尿管
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尿管
尿管（4 と表示）は尿を運び、腎臓と膀胱をつなぐ管です。
詳細
前駆尿管芽
システム尿路系
動脈上膀胱動脈、膣動脈、腎動脈の尿管枝
神経尿管神経叢
識別子
ラテン尿管
ギリシャ語οὐρητήρ
メッシュD014513
TA98A08.2.01.001
TA23394
FMA9704
解剖学用語

尿管は平滑筋でできた管で、腎臓から膀胱へ尿を運びます。成人では、尿管の長さは通常20～30センチメートル、直径は3～4ミリメートルです。尿管は移行上皮の一種である尿路上皮細胞で覆われ、下部3分の1には蠕動運動を助けるための平滑筋の層があります。尿管は、尿路感染症や腎結石などの疾患の影響を受ける可能性があります。狭窄は尿管が狭くなることで、慢性的な炎症によって引き起こされることが多いです。先天異常によって、同じ側に2本の尿管ができたり、尿管の位置が異常になったりすることがあります。子供では、膀胱から尿管への尿の逆流がよく見られます。

尿管は少なくとも2000年前から存在が確認されており、「尿管」という言葉は排尿を意味する「uro- 」という語幹に由来し、少なくともヒポクラテスの時代から文献に登場しています。しかし、「尿管」という用語が現代の構造を指すために一貫して使われるようになったのは16世紀以降であり、X線、CT、超音波などの画像診断技術が尿管を観察できるようになったのは20世紀における医療画像の発達以降です。尿管は、 1964年に初めて報告された 尿管鏡と呼ばれる柔軟なカメラを用いて内部から観察することもできます。

構造

尿管の近くにある構造。1.人間の尿器系: 2.腎臓、3.腎盂、4 .尿管、5.膀胱、6.尿道(前頭断面で左側)、7.副腎血管: 8.腎動脈と腎静脈、9.下大静脈、10.腹部大動脈、11.総腸骨動脈と総腸骨静脈透明: 12.肝臓、13.大腸、14.骨盤

尿管は管状の構造で、成人では約20～30cm（8～12インチ）[ 1 ]で、左右の腎盂から膀胱へと伸びています。腎盂から尿管は大腰筋の上を下り、骨盤縁に達します。ここで尿管は総腸骨動脈の前を横切ります。次に尿管は骨盤の側面に沿って下り、最終的に前方に湾曲して膀胱の奥で左右から膀胱に入ります。[ 2 ]尿管の直径は1.5～6mm（0.06～0.24インチ）[ 1 ]で、膀胱に入る直前の末端近く1～2cm（0.4～0.8インチ）は平滑筋層に囲まれています。 [ 2 ]

尿管は膀胱の背面から入り、1.5～2cm（0.6～0.8インチ）進んだ後、膀胱の背面外側にあるスリット状の尿管口で斜めに膀胱内に開口します。[ 2 ] [ 3 ]この部位は膀胱尿管接合部とも呼ばれます。[ 4 ]収縮した膀胱では、尿管と尿管の間の距離は約25mm（1インチ）で、内尿道口からの距離もほぼ同じです。拡張した膀胱では、これらの距離は約50mm（2インチ）まで長くなることがあります。[ 2 ]

腎臓から膀胱へと下降する尿管の経路上では、多くの構造が尿管の周囲や上方を通過している。[ 2 ]尿管の上部では、大腰筋上を通り、腹膜のすぐ後ろに位置する。筋肉を下降する際には、大腿生殖神経の上を通過する。下大静脈と腹部大動脈は、それぞれ右尿管と左尿管の正中線に位置する。[ 2 ]腹部の下部では、右尿管は下部腸間膜と末端回腸の後ろに位置し、左尿管は空腸とS状結腸の後ろに位置する。[ 2 ]尿管が骨盤内に入ると、結合組織に囲まれ、内腸骨動脈と内腸骨静脈の前を通りながら後方および外方に進む。その後、尿管は内側と前方へ進み、臍動脈、下膀胱動脈、中直腸動脈を横切ります。[ 2 ]ここから、男性では精管の下と精嚢の前を横切り、膀胱三角部付近に入ります。[ 2 ]女性では、尿管は卵巣の後ろを通り、子宮広靭帯の下部正中線部分を通ります。子宮動脈は短い期間（2.5cm（1インチ））上を進みます。その後、子宮頸部を通り、膀胱に向かって内側へ進みます。[ 2 ]

血液とリンパの供給

尿管に血液を供給する動脈は、その経路に応じて変化する。尿管の上部3分の1、腎臓に最も近い部分は、腎動脈によって血液が供給される。[ 2 ]尿管の中央部分は、総腸骨動脈、腹部大動脈から直接枝分かれした動脈、および性腺動脈によって血液が供給される。[ 1 ]性腺動脈は、男性では精巣動脈、女性では卵巣動脈である。[ 2 ]尿管の下部3分の1、膀胱に最も近い部分は、内腸骨動脈、主に上膀胱動脈と下膀胱動脈からの枝分かれによって血液が供給される。[ 1 ]動脈からの血液供給は変化する可能性があり、血液を供給する動脈には、大動脈から直接枝分かれした中直腸動脈[ 1 ]、女性では子宮動脈と膣動脈がある。[ 2 ]

尿管に血液を供給する動脈は、尿管外膜内の血管網で終わっています。 [ 1 ]尿管の動脈間には、特に外膜において多くの接続（吻合）があり[ 2 ] 、 [ 5 ]これは、1つの血管が損傷しても尿管の血液供給が損なわれないことを意味します。[ 2 ] [ 5 ]静脈の排出は、動脈の排出とほぼ並行しています。[ 5 ] [ 2 ]つまり、静脈は外膜のより小さな静脈のネットワークとして始まり、腎静脈は上部尿管から、膀胱静脈と性腺静脈は下部尿管から排出します。[ 1 ]

リンパの排出は、尿管内のリンパ管の位置によって異なります。[ 1 ]リンパは粘膜下リンパ管、筋肉内リンパ管、外膜リンパ管に集まります。[ 2 ]これらの血管は腎臓に近いほど腎集合血管に流れ込み、そこから性腺血管の近くにある側方大動脈リンパ節に流れ込みます。[ 2 ]尿管の中間部は、右側では右傍大静脈リンパ節と大動脈間大静脈リンパ節、左側では左傍大動脈リンパ節に流れ込みます。[ 1 ]下部尿管では、リンパ液は総腸骨リンパ節に流れ込むか、骨盤内で下がって総腸骨リンパ節、外腸骨リンパ節、内腸骨リンパ節に流れ込みます。[ 2 ]

神経供給

尿管には、神経のネットワーク (神経叢) を形成する神経が豊富に供給されており、尿管外膜には尿管神経叢があります。[ 2 ]この神経叢は、多数の神経根(T9–12、L1、S2-4) から直接形成されるだけでなく、他の神経叢や神経からの枝も形成されます。具体的には、尿管の上部 3 分の 1 は腎神経叢と大動脈神経叢から神経枝を受け取り、中部は上部下腹神経叢と神経から枝を受け取り、下部尿管は下部下腹神経叢と神経から枝を受け取ります。[ 2 ]神経叢は外膜にあります。これらの神経は個別の束になって小血管に沿って進み、尿管神経叢を形成します。[ 2 ]供給される感覚は腎臓の近くではまばらで、膀胱に近づくにつれて増加します。[ 2 ]

尿管の感覚は、脊髄のT11-L2節から来る神経によって提供されます。[ 2 ]尿管のけいれんや結石などによって痛みが引き起こされる場合、痛みはT11-L2の皮膚分節、つまり腹部の背面と側面、陰嚢（男性）または大陰唇（女性）、大腿前面の上部に関連痛として現れることがあります。[ 2 ]

微細解剖学

尿管の顕微鏡的断面。内腔に隣接する上皮（紫色の細胞）が見られる。上皮の周囲には大量の筋線維が見られ、その外側には外膜が位置している。

尿管は尿路上皮で覆われています。尿路上皮は移行上皮の一種で、尿管の伸縮に対応できます。移行上皮は、弛緩しているときは柱状の細胞の層として、膨張しているときはより平らな細胞の層として現れます。上皮の下には粘膜固有層があります。粘膜固有層は、血管、静脈、リンパ管が点在する多くの弾性線維を含む疎な結合組織で構成されています。尿管は、内側の縦走筋層と外側の環状または螺旋筋層の 2 つの筋層に囲まれています。[ 6 ] [ 7 ]尿管の下部 3 分の 1 には 3 番目の筋層があります。[ 7 ]これらの層の向こうには、血管、リンパ管、静脈を含む外膜があります。 [ 7 ]

発達

生後4～5週の胎児の下部を示す画像。尿管（オレンジ色）が中腎管（「ウォルフ管」と表記）の下部から出ており、原始膀胱につながっているのがわかる。画像は『グレイの解剖学』 1918年版より。

尿管は、中腎管から突出した袋状の尿管芽から発達します。中腎管は中胚葉に由来し、初期胚に見られます。[ 8 ]時間の経過とともに、尿管芽は伸長し、周囲の中胚葉組織へと移動して拡張し、左右の尿管に分裂します。最終的に、これらの尿管芽から連続的に分裂し、尿管だけでなく、腎盂、大腎杯、小腎杯、そして集合管も形成されます。[ 8 ]

中腎管は総排泄腔とつながっており、総排泄腔は発達の過程で尿生殖洞と肛門直腸管に分岐する。[ 8 ]尿生殖洞から膀胱が形成される。膀胱は時間の経過とともに拡大し、原始尿管の周囲部分を吸収する。[ 8 ]最終的に、発達中の胎児における腎臓の上方移動に伴い、尿管の膀胱への入口が上方移動する。[ 8 ]

関数

尿管は尿路系を構成する要素です。腎臓で生成された尿は、蠕動運動と呼ばれる規則的な収縮によって尿管を通って膀胱へと送られます。[ 2 ]

  • 超音波画像では、尿管を通って膀胱（大きな黒い部分）に流入する尿の噴流が映っている。
    超音波画像では、尿管を通って膀胱（大きな黒い部分）に流入する尿の噴流が映っている。

臨床的意義

尿管結石

腎臓結石。体外衝撃波結石破砕術後、1つは完全に（大きい方）で、もう1つは小さな破片に砕けた。

腎結石は腎臓から移動して尿管内に詰まる可能性があり、尿の流れを妨げるだけでなく、背中、脇腹、下腹部に鋭いけいれんを引き起こす可能性があります。[ 9 ]痛みは波のように現れることが多く、最大2時間続き、その後治まります。これは腎疝痛と呼ばれています。 [ 10 ]影響を受けた腎臓は、尿の流れが妨げられることで腎臓の一部が腫れると、水腎症を発症する可能性があります。 [ 9 ]一般的に尿管には腎結石が詰まりやすい3つの部位があると説明されています。尿管が腎盂と合流する場所、腸骨血管が尿管を横切る場所、および尿管が膀胱に入る場所ですが、[ 9 ]しかし、医療画像に基づいて結石が詰まる場所に関する一次情報源である回顧的症例研究では、腸骨血管が横切る場所に結石があまり見られませんでした。[ 11 ]

ほとんどの結石は、シュウ酸カルシウムやリン酸カルシウムなどのカルシウムを含む化合物です。腹部CTスキャンはほぼすべての結石を検出できるため、最初に推奨される検査です。治療には鎮痛剤が含まれ、多くの場合、非ステロイド性抗炎症薬が併用されます。[ 10 ]小さな結石（4mm未満）は自然に排出されることもありますが、大きな結石は砕石術が必要になる場合があり、水腎症や感染症などの合併症を伴う場合は、手術で除去する必要があります。[ 10 ]

還流

膀胱尿管逆流症とは、膀胱から尿管への体液の逆流を指します。[ 12 ]この症状は、特に小児において尿路感染症を伴うことがあり、程度の差はあれ小児の28～36%にみられます。[ 12 ]この症状の診断には、ドップラー尿路超音波検査など、さまざまな形式の医療画像診断法が利用可能です。これらのうちどれを選択するかは、小児が尿道カテーテルを挿入できるかどうか、トイレトレーニングが済んでいるかどうかによって左右されます。[ 12 ]これらの検査を小児の初回発症時に行うか、それとも後になってから（原因菌が大腸菌かどうかなど）他の要因に応じて行うかは、米国、EU、英国のガイドラインによって異なります。[ 12 ]

治療方針も様々で、予防的抗生物質の使用や手術の推奨の有無などについて、国際ガイドラインによって差異がある。 [ 12 ]その理由の一つは、膀胱尿管逆流症のほとんどの症例が自然に改善することである。[ 12 ]手術を検討する場合、一般的には尿管を膀胱の別の場所に再接続し、膀胱壁内の尿管の部分を延長するが、最も一般的な手術選択肢はコーエン交差三角再移植術である。[ 12 ]

解剖学的および外科的異常

尿管の閉塞は、尿管内の狭窄や尿管周囲の構造の圧迫や線維化の結果として起こることがあります。[ 13 ]尿管狭窄は、尿管結石、癌に伴う腫瘤、子宮内膜症、結核、住血吸虫症などの他の病変によって起こることがあります。[ 14 ]便秘や後腹膜線維症など、尿管以外の原因によっても尿管が圧迫される可能性があります。[ 14 ]先天異常によっても尿管が狭窄することがあります。尿管および尿路の先天性疾患は、乳児の 10 ％ に影響を及ぼします。[ 13 ]これらには、尿管の部分的または完全な重複 (重複尿管)、または不規則に配置された第 2 の (異所性) 尿管の形成が含まれます。[ 13 ]または膀胱との接合部が奇形であったり、尿管瘤（通常はその部位）ができたりします。[ 14 ]腎移植や過去の膀胱尿管逆流症の手術など、手術の結果として尿管が再配置された場合、その部位も狭くなる可能性があります。[ 15 ] [ 1 ]

尿管が狭くなると尿管が拡大（拡張）し、腎臓が腫れる（水腎症）ことがあります。[ 13 ]関連症状には再発性感染症、痛み、血尿などがあり、検査すると腎機能が低下している場合があります。[ 13 ]これらは手術が必要な場合とされています。[ 13 ]尿路超音波、CT、核医学画像診断などの医療画像診断が多くの原因を調査するために行われます。[ 13 ] [ 14 ]これには、尿管を膀胱の新しい場所に再挿入する（再移植）、または尿管を拡張する手術が含まれる場合があります。[ 13 ]閉塞を緩和するために尿管ステントを挿入することもあります。[ 16 ]原因が除去できない場合は、腎瘻造設術が必要となる場合があります。これは、腎瘻にチューブを挿入し、尿をストーマバッグに直接排出する手術です。[ 17 ]

癌

尿管がんは尿管がんとして知られています。これは通常、尿管の表面を覆う細胞である尿路上皮のがんが原因です。尿路上皮がんは40歳を過ぎるとより一般的になり、女性よりも男性に多く見られます。[ 18 ]その他の危険因子には、喫煙や芳香族アミンやアルデヒドなどの染料への曝露などがあります。[ 18 ]がんがある場合、最も一般的な症状は血尿です。症状が現れない場合もあり、病気の末期を除いて身体診察ではその他の異常が見られないこともあります。 [ 18 ]尿管がんはほとんどの場合、移行上皮がんと呼ばれる尿管の内壁を覆う細胞のがんが原因です。ただし、尿路結石や住血吸虫症などの慢性炎症によって尿道の内壁を覆う細胞の種類が変化した場合は、より稀に扁平上皮がんとして発生することがあります。 [ 18 ]

実施される検査には、通常、尿サンプルを採取して顕微鏡で悪性細胞を調べる細胞診や、CT尿路造影や超音波による医療画像診断が含まれます。[ 18 ]気になる病変が見つかった場合は、尿管に柔軟なカメラを挿入して病変を観察し生検を行う尿管鏡検査が行われ、さらに転移病変がないか調べるために他の体の部位のCTスキャン（胸部、腹部、骨盤のCTスキャン）が行われます。[ 18 ]癌のステージが決定された後、治療では、尿管と腎臓が侵されている場合はそれを摘出する開腹手術が行われるか、病変が小さい場合は尿管鏡検査で摘出されます。[ 18 ]予後は腫瘍のグレードによって大きく異なり、潰瘍性病変では予後が悪くなります。[ 18 ]

けが

尿管損傷は、腹部の穿通性損傷の後、または高速走行中に急停止した場合（高速自動車事故など）に発生することがある。[ 19 ]尿管は手術中に近くの組織に損傷を与えることがある。[ 20 ]膣式子宮全摘出術では10,000例中2例、腹式子宮全摘出術では10,000例中13例で尿管損傷が発生し、[ 20 ]通常は卵巣吊靭帯付近または基靭帯付近で発生し、尿管は子宮の血管の近くを走行する。[ 21 ]

イメージング

尿管と尿路を観察するために、いくつかの形式の医療画像診断が使用されています。[ 22 ]超音波検査では、腎臓と腎盂の水腎症による閉塞の証拠を示すことができます。[ 22 ] CTスキャンには、尿管をよりよく表示するために造影剤を静脈内に注入するものや、病変をよりよく表示して良性病変と悪性病変を区別するために造影剤を使用するものなどがあります。 [ 22 ]造影剤は尿管や腎路に直接注入することもあります。順行性腎盂造影では造影剤が腎盂に直接注入され、逆行性腎盂造影では造影剤がカテーテルを介して尿路に注入され、尿管に逆流します。[ 22 ]より侵襲的な画像診断には尿管鏡検査があり、これは尿管を観察するために尿路に柔軟な内視鏡を挿入するものです。 [ 23 ]尿管鏡検査は、中型から大型の結石に対して、より侵襲性の低い除去方法が使用できない場合に最も一般的に使用されます。[ 23 ]

その他の動物

すべての脊椎動物は腹部の後ろに2つの腎臓を持っており、尿を生成し、それを排泄する方法を持っているので、尿内の老廃物を体外に除去することができます。[ 24 ]尿管と呼ばれる構造は、哺乳類、鳥類、爬虫類を意味する有羊膜類に存在します。[ 24 ]これらの動物は後腎に由来する成体の腎臓を持っています。[ 24 ]これらの動物で尿を排泄するために腎臓につながる管が尿管です。[ 24 ]胎盤を持つ哺乳類では、尿管は膀胱につながり、尿は尿道を通って出ていきます。[ 25 ]単孔類では、尿は尿管から総排泄腔に流れます。[ 26 ]雄の胎盤哺乳類では尿管は精管の腹側にあるが、有袋類では精管の背側にある。 [ 27 ]雌の有袋類では尿管は正中膣と側方膣の間を通る。[ 28 ]

歴史

「尿管」という言葉は、古代ギリシャ語の名詞「οὖρον」（ouron）に由来し、「尿」を意味します。この言葉が初めて使われたのはヒポクラテスの時代で、尿道を指して使われました。[ 29 ]尿管の解剖学的構造は西暦40年に記録されました。しかし、その後1000年以上にわたり、「尿管」と「尿道」という用語は、互いに異なる意味で使われ続けました。[ 29 ]バルトロメオ・エウスタキやジャック・デュボアといった解剖学者が、現代英語で尿管と尿道と呼ばれるものを具体的かつ一貫して指すためにこれらの用語を使い始めたのは、1550年代になってからのことでした。[ 29 ]その後、19世紀と20世紀には、尿管炎や尿管造影など、これらの構造に関連する複数の用語が作られました。[ 29 ]

尿管

腎臓結石は、歴史的記録が存在する限り特定され、記録されてきました。[ 30 ]尿管を含む尿路と、腎臓から尿を排出する機能は、西暦2世紀にガレノスによって記述されています。[ 31 ]

1929年、ハンプトン・ヤングが初めて手術ではなく内部からのアプローチ、すなわち尿管鏡検査によって尿管を検査しました。[ 30 ]これはVFマーシャルによって改良され、マーシャルは光ファイバーをベースにしたフレキシブル内視鏡の使用を初めて公表し、1964年に実現しました。[ 30 ]腎瘻造設術と呼ばれる、尿管と尿路を迂回して腎盂に排液チューブを挿入する方法は、1941年に初めて説明されました。このようなアプローチは、それ以前の2千年間に採用されていた泌尿器系に対する開腹手術によるアプローチとは大きく異なっていました。[ 30 ]

尿管の最初の放射線画像はX線によるものでしたが、腹部が厚いためにX線の出力が低かったため鮮明な画像を得るのが困難でした。[ 32 ]エドウィン・ハリー・フェンウィックが1908年に尿管に挿入するX線に写る放射線不透過性物質で覆われたチューブの使用を開拓し、また20世紀初頭には造影剤を外部から尿路に注入する検査（逆行性腎盂造影）により、より有用な画像が得られるようになりました。 [ 32 ]残念ながら、初期の逆行性腎盂造影の多くは、ヨウ化銀やヨウ化ナトリウムをベースとした造影剤が原因で腎臓に重大な損傷をきたすという問題がありました。[ 32 ] 1929年、フリュンツハルクは静脈内尿路造影法の開発に先駆者となった。静脈に造影剤を注入して腎臓を、排泄された尿路を鮮明にする検査法である。[ 32 ] 1920年代後半にモーゼス・スウィックとレオポルド・リヒトヴィッツが比較的毒性の低い造影剤を開発して状況は改善したが、発表時には誰が主たる発見者であったかについて論争があった。 [ 32 ] 1969年、トーステン・アルメンが異なる塩分の湖で泳いだ経験に基づいて開発された毒性の低い低浸透圧造影剤に基づく画期的な論文を発表して、画像診断に伴う副作用はさらに改善された。 [ 32 ]

参考文献

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