大腸がん

大腸がん
その他の名前
  • 大腸がん
  • 直腸がん
  • 大腸がん
2つの大腸腫瘍の例の位置と外観
専門消化器内科一般外科 腫瘍学
症状
原因ライフスタイル要因と遺伝性疾患[ 2 ] [ 3 ]
リスク要因
診断方法S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査中の組織生検[ 1 ]
防止45歳から75歳までの検査
処理
予後5年生存率65%（米国）[ 6 ]
頻度190万人（2022年）[ 7 ]
死亡者（数903,859 (2022) [ 7 ]

大腸がん、結腸がん、直腸がんとも呼ばれる大腸がんは、結腸または直腸（大腸の一部）から発生するがんである。これは、結腸細胞の制御されない増殖の結果であり、体の他の部分に侵入/転移する可能性がある。[ 5 ]徴候と症状には、便への血の混入、排便の変化、体重減少、腹痛、疲労感などがある。[ 8 ]大腸がんのほとんどは、生活習慣や遺伝性疾患に起因する。[ 2 ] [ 3 ]危険因子には、食事、肥満、喫煙、運動不足などがある。[ 2 ]危険因子を増大させる食事因子には、赤身の肉、加工肉、アルコールなどがある。[ 2 ] [ 4 ]もう一つの危険因子は、クローン病や潰瘍性大腸炎を含む炎症性腸疾患である。[ 2 ]大腸がんを引き起こす可能性のある遺伝性疾患には、家族性腺腫性ポリポーシスや遺伝性非ポリポーシス大腸がんなどがありますが、これらは症例の5％未満を占めます。[ 2 ] [ 3 ]通常は良性腫瘍として始まり、多くの場合ポリープの形で現れ、時間の経過とともに癌化します。[ 2 ]

大腸がんは、 S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査で大腸のサンプルを採取することで診断できます。[ 1 ]次に、がんが大腸を越えて広がっているか、または原位置で止まっているかを判断するために医療画像検査が行われます。[ 5 ]スクリーニングは大腸がんによる死亡を予防および減少させるのに効果的です。[ 9 ]いくつかの方法の1つによるスクリーニングは、45歳から75歳までの間に開始することが推奨されています。以前は50歳から開始することが推奨されていましたが、大腸がんの増加により45歳に変更されました。[ 9 ] [ 10 ]大腸内視鏡検査中に小さなポリープが見つかった場合は切除することがあります。[ 2 ]大きなポリープや腫瘍が見つかった場合は、癌かどうかを確認するために生検を行うことがあります。アスピリンやその他の非ステロイド性抗炎症薬は、ポリープ切除中の痛みのリスクを軽減します。[ 2 ] [ 11 ]しかし、副作用があるため、平均的なリスクを持つ人の大腸がん予防には、これらの一般的な使用は推奨されません。[ 12 ]

大腸がんの治療には、手術、放射線療法、化学療法、標的療法などの組み合わせが含まれる場合がある。[ 5 ]がんが結腸の壁内にとどまっている場合は手術で治癒できる可能性があるが、広範囲に広がったがんは通常治癒できず、治療管理は生活の質と症状の改善に向けられる。[ 5 ]米国の5年生存率は2014年で約65%だった。 [ 6 ]生存の可能性は、がんの進行度、手術ですべてのがんを切除できるかどうか、および個人の全般的な健康状態によって異なる。[ 1 ]世界的に、大腸がんは3番目に多いがん種であり、全症例の約10%を占める。[ 13 ] 2022年には、193万人が新たに大腸がんに罹患し、903,859人が死亡した。[ 7 ]大腸がんは先進国でより一般的であり、症例の65%以上が先進国で発見されている。 [ 2 ]

兆候と症状

大腸がんの徴候と症状は、腸内の腫瘍の位置と、体内の他の部位への転移の有無によって異なります。典型的な兆候としては、便秘の悪化、血便、便の硬さ（粘稠度）の低下、食欲不振、体重減少、そして50歳以上の人における吐き気や嘔吐などが挙げられます。 [ 14 ]大腸がん患者の約50%は、何の症状も訴えません。[ 15 ]

50歳以上の人にとって、直腸出血や貧血はリスクの高い症状です。[ 16 ]体重減少や​​排便習慣の変化は、通常、直腸出血を伴う場合にのみ懸念されます。[ 16 ] [ 17 ]

原因

大腸がん症例の75～95％は、遺伝的リスクがほとんどないか全くない人に発生します。[ 18 ] [ 19 ]危険因子には、高齢、男性、[ 19 ]脂肪、砂糖、アルコール、赤身の肉、加工肉の過剰摂取、肥満、喫煙、運動不足などがあります。[ 18 ] [ 20 ]症例の約10％は、身体活動不足に関連しています。[ 21 ]

ダイエット

食生活は最大の環境的リスク要因である。[ 18 ]アルコール摂取は最も証拠に裏付けられた食生活リスク要因である。[ 4 ] [ 22 ] 1日1杯以上のアルコール摂取はリスクを増加させる。[ 23 ]

全粒穀物の摂取はリスクと逆相関している。[ 4 ] 1日にコップ5杯の水を飲むことは、大腸がんや腺腫性ポリープのリスク低下につながる可能性がある。[ 24 ]カルシウム（乳製品など）の摂取は大腸がんの予防に効果がある。[ 22 ]

飽和脂肪の多い食事と関連して、胆汁酸レベルの上昇は大腸癌のリスクを高めるようです。[ 25 ] [ 26 ]胆汁酸のデオキシコール酸は、特に高脂肪食に反応してヒトの結腸内容物中で増加します。[ 25 ] [ 26 ]大腸癌の発生率が高い集団では、糞便中の胆汁酸、特にデオキシコール酸の濃度が高くなります。[ 25 ] [ 26 ]

胆汁酸であるコール酸とケノデオキシコール酸の便中濃度が高いと、大腸がんのリスクが高まり、発症率も高くなります。[ 27 ]

細菌

Streptococcus gallolyticusは大腸がんと関連している。 [ 28 ] Streptococcus bovis / Streptococcus equinus複合体のいくつかの株は、毎日何百万人もの人々に消費されているため、安全である可能性がある。 [ 29 ] Streptococcus bovis/gallolyticus菌血症の人の 25～80% に大腸腫瘍が併発している。 [ 30 ] Streptococcus bovis/gallolyticusの血清陽性率は、高リスク集団における腸の潜在的病変の早期予測の候補となる実用的なマーカーであると考えられている。 [ 30 ]血流中のStreptococcus bovis/gallolyticus抗原に対する抗体または抗原自体の存在が、結腸での発がんのマーカーとして機能する可能性があることが示唆されている。 [ 30 ]

病原性大腸菌は遺伝毒性代謝物コリバクチンを産生することで大腸癌のリスクを高める可能性がある。[ 31 ]

炎症性腸疾患

炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎およびクローン病）の人は大腸がんのリスクが高くなります。[ 32 ] [ 33 ]病気の期間が長くなるほど、また炎症の重症度が高いほど、リスクは高くなります。[ 34 ]これらの高リスク群では、アスピリンによる予防と定期的な大腸内視鏡検査の両方が推奨されます。[ 35 ]この高リスク集団に対する内視鏡的サーベイランスは、早期診断によって大腸がんの発症を減らす可能性があり、大腸がんで死亡する可能性も減らす可能性があります。[ 35 ]炎症性腸疾患の人は、毎年の大腸がん症例の2％未満を占めています。[ 34 ]クローン病（結腸浸潤を伴う）の人では、10年後に2％、20年後に8％、30年後に18％が大腸がんを発症します。[ 34 ]潰瘍性大腸炎患者のうち約16％が30年以内に大腸癌の前駆病変または大腸癌を発症します。[ 34 ]

遺伝学

2人以上の第一度近親者（親や兄弟など）に家族歴がある人は、疾患のリスクが2～3倍高く、このグループは全症例の約20％を占めます。いくつかの遺伝性症候群も、大腸がんの高率と関連しています。これらの最も一般的なものは遺伝性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC、またはリンチ症候群）で、大腸がん患者の約3％に存在します。[ 19 ]大腸がんと強く関連する他の症候群には、ガードナー症候群と家族性大腸腺腫症（FAP）があります。[ 36 ]これらの症候群の人はほぼ必ずがんを発症し、がん症例の1％を占めます。[ 37 ] FAPの人は悪性腫瘍のリスクが高いため、予防策として大腸全摘出術が推奨される場合があります。結腸切除術（結腸の除去）は、直腸が残っていると直腸がんのリスクが高いため、予防策としては不十分である可能性がある。[ 38 ]結腸に生じる最も一般的なポリポーシス症候群は鋸歯状ポリポーシス症候群であり、[ 39 ]大腸がん（CRC）のリスクは25～40％と関連している。[ 40 ]

POLE遺伝子とPOLD1遺伝子の変異は家族性大腸癌と関連している。[ 41 ]

大腸癌による死亡の多くは転移性疾患に関連しています。転移性疾患の可能性に寄与すると考えられる遺伝子、大腸癌転移関連遺伝子1（MACC1）が単離されました。[ 42 ]これは肝細胞増殖因子の発現に影響を及ぼす転写因子です。この遺伝子は、細胞培養における大腸癌細胞の増殖、浸潤、散乱、およびマウスにおける腫瘍の増殖と転移に関連しています。MACC1は癌治療介入の潜在的な標的となる可能性がありますが、この可能性は臨床研究によって確認される必要があります。[ 43 ]

腫瘍抑制因子プロモーターの異常なDNAメチル化などのエピジェネティック因子は、大腸癌の発生に関与している。[ 44 ]

MDアンダーソンがんセンターが開発した直腸がん生存率計算機では、人種もリスク要因として考慮されていますが、これが臨床上の意思決定において不公平につながるのではないかという公平性の問題があります。[ 45 ] [ 46 ]アシュケナージ系ユダヤ人は、 APC遺伝子の変異がより一般的であるため、腺腫、そして大腸がんを発症するリスクが6％高くなっています。[ 47 ]

病因

大腸がんは、消化管の結腸または直腸の内壁を覆う上皮細胞から発生する疾患で、最も頻繁に発生するのは、シグナル伝達活性を増強するWnt シグナル伝達経路の遺伝子変異である。[ 48 ] Wnt シグナル伝達経路は通常、この内壁の維持を含め、これらの細胞の正常な機能に重要な役割を果たしている。変異は遺伝または後天性であり、腸陰窩幹細胞で発生する可能性が最も高い。[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]すべての大腸がんで最も一般的に変異している遺伝子は、APC タンパク質を生成する APC 遺伝子である。 [ 48 ] APC タンパク質は、 β-カテニンタンパク質の蓄積を防ぐ。APC がないと、β-カテニンは高レベルで蓄積して核に移行し、DNA に結合してプロトオンコゲンの転写を活性化する。これらの遺伝子は通常、幹細胞の再生と分化に重要ですが、不適切に高レベルで発現すると癌を引き起こす可能性があります。[ 48 ] APCはほとんどの大腸癌で変異していますが、一部の癌ではβ-カテニン（CTNNB1）の変異によりその分解が阻害され、β-カテニンが増加しているか、 AXIN1、AXIN2、TCF7L2、NKD1などAPCと同様の機能を持つ他の遺伝子の変異があります。[ 52 ]

Wntシグナル伝達経路の欠陥に加えて、細胞が癌化するには他の変異も起こる必要がある。TP53遺伝子によって産生されるp53タンパク質は通常、細胞分裂を監視しており、Wnt経路に欠陥がある場合にはプログラム細胞死を誘導する。最終的に、細胞株はTP53遺伝子に変異を獲得し、組織を良性上皮性腫瘍から浸潤性上皮細胞癌へと変化させる。p53をコードする遺伝子が変異していない場合でも、代わりにBAXと呼ばれる別の保護タンパク質が変異することがある。[ 52 ]

大腸がんにおいて不活性化されることが多いプログラム細胞死を担う他のタンパク質としては、TGF-βとDCC（大腸がんにおける欠失）があります。TGF-βは、大腸がんの少なくとも半数において不活性化変異を有しています。TGF-β自体が不活性化されない場合もありますが、その下流にあるSMADと呼ばれるタンパク質が不活性化されることがあります。[ 52 ]大腸がんにおいて、DCCは染色体の欠失領域を有することが一般的です。[ 53 ]

大腸がんでは全ヒト遺伝子の約70%が発現しており、他のがん種と比較して大腸がんでは1%強の遺伝子の発現が増加している。[ 54 ]一部の遺伝子はがん遺伝子であり、大腸がんでは過剰発現している。例えば、通常は成長因子に反応して細胞分裂を刺激するタンパク質KRAS、RAF、PI3Kをコードする遺伝子は、細胞増殖の過剰活性化につながる変異を獲得する可能性がある。変異の時系列順序は時々重要になる。以前にAPC変異が発生した場合、一次性KRAS変異は、自己限定的な過形成病変や境界病変ではなく、がんに進行することが多い。[ 55 ]腫瘍抑制因子であるPTENは通常PI3Kを阻害するが、変異して不活性化されることもある。[ 52 ]

包括的なゲノム規模の解析により、大腸癌は高変異型と非高変異型の腫瘍タイプに分類できることが明らかになっています。[ 56 ]上記の遺伝子について説明した発癌性および不活性化変異に加えて、非高変異サンプルには変異したCTNNB1、FAM123B、SOX9、ATM、およびARID1Aも含まれています。異なる一連の遺伝的イベントを経て進行する高変異腫瘍は、ACVR2A、TGFBR2、MSH3、MSH6、SLC9A9、TCF7L2、およびBRAFの変異型を示します。これらの遺伝子に共通する点は、両腫瘍タイプにおいて、Wntシグナル伝達経路およびTGF-βシグナル伝達経路への関与であり、その結果、大腸癌の中心的因子であるMYCの活性が上昇します。[ 56 ]

ミスマッチ修復（MMR）欠損腫瘍は、ポリヌクレオチドタンデムリピートの数が比較的多いことが特徴です。[ 57 ]これは、MMRタンパク質の欠損によって引き起こされます。MMRタンパク質の欠損は、通常、エピジェネティックサイレンシングや遺伝性変異（例：リンチ症候群）によ​​って引き起こされます。[ 58 ]大腸がん腫瘍の15～18％にMMR欠損があり、3％はリンチ症候群により発症します。[ 59 ]ミスマッチ修復システムの役割は、細胞内の遺伝物質の完全性を保護することです（つまり、エラーを検出して修正します）。[ 58 ]その結果、MMRタンパク質の欠損は遺伝子損傷を検出して修復する能力の欠如につながり、さらなるがんを引き起こす変異が発生し、大腸がんが進行する可能性があります。[ 58 ]

ポリープから癌への進行順序は、大腸癌の発症機序の古典的なモデルである。[ 60 ]この腺腫-癌順序において、[ 61 ]正常な上皮細胞は進行性の遺伝子変異の過程によって腺腫などの異形成細胞に進行し、さらに癌へと進行する。[ 62 ]ポリープから大腸癌への順序の中心となるのは、遺伝子変異、エピジェネティックな変化、および局所的な炎症性変化である。[ 60 ]ポリープから大腸癌への順序は、特定の分子変化がどのようにしてさまざまな癌のサブタイプにつながるかを説明するための基礎的な枠組みとして使用することができる。[ 60 ]

フィールド欠陥

縦方向に切開したばかりの結腸切片。癌と4つのポリープが認められる。さらに、この結腸切片における視野欠損（癌の発生に先行し、癌の発生を促す組織領域）の可能性を示す模式図も示している。この図には、腫瘍の前駆細胞であるサブクローンとサブサブクローンが示されている。

「フィールド癌化」という用語は、1953年に初めて使用され、当時はほとんど知られていなかったプロセスによって癌の発生を促すように前処理された上皮の領域または「フィールド」を説明するために使用されました。[ 63 ]それ以来、「フィールド癌化」、「フィールド発癌」、「フィールド欠陥」、「フィールド効果」という用語は、新しい癌が発生する可能性のある前癌または前腫瘍性組織を説明するために使用されてきました。[ 64 ]

大腸癌の進行には視野欠損が重要である。[ 65 ] [ 66 ]

しかし、ルビンが指摘するように、「癌研究における研究の大部分は、生体内で明確に定義された腫瘍、あるいは生体外で個別の腫瘍巣を対象に行われてきた。しかし、ミューテーター表現型のヒト大腸腫瘍で発見された体細胞変異の80%以上は、終末期のクローン増殖が始まる前に発生するという証拠がある。」[ 67 ] [ 68 ]同様に、ヴォーゲルスタインら[ 69 ]は、腫瘍で同定された体細胞変異の半分以上が、一見正常な細胞の成長過程である前腫瘍期（視野欠損期）に発生したことを指摘した。同様に、腫瘍に存在するエピジェネティックな変化は、前腫瘍期の視野欠損期に発生した可能性がある。[ 70 ]

場効果の拡大された見方は「病因場効果」と呼ばれ、腫瘍形成前の細胞における分子的および病理学的変化だけでなく、外因性環境因子や局所微小環境における分子的変化が腫瘍の発生から死に至るまでの腫瘍の進化に及ぼす影響も包含している。[ 71 ]

エピジェネティクス

Vogelsteinら[ 69 ]によると、大腸がんの平均的な症例では、がん遺伝子変異は1～2個、腫瘍抑制遺伝子変異は1～5個（合わせて「ドライバー変異」と呼ばれる）しかなく、さらに約60個の「パッセンジャー」変異が存在する。がん遺伝子と腫瘍抑制遺伝子は十分に研究されており、上記の「病因」の項で説明されている。[ 72 ] [ 73 ]

大腸がんでは、遺伝子（突然変異）変化よりもエピジェネティックな変化の方がはるかに多くみられます。突然変異とは異なり、エピジェネティックな変化は、DNA配列を変えずに遺伝子のタンパク質発現を変えます。大腸がんによくみられるエピジェネティックな変化の1つに、特定のマイクロRNAの発現レベルの変化があります。マイクロRNA（miRNA）は、標的のメッセンジャーRNAの3'非翻訳領域に結合して、タンパク質の翻訳を抑制する小さなRNAです。[ 74 ]マイクロRNAのダウンレギュレーションやアップレギュレーションは、メッセンジャーRNAの制御の変化がDNA配列の変化を直接伴わないため、エピジェネティックな変化です。マイクロRNAは大腸がんの重要なエピジェネティック因子であり、大腸がんでは164個のマイクロRNAが著しく変化しています。[ 75 ] miRNAには、1つのmiRNAあたり平均300個の標的遺伝子があります。[ 76 ] ヒトのタンパク質コード遺伝子の約60％は、miRNAのエピジェネティック制御下にあると考えられています。[ 77 ] 例えば、miRNA-143は大腸癌の88％でダウンレギュレーションされており[ 78 ]、miRNA-143のダウンレギュレーションは、その標的癌遺伝子KRASと標的DNAメチル化タンパク質DNMT3Aのタンパク質発現のアップレギュレーションを引き起こします[ 79 ] [ 78 ]

miRNA発現のエピジェネティックな変化に加えて、遺伝子発現レベルを変える癌における他の一般的なエピジェネティックな変化には、タンパク質コード遺伝子のCpGアイランドの直接的な高メチル化または低メチル化、および遺伝子発現に影響を及ぼすヒストンおよび染色体構造の変化がある。[ 80 ]一例として、タンパク質コード遺伝子の147の高メチル化と27の低メチル化が、結腸直腸癌と頻繁に関連していた。高メチル化遺伝子のうち、10は結腸癌の100%で高メチル化されており、他の多くは結腸癌の50%以上で高メチル化されていた。[ 81 ]さらに、miRNAの11の高メチル化と96の低メチル化も結腸直腸癌と関連していた。[ 81 ]異常な（変則的な）メチル化は正常な老化の正常な結果として起こり、大腸癌のリスクは加齢とともに増加する。[ 82 ]この加齢に伴うメチル化の原因と引き金は不明である。[ 82 ] [ 83 ]加齢に伴うメチル化変化を示す遺伝子の約半数は、大腸がんの発生に関与することが確認されている遺伝子と同じである。[ 82 ]これらの知見は、加齢が大腸がんの発症リスク増加と関連している理由を示唆している可能性がある。[ 82 ]

DNA修復酵素の発現のエピジェネティックな減少は、癌の特徴であるゲノムおよびエピゲノムの不安定性につながる可能性が高い。[ 84 ] [ 85 ] [ 70 ]発癌および腫瘍の記事で要約されているように、散発性癌全般において、DNA修復の欠陥はDNA修復遺伝子の変異に起因することもあるが、DNA修復遺伝子の発現を減少または抑制するエピジェネティックな変化に起因する場合の方がはるかに多い。[ 86 ]

大腸がんの発生に関与するエピジェネティックな変化は、化学療法に対する反応に影響を及ぼす可能性がある。[ 87 ]

ゲノミクスとエピゲノミクス

大腸癌のコンセンサス分子サブタイプ（CMS）分類は2015年に初めて導入されました。CMS分類はこれまでのところ、明確な生物学的解釈可能性を持ち、将来の臨床層別化とサブタイプに基づく標的介入の基礎となる、大腸癌に利用可能な最も堅牢な分類システムであると考えられてきました。[ 88 ]

2021年には、大腸がんの新たなエピゲノム分類（EpiC）が提案され、大腸がん患者における4つのエンハンサーサブタイプが提示されました。EpiCサブタイプを特定するために、6つのヒストンマークを用いたクロマチン状態が特徴付けられています。既に導入されているコンセンサス分子サブタイプ（CMS）とEpiCに基づくコンビナトリアル治療アプローチは、現在の治療戦略を大幅に強化する可能性があります。[ 89 ]

マイクロバイオームと感染性因子

いくつかの研究は、腫瘍が微生物多様性の減少と炎症および免疫調節を促進することができる特定の分類群の増加と一貫して関連していることを示している。フソバクテリウム属細菌は隣接する正常粘膜と比較して大腸癌組織に多く存在し、これらの細菌に対する選択的な腫瘍微小環境を示唆している。[ 90 ]最近の実験的研究では、特定のクロストリディオイデス・ディフィシル株由来の膜小胞が結腸上皮細胞で上皮間葉転換を誘導できることが示されており、この病原体が大腸癌の発生にどのように寄与するかについて機構的な洞察を提供している。[ 91 ] 他の病原体も大腸癌の発生に関連付けられている。研究では、腫瘍組織でクロストリジウムやその他の炎症誘発性分類群が増加し、変異誘発能のある代謝物の生成と宿主遺伝子発現の変化が伴うことが報告されている。[ 92 ]他の研究でも同様に、大腸菌やフソバクテリウム・ヌクレアタムなどの病原菌の増殖とビフィドバクテリウムやラクトバチルスなどの有益な菌の減少を特徴とする「腸内細菌叢異常指数」が高い患者は、大腸がんを発症するリスクが高くなる可能性があることが示唆されている。[ 93 ] これらの知見は総合的に、腸内微生物叢の乱れが複数のメカニズムを通じて大腸がんの発生に影響を与える可能性があるという見解を支持している。

診断

肝臓への広範な転移を伴う大腸がん

大腸がんの診断は、腫瘍の発生が疑われる大腸の部位を採取することによって行われ、通常は病変の位置に応じて大腸内視鏡検査またはS状結腸鏡検査中に行われます。[ 19 ]

医療画像

大腸がんはCTスキャンで初めて発見されることもあります。[ 94 ]

転移の有無は胸部、腹部、骨盤のCTスキャンによって判定されます。 [ 19 ] PETやMRIなどの他の画像検査も、場合によっては用いられることがあります。[ 19 ] MRIは腫瘍の局所進行度を判定し、最適な手術アプローチを計画するのに特に有用です。[ 94 ]

MRIは、術前化学放射線療法の完了後にも、完全奏効を得た患者を特定するために実施されます。MRIと内視鏡検査の両方で完全奏効を示した患者は、外科的切除を必要とせず、不必要な外科的合併症や合併症を回避できます。[ 95 ]直腸癌の非外科的治療が選択された場合は、定期的にMRIスキャンを受け、身体検査を受け、内視鏡検査を受けて、少数の患者に起こりうる腫瘍の再増殖を検出する必要があります。局所再発が発生した場合は、定期的なフォローアップにより、再発がまだ小さく、救済手術で治癒可能な段階で検出できます。さらに、化学放射線療法後には、患者の長期生存結果と相関するMRI腫瘍退縮グレード（mrTRG vs. pTRG = 病理学的腫瘍退縮グレード）を割り当てることができます。[ 96 ]

組織病理学

大腸癌の様々な組織病理学的タイプの相対的発生率。大腸癌の大部分は腺癌である。[ 97 ]
大腸腺癌の顕微鏡写真。「汚い壊死」がみられる。

腫瘍の組織病理学的特徴は、生検または手術で採取した組織の分析から報告されます。病理報告書には、腫瘍細胞、腫瘍が健常組織に浸潤する方法、そして最終的に腫瘍が完全に除去されたように見えるかどうかなど、腫瘍組織の顕微鏡的特徴の説明が含まれます。結腸がんの最も一般的な形態は腺癌であり、大腸がん全体の95% [ 98 ]から98% [ 99 ]を占めています。その他のまれな種類には、リンパ腫、腺扁平上皮癌、扁平上皮癌などがあります。一部のサブタイプはより悪性度が高いです。[ 100 ]不確かな症例では免疫組織化学が使用されることがあります。[ 101 ]

ステージング

癌のステージ分類は、放射線学的所見と病理学的所見の両方に基づいて行われます。他のほとんどの癌と同様に、腫瘍のステージ分類はTNMシステムに基づいており、これは原発腫瘍の広がり具合とリンパ節や遠隔臓器への転移の有無を考慮します。[ 19 ] AJCC第8版は2018年に出版されました。[ 102 ]

防止

大腸がんの約半数は生活習慣によるもので、全体の約4分の1は予防可能であると推定されています。[ 103 ]監視の強化、身体活動の実施、食物繊維を多く含む食事の摂取、禁煙、アルコール摂取の制限はリスクを減少させます。[ 104 ] [ 105 ]

ライフスタイル

強力な証拠がある生活習慣の危険因子としては、運動不足、喫煙、アルコール、肥満などがある。[ 106 ] [ 107 ] [ 108 ]十分な運動と健康的な食事を組み合わせて正常体重を維持することで、大腸がんのリスクを軽減することができる。[ 109 ]

現在の研究では、赤身肉や加工肉の摂取量が多いと大腸がんのリスクが高まることが一貫して示されています。[ 110 ] 1970年代以降、大腸がん予防のための食事に関する推奨事項には、全粒穀物、果物、野菜の摂取量を増やし、赤身肉や加工肉の摂取量を減らすことが含まれることが多くなりました。これは動物実験と後ろ向き観察研究に基づいています。しかし、大規模な前向き研究では有意な予防効果が示されておらず、がんの原因は多様であること、そして食事と健康の相関関係を研究することの複雑さから、特定の食事介入が有意な予防効果をもたらすかどうかは不確実です。[ 111 ] : 432–433 [ 112 ] : 125–126 2018年、国立がん研究所は「成人期に脂肪と肉が少なく、食物繊維、果物、野菜が豊富な食生活を始めることで、大腸がんのリスクが臨床的に重要な程度まで低下するという信頼できる証拠はない」と述べています。[ 106 ] [ 113 ]

アルコール飲料の摂取と加工肉の摂取はどちらも大腸がんのリスクを高めます。[ 114 ]

2014年の世界保健機関のがん報告書では、食物繊維が大腸がんの予防に役立つという仮説が立てられているものの、当時のほとんどの研究ではその相関関係はまだ研究されていなかったと指摘されています。[ 112 ]しかし、2019年のレビューでは、食物繊維と全粒穀物の有益性の証拠が見つかりました。[ 115 ]世界がん研究基金は、 2017年時点で、大腸がん予防における食物繊維の有益性を「可能性が高い」としています。 [ 116 ] 2022年の包括的なレビューでは、その関連性について「説得力のある証拠」があると述べられています。[ 117 ]

より多くの身体活動が推奨されます。[ 20 ] [ 118 ]身体運動は結腸がんのリスクをわずかに低下させますが、直腸がんのリスクは低下させません。[ 119 ] [ 120 ]高いレベルの身体活動は結腸がんのリスクを約21％低下させます。 [ 121 ]長時間定期的に座っていると、結腸がんによる死亡率が高くなります。定期的な運動はリスクを否定するものではありませんが、リスクを低下させます。[ 122 ]

薬とサプリメント

アスピリンとセレコキシブは、高リスク者の大腸がんリスクを低下させるようです。[ 123 ] [ 124 ]アスピリンは、出血リスクの増加がなく、心血管疾患のリスクがある50～60歳の人に大腸がん予防のために推奨されます。[ 125 ]平均リスクの人には推奨されません。[ 126 ]

適切なビタミンD摂取量と血中濃度は大腸がんのリスク低下と関連している。[ 127 ] [ 128 ]

スクリーニング

大腸がんの80%以上は腺腫性ポリープから発生するため、このがんのスクリーニングは早期発見と予防の両方に効果的です。[ 19 ] [ 129 ]スクリーニングによる大腸がんの診断は、症状のある症例の診断よりも2～3年早く行われる傾向があります。[ 19 ]検出されたポリープは通常、大腸内視鏡検査またはS状結腸鏡検査によって切除することができ、がん化を予防できます。スクリーニングは、大腸がんによる死亡を60%削減する可能性があります。[ 130 ]

主なスクリーニング検査は、大腸内視鏡検査、便潜血検査、そしてフレキシブルS状結腸鏡検査の3つです。この3つのうち、S状結腸鏡検査だけが、がんの42%が発見される大腸の右側を検査することができません。[ 131 ]しかし、フレキシブルS状結腸鏡検査は、あらゆる原因による死亡リスクを低下させるという最も優れたエビデンスを持っています。[ 132 ]

便潜血（FOB）[ 133 ]検査は通常2年ごとに実施することが推奨されており、グアヤク液検査または免疫化学的検査のいずれかで行うことができる。[ 19 ] FOB検査で異常が見つかった場合、参加者は通常、フォローアップの大腸内視鏡検査を受けるよう紹介される。1～2年に1回実施する場合、FOBスクリーニングは、スクリーニングを受ける意図があれば大腸がんによる死亡を16％、実際にスクリーニングに参加すれば最大25％減少させるが、全死亡率を減少させることは証明されていない。[ 134 ]免疫化学的検査は正確であり、検査前に食事や薬の変更を必要としない。[ 135 ]しかし、英国の研究によると、これらの免疫化学的検査では、さらなる調査を行う閾値が大腸がん症例の半分以上を見逃す可能性がある点に設定されていることがわかった。この研究は、NHSイングランドの大腸がんスクリーニングプログラムが、便中の血液の正確な濃度（カットオフレベルを超えているか下回っているかだけでなく）を提供する検査の能力をより有効に活用できることを示唆している。[ 136 ] [ 137 ]

その他の選択肢としては、バーチャル大腸内視鏡検査や便DNAスクリーニング検査（FIT-DNA）がある。CTスキャンによるバーチャル大腸内視鏡検査は、がんや大きな腺​​腫の検出に関しては標準的な大腸内視鏡検査と同等の効果があると思われるが、費用がかかり、放射線被ばくを伴い、標準的な大腸内視鏡検査のように検出された異常な増殖を除去することはできない。[ 19 ]便DNAスクリーニング検査では、変異したDNAや血中ヘモグロビンなど、大腸がんや前がん病変に関連するバイオマーカーを探す。結果が陽性であれば、大腸内視鏡検査を受けるべきである。FIT-DNAはFITよりも偽陽性が多く、そのため副作用も大きくなる。[ 9 ] 2016年時点では、3年のスクリーニング間隔が適切かどうかを判断するためのさらなる研究が必要である。[ 9 ]

推奨事項

アメリカ合衆国では、スクリーニングは通常50歳から75歳の間で推奨されています。[ 9 ] [ 138 ]アメリカ癌協会は45歳から開始することを推奨しています。[ 139 ] 76歳から85歳の場合、スクリーニングを受けるかどうかは個別に決定する必要があります。[ 9 ]高リスクの人の場合、スクリーニングは通常40歳頃から開始されます。[ 19 ] [ 140 ]

推奨されているスクリーニング方法はいくつかあり、2年ごとの便検査、10年ごとのS状結腸鏡検査と2年ごとの便免疫化学検査、10年ごとの大腸内視鏡検査などがある。 [ 138 ]これら2つの方法のどちらが優れているかは明らかではない。[ 141 ]大腸内視鏡検査では、結腸の最初の部分でより多くのがんが見つかる可能性があるが、コストが高く、合併症も多くなる。[ 141 ]高品質の大腸内視鏡検査を受けて正常な結果が得られた平均リスクの人に対して、米国消化器病学会は、大腸内視鏡検査後10年間は​​いかなる種類のスクリーニングも推奨していない。[ 142 ] [ 143 ] 75歳以上の人や平均余命が10年未満の人には、スクリーニングは推奨されない。[ 144 ]スクリーニング後、1000人に1人が恩恵を受けるまでに約10年かかる。[ 145 ] USPSTFはスクリーニングのための7つの潜在的な戦略を挙げており、最も重要なことはこれらの戦略の少なくとも1つが適切に使用されることです。[ 9 ]

カナダでは、50歳から75歳までの正常リスク者に対して、2年ごとの便潜血検査（FOBT）または10年ごとのS状結腸鏡検査が推奨されている。[ 146 ]大腸内視鏡検査はあまり推奨されていない。[ 146 ]

一部の国では、特定の年齢層（通常は50歳から60歳）のすべての成人を対象にFOBTスクリーニングを実施する国家的な大腸スクリーニングプログラムを実施しています。組織的なスクリーニングを実施している国の例としては、英国[ 147 ]、オーストラリア[ 148 ] 、オランダ[ 149 ]、香港[ 150 ]などが挙げられます。

英国の大腸がんスクリーニングプログラムは、50歳から74歳までの人々に2年ごとの便免疫化学検査（FIT）を推奨することで、危険信号を発見することを目指しています。FITは便中の血液を測定し、一定の基準値を超える血液が検出された人は、がんの兆候がないか腸組織を検査することがあります。がん化の可能性のある腫瘍は切除されます。[ 136 ] [ 137 ]

処理

大腸がんの治療は、根治または緩和を目的とします。どちらの治療を目的とすべきかは、患者の健康状態や希望、腫瘍の進行度など、様々な要因によって決まります。[ 151 ]多職種チームによる評価は、患者が手術に適しているかどうかを判断する上で非常に重要です。[ 152 ]大腸がんは早期発見であれば手術で治癒が可能です。しかし、進行期（転移がある段階）で発見された場合、治癒の可能性は低く、腫瘍による症状を緩和し、患者の快適性を可能な限り維持するために、緩和治療が重視されることが多いです。[ 19 ]

手術

早期大腸がんの局所切除の図
直腸がんの局所手術の図
結腸切除のマージン

早期であれば、大腸がんは、内視鏡的粘膜切除術や内視鏡的粘膜下層剥離術など、いくつかの技術を用いて大腸内視鏡検査中に切除できる場合がある。[ 5 ]内視鏡的切除は、リンパ節転移の可能性が低く、腫瘍の大きさと位置から一括切除が可能な場合に可能である。[ 153 ]がんが限局している患者に対しては、十分なマージンを取って完全に外科的に切除し、治癒を目指したいという希望的治療である。選択される手術は部分的結腸切除術（直腸病変に対しては直腸結腸切除術）であり、この手術では、リンパ節の除去を容易にするため、結腸または直腸の病変部分を中結腸および血液供給部とともに切除する。これは、個々の患者および病変因子に関連する要因に応じて、開腹手術または腹腔鏡下で行うことができる。 [ 19 ]その後、結腸を再接続するか、人工肛門を作る場合がある。[ 5 ]

肝臓や肺への転移が少数であれば、それらも切除することがあります。手術前に化学療法を行い、癌を縮小させてから切除を試みることもあります。大腸癌の再発部位として最も多いのは肝臓と肺です。[ 19 ]腹膜癌症の場合、腫瘍減量手術（場合によってはHIPECと組み合わせて）によって癌を切除することがあります。[ 154 ]

化学療法

結腸がんと直腸がんの両方において、特定の症例では手術に加えて化学療法が用いられることがあります。結腸がんと直腸がんの治療において化学療法を追加するかどうかの決定は、病期によって異なります。[ 155 ]

ステージIの大腸がんでは化学療法は行われず、手術が根治的治療となります。ステージIIの大腸がんにおける化学療法の役割については議論の余地があり、T4腫瘍、未分化腫瘍、血管浸潤および神経周囲浸潤、リンパ節サンプリングの不十分さなどのリスク因子が特定されない限り、通常は化学療法は行われません。[ 156 ]また、ミスマッチ修復遺伝子に異常のある人は化学療法の恩恵を受けないことも知られています。ステージIIIおよびステージIVの大腸がんでは、化学療法は治療の不可欠な要素です。[ 19 ]

がんがリンパ節や遠隔臓器に転移している場合（それぞれステージIIIとステージIVの大腸がんの場合）、化学療法剤であるフルオロウラシル、カペシタビン、オキサリプラチンを追加すると、平均余命が延びます。リンパ節にがんがない場合、化学療法の利点は議論の余地があります。がんが広範囲に転移しているか切除できない場合は、治療は緩和療法となります。通常、このような状況では、いくつかの異なる化学療法剤が使用されることがあります。[ 19 ]この病態の化学療法剤には、カペシタビン、フルオロウラシル、イリノテカン、オキサリプラチン、UFTなどがあります。[ 157 ]カペシタビンとフルオロウラシルは互換性があり、カペシタビンは経口薬、フルオロウラシルは静脈内薬です。CRCに使用される特定のレジメンには、 CAPOX、FOLFOX、FOLFOXIRI、およびFOLFIRIがあります。[ 158 ]ベバシズマブなどの抗血管新生薬は、第一選択治療に追加されることが多い。[ 159 ]第二選択治療で使用される別のクラスの薬剤は上皮成長因子受容体阻害剤であり、FDAが承認している3つの薬剤はアフリベルセプト、セツキシマブ、パニツムマブである。[ 160 ] [ 161 ]

低ステージ直腸がんに対する治療アプローチの主な違いは、放射線療法の導入です。多くの場合、放射線療法は化学療法と併用され、術前補助療法として行われます。これにより外科的切除が可能になり、最終的には人工肛門造設術が不要になります。しかし、肛門口に近い腫瘍の場合は放射線療法が不可能な場合があり、その場合は永久人工肛門造設術が必要となることがあります。ステージIVの直腸がんは、ステージIVの大腸がんと同様に治療されます。

腹膜癌症によるステージIV大腸癌は、一部の患者ではHIPECと細胞減量手術を組み合わせて治療することができます。 [ 162 ] [ 163 ] [ 164 ]また、T4大腸癌も将来の再発を防ぐためにHIPECで治療することができます。[ 165 ]

放射線治療

放射線療法と化学療法の併用は直腸癌に有効である可能性があるが[ 19 ]、治療を必要とする一部の患者では、化学放射線療法は急性治療関連毒性を増加させる可能性があり、局所再発が少ないものの、放射線療法単独と比較して生存率を改善することは示されていない。[ 154 ]肛門管の扁平上皮癌の場合、5-FUとマイトマイシンCによる化学放射線療法（CRT）は放射線単独よりも推奨され、生存転帰は改善されるが、急性血液毒性のリスクが増加する。[ 166 ]

腸は放射線に対して敏感なので、大腸がんに対する放射線療法は日常的に行われるものではありません。[ 167 ]放射線療法の副作用（および発生率）には、急性（27%）および晩期（17%）の皮膚毒性、急性（14%）および晩期（27%）の消化器毒性、[ 166 ]および晩期骨盤放射線疾患（1-10%）、例えば不可逆的な腰仙部神経叢障害などがあります。[ 168 ]

化学療法と同様に、放射線療法は直腸癌の臨床病期T3およびT4に対する術前補助療法として用いることができる。[ 169 ]これにより、腫瘍のサイズ縮小またはステージダウンが実現し、外科的切除の準備が整うとともに、局所再発率も低下する。[ 169 ]局所進行直腸癌の場合、術前化学放射線療法が標準治療となっている。[ 170 ]さらに、手術が不可能な場合、大腸癌患者の10～15％に発生する大腸癌肺転移に対して、放射線療法が有効な治療法であると示唆されている。[ 171 ]

免疫療法

免疫チェックポイント阻害剤による免疫療法は、ミスマッチ修復欠損とマイクロサテライト不安定性を伴う大腸癌の一種に有効である。[ 172 ] [ 173 ] [ 174 ]ペンブロリズマブはMMR欠損を伴う進行性大腸癌の治療薬として承認されている。[ 175 ]しかし、改善した人のほとんどは、数か月または数年後に症状が悪化する。[ 173 ]

一方、2022年6月にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された前向き第2相試験では、不完全ミスマッチ修復機構（dMMR）ステージIIまたはIIIの直腸腺癌患者12名に、抗PD-1モノクローナル抗体であるドスタルリマブ単剤を3週間ごとに6ヶ月間投与した。中央値12ヶ月（範囲：6～25ヶ月）の追跡調査後、12名全員がMRI、18F-フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影、内視鏡的評価、直腸指診、生検で腫瘍の所見がなく、完全な臨床奏効を示した。さらに、この試験では化学放射線療法や手術を必要とした患者はおらず、グレード3以上の有害事象を報告した患者もいなかった。しかし、この研究結果は有望であるものの、研究規模が小さく、長期的な転帰については不確実性がある。[ 176 ]

緩和ケア

緩和ケアはがん治療と同時に行うことができ、進行した大腸がん患者や重篤な症状のある患者には推奨されます。[ 177 ] [ 178 ]緩和ケアを行うことで、症状や不安が改善し、入院を防ぐことができ、患者本人とその家族の生活の質を向上させることができます。[ 179 ]

治癒不可能な大腸がん患者に対する緩和ケアは、がんの症状や合併症を緩和する処置で構成されますが、根本的ながんを治癒させようとはせず、それによって生活の質を向上させます。外科的治療の選択肢としては、がん組織の一部を切除する非治癒的手術、腸の一部をバイパスする手術、ステント留置術などがあります。これらの処置は、症状の改善や、腫瘍からの出血、腹痛、腸閉塞などの合併症の軽減を目的として検討されます。[ 180 ]対症療法としての非手術的治療法には、腫瘍を縮小させるための放射線療法や鎮痛剤などがあります。[ 181 ]

心理社会的介入

医学的介入に加えて、大腸がんの心理社会的懸念に対処するために心理社会的介入が実施されてきた。[ 182 ]大腸がんと診断された患者ではうつ病や不安が非常に多く見られるため、心理社会的介入は心理的苦痛を軽減するのに役立ちます。[ 183 ]​​ [ 184 ]多くの患者は、治療結果にかかわらず、治療後も不安やうつ病の症状を経験し続けます。[ 183 ]​​ [ 185 ]大腸がんに関連する社会的偏見は、大腸がん患者とその家族にさらなる心理社会的課題を提示します。[ 186 ] [ 187 ]

うつ病と不安

大腸がん患者は、大腸がんのない人に比べてうつ病を経験するリスクが51％高くなります。[ 184 ]さらに、大腸がん患者は、重度の不安、自尊心の低さ、自己概念の乏しさ、社会不安を経験するリスクが高くなります。[ 183 ]​​ [ 188 ]

治療後の苦痛

治療結果にかかわらず、多くの大腸癌患者は不安、抑うつ、苦痛などの症状を継続的に経験します。[ 183 ]

大腸癌の生存には、生活習慣の大幅な調整が必要になる場合があります。[ 187 ]術後の症状には、ストーマ、排便障害、失禁、体臭、性機能の変化などがあります。[ 187 ] [ 188 ]これらの変化は、体のイメージの歪み、社会不安、うつ病、苦痛につながる可能性があり、これらはすべて生活の質の低下につながります。[ 187 ] [ 189 ]

大腸がんは、世界中でがんによる死亡原因の第2位です。[ 190 ]緩和ケアに移行し、死亡と闘うことは、大腸がん患者とその家族にとって非常に苦痛な経験となる可能性があります。

スティグマ

大腸がんは強い偏見を持たれており、患者、医療従事者、家族、親密なパートナー、そして一般大衆から嫌悪感を引き起こす可能性があります。[ 186 ]ストーマを持つ患者は、ストーマバッグからの避けられない臭い、ガス、不快な音のために、特に偏見を持たれやすいです。[ 186 ]さらに、不適切な食事、アルコール摂取、運動不足などの大腸がん関連リスク要因は、大腸がん患者に対する非難と個人的責任という否定的な思い込みを促します。[ 187 ]他人からの批判は、内面化された自己非難と恥ずかしさとともに、自尊心、社交性、生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります。[ 187 ]

介入の方法

臨床医と患者の対話療法、心身と精神の実践、サポートグループセッションなどの対面介入は、大腸がん患者の不安やうつ病を軽減するのに最も効果的であることが確認されています。[ 182 ]さらに、ジャーナリング演習や電話による対話療法セッションが実施されています。[ 182 ]効果は低いと考えられていますが、これらの非対面介入は経済的に包括的であり、大腸がん患者のうつ病と不安の両方を軽減することがわかっています。[ 182 ]

フォローアップ

米国国立総合癌センターネットワークと米国臨床腫瘍学会は、大腸癌の経過観察のガイドラインを提供している。[ 191 ] [ 192 ]病歴聴取と身体検査は、2年間は3〜6か月ごと、その後5年間は6か月ごとに実施することが推奨されている。癌胎児性抗原の血中濃度測定も同じタイミングで実施するが、介入の対象となるT2以上の病変を持つ人に対してのみ推奨される。再発リスクが高く（例えば、低分化腫瘍や静脈侵襲やリンパ管侵襲があった人）、根治手術の対象となる（治癒を目指す）人の場合は、最初の3年間は毎年、胸部、腹部、骨盤のCTスキャンを検討してもよい。大腸内視鏡検査は1年後に実施できるが、閉塞性腫瘤のために初期ステージング中に実施できなかった場合は、3〜6か月後に実施する必要がある。絨毛性ポリープ、1cmを超えるポリープ、または高度異形成が見つかった場合は、3年後、その後は5年ごとに再検査を受けることができます。その他の異常が見つかった場合は、1年後に大腸内視鏡検査を再度受けることができます。[ 155 ]

定期的なPETまたは超音波スキャン、胸部X線検査、全血球数検査、肝機能検査は推奨されません。[ 191 ] [ 192 ]

転移のない大腸がんの治療のために根治手術または補助療法（あるいはその両方）を受けた人の場合、集中的な監視と綿密なフォローアップが追加の生存率の向上をもたらすことは示されていません。[ 193 ]ステージII～IIIの大腸がんの補助化学療法を完了した患者を対象とした第3相ランダム化試験では、3年間の構造化された運動プログラムが無病生存率を改善し、中央値7.9年のフォローアップで全死亡率の低下と関連していることがわかりました。[ 194 ] [ 195 ]

予後

大腸がんの転帰と関連している遺伝子は600未満です。[ 54 ]これらには、熱ショック70kDaタンパク質1（HSPA1A）のように高発現が転帰不良と関連する不利な遺伝子と、推定RNA結合タンパク質3（RBM3）のように高発現がより良い生存率と関連する有利な遺伝子の両方が含まれます。[ 54 ]

再発率

手術が成功した大腸がん患者の平均5年再発率は、ステージIで5％、ステージIIで12％、ステージIIIで33％です。た​​だし、リスク要因の数に応じて、ステージIIで9〜22％、ステージIIIで17〜44％の範囲です。[ 196 ]手術が成功した直腸がん患者の平均5年再発率は、ステージ0 （治療前後）で9％、ステージIで8％、ステージIIで18％、ステージIIIで34％です。リスク要因の数（0～2）に応じて、直腸がんの遠隔転移のリスクは、ステージ0で4〜11％、ステージIで6〜12％、ステージIIで11〜28％、ステージIIIで15〜43％の範囲です。[ 197 ]

大腸がんの治療成績が向上したことにより、過去数十年間で再発率は減少しています。[ 198 ] 5年間の監視期間後の再発リスクは依然として非常に低いままです。[ 199 ]

生存率

ヨーロッパでは、大腸がんの5年生存率は60%未満です。先進国では、大腸がんに罹患した人の約3分の1が死亡しています。[ 19 ]

生存率は、がんの発見と種類に直接関係しますが、症状のあるがんの場合、通常はかなり進行しているため、生存率は全体的に低いです。早期発見の生存率は、進行がんの約5倍です。粘膜筋板を貫通していない腫瘍（TNM病期Tis、N0、M0）の患者では5年生存率は100%ですが、T1（粘膜下層内）またはT2（筋層内）の浸潤がんの患者では、平均5年生存率は約90%です。リンパ節転移のない、より浸潤性の高い腫瘍（T3～4、N0、M0）の患者では、平均5年生存率は約70%です。局所リンパ節転移陽性（Tリンパ節、N1～3、M0）の人の平均5年生存率は約40％であるのに対し、遠隔転移陽性（Tリンパ節、Nリンパ節、M1）の人は予後が悪く、5年生存率は5％未満から31％の範囲である。[ 200 ] [ 201 ] [ 202 ] [ 203 ] [ 204 ]

全国規模の人口ベースの研究によると、近代的な術前治療と手術後の直腸癌の5年全生存率（OS）は、ステージ0で90％、ステージIで86％、ステージIIで78％、ステージIIIで67％でした。[ 197 ]

大腸がんの生存者への影響は大きく異なりますが、病気とその治療による身体的、心理的結果の両方に適応する必要が生じることがよくあります。[ 205 ]例えば、一次治療の終了後に失禁[ 206 ]、[ 207 ] 、ストーマケアの問題[ 208 ]、がんの再発に対する恐怖[ 209 ]を経験することはよくあります。

2021年に発表された質的システマティックレビューでは、大腸がんに伴う生活とその後の生活への適応に影響を与える主な要因として、サポート体制、治療による晩期障害の重症度、そして心理社会的適応の3つが強調されました。したがって、治療後の生活へのよりスムーズな適応を支援するために、適切なサポートが提供される必要があります。[ 210 ]

米国医師会雑誌に掲載された2026年の研究によると、現在、50歳未満のアメリカ人におけるがん関連死亡の主な原因は大腸がんである。[ 211 ]大腸がんはこの年齢層における他のすべての悪性腫瘍を追い抜いており、分析によると、50歳未満の人の結腸がんおよび直腸がんによる死亡は2005年以降、年間約1.1％増加しており、1990年代初頭には若年成人のがんによる死亡原因の第5位であったこの病気が、現在2026年にはがんによる死亡の主な原因となっているという顕著な変化を引き起こしている。[ 212 ]

疫学

2012年の100万人あたりの大腸がんおよび直腸がんによる死亡者数
  3～17
  18～21歳
  22～27
  28～36
  37～54
  55～77
  78～162
  163～244
  245～329
  330～533

世界では毎年100万人以上が大腸がんに罹患し[ 19 ]、 2010年時点で約71万5千人が死亡しており、1990年の49万人から増加しています[ 213 ]。

2012年現在、女性では癌の中で2番目に多い原因（診断の9.2％）であり、男性では3番目に多い（10.0％）[ 13 ]：16 であり、肺癌、胃癌、肝臓癌に次いで癌による死亡原因の第4位となっている。[ 214 ]発展途上国よりも先進国でより一般的である。[ 215 ]世界的発生率は10倍の差があり、オーストラリア、ニュージーランド、ヨーロッパ、米国で最も高く、アフリカと南中央アジアで最も低い。[ 216 ]

アメリカ合衆国

2022年には、米国における大腸がんの発生率は成人で約151,000人になると予想されており、これには106,000人以上の新規大腸がん症例（男性約54,000人、女性約52,000人）と約45,000人の新規直腸がん症例が含まれる。[ 217 ] 1980年代以降、大腸がんの発生率は減少しており、2014年から2018年にかけて50歳以上の成人では毎年約2％減少したが、これは主にスクリーニングの改善によるものである。[ 217 ]しかし、大腸がんの発生率は25歳から50歳までの間で増加している。2023年初頭、米国がん協会（ACS）は、2019年に診断された（大腸がんの）患者の20％が55歳未満の患者であり、これは1995年の割合の約2倍であり、50歳未満の人の進行がんの割合は毎年約3％増加していると報告した。同協会は、2023年には推定19,550件の診断と3,750人の死亡が50歳未満の人々になると予測している。[ 218 ]大腸がんは、黒人アメリカ人に不釣り合いなほど多く影響を及ぼしており、米国のどの人種/民族グループよりも発生率が最も高い。黒人アメリカ人は、他のほとんどのグループよりも大腸がんになる可能性が約20％高く、大腸がんが原因で死亡する可能性が約40％高い。

イギリス

英国では年間約41,000人が大腸がんに罹患しており、大腸がんは4番目に多いがん種となっている。[ 219 ]

オーストラリア

オーストラリアでは、男性の19人に1人、女性の28人に1人が75歳までに大腸がんを発症します。また、男性の10人に1人、女性の15人に1人が85歳までに大腸がんを発症します。[ 220 ]

パプアニューギニア

パプアニューギニアやソロモン諸島を含む他の太平洋諸島では 、大腸がんは肺がん、胃がん、肝臓がん、乳がんに比べてまれながんである。毎年10万人中8人が大腸がんを発症する可能性がある一方、女性では10万人中24人が乳がんを発症する可能性があると推定されている。[ 221 ]

早期発症大腸がん

50歳未満の患者における大腸がんの診断は、早期発症大腸がん（EOCC）と呼ばれます。[ 190 ] [ 222 ] EOCCの症例は過去10年間で増加しており、特に北米、ヨーロッパ、オーストラリア、中国の20歳から40歳の患者集団で増加しています。[ 222 ] [ 223 ]

年齢別の発生率

若年層における大腸がんの発生率は、過去10年間で増加している。[ 190 ] [ 222 ] [ 223 ] 診断手順の進歩が一定の影響を与えている可能性はあるものの、これらの集団におけるスクリーニング受診率の低下は、検出バイアスがこの傾向の主因ではないことを示唆している。むしろ、コホート効果が寄与している可能性が高い。[ 223 ]

大腸がん（EOCC）の症例増加が最も顕著なのは20歳から29歳の男女で、2004年から2016年の間に年間7.9%増加しました[ 223 ]。同様に、重症度は低いものの、30歳から39歳の男女でも、同時期に年間3.4%の増加が見られました。こうした増加にもかかわらず、大腸がんの死亡率は横ばいでした[ 223 ] 。

リスク要因

EOCCに関連するリスク要因は、すべての大腸がん症例のものと類似している。[ 222 ]観察されたコホート効果は、ライフスタイルと環境要因の世代間変化の産物である可能性が高い。[ 190 ] [ 222 ]

予防的スクリーニング

2018年、アメリカがん協会は、大腸癌の症例が増加していることを認識した後、大腸癌のスクリーニングガイドラインを50歳から45歳に引き下げました。[ 223 ] 60歳未満の人は、大腸癌スクリーニングに参加しない可能性が最も高いことが判明しています。[ 224 ]

歴史

プトレマイオス朝時代にダクレ・オアシスに住んでいた古代エジプトのミイラに直腸癌が診断された。[ 225 ]

社会と文化

2025年3月、大腸がん研究資金確保キャンペーンの一環として、2030年に大腸がんと診断される人の推定数を表す27,400本の旗がナショナル・モールに立てられた。

アメリカ合衆国では3月は大腸がん啓発月間である。[ 130 ]

世界保健機関（WHO）傘下の国際がん研究機関（IARC）は、加工肉をグループIの発がん性物質に分類している。これは、IARCが加工肉の摂取が大腸がんを引き起こすという十分な証拠を発見したためである。[ 226 ] [ 227 ] [ 228 ]

研究

早期直腸癌に関する質の低い研究では、局所手術が癌の再発、生存、合併症のリスクに影響を与えるかどうかは不明であると示唆されている。[ 229 ]

エクササイズ

2020年のコクランレビューでは、ウォーキング、サイクリング、レジスタンス運動、ヨガなどの身体活動介入が、進行していない大腸がん患者の身体的および精神的健康にどのような効果があるかは不明であった。[ 230 ]術前リハビリテーションプログラムは術後の6分間歩行テストを改善する可能性があるが、合併症、術後救急外来受診、再入院への影響は不明であった。また、効果が認められるのに必要な具体的な運動量に関する結果は矛盾していた。[ 230 ]

身体活動は、短期的には有酸素運動能力、がん関連の疲労、健康関連の生活の質の改善をもたらします。[ 230 ]しかし、これらの改善は、不安やうつ病などの疾患関連の精神的健康のレベルでは観察されませんでした。[ 230 ]

参照

参考文献

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