定期的な運動

定期的な運動は慢性便秘の改善に役立ちます。[ 55 ]

行動介入

小児の便秘は、排便習慣の改善を目的としたより広範な行動プログラムの一環として管理されることが多い。これらのプログラムには、定期的なトイレ通い、腸の生理学に関する教育、十分な水分補給、便の硬さを正常化するための対策などが含まれる。一部の小児科クリニックでは、これらの戦略を、規則的なトイレ習慣と協調的な行動管理を重視した体系的な「尿路療法」プログラムの一環として提供している。便秘は膀胱・腸機能障害（BBD）の中核を成すため、便秘のある小児の症状全体を改善するには、排便習慣の改善が不可欠と考えられている。[ 56 ] [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]

外科的介入

難治性の症例では、便秘の緩和を促す処置が行われることがあります。仙骨神経刺激療法は、少数の症例で有効性が実証されています。結腸切除術と回腸直腸吻合術は、結腸通過時間が遅いことが分かっており、排便障害がすでに治療されているか、または存在しない患者にのみ行われるもう1つの介入です。[ 3 ]これは大手術であるため、副作用として、激しい腹痛、小腸閉塞、術後感染症などが挙げられます。さらに、成功率は非常に高く、症例によって大きく異なります。[ 37 ]

予後

便秘によって起こりうる合併症には、痔核、裂肛、直腸脱、糞便塞栓などがある。[ 17 ] [ 26 ] [ 61 ] [ 62 ]便を排出するためにいきむと痔核になることがある。便秘の後期になると、腹部が膨張し、硬くなり、広範囲に圧痛を感じるようになる。重症（「糞便塞栓」または悪性便秘）では、腸閉塞（吐き気、嘔吐、腹部の圧痛）や、小腸からの軟便が結腸内の糞便塊を迂回する遺糞症の症状が現れることがある。

疫学

便秘は、成人における最も一般的な慢性胃腸疾患です。定義によって異なりますが、人口の2%から20%に発症します。[ 18 ] [ 63 ]女性、高齢者、小児に多く見られます。[ 63 ]特に原因不明の便秘は、男性よりも女性に多く見られます。[ 64 ]高齢者に多く見られる理由は、加齢に伴う健康問題の増加と身体活動の低下が原因と考えられています。[ 19 ]

  • 世界中の人口の12％が便秘を経験していると報告しています。[ 65 ]
  • 慢性便秘は、小児科外来診療所への年間全受診数の3％を占めています。[ 17 ]
  • 便秘に関連する医療費は米国では年間69億ドルに上ります。[ 18 ]
  • 400万人以上のアメリカ人が便秘に悩まされており、年間250万人が医師の診察を受けています。[ 62 ]
  • アメリカでは毎年約7億2500万ドルが下剤製品に費やされています。[ 62 ]

歴史

19世紀の風刺漫画。猿が古い浣腸器を拒否し、マシュマロとアヘンが入った新しいデザインの浣腸器を選んでいる。

古代から、様々な学会が、医療従事者が患者の便秘にどのように対応すべきかについての医学的見解を発表してきました。[ 66 ]様々な時代と場所で、医師は便秘にはあらゆる種類の医学的または社会的原因があると主張してきました。[ 66 ]歴史上の医師は、スパチュラ・ムンダニの使用を含め、合理的な方法と非合理的な方法で便秘を治療してきました。[ 66 ]

細菌病説の出現後、「自己中毒」という考え方が西洋の一般思想に新たな形で取り入れられました。[ 66 ]浣腸は科学的な治療法として、大腸洗浄は代替医療として医療現場でより一般的になりました。[ 66 ]

1700年代以来、西洋では便秘の人は暴食や怠惰といった道徳的欠陥を抱えているという考えが広まってきた。[ 67 ]

特別な集団

子供たち

約3％の子供が便秘を患っており、男女比は同程度です。[ 39 ]便秘は一般小児科医の診察の約5％、小児消化器科医の診察の25％を占めており、この症状は医療制度に大きな経済的影響を与えています。[ 8 ]便秘が最も一般的に発生する正確な年齢を判断することは困難ですが、子供は生活の変化に伴って便秘を経験することがよくあります。例としては、トイレトレーニング、新しい学校への入学または転校、食生活の変化などがあります。[ 8 ]特に乳児では、粉ミルクの変更や母乳から粉ミルクへの移行が便秘の原因となることがあります。便秘の大部分は医学的な病気とは関連がなく、治療は単に症状を緩和することに重点を置くことができます。[ 39 ]

産後女性

妊娠後6週間は産褥期と呼ばれます。[ 68 ]この期間中、女性は便秘になるリスクが高まります。複数の研究によると、最初の3ヶ月間の便秘の有病率は約25%と推定されています。[ 69 ]便秘は、特に会陰裂傷や会陰切開を受けた場合、出産からまだ回復していない女性に不快感を与える可能性があります。[ 70 ]この集団における便秘のリスクを高める危険因子には、以下のものがあります。[ 70 ]

  • 出産時の肛門挙筋（骨盤底筋）の損傷
  • 鉗子分娩
  • 長時間にわたる分娩第2期
  • 大きな赤ちゃんを出産する
  • 痔

妊娠中は痔がよく見られますが、便秘になると症状が悪化することがあります。排便時に痛みを引き起こす原因（痔、会陰裂傷、会陰切開など）は、痛みを避けるために排便を控える可能性があるため、便秘につながる可能性があります。[ 70 ]

骨盤底筋は排便を助ける上で重要な役割を果たします。上記のリスク要因（例：巨大児の出産、分娩第2期の長時間化、鉗子分娩）によって骨盤底筋が損傷すると、便秘を引き起こす可能性があります。[ 70 ]陣痛中に浣腸が行われる場合があり、これも出産後数日間の排便に変化をもたらす可能性があります。[ 68 ]しかし、このグループにおける下剤の有効性と安全性について結論を出すには十分な証拠がありません。[ 70 ]

参照

参考文献

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