膣出血
膣出血
閉経後出血のため、超音波子宮造影検査を実施しました。連続画像では、子宮腔内で自由に移動する組織片よりも、ポリープの動きが小さいことが分かります。
専門婦人科

膣出血とは、膣から血液が排出されることです。この出血は、子宮、膣壁、または子宮頸部から発生する可能性があります。[ 1 ]一般的に、膣出血は正常な月経周期の一部である場合もあれば、異常子宮出血などのホルモンやその他の生殖器系の問題によって引き起こされる場合もあります。

生殖年齢における毎月の定期的な膣出血（月経）は、正常な生理的プロセスです。生殖年齢において、出血が過度に重い場合（月経過多または重い月経出血）、月経周期の間に起こる場合（月経間期出血）、21日間隔を超える場合（異常子宮出血）、頻度が低すぎる場合（稀発月経）、または膣性交後に起こる場合（性交後出血）は、評価が必要です。[ 2 ] [ 3 ]

異常な膣出血の原因は年齢によって異なり、[ 4 ]このような出血は、ホルモンの不均衡や無排卵から悪性腫瘍（子宮頸がん、膣がん、子宮がん）まで、特定の病状の兆候である可能性があります。[ 2 ] 幼児や認知障害のある高齢者では、出血源が明らかでない場合があり、膣ではなく尿路（血尿）や直腸からの出血である可能性がありますが、ほとんどの成人女性は出血部位を特定できます。[ 5 ]思春期前の子供や閉経後の女性に膣出血が起こった場合は、必ず医師の診察が必要です。[ 6 ] [ 7 ] [ 5 ]

妊娠中の膣出血は、特に妊娠初期には正常な場合もあります。[ 8 ]しかし、出血は医学的な対処が必要な妊娠合併症を示している場合もあります。[ 8 ]妊娠中の出血は通常は妊娠そのものに関連していますが、常にそうであるとは限りません。

膣出血の治療は原因によって異なりますが、原因は徹底的な病歴、身体診察、医学的検査によって特定されることが多いです。[ 9 ]

病因

正常な月経のパラメータは、月経出血の異常に関する用語と定義を簡素化するために設計された国際的なプロセスの結果として定義されています。[ 10 ] [ 11 ] 異常な膣出血の原因は年齢によって異なります。[ 4 ]

思春期前

小児の出血は、初潮予定時期よりも早く、かつ思春期の適切な発達がみられない場合に懸念されます。思春期発育開始前の出血は評価が必要です。局所的な原因やホルモン因子が原因である可能性があります。[ 6 ] [ 7 ]小児の場合、出血源を特定することが困難な場合があり、「膣出血」は実際には膀胱や尿道、あるいは直腸から生じている可能性があります。[ 12 ]

生後1週間に膣出血がみられることはよく見られることで、小児科医は退院時に母親とこのことについて話します。[ 13 ] [ 14 ] 小児期における膣出血の最も一般的な原因の1つは、膣内異物の存在です。これは、通常の自己探査によって引き起こされる場合もあれば、性的虐待を示している場合もあります。これは、骨盤痛、悪臭のある分泌物、または再発性泌尿生殖器感染症を伴うことがよくあります。[ 7 ]その他の原因には、外傷（偶発的または非偶発的、すなわち小児に対する性的虐待または性的虐待）、尿道脱、膣感染症（膣炎）、外陰部潰瘍、硬化性苔癬などの外陰部の皮膚疾患、まれに腫瘍（良性または悪性の膣腫瘍、またはホルモン産生卵巣腫瘍）などがあります。ホルモンによる原因としては、中枢性早発思春期、末梢性早発思春期（マッキューン・オルブライト症候群）、原発性甲状腺機能低下症などがある。[ 15 ] [ 16 ]

泌尿生殖器損傷も一般的な原因であり、思春期前の膣出血による入院や救急外来受診の最も一般的な原因であることが多く、そのような症例の最大45％を占めています。[ 7 ]最も一般的な泌尿生殖器損傷は開脚損傷で、転倒時に鋭利な縁にぶつかって起こることが多く、陰唇のひだの間に裂傷を引き起こす可能性があります。[ 7 ]

小児の膣出血は親にとって不安を抱かせることが多いものの、原因のほとんどは良性です。ただし、性的虐待や腫瘍を除外することは特に重要です。膣異物や腫瘍を除外するために麻酔下検査（EUA）が必要となる場合もありますが、外来子宮鏡検査用に設計された器具を小児の外来膣鏡検査に局所麻酔で使用できる場合もあり、鎮静剤や全身麻酔、手術室滞在時間の必要性を排除できます。[ 17 ]

閉経前

背景

閉経前女性では、子宮、外陰部または膣の病変、あるいは子宮頸部からの出血が考えられます。[ 18 ]出血源を特定するために婦人科検査を行うことがあります。また、妊娠に気づいていない場合でも、自然流産（流産）、子宮外妊娠、胎盤の異常な成長などの妊娠合併症によって出血が起こることもあります。[ 18 ]診断と治療においては、この可能性を念頭に置く必要があります。

一般的に、妊娠していない閉経前女性における異常子宮出血の原因としては、子宮筋腫、ポリープ、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などのホルモン異常、血液凝固障害、がんなどが挙げられます。子宮頸管炎や骨盤内炎症性疾患（PID）などの感染症も膣出血の原因となることがあります。性交後出血とは、性交後に起こる出血です。最後に、避妊薬の正常かつ一般的な副作用として、膣からの少量の出血や出血があります。[ 2 ]

臨床ガイドライン（FIGO分類）

FIGO（国際産科婦人科学会）は、異常子宮出血の原因を分類するための、より具体的な臨床ガイドラインであるPALM-COEINシステムを開発しました。[ 19 ]この頭字語は、子宮腺筋症、平滑筋腫、悪性腫瘍および過形成、凝固症、排卵障害、子宮内膜障害、原因不明、分類なしを意味します。FIGO月経障害グループは、国際的な専門家からの意見を参考に、月経過多、不正出血、子宮出血、過多月経、機能性子宮出血（DUB）などの不正確な用語を削除し、周期の規則性、頻度、期間、量の観点から膣出血を説明するわかりやすい英語の出血説明を採用し、異常出血の簡略化された説明を推奨しました。[ 20 ]

PALMの原因は、子宮の構造的、解剖学的、組織病理学的原因に関連しており、超音波や生検などの画像技術で評価して病変の組織学を調べることができます。[ 21 ] COEINの異常出血の原因は構造的原因とは関係ありません。[ 21 ]

PALM - 子宮出血の構造的原因

  • ポリープ：子宮内膜ポリープは良性の腫瘍で、通常は婦人科超音波検査で発見され、生理食塩水注入超音波検査または子宮鏡検査で確定診断されます。また、病理組織学的診断のための子宮内膜生検と併せて行われることも少なくありません。子宮頸管ポリープは、婦人科検診で膣鏡を用いた際に視認可能であり、多くの場合、外来で軽微な処置で切除できます。
  • 子宮腺筋症：子宮腺筋症は子宮内膜腺が子宮の筋肉（子宮筋層）内に存在する疾患であり、その病因と異常出血を引き起こすメカニズムについては議論が続いている。[ 22 ]
  • 子宮平滑筋腫（子宮筋腫）：子宮平滑筋腫は一般的に子宮筋腫と呼ばれ、一般的であり、ほとんどの筋腫は無症状です。[ 4 ]平滑筋腫の存在が異常出血の原因ではない可能性がありますが、粘膜下の筋腫は異常出血を引き起こす可能性が最も高くなります。[ 21 ]
  • 悪性腫瘍（前癌状態および癌）： PALM-COEINシステムの悪性腫瘍および増殖症のカテゴリーには、外陰部、膣、子宮頸部、子宮の癌を含む生殖器の悪性腫瘍が含まれます。異常出血のこのPALMカテゴリーに含まれる子宮内膜増殖症は、肥満の女性または慢性無排卵の病歴のある女性に多く見られます。子宮内膜増殖症が異型細胞と関連する場合、癌に進行したり、癌と同時に発生する可能性があります。[ 4 ]子宮内膜増殖症と子宮内膜癌は閉経後女性に最も多く見られますが、子宮内膜癌の患者のほとんどに異常出血が見られるため、生殖年齢の女性では診断を検討する必要があります。[ 4 ] [ 21 ]

COEIN - 子宮出血の非構造的原因

  • 凝固障害（血液凝固障害）：月経過多は凝固障害に関連している可能性があります。[ 23 ]フォン・ヴィレブランド病は最も一般的な凝固障害であり、フォン・ヴィレブランド病の女性のほとんどが月経過多を呈します。[ 23 ] 月経過多のある女性の最大20％に出血障害が認められます。[ 24 ]初潮以降の月経過多は出血障害のある女性の一般的な症状であり、遡及的研究では、月経過多のある思春期の女性の最大62％に出血障害が認められています。[ 25 ]
  • 排卵障害：排卵障害（無排卵）は、異常出血の一般的な原因であり、不規則で予測不可能な出血、出血量の変動（重度の出血を含む）につながる可能性があります。内分泌系（ホルモン系）による排卵障害の原因としては、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、甲状腺疾患、高プロラクチン血症、肥満、神経性無食欲症や過食症などの摂食障害、運動とカロリー摂取のアンバランスなどが挙げられます。[ 26 ]
  • 子宮内膜：子宮内膜に起因する異常出血の原因としては、子宮内膜感染症、流産（自然流産）や出産後に発生する子宮内膜炎、あるいは子宮、卵管、骨盤の性感染症（一般的に骨盤内炎症性疾患（PID）と呼ばれる）などが挙げられます。その他の子宮内膜に起因する異常出血の原因としては、子宮内膜の自己治癒や血管の形成過程に関連するものがあります。[ 21 ]
  • 医原性（医療処置または処置による）：異常出血の最も一般的な医原性原因は、避妊薬、パッチ、リング、注射、インプラント、子宮内避妊器具（IUD）などのホルモン剤による治療に関連しています。更年期症状の治療のためのホルモン療法も異常出血を引き起こす可能性があります。このようなホルモン療法中に起こる予定外の出血は「突発出血」（BTB）と呼ばれます。突発出血はホルモン療法の不規則な使用によって引き起こされる可能性がありますが、治療開始後の最初の数ヶ月は、ホルモン療法を完璧に使用していても発生する可能性があり、最終的には服薬レジメンの遵守に影響を与える可能性があります。[ 27 ] 経口避妊薬による突発出血のリスクは、ピルの服用を忘れた場合に高まります。[ 28 ]
  • 分類されていない： PALM-COEINシステムの「分類されていない」カテゴリには、まれな疾患、または異常出血の原因が十分に解明されていない疾患が含まれます。[ 21 ]

妊娠

膣出血は妊娠初期の15～25%に起こります。[ 29 ]このうち半数は流産に至り、残りの半数は胎児が満期出産します。[ 30 ]原因は様々で、胎盤早期剥離や前置胎盤など胎盤の合併症も含まれます。その他の原因には流産、子宮外妊娠、胞状奇胎、子宮頸管無力症、子宮破裂、早産などがあります。[ 31 ]妊娠初期の出血は切迫流産や不全流産の兆候である可能性があります。妊娠中期や後期には、前置胎盤（胎盤が子宮頸管を部分的または完全に覆っている状態）でかなり重度の出血が起こることがあります。胎盤早期剥離は子宮出血や子宮痛を伴うことがよくあります。[ 32 ]

妊娠中の膣出血は、特に妊娠初期には正常な場合もあります。妊娠初期の軽い出血は、受精卵が子宮に着床した結果である可能性があります。また、妊娠中は子宮頸部への血流が増加するため、非妊娠時よりも子宮頸部がもろくなり、出血しやすくなります。そのため、性交後に軽い出血があっても正常な場合があります。しかし、出血は妊娠合併症を示唆している可能性があり、医学的な治療が必要です。妊娠中の膣出血は、かかりつけの産科医に連絡してください。[ 33 ]

更年期周辺

閉経前出血の原因の多くは閉経周辺期の女性にも当てはまりますが、このカテゴリーの女性における異常子宮出血のもう一つの原因として、ホルモンの変化が挙げられます。40歳前後になると、女性のホルモンバランスが変化し始め、月経パターンに変化が生じることがあります。この変化は何年も続く場合があり、月経の長さや周期は様々です。閉経は、女性が12ヶ月間月経が来ない場合に完了したとみなされます。[ 34 ]

閉経後

子宮内膜萎縮、子宮筋腫、子宮内膜がんは、閉経後膣出血の一般的な原因です。症例の約10%は子宮内膜がんによるものです。[ 35 ]子宮筋腫は、子宮壁の内側および周囲に存在する筋細胞やその他の組織からなる良性腫瘍です。[ 36 ]筋腫のある女性は必ずしも症状が現れるわけではありませんが、生理期間以外の膣出血、性交痛、腰痛を経験する人もいます。[ 37 ]

診断評価

出血の原因は、出血歴、身体診察、および必要に応じて他の医学的検査に基づいて判断できることが多い。膣出血を評価するための身体診察には通常、腟鏡による子宮頸部の観察、双合診、および直腸膣診察が含まれる。これらは、出血源を見つけ、出血の原因となる異常を探すことに重点が置かれている。さらに、出血が腹部に起因するかどうかを確認するために、腹部を診察および触診する。通常は妊娠検査も行われる。[ 38 ]出血が過度または長引く場合は、全血球計算（CBC）が貧血の確認に役立つ可能性がある。異常な子宮内膜は、生検または子宮内容除去術を伴う子宮鏡検査によって調べなければならない場合がある。

2011年、国際産婦人科連合（FIGO）は、生殖年齢の異常子宮出血（AUB）のある女性の研究、教育、臨床ケアを支援するために設計された2つのシステムを承認しました。[ 9 ]

閉経後膣出血における診断評価の第一目標は、子宮内膜増殖症および悪性腫瘍を除外することです。経膣超音波検査と子宮内膜サンプル採取は、初期評価として一般的に用いられます。米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインでは、子宮内膜がんのリスクが高い患者を特定するための適切な第一選択検査として、経膣超音波検査が推奨されています。[ 39 ]以下の所見および/または症状がある場合、子宮内膜サンプル採取が適応となります。 [ 39 ]

  • 子宮内膜の厚さが4mmを超える
  • 拡散性または局所的なエコー輝度の増加（不均一性）
  • 子宮内膜の観察が不可能
  • 子宮内膜の厚さに関係なく、持続性または再発性の出血

子宮内膜サンプルは、ピペレなどの子宮内膜サンプル採取器具を用いた子宮内膜生検、または子宮鏡検査の有無にかかわらず子宮拡張掻爬術（D&C） によって採取することができる。[ 40 ]

FIGO システム 1。生殖年齢における正常および異常子宮出血 (AUB) の定義と命名システム。

合併症

子宮外妊娠や産後出血などによって引き起こされる重度の急性出血は、血液量減少（循環血液量の減少）を引き起こし、ショック状態に進行します。[ 41 ]これは医学的緊急事態であり、入院と点滴、通常は続いて輸血が必要です。循環血液量が回復したら、出血源を特定して対処するための検査が行われます。[ 38 ]生命を脅かす出血が制御できない場合は、子宮動脈塞栓術（子宮に血液を供給する血管の閉塞）、開腹手術（腹部を外科的に開く）が必要になる可能性があり、場合によっては最終手段として子宮摘出術（子宮の除去）に至ることもあります。[ 22 ]

長期にわたる膣出血によって起こりうる合併症として鉄欠乏性貧血があり、これは徐々に進行することがあります。[ 42 ]原因を除去すれば貧血は治りますが、貧血を改善するために鉄剤や輸血が必要な女性もいます。[ 42 ]

処理

膣出血の多くは正常であり治療を必要としませんが、その他の出血には医師の診察が必要です。急性異常子宮出血の治療には、通常、ホルモン療法が第一選択薬として用いられます。これらのホルモン剤には、経口避妊薬、酢酸メドロキシプロゲステロン（商品名デポプロベラ）、結合型馬エストロゲンなどがあります。[ 2 ] [ 43 ]長期治療には、ホルモン性子宮内避妊器具（IUD）の挿入、経口避妊薬、プロゲスチン錠またはプロゲスチン注射（デポプロベラ）、イブプロフェンなどのNSAIDsなどがあります。 [ 2 ] [ 43 ]特定の薬剤は、特定の女性には安全ではない場合があります。血液凝固障害のある女性は、血液専門医の診察を受ける必要がある場合もあります。[ 2 ]

出血が重度の場合、または上記のホルモン薬を服用できない理由がある場合は、外科的治療も検討されることがあります。[ 2 ]これらの選択肢には、子宮内膜掻爬術、子宮内膜アブレーション、子宮摘出術（子宮の除去）などがあります。子宮摘出術は不妊症につながるため、外科的治療の決定には、可能な限り将来の妊娠可能性に関する女性の希望が考慮されることになります。[ 2 ]

参照

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