トラウマインフォームドケア

トラウマインフォームドケア（TIC）、トラウマインフォームドプラクティス、またはトラウマと暴力インフォームドケア（TVIC）は、危険な体験への曝露後に否定的な結果を経験した人々と関わり、支援するための枠組みです。[ 1 ] [ 2 ] TI​​CやTVICには単一の枠組みやモデルはありません。様々な枠組みが、多くの視点、原則、スキルを取り入れています。TICの枠組みは、医療、メンタルヘルス、法律、教育、建築、依存症、ジェンダー、文化、対人関係など、多くの文脈に適用できます。個人や組織が適用できます。

TICの原則は、危険を構成するものの範囲と、その結果生じるトラウマが人間の健康、思考、感情、行動、コミュニケーション、そして人間関係にどのような影響を与えるかを理解する必要性を強調しています。人生を変えるような危険にさらされた人々は、人間関係を癒すために、安全、選択、そしてサポートを必要としています。クライアント中心主義と能力開発アプローチが重視されています。ほとんどの枠組みは生物心理社会学的視点を取り入れており、生物学（身体と脳）、心理学（心）、そして社会学（人間関係）への統合的な影響に注目しています。[ 3 ]

トラウマ・インフォームド・ケア（TIC）の基本的な考え方は、ケア提供者の共感を高めながら安全感を醸成することを目指し、トラウマの潜在的な影響を包括的に理解することです。この考え方では、トラウマ・インフォームド・アプローチは「あなたに何が起こっているのですか？」ではなく「あなたに何が起こったのですか？」と問うものであるとよく言われます。より広範な考え方には、危険への対応に関する理解を深めることも含まれます。[ 1 ]この考え方では、危険は幅広いものであり、人間関係における危険も含み、主観的に経験される可能性があると理解されています。危険への曝露は、過去および現在の適応反応や情報処理パターンに影響を与えると理解されています。[ 4 ]

歴史

トラウマ研究者のマキシン・ハリスとロジャー・ファローは、2001年に初めてトラウマ・インフォームド・ケア（TIC）の概念を提唱しました。 [ 5 ] [ 6 ]彼らは、トラウマ・インフォームドを、一見差し迫った問題に焦点を当てることから、過去のトラウマや暴力体験をまず考慮することへの重要なパラダイムシフトと説明しました。彼らは3つの主要な課題に焦点を当てました。それは、普遍的なトラウマスクリーニングと評価の導入、専門的サービスの提供方法による再トラウマ化の防止、そしてトラウマの生物心理社会的性質と影響に関する理解の促進です。

研究者や政府機関はすぐにこの概念を発展させ始めました。2000年代には、米国の薬物乱用・精神衛生サービス局（SAMHSA）がTICプログラムの有効性を測定し始めました。米国議会は国立児童外傷性ストレスネットワーク[ 7 ]を設立し、SAMHSAが運営しています。SAMHSAは、精神衛生、薬物乱用、トラウマ歴を持つ女性を支援するための包括的アプローチの開発と有効性に関する実証的知見を得るため、縦断研究である女性、併発障害、暴力研究（WCDVS）を委託しました。[ 8 ] [ 9 ]

2005年にはいくつかの重要な出来事がありました。SAMHSAは国立トラウマ・インフォームド・ケアセンター（TIC）を設立しました。[ 10 ]エリオット、ファロー、そして同僚たちは、個人と関わるための10のTIC概念のコンセンサスを確立しました。[ 11 ]彼らはハリスとファローの以前の考えをより細かく分析し、関係性に基づく協働、強みと回復力、文化的コンピテンシー、そして消費者の意見を取り入れました。彼らは、親子の癒しを生み出すための子育て支援の提供といった応用例を示しました。ハンティントンと同僚たちはWCDVSデータをレビューし、運営委員会と協力して、組織が実施すべき4つの中核原則の枠組みについてコンセンサスに達しました。[ 8 ]

  • 関係する人々のニーズを満たすために、組織とサービスを統合する必要があります。
  • この集団に対する環境とサービスはトラウマインフォームドでなければなりません。
  • 消費者/生存者/回復者をサービスの設計と提供に組み込む必要があります。
  • 包括的な一連のサービスが提供される必要があります。

2011年にSAMHSAは、すべてのメンタルヘルスサービスシステムがTICの原則を特定し適用すべきであるという政策声明を発表しました。[ 9 ] TICの概念は、教育、児童福祉機関、ホームレスシェルター、家庭内暴力サービスなどの特定の分野に拡大されました。[ 9 ] SAMHSAは2014年にTICの概念に関するより包括的な声明を発表しました。以下で説明します。[ 12 ]

トラウマと暴力に関する情報に基づいたケア（TVIC）という用語は、2014年にブラウンらによって、プライマリヘルスケア機関向けの戦略策定の文脈で初めて使用されました。[ 13 ] 2016年、カナダ司法省は「暴力被害者を支援するためのトラウマ（および暴力）に関する情報に基づいたアプローチ：政策と実践の考慮事項」を発表しました。[ 14 ]カナダの研究者であるC.ナディーン・ワッテンとコリーン・ヴァルコーは、2023年にTVICの概念を拡張し、さらに詳細化しました。[ 15 ]

TIC/TVICの概念とモデルは多くの点で他のモデルと重複したり、組み込んだりしており、両者に違いがあるかどうかについては議論があります。[ 9 ]この混乱は、TICがモデルとしてではなく、他のモデルの知識や技術を取り入れた枠組みやアプローチとして捉えられていることに起因する可能性があります。例えば、ほとんどのTICフレームワークは、ロジャーズモデルや人間主義モデルの基礎であり、弁護士[ 16 ]や医療専門家[ 17 ]の倫理規定の基礎でもある、クライアント／パーソン中心アプローチを取り入れています。

愛着形成に基づくヒーリング専門家は、自らの本質的な役割を移行期の愛着対象者（TAF）であると概念化し、専門家の関係において危険からの保護、安全、適切な快適さを提供することに重点を置いています。[ 18 ] [ 4 ] [ 19 ] [ 20 ]

TIC支持者は、この概念は、様々な形の危険やトラウマ、そして危険にさらされることで引き起こされる範囲や生涯にわたる影響についてのより深い認識を促すと主張している。[ 11 ] [ 9 ] TICの多用は、それが援助専門家にとって実用的で有用な枠組み、概念、モデル、または戦略セットであることの証拠かもしれない。

トラウマの種類

トラウマは、人間を 1 つ以上の身体的、感情的、および/または関係的な危険にさらすさまざまな経験から生じる可能性があります。

精神科医でありPTSD研究者でもあるベッセル・ファン・デル・コルクは、トラウマを、1つ以上の圧倒的な危険にさらされた経験と反応であり、神経生物学的機能に害を及ぼし、危険を識別し対処する能力を低下させると説明しています。[ 1 ]これにより、人は「常に目に見えない危険と闘う」ことになります。[ 1 ] : 67

発達心理学者パトリシア・クリッテンデンは、幼少期の養育環境における関係性の危険性が慢性的なトラウマを引き起こす仕組みを次のように説明しています。[ 4 ]「親の中には子供にとって危険な人もいます。より正確に言えば、すべての親が多かれ少なかれ子供を傷つけるのと同じように、すべての親は多かれ少なかれ子供を保護したり慰めたりするのです。」[ 4 ] : 2 親、あるいは養育者のスタイルが、無視的、一貫性がない、厳しい、虐待的、あるいは子供をその他の身体的または関係性の危険にさらすような場合、神経発達を損なうトラウマを引き起こす可能性があります。子供は養育者から最大限の保護を受けようと適応しますが、その適応は他の人間関係においても不適応となる可能性があります。[ 4 ] : 11 愛着と適応の動的成熟モデル（DMM）は、子供がこれらの危険に繰り返しさらされることが、生涯にわたる情報処理能力の障害につながる仕組みを説明しています。[ 33 ]

逆境的幼少期体験（ACE）スコアは、子供と大人が経験したトラウマを評価するための一般的な指標です。ACEスコア（トラウマ曝露の種類の数）が高いほど、慢性疾患や精神疾患を発症する可能性が高く、暴力行為を起こす傾向も高くなります。[ 34 ] 同様に、経済不安などの健康の社会的決定要因も、傷害やトラウマ発症のリスク増加を示唆する可能性があり、再傷害/トラウマ化のリスクが高い人のACEスコアを高くする要因となります。[ 35 ]

トラウマは一般的です。米国および国際的なACE（性的虐待、性的虐待、性的虐待）の有病率に関するメタ研究では、学齢期の若者の約3分の2が重大な有害事象を経験しています。[ 36 ]有病率は個々のトラウマの種類によって異なります。精神的虐待と強制的な支配はそれぞれ80%と84%にも達します。[ 37 ]女性が経験した対人暴力に関するメタ研究では、37%が生涯で暴力を経験しています。[ 38 ]影響は多岐にわたり、範囲と程度はさまざまです。

TICフレームワーク

TICに関連する概念は数多くあり、[ 12 ]原則、[ 39 ]アプローチ、[ 40 ]枠組み、[ 41 ]モデル、[ 42 ]などがあり、一般的なものもあれば、より文脈に特化したものもあります。その他の用語としては、トラウマ・インフォームド、トラウマ・インフォームド・アプローチ、トラウマ・インフォームド・パースペクティブ、トラウマに焦点を当てた、トラウマに基づく、トラウマに配慮した、トラウマ・インフォームド・ケア／プラクティス（TIC/P）、トラウマ・インフォームド・プラクティス（TIP）などがあります。

米国政府の薬物乱用・精神衛生サービス局（SAMHSA）は、トラウマ・インフォームド・ケアに大きな関心を寄せている機関です。SA​​MHSAは、この概念の広範な定義を策定しようと努めました。[ 12 ]それは「トラウマの3つのE」、すなわち出来事（Event(s)）、出来事の経験（Experience of events）、そして影響（Effect）から始まります。SAMHSAは、トラウマ・インフォームド・ケア（TIC）アプローチについて、4つの前提と4つのRを提示しています。それは、トラウマの広範な影響を認識すること、兆候と症状を認識すること、トラウマ・インフォームド・アプローチで対応する、そして再トラウマ化を防ぐことです。

SAMHSAは、安全性、信頼性と透明性、ピアサポート、協働と相互性、エンパワーメント、発言権と選択、そして文化・歴史・ジェンダー問題という6つの主要原則を掲げています。また、ガバナンスとリーダーシップ、政策、物理的環境、エンゲージメントと関与、セクター横断的な協働、スクリーニング、評価、治療サービス、研修と人材育成、進捗状況のモニタリングと品質保証、資金調達、評価という10の実施領域も挙げています。

研究者のケイトリン・カサッサ氏とその同僚は、性的人身売買の被害者にインタビューを行い、トラウマの絆を断ち切り、癒しが起こる仕組みを探りました。[ 43 ]被害者たちは3つの重要な要素を特定しました。

  1. トラウマ体験とトラウマボンディングを理解するための教育、または枠組み。
  2. 残酷なほど正直になれる、安全で信頼できる関係を構築します。
  3. 自己愛を育む。

研究者ワッセンとその同僚は、この分野の主要な著者によって開発された4つの統合原理について説明しています。[ 44 ]

  1. トラウマや暴力の構造的および対人関係の経験と、それが人々の生活や行動に与える影響を理解します。
  2. サービス利用者とサービス提供者にとって感情的、文化的、身体的に安全な空間を作ります。
  3. 選択、コラボレーション、つながりの機会を促進します。
  4. サービス利用者をサポートするための強みに基づいた能力構築の方法を提供します。

対照的に、児童青年精神科医のランディーニは、人々が危険反応をよりうまく管理するのを助けるためのDMM愛着理論の5つの主要原則を説明しています。[ 45 ]

  1. 危険への対応という観点から問題を定義します。
  2. 専門家は、一時的な愛着対象者として機能します。
  3. 危険に対する家族の過去と現在の反応を探ります。
  4. 家族と一緒に段階的かつ反復的に作業します。
  5. 反射的統合を教える一形態として、クライアントとともに反射的統合を実践します。

ボーエンとムルシッドは、社会政策の発展のための7つの中核的なTIC原則の枠組みを特定した。[ 41 ]

  1. 安全性
  2. 信頼性
  3. 透明性
  4. コラボレーション
  5. エンパワーメント
  6. 選択
  7. インターセクショナリティ

ミッチェルらの研究者らは、早期介入の専門家の間でTICの原則に関するコンセンサスを探した。[ 46 ]

  1. トラウマ情報に基づく早期介入精神病サービスは、サービス利用者を継続的な虐待から保護するために機能します。
  2. トラウマ・インフォームド早期介入精神病サービスのスタッフは、トラウマと精神病の関連性を理解するための訓練を受けており、トラウマとその影響について知識を持っています。
  3. トラウマ・インフォームド早期介入精神病サービスでは、次のことが行われます。
    1. 介入を開始する前にサービス利用者から同意と承諾を求めます。
    2. サービス利用者との信頼関係を構築する。
    3. すべてのスタッフにトラウマインフォームドケアに関する適切なトレーニングを提供します。
    4. トラウマの影響に対する安全な評価と治療を提供するスタッフをサポートします。
    5. 人間中心のアプローチを採用する。
    6. サービス利用者にとって安全な環境を維持する。
    7. 穏やかで、思いやりがあり、支援的な精神を持ちます。
    8. 信頼できる人であること。
    9. 心理療法の関連性を認識する。
    10. トラウマについて話し合うときは慎重になりましょう。
    11. 共感的かつ非批判的であること。
    12. スタッフを監督する。
    13. 外傷に直接取り組む医療従事者を定期的に監督します。

TICの一般的な応用と技術

SAMHSAの国立トラウマ・インフォームド・ケアセンターは、トラウマ・インフォームド・アプローチを開発するためのリソースを提供しており、その中には（1）介入、（2）全国的な紹介リソース、（3）「あなたに何が起こっているのですか？」と尋ねるパラダイムから「あなたに何が起こったのですか？」と尋ねるパラダイムに移行する方法に関する情報などが含まれています。[ 47 ]

理解する

トラウマに関する知識を獲得し、その影響を理解することは、TIC の最も複雑な要素である可能性があります。これは通常、表面的​​な説明を超えて、複数の説明理論やモデル、または複雑な生物心理社会モデルを使用する必要があるためです。

トラウマに関連する行動、思考、感情、現在の経験は、混乱を招き、当惑を招き、機能不全に陥り、危険に思えることがあります。[ 1 ]これらは通常、極端な状況を生き抜くための適応、現在の瞬間に対処する方法、または痛みを伝えるための努力です。[ 4 ]原因と適応が何であれ、専門家の対応によって、より大きな害が生じることもあれば、ある程度の感情の調整、苦痛の軽減、治癒の機会が得られることもあります。

安全性

危険の反対は安全であり、TICモデルのほとんど、あるいは全ては安全の提供を重視しています。愛着理論では、危険からの保護に焦点が当てられています。[ 4 ]ヴァン・デル・コルクは、「脳と体は（神経生物学的に）安全が回復し、ストレスホルモンが落ち着くことができる家に帰るようにプログラムされている」と述べています。[ 1 ] : 54

文化的安全性とは、先住民が健康と福祉のサポートを受ける際に、自分たちの文化的アイデンティティが受け入れられ、非難されることがなく、脅かされたり損なわれたりしないと感じることを保証することである。[ 48 ]

危険を予測することで安全性を高めることができます。Learyらは、対人関係における拒絶が攻撃性の最も一般的な前兆の一つである可能性を説明しています。[ 49 ]境界線の保持はTICの重要な側面ですが、対人関係における突然の劇的な価値の低下を避けることで、主観的な拒絶体験を軽減し、暴力的な攻撃のリスクを軽減することができます。

関係

オーストラリアの研究者たちは、トラウマについて話し合う二人の関係の性質と質が、話し合いの結果に大きな影響を与える可能性があることを発見しました。[ 50 ]

コミュニケーション

幼少期の愛着トラウマを含むトラウマ体験は、子供や大人の記憶機能やコミュニケーションスタイルに影響を及ぼす可能性があります。 [ 33 ]

家族法弁護士のサラ・カッツ氏は、弁護士としてのクライアントとの業務経験と、彼らのニーズに合わせて関係構築とコミュニケーションのアプローチをどのように調整しているかについて述べている。[ 51 ]クライアントによっては、情報を簡潔にまとめて提供し、時間をかけて処理する必要があるものもあれば、予告なしの電話連絡を避け、口頭での話し合いの前にメールで通知する必要があるものもある。TICは、クライアントのために「訴訟戦略」を構築する方法から「代理戦略」を構築する方法へと思考を転換するのに役立った。これは多くの弁護士にとって大きな思考転換となる。

看護師は、マインドフル・プレゼンス、ミラーリングや言い換えの使用を含むリスニングスキルの向上、安全を促進するための戦略として短時間の沈黙を許可すること、患者の安全感を促進するために「ノー」という発言の使用を最小限に抑えることなど、強化されたコミュニケーションスキルを活用できます。[ 52 ]

回復力と筋力の強化

心理的回復力を構築し、個人の既存の強みを活用することは、ほとんど、あるいはすべてのTICモデルに共通する要素です。[ 53 ]

原則の統合

安全と関係性は密接に絡み合っています。ロジャーの人間中心理論はこの基本原則に基づいています。[ 54 ]愛着理論は、子供の生存と幸福が、少なくとも一人の主要な養育者との保護的な関係に依存していることを説明しています。[ 55 ]バデノックのトラウマ・インフォームド・カウンセリングの第一原則は、非批判的でアジェンダのない存在の実践を用いて、安全と共同調整の基盤を築くことです。[ 56 ]「[クライアント]が[専門家]の理解を理解（または感じ）すれば、彼らは共に[クライアント]が今いる場所から、溝を越えて安全へと向かう危険な旅を始めることができます。」[ 4 ] : 151

トラウマについて話す

研究者や臨床医は、特に人々がトラウマについて話すのをためらっている場合に、どのようにトラウマについて話すべきかを説明しています。[ 57 ] [ 58 ]リードと彼の同僚は、難しい議論を進めているメンタルヘルスの専門家向けに包括的な詳細を提供しています。[ 59 ]

専門家がクライアントや患者とトラウマについて話し合うことを阻む障壁は数多く存在します。例えば、時間の不足、過度のリスク回避、トラウマに関する訓練や理解の不足、感情や困難な状況について話し合うことへの恐怖、クライアントを動揺させることへの恐怖、男性や高齢のクライアント、専門的な経験を振り返る機会の不足、トラウマ・インフォームドではないケアモデル（伝統的な心理学、精神的苦痛に関する生物医学的・生物遺伝学的モデルなど）への過度の依存などが挙げられます。[ 59 ] [ 57 ]

スウィーニーとその同僚は、トラウマに関する話し合いには以下のテクニックと原則が含まれるかもしれないと示唆している。[ 57 ]

  1. 特に一般的な心理社会的病歴の初期評価では、すべてのクライアントにトラウマ体験について質問します。
  2. 関係における安全と信頼、つまりラポールを築くには、相手の感情、非言語的表現、発言内容、そして物語から排除している可能性のあるものに注意を払いながら、相手に繊細に接することが重要です。バデノックは、「アジェンダレスな存在」の姿勢が、専門家が批判主義を軽減するのに役立つと示唆しています。[ 56 ]
  3. 守秘義務を考慮する。自分の経験の一部または全部を開示することに躊躇する人もおり、誰に、どのような状況で開示するかをコントロールしたいと考える人もいるだろう。[ 60 ]弁護士・依頼者間秘匿特権は、放棄されず、義務的な報告義務がない限り、選択的非開示に対する最も強力な保護を提供する。[ 61 ]
  4. 関係性の中にある程度の安全性と信頼を築くことは話し合いを円滑にするのに役立つかもしれませんが、危機的状況の真っ只中にクライアントがトラウマの話題を処理するのは難しいかもしれません。
  5. クライアントはトラウマ体験を認めることができない、または認めたくないかもしれませんが、トラウマ体験の影響を呈する場合があります。
  6. トラウマに関する質問の前に、「それはよくある反応です」などの短くて普通のことを説明する発言をすると、トラウマについてのより深い議論が促進される可能性があります。
  7. 経験の詳細を尋ねることは、依頼者にとってトラウマとなる可能性があります。法執行や訴訟など、詳細な開示が必要な状況では、特定のアプローチが必要となる場合があります。[ 62 ]
  8. 詳細が必要な場合は、一般的な質問ではなく、具体的な質問が役立つ場合があります。たとえば、「暴行を受けましたか？」や「家庭内暴力がありましたか？」ではなく、 「殴られましたか／押されましたか／つばを吐きかけられましたか／押さえつけられましたか？」などです。
  9. 以前の開示内容について質問される可能性があり、もしそうであれば、それについてその人はどのような経験をしたのかを尋ねられる。
  10. 恥や屈辱などの激しい感情に関わる状況を探ることは難しいかもしれません。
  11. 話し合いのペースは、その人のニーズや能力に応じて調整される。[ 63 ]
  12. 選択肢を与えることで、それについて話すかどうか、それについてどうするかなど、主体性を与えることができます。
  13. 適切な解決策を模索するために、相手と協力して作業することは、クライアントにとって受け入れられる場合があります。
  14. 専門家は、安全性と危険性に関する最新の研究に対する自身の理解を振り返るかもしれません。
  15. トラウマと安全計画に関する比較的包括的なサポートを提供することで、話し合いが円滑になり、促進される可能性があります。特にトラウマに関する話し合いが広範囲にわたる場合、フォローアップのサポートオプションが不足すると、トラウマの再体験につながる可能性があります。
  16. クライアントがどのように感じているかについての結論的な質問は役に立つかもしれません。
  17. フォローアップの予約や、クライアントが次に何を計画しているかについての質問が役に立つ場合があります。

妊娠中のトラウマに関する話し合いに関する女性と臨床医の見解を文献調査した結果、十分な話し合いの時間と、それを必要とする人へのサポートが提供される限り、話し合いは価値があり、意義深いものであると両グループが考えていることが明らかになりました。女性は、この問題が取り上げられることを事前に知り、知り合いで信頼できる臨床医に相談したいと考えていました。[ 64 ] [ 65 ]

TICの具体的な応用と技術

TICの原則は、児童福祉サービス、[ 66 ]児童虐待、[ 67 ]ソーシャルワーク、[ 68 ]心理学、[ 69 ]医学、[ 70 ] [ 71 ]口腔保健サービス、[ 72 ]看護、[ 73 ]矯正サービス[ 74 ]に適用されています。これらは、家庭内暴力や高齢者虐待などの対人虐待の状況にも適用されています。[ 75 ]

ワッテンとヴァーコーは、プライマリヘルスケアクリニック、救急室、そして対人関係、構造的、あるいはあらゆる形態の暴力が関与する状況など、特定の分野について具体的な提案を行っている。最初の電話でのケア、安全、そして主体性に対する認識を高めるためのシンプルな提案の一つは、落ち着いた言い回しと口調で、保留時間を最小限にし、遅延について簡潔な説明をすることである。[ 15 ]

トラウマや暴力を考慮した実践は、マインドフルネスプログラム、ヨガ、教育、[ 76 ]産婦人科、癌治療、[ 77 ]高齢者の精神的トラウマ、軍隊での性的トラウマ、サイバーセックス、性的人身売買[ 43 ]および児童人身売買、児童擁護、刑務所からの解放活動、ピアサポートなどで取り組まれている。HDR社は、トラウマを考慮した設計原則を刑務所建築に取り入れている。

多くの治療モデルはTICの原則を利用しており、その中には精神力動理論、[ 78 ]アタッチメント・インフォームド・セラピー、[ 45 ]トラウマに焦点を当てた認知行動療法、トラウマ・インフォームド・フェミニスト・セラピー、EMDRを活用したトラウマシステム療法、トラウマに焦点を当てたCBT、アート・オブ・ヨガ・プロジェクト、ウェルネス・リカバリー・アクション・プラン、音楽療法、[ 79 ]トラウマ生存者のためのインターネット・ベースの治療、老化治療などがある。[ 80 ]

文化に焦点を当てた応用は、先住民特有のトラウマを考慮することが多く、少数民族コミュニティやマオリ文化に適用されてきました。[ 81 ] [ 82 ]

家庭内暴力

トラウマと暴力インフォームド（TVIC）の原則は、家庭内暴力や親密なパートナーによる暴力（IPV）の状況で広く使用されています。[ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]生存者への取り組みでは、TVICはヨガ、[ 88 ]動機づけ面接、[ 89 ]性的暴行事件における主治医のケア、[ 90 ]病院での暴力介入、[ 91 ]雇用へのアクセスの改善、 [ 92 ] HIVとIPVが関与する事件、[ 93 ] PTSDとIPVが関与する事件と組み合わせて使用​​されています。[ 92 ]

2015年、ウィルソンらは、DVの文脈で用いられるトラウマ・インフォームド・プラクティス（TIP）に関する文献をレビューした。[ 83 ]彼らは、6つのクラスターにまとめられた原則を発見した。安全性の促進、選択肢とコントロールの付与、そして健全な人間関係の構築は、この分野におけるTVICの特に重要な概念である。

  • 感情的な安全性を促進する：物理的な環境の設計オプションを検討します。スタッフ全体で、クライアントとの非批判的なやり取りを促進するアプローチを推進します。組織方針を策定し、明確に周知します。
  • 選択権とコントロールを取り戻す：選択権とコントロールを広く与えましょう（以前は奪われていました）。クライアントが自分のやり方とペースでストーリーを語れるようにしましょう。どのサービスを利用したいかについて、クライアントの意見を積極的に求めましょう。
  • 癒しのつながりを促進する：専門家は、傾聴と人間関係構築のスキルを向上させ、それらを用いてクライアントとの支え合い、信頼関係を築くべきです。これは、パーソンセンタード・アプローチと呼ばれることもあります。傾聴スキルには、積極的な傾聴、判断をしないこと、反応するのではなく聞くという意図で聞くこと[ 94 ] 、そしてアジェンダのない存在感[ 95 ]などが含まれます。クライアントは、親子関係、被害者と地域社会の関係など、あらゆるレベルで健全な関係を築くための支援を受けることができます。
  • 対処支援：クライアントに対し、DVの性質と影響に関する神経生物心理学的教育を提供します。トリガーチェックリストなどを用いて、クライアントがトリガーに気付くよう支援します。クライアントの対処方法、つまり自己防衛戦略を検証し、強化を支援します。健康的な食生活と生活習慣、ストレスホルモンの活性化管理など、クライアントのウェルビーイングを向上させるための、会社全体にわたる包括的かつ多面的なアプローチを構築します。
  • アイデンティティと文脈への対応：性別、人種、性的指向、能力、文化、移民ステータス、言語、社会的・歴史的文脈に配慮し、対応しましょう。これらの考慮事項は情報資料に反映させることができます。アイデンティティと文脈に基づく前提を認識しましょう。組織は、顧客の多様性を反映できるように設計されるべきです。
  • 強みを伸ばす：専門家は、クライアントの強みを特定し、肯定的に評価し、それに焦点を当てるスキルを身につけることができます。「過去に何が役に立ちましたか？」と自問自答し、クライアントのリーダーシップスキルを育成しましょう。

教育や理解のための枠組みを提供することも、癒しの重要な要素です。[ 43 ]

ホスピスケア

フェルドマンはホスピスにおける多段階のTICプロセスを説明している。[ 96 ] [ 97 ] [ 98 ]第一段階では、専門家がクライアントに代わって行動することで苦痛を軽減する。これは、クライアントが自ら問題を解決できるようにまず力づける多くのソーシャルワークのアプローチとは異なる。多くのホスピス患者は、自分で行動を起こす時間もエネルギーもほとんどない。第二段階では、患者に苦痛やトラウマの影響に対処するためのツール、心理教育、サポートが提供される。第三段階では、PTSDの完全閾値治療が行われる。最後の段階は、予後が限られているため、あまり一般的ではない。

倫理ガイドライン

倫理ガイドラインと原則は、TIC 固有のフレームワークを暗示し、サポートします。

ルドルフは、平等主義、関係性、物語、原理主義の倫理的枠組みを用いて、医療現場におけるTICの概念化と適用方法について説明しています。[ 99 ]（ルドルフの記事にある臨床事例のビネットは参考になります。）

  • 平等主義に基づく倫理は、社会経済的要因が権力と特権にどのように影響し、主体性の喪失、抑圧、トラウマを生み出し、永続させるのかを考えるための基盤を提供します。これらの要因には、性別、人種、教育、収入、文化が含まれます。倫理的なアプローチの一つは、人々、特に沈黙させられ、周縁化された人々に、意味のある発言権と選択権を持つ機会を提供することです。[ 99 ]
  • ケア倫理とその関係的アプローチは、思いやりと共感の必要性と価値への認識を促し、患者と医療提供者の両方の視点を統合し、患者の安全、主体性、そして治療的連携を促進します。また、関係的アプローチは、臨床治療において、単なる抽象的または学術的な規範ではなく、主観的かつ客観的な意思決定要因を考慮するように導きます。[ 99 ]
  • ナラティブ倫理は、医療提供者が患者の病歴や経験を、治癒への生物心理社会的アプローチといったより広い文脈で考察することを促します。意図的かつ明確なナラティブアプローチは、患者へのより深い開示と医療提供者の共感、そして協力的なケア連携の構築に向けた努力を促進します。これは、患者中心の道徳的判断とケア成果の向上につながります。[ 99 ]
  • 原理主義倫理は、個々の事例においてバランスをとるべき4つの同等の道徳原則を提示する。これらは、患者の意思決定権（自律性）、患者の福祉の促進（善行）、患者の危害の回避（非危害性）、そして希少資源の公正な配分による正義である。これらの原則は、TICの枠組みと目標と整合し、それを支えている。[ 99 ]

ヴァダーボルト氏らは、児童福祉従事者が法的手続きに参加する際にどのようにトラウマを経験するか、そして職業倫理を理解することでどのようにトラウマ経験を軽減できるかについて述べている。[ 100 ]

トラウマ・インフォームド・ケアとして健康の社会的決定要因に対処する

トラウマ・インフォームド・ケアの分野からは、健康の社会的決定要因を改善することでトラウマを根源から予防することを目的とした、多くの政策やプログラムが生まれています。例えば、ナース・ファミリー・パートナーシップは、新米の母親が子育てについて学び、児童虐待を減らし、子どもの生活環境を改善することを目指した、子どもの家庭訪問プログラムです。このプログラムのアプローチにより、子ども時代の逆境体験の減少、妊娠成績の改善、そして子どもの認知発達の改善が見られました。[ 35 ]

その他の例としては、貧困削減、教育の向上、雇用の改善を目的とした連邦政府の給付プログラム、例えば勤労所得税額控除や児童税額控除などが挙げられる。これらのプログラムは、対人暴力やその他のトラウマのリスクを軽減する効果があることが証明されている。[ 35 ]暴力による大きな負担に直面しているコミュニティも、トラウマ予防のアプローチに基づいた草の根の取り組みを行っている。365ボルチモアという組織は、コミュニティのメンバーに力を与え、機関に平和構築の行動を促し、健康の社会的決定要因を改善し、コミュニティのメンバーを本質的に暴力的であると定義する物語に抵抗するために、暴力予防運動を平和創造運動へと再ブランド化した。[ 101 ]

TICの組織的応用と技術

TICの原則は、行動保健サービスや政策分析などの組織に適用されてきました。[ 41 ]

コネチカット州児童家庭局（DCF）は、広範囲にわたるTIC政策を実施しており、これはコネルらが5年間にわたり調査研究で分析した。[ 102 ] TI​​Cの構成要素には、1)人材育成、2)トラウマスクリーニング、3)二次的トラウマ性ストレスへの支援、4)トラウマに焦点を当てたエビデンスに基づく治療（EBT）の普及、および5)トラウマインフォームド政策と実践ガイドの開発が含まれていた。この研究では、DCFのトラウマインフォームドケアを提供する能力が大幅に向上し、それが永続的に改善されたことが明らかになった。DCFの従業員はTICのサービスと政策をより意識するようになったが、新しい実践を実施する取り組みに対する認識の向上はそれほどではなかった。児童福祉トラウマツールキットトレーニングプログラムは、実施されたプログラムの1つであった。

イングランドのケア品質委員会は、ケア検査スタッフが検査対象となるサービス環境におけるトラウマインフォームドアプローチの実践を理解できるようにするための研修を開発しました。[ 103 ]

病院ベースの介入プログラム

トラウマ・インフォームド・ケアは、トラウマの治療と暴力の予防の両方において大きな役割を果たします。暴力の被害者の再傷害率は16%から44%に及びます。[ 104 ]研究によると、医療治療だけでは被害者を再傷害から守ることはできないため、TIC（トラウマ・インフォームド・ケア）の支持者は、この広範な暴力の連鎖を断ち切るためにTICが必要であると主張しています。[ 34 ]

病院ベースの介入プログラム（HVIP）は、暴力の連鎖への介入として人気が高まっています。HVIPは、被害者が医療システムに接触した際に介入することを目的としています。これらのプログラムの多くは、トラウマ・インフォームド・ケアの一形態として、ピアベースのケースマネジメントを活用し、文化的に適切な、トラウマ・インフォームドな方法で被害者と適切なリソースをマッチングさせています。研究によると、経験豊かなマネージャーがいることで、クライアントの体験が正当に評価され、従来のケースワークの枠組みで支援を求める際に生じる可能性のある文化的スティグマが軽減されることが示されています。

より具体的には、Jangらは、ケースマネージャーがクライアントと同じコミュニティ出身であることで、個人的な理解とつながりが生まれ、それがクライアントのプログラム参加に非常に重要だったと指摘している。[ 104 ]同じ研究によると、HVIPが最もうまく対応できたクライアントのニーズには、メンタルヘルス、法的サービス、および財政支援/犯罪被害者支援が含まれていた。特にメンタルヘルスに関しては、メンタルヘルスのニーズが満たされたクライアントは、プログラムに参加して完了する可能性が6倍高いことが研究で指摘されている。[ 104 ]別の研究では、HVIPサービスに参加した生存者は、これらのプログラムにアクセスできなかった生存者と比較して、医療フォローアップ訪問を継続し、負傷後に仕事や学校に復帰する可能性が高いことがわかった。[ 91 ]

肯定的な結果を受けて、一部の医療専門家は、外傷後の健康の社会的決定要因に対処するトラウマインフォームドケアを提供するために、すべてのレベル1外傷センターでHVIPの導入を求めています。[ 34 ] [ 104 ]注目すべきことに、トラウマインフォームドケアモデルとしてのHVIPは、雇用、教育、住宅など、クライアントの長期的なニーズを満たすのに苦労しました。[ 104 ]

TICを推進する組織と人々

TIC プログラムを実施またはサポートしている組織には、薬物乱用・精神衛生サービス局(SAMHSA)、国立トラウマ・インフォームド・ケアセンター、国立児童外傷性ストレス・ネットワーク、カリフォルニア州公衆衛生局長、国立犯罪被害者センター、エクソダス・ロード、ステットソン・スクール、米国研究所などがあります。

心理学者のダイアナ・フォシャは、潜在記憶、認知、感情、感覚運動処理などの関連する神経生物学的プロセスを統合する治療モデルとアプローチの使用を推進しています。[ 105 ]リッキー・グリーンウォルドは、眼球運動による脱感作および再処理法（EMDR）を応用し[ 42 ]、トラウマ研究所と児童トラウマ研究所を設立しました。[ 106 ]エドウィナ・グロブナー夫人は、英国の女性刑務所でトラウマ・インフォームド・アプローチを推進しています。[ 107 ]ジョイ・ホフマイスターは、オクラホマ州の教育者に対してトラウマ・インフォームド指導を推進しています。[ 108 ]アンナ・バラノウスキーはトラウマ学研究所を設立し、二次トラウマ[ 109 ]と効果的なPTSDテクニックに取り組んでいます。[ 110 ]

TICプログラムの開発や推進に携わった著名人には、タニア・グライド、キャロル・ウィック、パット・フランキッシュ、マイケル・ハギンズ、ブラッド・ラム、バーバラ・ヴォス、キャシー・マルキオディなどが挙げられます。TICの認知度向上を支援する活動家、ジャーナリスト、アーティストには、リズ・マリナー、オマール・バー、ルーシー・ボルトン、カオイム・バタリー、ギャング・バドイなどがいます。

効果

TIC 実装の有効性を測定するためのいくつかの取り組みが行われてきました。

ワッセン氏らは2020年にスコープレビューを実施し、TICの有効性を評価する13の尺度のうち、TVIC（およびTIC）を実施するための介入の有効性を十分に評価したものは1つもないという結論に達しました。[ 44 ]彼らが検討した尺度は、主にTVICの理解と安全の原則を評価するものであり、協働、選択、強みに基づくアプローチ、能力構築を検討したものは少なかった。TVICの実施の有効性、あるいは代償的トラウマの存在を評価する上で、いくつかの課題が明らかになりました。TVICの理論が尺度の開発および検証アプローチとどのように関連しているかが明らかに明確でなかったため、調査対象が正確に何であるかが必ずしも明確ではありませんでした。もう1つの課題は、TVICの枠組みに含まれるトピックの範囲が広範であることです。専門家の暗黙の偏見を測定する評価は見つかりませんでした。また、プライマリヘルスケア、警察、教育などで用いられるような「トラウマに焦点を当てた」尺度と、トラウマに特化したサービスが日常的に提供される「トラウマ・インフォームド」尺度が混同されていることも判明しました。

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