刑務所の医療
コンゴ民主共和国カバレ地方の刑務所で医療診察を行う軍と国連コンゴ安定化派遣団（MONUSCO）の医療スタッフ

刑務所医療は、医療提供者が刑務所や拘置所の受刑者をケアする医療の専門分野です。刑務所医療は、刑務所が現代の懲罰施設に適応するのと同時に発展した比較的新しい専門分野です。閉鎖空間に収容されている受刑者は、肝炎、結核、エイズまたはHIV、新型コロナウイルス感染症などの感染症に特にかかりやすいです。また、受刑者は一般受刑者よりも、関節炎、喘息、高血圧、子宮頸がんなどの慢性疾患や、うつ病、躁病、不安症、物質使用障害、心的外傷後ストレス障害などの精神疾患の割合が高くなっています。[ 1 ] 拘置所特有の多くの環境要因も、受刑者に重大な健康リスクをもたらし、その中には独房監禁、過密状態、空調や暖房の欠如による極端な温度への曝露、騒音公害、プライバシーの欠如、医療上の決定を下す能力の欠如（自律性の欠如）などがあります。[ 2 ]これらの状況は、刑務所の医療を公衆衛生、予防医療、衛生の問題と結び付けています。受刑者が医療サービスに依存していることは、医療倫理において特有の問題を引き起こします。[ 3 ]

分野の範囲

刑務所の受刑者集団は、刑務所生活の共同体的な性質と、人口構成による異なる受刑率に基づき、特有の医療ニーズを生み出します。例えば、人口全体の高齢化により、老年医療を必要とする高齢受刑者の数が増加しています。 [ 4 ] :223。 さらに、精神衛生、 HIVなどの性感染症、薬物乱用に対する治療は、刑務所医療の重要な要素であり、[ 5 ] :122 。公衆衛生手法に関する知識も重要です。 [ 6 ] :317。

刑務所の受刑者に対する性感染症（STI）の普遍的スクリーニングは、感染検出率と治療受診率を向上させることが示されています。米国では、HIVに感染した受刑者は一般受刑者よりも治療とケアへのアクセスが優れています。HIVに感染した受刑者は通常、収監中に症状が改善し、多くの場合、HIVウイルス量が検出限界以下まで減少します。[ 7 ]米国では、性感染症の普遍的スクリーニングを実施し、受刑者にスクリーニングを受けないことを選択できる機会を与えた（症状が出た受刑者のみをスクリーニングするのではなく）ことで、STIの検出率が大幅に向上しました。ニューヨーク市では、このような普遍的スクリーニングにより、クラミジアの検出率が1636％、淋病の検出率が885％増加しました。普遍的スクリーニングを導入した後、ニューヨーク市全体のクラミジアの検出率は59％増加しました。[ 7 ]

刑務所医療は他の医療専門分野や医療システムから分離されているため、一部の国では刑務所患者と非刑務所患者の医療における「同等性」を約束しているにもかかわらず、その分野としての孤立と偏見を招いています。[ 5 ] : 120 [ 4 ] : 224 一部の病院には、警察に拘留されている人や有罪判決を受けた犯罪者を治療するための刑務所病棟があります。一部の刑務所病棟は、重度の精神疾患患者の治療を専門としています。[ 8 ]

刑務所における医療政策とサービスは、男女間の健康ニーズの違いを認識しています。刑務所に収監されている女性は、月経[ 9 ] 、妊娠、産後ケア、避妊[ 10 ] 、精神衛生、更年期障害といった特有のニーズを抱えています。国連の女性受刑者処遇規則および女性犯罪者に対する非拘禁措置規則（2010年）は、女性犯罪者および受刑者に対するケアの基準を概説しており、「バンコク・ルールズ」として知られています。[ 11 ]

投獄による健康への影響

収監された人々の健康への影響は多岐にわたります。拘置所や刑務所特有の環境条件は、死を含む重大な危害につながる可能性があります。独房監禁は、精神的被害、心血管疾患、孤独感、自傷行為、自殺と関連しています。独房監禁からの釈放後の死亡リスクも高まります。[ 2 ]釈放後2週間以内の死亡リスクは、一般人口の13倍です。[ 2 ]

刑務所の過密状態は、新型コロナウイルス感染症や結核などの感染症の蔓延と関連している。[ 2 ]研究によると、収監されている人は新型コロナウイルス感染症に感染して死亡する可能性が非常に高く、感染率は5倍、死亡率は3倍高いことがわかっている。[ 2 ]拘置所も地域社会における新型コロナウイルス感染症の蔓延の重要な要因となっている。ある研究では、米国イリノイ州の新型コロナウイルス感染症症例の15%が刑務所に出入りする人々であり、別の研究では、刑務所がある郡では刑務所のない郡に比べて新型コロナウイルス感染症の有病率が9%高いことがわかっている。[ 2 ]刑務所収容人数の削減とワクチン教育により、収監されている人々の新型コロナウイルス感染症感染率が低下することがわかっている。投獄された人々は、HIVやC型肝炎などの慢性感染症の有病率も高い。うつ病、心的外傷後ストレス障害、不安障害などの精神疾患、自傷行為、自殺も、投獄された人々でより一般的である。[ 2 ]投獄歴があることは、HIVに感染した女性における治療受診率の低下と死亡リスクの増加と関連している。[ 2 ]

加齢に伴う障害は、刑務所の受刑者においてはるかに多く、発症年齢も若い。受刑者は、地域社会の高齢者よりも早く、聴覚障害、尿失禁、日常生活動作（入浴、調理、掃除、その他のセルフケアなど）の障害を発症する。[ 2 ] 55歳以上の成人も、人生の早い時期に刑務所に収監されていた場合、転倒や日常生活動作（ADL）の障害のリスクがはるかに高くなる。[ 2 ]

投獄されているトランスジェンダーの人々は、身体的・性的暴力、精神疾患、自傷行為、自殺の割合が高い。[ 2 ]

エアコンのない施設にいる囚人は、熱中症など熱中症による死亡リスクが大幅に高まります。[ 2 ]

受刑者のケアを改善するために推奨されている政策変更には、刑務所から釈放された後の刑務所医療から地域医療への移行の改善が含まれる。ケースマネージャー（自身も収監経験を持つケースマネージャーを含む）は、受刑者の移行を容易にすることが示されている。[ 2 ]収監者のために提案されているその他の介入策には、全受刑者に対するユニバーサルメディケイド（またはその他の州が運営する医療保険プログラム）、刑務所医療機関に対する規制監督と説明責任の強化（現場査察、医療の質に関する義務付け、ケア基準を含む）、そして生命を脅かす病気を患う受刑者の人道的釈放などがある。[ 2 ]

歴史

ジョン・ハワードの『ヨーロッパの主要ラザレットの記録』 （1791年）からの版画。左下に指定された診療所がある刑務所の平面図が描かれている。

1775年以前は、犯罪に対する懲罰として投獄されることはほとんどありませんでした。しかし、1775年以降、収監率は飛躍的に増加し、矯正施設における医師の必要性が高まりました。医療行為以外にも、医師は囚人を医学研究や教育に利用することが多かったため、患者の自己申告に頼るのではなく、病理の科学的分析を重視するエビデンスに基づく医療行為に適したものでした。[ 12 ]：3,11 [ 13 ]：22

刑務所医療は、最も原始的な形で、裕福な慈善家で敬虔な禁欲主義者であったジョン・ハワードと、彼の協力者で裕福なクエーカー教徒の医師ジョン・フォザギルが推進した医療改革のもと、ヴィクトリア朝時代のイギリスで始まった。[ 14 ]刑務所ヘルスケアの歴史におけるもう1つの初期の発展は、医師であり先駆的な衛生学者であったルイ・ルネ・ヴィルレ（1782-1863）の仕事であり、彼の研究である「Des Prisons」は1820年に出版された。[ 15 ] [ 16 ]医師は、患者が出産を避けるための仮病を使用しているかどうかについて判断を下す必要がよくあった。この慣行は米国の奴隷農園で続けられた。[ 12 ]ヴィルレや他のフランス人衛生学者の仕事は、ドイツ、アメリカ、イギリスの公衆衛生指導者に刺激を与え、 囚人が収容されていた環境の抜本的な見直しを促した。歴史的に、刑務所の医療サービスは大多数の男性受刑者を対象に設計されており[ 17 ] 、女性の基本的なニーズを満たしていないことが多い。[ 18 ]

トレーニング

刑務所医療は現在、医学教育の主要な要素ではないが、大学の医療センターが刑務所医療の主要な提供者である。[ 12 ] : 2 21 世紀になっても、刑務所医療のカリキュラムに関する出版はほとんどなく、教科書もほとんど存在しない。[ 6 ] : 310 刑務所は医療を実践するには複雑で偏見のある環境であるため、刑務所専用の研修プログラムを開発することが困難である。[ 19 ] : 125 また、囚人は頻繁に転勤し、刑期も短いため、最高の医療を受けることは難しい。[ 20 ]米国の刑務所医療のパイロット実習では、刑務所が遠隔地にあり、スケジュールが整然としていないために経験が困難であったものの、学生は多様な患者集団に触れることで恩恵を受けたと感じていた。[ 19 ] : 127

倫理と権利

刑務所における医療の二次的地位、そして多くの囚人が「捕らわれた集団」として経験する疎外感と依存は、刑務所で診療を行う医師にとって医療倫理上のジレンマを突きつけている。 [ 6 ] : 312,316 [ 12 ] : 2,8フェミニスト理論家で刑務所廃止論者のアンドレア・J・ピッツは、刑務所の懲罰的目的が、ほとんどの医師が囚人患者を適切に治療・ケアすることを妨げていると主張する。[ 13 ] : 14,27 さらに、近年、マスコミは囚人に対する不平等な扱いを暴露することに関心を持ち、一部の囚人が特別な扱いを受けていることを強調している。その結果、刑務所の医療対策に大々的かつ費用のかかる改善を行うと、囚人はそのような優遇措置を受けるに値しないと考える一般市民からの反発に直面する可能性がある。医師や医療センターが患者へのアクセスを提供するために刑務所への依存度を高めると、医師は患者の医療ニーズと刑務所や病院の制度的ニーズとのバランスを取らざるを得なくなり、最終的には二重忠誠問題が生じる。 [ 21 ]：2 米国の刑務所の受刑者における臓器提供のようなこれらのジレンマは、医師が刑務所で患者中心のケアを提供することを困難にしている。[ 21 ]：4

国連ネルソン・マンデラ・ルールは、刑務所の医療は「刑務所当局や司法機関」ではなく、国の保健サービスによって提供されるべきであると定めている。[ 22 ] : 349

多くの場合、医師による囚人に対する医学研究や調査は非倫理的で、これらの囚人の健康に有害な影響を及ぼしました。代表的な例は、優生運動のメンバーであったレオ・スタンリー博士[ 23 ]が1913年から1951年にかけてサン・クエンティン州立刑務所で主任外科医を務めていたときです。スタンリーは内分泌学の分野に興味を持っており、老化の影響により、犯罪傾向が高まり、道徳心が弱まり、望ましくない身体的特徴が低下すると考えました。そこでスタンリーは、若い男の睾丸を高齢の男性に移植すれば、男らしさが回復するという理論を検証することにしました[ 24 ] 。彼は、若い処刑された囚人の睾丸を使用することから始め、その後、ヤギやシカなどの家畜の睾丸に移行し、これを生きたサン・クエンティンの囚人の体に移植しました。サン・クエンティンでの勤務を終えるまでに、スタンリーは約 10,000 件の精巣手術を実施した。

囚人に対する非倫理的な実験のもう一つの例は、ペンシルバニア大学の有名な皮膚科医であり、レチンAの発見で知られるアルバート・クリグマン博士のケースである。クリグマンは1951年から20年間囚人に対して実験を行った。1965年には、ペンシルバニア州のホルムズバーグ拘置所と矯正施設で75人の囚人を高用量のダイオキシンに曝露させた。ダイオキシンは軍用除草剤および枯葉剤の化学物質である枯葉剤の主な有毒汚染物質である。クリグマンはこれらの囚人をダウ・ケミカル・プロトコルの468倍の量に曝露した（ダウ・ケミカルはベトナム戦争時代の化学兵器の影響を分析するために、これらの実験を行うようクリグマンに金銭を支払っていたことは特筆すべきことである）。[ 25 ]これらの実験の記録は破棄されたが、これがクリグマンが囚人に対して実験を行った唯一の機会ではなかったという証拠がある。クリグマンは10ドルから300ドルの報酬で囚人を誘い出し、デオドラントや足用パウダーなどの未承認製品に曝露させることで、囚人を傷の治癒研究の被験者として利用した。[ 26 ]これらの囚人はこれらの実験の潜在的な副作用について十分に知らされておらず、これらの実験による長期にわたる痛み、傷跡、水ぶくれ、嚢胞、発疹を経験したと報告した。

多くの場合、受刑者は刑務所内で整形手術を受けており、1910年から1995年の間に約50万人が手術を受けた。1990年までに、44の州と8つの連邦刑務所で何らかの形で整形手術が提供されていた。これらの手術の多くは「美容」手術とみなされ、フェイスリフト、眼瞼形成術、豊顎術、傷跡除去などが含まれており、ルッキズム（外見差別）をめぐる心理学的理論に基づき、再犯率の低下を目的としていた。また、これらの手術は、人種差別や貧困と重なる、容姿に基づく差別を助長する「醜い法律」を覆す手段でもあった。これらの手術は政府、そして何よりもまず国民の支持を得ていた。

囚人に対する非倫理的な実験のもう一つの関連事例は、スローン・ケタリング研究所の腫瘍学者チェスター・サウサム博士の事例である。彼は1950年代から1960年代にかけて囚人を募集し、彼らの中にHeLa癌細胞を注入し、癌細胞に直接さらされた場合の免疫システムの反応を調べた。[ 27 ]その結果、これらの囚人の体内に癌性結節が増殖したことがわかった。原子力委員会がオレゴン州立刑務所の囚人を対象に1963年から1971年にかけて行った研究では、研究者らは囚人の精巣にさまざまな量の放射線を照射し、放射線が男性の生殖にどのような影響を与えるかを調べる実験を行った。囚人には実験参加に対する報酬が支払われたが、実験に伴う重大な痛み、炎症、精巣癌などのリスクについて十分な説明を受けていなかったことが判明した。[ 28 ]

国

オーストラリア

オーストラリアの刑務所における医療については、全国基準が存在しません。オーストラリアには、各州および準州に1つずつ、計8つの刑務所システムがあります。受刑者はオーストラリアの国民皆保険制度であるメディケアの対象外であるため、各刑務所はそれぞれ異なる医療サービスを提供しています。受刑者が利用できるサービスや医薬品の種類は、一般社会が利用できるものよりも大幅に限られています。[ 29 ]

ガーナ

他の国と同様に、ガーナの囚人はHIVやC型肝炎に感染するリスクが高い。[ 22 ] : 350 刑務所とガーナ国家保健サービスとの関係も弱く、それが混乱したケアにつながっている。

イギリス

過去数十年の間に、イングランドとウェールズの囚人数はほぼ倍増しました。その結果、刑務所は過密状態となり、囚人の健康状態はより高いリスクにさらされています。[ 20 ]

刑務所における医療は2013年からNHSイングランドに委託されているが、依然として発展途上である。それ以前は、プライマリケアトラストが地域レベルで委託していた。2016年に英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence）が作成したガイドラインでは、入所時にB型肝炎、C型肝炎、HIVの秘密厳守検査を含む健康診断を受けることが推奨されている。2016年には、イングランドとウェールズに60歳以上の受刑者が4,400人以上おり、その数は急速に増加している。「彼らは地域社会で暮らす同年齢の人々よりも病状が重く、複雑な医療ニーズを抱えている可能性が高い」[ 30 ]

庶民院保健特別委員会は2018年11月に刑務所のヘルスケアに関する報告書を作成した。それによると、処方薬の入手困難が受刑者の入院につながっていることがわかった。受刑者は薬の予約をしなければならず、薬は刑務所の外では自由に入手でき、一度に1日分しか入手できなかった。薬の所持はいじめにつながる可能性もあった。[ 31 ] 2019年には、ロンドンの精神病院の安全なベッドへの刑務所から移送に最大1年かかっていた。 [ 32 ]英国では、女性は受刑者のわずか5％を占めるに過ぎないが、その65％がうつ病を患っている。これは男性人口の37％を上回っている。自傷行為をする受刑者の23％は女性である。[ 17 ] 2018年、英国政府は女性受刑者の健康と福祉を改善するためのサービス提供基準を公表した。[ 33 ]ガイドラインでは、介入においては、性別に加え、刑務所内および社会復帰後の状況、特に子供への影響を考慮しなければならないとされています。英国政府の推計によると、女性受刑者の24%から31%には1人以上の扶養家族がいるとのことです。[ 34 ]

英国では、刑務所医療において民営化が一部実施されています。例えば、Care UKは約30の刑務所の受刑者に医療サービスを提供しています。[ 30 ]ロイズ・ファーマシーは2019年5月にスコットランドの15の刑務所における薬局サービスの契約を獲得しました。契約期間は1,700万ポンドで、期間は2022年4月です。[ 35 ]

アメリカ合衆国

過密状態と劣悪な衛生環境で悪名高い南軍リビー刑務所

1960 年代以前は、米国の「不干渉」原則により、州や連邦の監督がほとんどない状態で、刑務所が提供する医療を刑務所が決定していました。[ 13 ] : 15 心理療法には、刑務所の図書館からの道徳心を高める読書療法が含まれることが多かったです。 [ 36 ]現代の米国の刑務所医療は、 1968 年のアーカンソー州刑務所スキャンダルなどの事件により、トラスティ システムの腐敗と囚人に対して行われた非倫理的な医学研究が明らかにされた後に生まれました。[ 37 ] [ 38 ]刑務所での暴動や囚人の権利を求める運動が相次ぎ、米国の刑務所制度は変革を迫られました。[ 13 ] : 15–16 1970 年代には、連邦裁判所による広範な介入により、医療サービスや公衆衛生の状態を含む拘禁環境が改善され、刑務所や拘置所の医療サービスの質を向上させるために医療スタッフ、機器、施設への投資が刺激されました。[ 39 ]アメリカ公衆衛生協会が発行したガイドラインと国立矯正医療委員会の設立も囚人の医療を改善した。[ 13 ] : 16

ケアの増加に伴い、コストも増加しました。[ 13 ] : 17 英国と比較すると、米国は現在、大学や民間部門とのパートナーシップを利用して、刑務所の受刑者に医療を提供しています。[ 5 ] : 125 アメリカの刑務所内での精神衛生、エイズ、結核、その他の感染症などの公衆衛生危機に伴うコストの削減が主な動機です。[ 38 ]これらのパートナーシップは、公衆衛生の改善と、医学生に提供する研修機会に対して支持されていますが、刑務所内での専門的な医療研修はまれです。[ 12 ] : 2 刑務所医療のアウトソーシングは、 Corizo​​nやPrison Health Servicesなどの企業が囚人に対して標準以下の、または不注意なケアを提供しているという論争を引き起こしました。[ 40 ] [ 38 ]

刑務所は、米国民が外では支払えない医療を受けられる最初の場所となることが多い。[ 41 ]受刑者は刑務所内で、外の世界で受けるよりも多くの医療を受けることが多い。これは主に、多くの元受刑者が収監後にメディケイドなどの連邦給付を失うためである。しかし、釈放後、受刑者は必要な治療を受け続けず、病状が収監前の重度レベルに戻ることがよくある。[ 7 ]米国の受刑者は医療を受ける権利があり、外の世界で受けるよりも多くの治療を受けているが、刑務所のヘルスケアの限界性と米国の大量投獄により、多くの受刑者が治療を受けられないことも意味している。[ 42 ] [ 13 ] : 17 1960年代に精神病院が大量に閉鎖されて以来、米国の刑務所の精神保健サービスは犯罪者に利用できないことが多い。ほとんどの受刑者は未治療の精神疾患を抱えており、精神病患者に対する精神科医療や治療は高額である。[ 12 ] : 2 米国の刑務所受刑者の 64 %、州刑務所受刑者の 54 %、連邦刑務所受刑者の 45 % が精神衛生上の懸念があると報告している。[ 43 ]アメリカの女性刑務所の医療は、妊娠や出産前ケア、月経衛生や婦人科サービス、特に過去のトラウマや性的虐待に関連する精神衛生などの分野で、女性受刑者のニーズを満たしていないことが多い。[ 44 ]特定の病気を持つ特定の受刑者に質の高い医療支援を提供しているにもかかわらず、刑務所の診療所はすべての受刑者のニーズを満たしておらず、米国の刑務所産業複合体の存続を前提としていることが多い。[ 21 ] : 4

矯正医師協会は、矯正医療の発展のための全国的な教育科学協会として1992年8月に設立された非営利の医師団体であり、2015年にアメリカ矯正医師会となった。[ 45 ]

参照

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