トゥレット症候群
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トゥレット症候群
その他の名前トゥレット症候群、トゥレット障害、ジル・ド・ラ・トゥレット症候群（GTS）、音声チック症および多発運動チック症（ドゥ・ラ・トゥレット）
1870年頃のフランス風のコートと襟を着た、エドワード朝時代の短いあごひげと短く刈り込んだ髪をした男性の頭と肩
ジョルジュ・ジル・ド・ラ・トゥレット(1857–1904)、トゥレット症候群の同名者
専門小児科、神経学、精神医学[ 1 ]
症状チック[ 2 ]
通常の発症典型的には小児期に[ 2 ]
間隔長期的[ 3 ]
原因遺伝と環境の影響[ 4 ]
診断方法病歴と症状に基づいて[ 2 ]
管理教育、行動療法[ 2 ] [ 5 ]
薬通常はなし、ときに神経遮断薬やノルアドレナリン作動薬[ 2 ]
予後80％の患者は10代後半からチック症状の改善または消失を経験する[ 3 ]
頻度小児および青少年の約1％[ 6 ]一般人口の0.3％～1.0％[ 7 ]

トゥレット症候群（TS）、または単にトゥレット症候群は、小児期または青年期に発症する運動障害です。複数の運動チックと少なくとも1つの音声チックを特徴とします。一般的なチックとしては、瞬き、咳、咳払い、鼻をすする、顔面運動などがあります。チックは通常、前駆衝動と呼ばれる、患部に起こる望ましくない衝動や感覚が先行し、一時的に抑制されることがあり、場所、強さ、頻度が変化するのが特徴です。トゥレット症候群は、チック障害の中でも重症度の高い疾患です。チックは、他人が気づかないことが多いです。

トゥレット症候群はかつては珍しく奇妙な症候群とされ、一般的に汚言（卑猥な言葉や社会的に不適切で侮辱的な発言を発すること）と関連づけられてきました。今では珍しい症候群とはみなされておらず、学齢期の子供や青年の約1％がトゥレット症候群であると推定されていますが、[ 2 ]汚言は少数にしか起こりません。トゥレット症候群を診断するための特別な検査はなく、症例のほとんどが軽度であり、ほとんどの子供は思春期を過ぎるにつれてチックの重症度が低下するため、必ずしも正しく診断されるわけではありません。そのため、多くは診断されないか、医師の診察を受けないことがあります。メディアでセンセーショナルに報道されることが多い成人期の重度のトゥレット症候群はまれですが、ごく少数では、重度の衰弱性チックが成人期まで続くことがあります。

トゥレット症候群には完治させる治療法はなく、最も効果的な単一の薬剤もありません。ほとんどの場合、チックに対する薬物療法は必要なく、行動療法が第一選択の治療です。教育はあらゆる治療計画の重要な部分であり、説明だけで他の治療が必要ないことを十分に安心させることがしばしばあります。[ 2 ]注意欠陥多動性障害（ADHD）や強迫性障害（OCD）などの他の症状は、トゥレット症候群の患者全体よりも、専門クリニックに紹介される患者に多く見られます。これらの併発する症状は、チックよりも患者に大きな障害を引き起こすことが多いため、併発する症状を正しく区別し、治療することが重要です。

トゥレット症候群は、フランスの神経科医ジャン＝マルタン・シャルコーが、研修医ジョルジュ・ジル・ド・ラ・トゥレットにちなんで名付けました。ラ・トゥレットは1885年に「けいれん性チック症」を呈する9人の患者に関する論文を発表しました。正確な原因は不明ですが、遺伝的要因と環境的要因が組み合わさって発症すると考えられています。そのメカニズムは、脳内の 基底核と関連構造との間の神経回路の機能不全に関係していると考えられています。

分類

トゥレット症候群に関する発表された研究のほとんどは米国で発表されており、国際的なトゥレット症候群の研究と臨床診療では、世界保健機関（WHO）の分類よりも精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）が好まれているが[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]、これは2021年の欧州臨床ガイドラインで批判されている[ 1 ] 。

2013年に発行されたDSMの第5版（DSM-5）では、トゥレット症候群は運動障害（異常な不随意運動を引き起こす神経系の障害）に分類されています。これは神経発達障害のカテゴリーに記載されています。[ 10 ]トゥレット症候群はチック障害の中でも重篤なほうで、診断には複数の運動チックと少なくとも1つの音声チックが1年以上存在し、これらが18歳までに初めて発症していることが必要です。チックとは、特定の筋肉群が関与する突発的で反復的な非律動的な動きであり、[ 11 ]音声チック（音声チック）は喉頭、咽頭、口腔、鼻腔、または呼吸筋が関与して音を出します。[ 12 ] [ 13 ]チックは他の病状や薬物使用によって説明できません。[ 14 ]

その他のチック障害には、持続性（慢性）運動チックまたは音声チック（運動チックまたは音声チックのいずれか一方のみ）が1年以上続いている場合）と暫定的チック障害（運動チックまたは音声チックが1年未満続いている場合）がある。[ 15 ] [ 16 ] DSM-5では、「一過性」は後からしか定義できないことを認識し、これまで一過性チック障害と呼ばれていたものを暫定的チック障害に置き換えた。 [ 8 ] [ 17 ] [ 18 ]一部の専門家は、音声チックも鼻筋や呼吸筋の筋収縮という意味で運動チックであるため、TSと持続性（慢性）運動チックまたは音声チック障害は同じ症状とみなすべきだと考えている。[ 7 ] [ 5 ] [ 16 ]

トゥレット症候群はWHOによってわずかに異なる定義がなされている。[ 6 ] [ 9 ]国際疾病分類（ICD-11）では、トゥレット症候群は神経系の疾患および神経発達障害に分類されており、[ 19 ] [ 20 ]診断には運動チックと音声チックがそれぞれ1つ以上あればよい。[ 21 ]旧版のICDでは「複合音声・多運動チック障害（de la Tourette）」と呼ばれていた。[ 22 ]

遺伝学的研究によると、チック症は、現在の診断枠組みでは明確に区別されていない領域を網羅していることが示唆されている。[ 14 ] 2008年以降、トゥレット症候群は既存の分類体系で説明されているように、明確なメカニズムを持つ単一の疾患ではないことが示唆されている。むしろ、1型および2型糖尿病などの他の疾患のサブタイプが確立されているのと同様に、注意欠陥多動性障害（ADHD）、強迫性障害（OCD）、またはその他の障害を伴うトゥレット症候群と「純粋なトゥレット症候群」を区別するために、サブタイプを認識する必要があることが示唆されている。[ 6 ] [ 14 ] [ 21 ]これらのサブタイプの解明には、チック症の遺伝的要因やその他の原因のより完全な理解が待たれる。[ 8 ]

特徴

チック

チックの例

チックとは、「正常な運動活動を背景として断続的かつ予測不能に」生じる動きや音であり、[ 23 ]「正常な行動が間違った方向に進んだ」ように見える。[ 24 ]トゥレット症候群に伴うチックは、その数、頻度、重症度、解剖学的部位、複雑さが変化し、[ 7 ]重症度と頻度の変動パターンは人それぞれ異なる。チックは「発作の繰り返し」（つまり、チックは一般的に長期間にわたって発作と衰退を繰り返すが、発作期には運動チックと音声チックの両方が短時間だけ出現することがある）として現れることもあり、これも人によって異なる。[ 25 ]チックの重症度は、数時間、数日、または数週間にわたって変化することがある。[ 15 ]チックは、ストレス、疲労、不安、または病気を経験しているとき、 [ 14 ] [ 26 ]またはテレビを見るなどのリラックスした活動を行っているときに増加することがある。楽器演奏などの活動に熱中したり集中したりすると、血圧が下がることもあります。[ 14 ] [ 27 ]

他の運動障害に伴う異常な動きとは対照的に、トゥレット症候群のチックは非律動的で、しばしば望ましくない衝動が先行し、一時的に抑制可能です。[ 25 ] [ 28 ]時間の経過とともに、トゥレット症候群の患者の約90％がチックの前に衝動を感じます。 [ 15 ]これは、くしゃみをしたり、かゆみを掻きたい衝動に似ています。チックの表出に先立つ衝動や感覚は、前駆感覚現象または前駆衝動と呼ばれます。チックを表出したい衝動は、緊張、圧力、またはエネルギーの蓄積であると説明され[ 29 ] [ 30 ]、最終的には、感覚を和らげるために「そうしなければならない」[ 31 ]かのように、または「ちょうどいい」と感じるまで[ 29 ]意識的に解放することを選択します。[ 31 ] [ 32 ]衝動は、チックの原因となる体の部位に苦痛な感覚を引き起こすことがあります。チックは、チックの解剖学的部位における衝動を軽減する反応です。[ 2 ] [ 25 ]この衝動の例としては、喉に何かがあるような感覚があり、喉を鳴らすチックを引き起こしたり、肩の局所的な不快感から肩をすくめたりすることが挙げられます。実際のチックは、かゆみを掻いたり、目の不快感を和らげるために瞬きしたりするのと同様に、この緊張や感覚を軽減するものとして感じられることがあります。[ 2 ] [ 23 ]トゥレット症候群の患者の中には、チックに関連する前駆衝動に気づかない人もいます。子供は大人ほどそのことに気づきにくいかもしれませんが[ 15 ]、成熟するにつれてその認識が高まる傾向があります。[ 23 ] 10歳までに、ほとんどの子供が前駆衝動を認識します。[ 27 ]

チックに先立つ前駆衝動により、差し迫ったチックの抑制が可能になる。[ 25 ]チックは、その前駆衝動のため、特に不随意というよりは、半随意的または非随意的と説明される。 [ 2 ] [ 23 ]チックは、望ましくない前駆衝動に対する随意的、抑制可能な反応として経験される可能性がある。 [ 25 ] [ 27 ]チックを抑制する能力は個人差があり、子供よりも成人の方が発達している可能性がある。[ 33 ]チックのある人は、限られた時間であればチックを抑制できる場合があるが、そうすることで緊張や精神的疲労につながることが多い。[ 2 ] [ 34 ]トゥレット症候群の人は、抑制した衝動を解放するために人里離れた場所を探したり、学校や職場で一定期間抑制した後でチックが著しく増加したりすることがある。[ 15 ] [ 24 ]子供は診察室にいる間はチックを抑制することがあるため、見られているということに気づかないうちに観察する必要があるかもしれません。[ 35 ]

言語に関連する複雑性チックには、コプロラリア、エコラリア、パリラリアがある。コプロラリアは、社会的に好ましくない、またはタブーとされる単語やフレーズを自発的に発声する症状である。トゥレット症候群の最もよく知られている症状であるが、トゥレット症候群患者の約10％にのみ見られ、診断に必須ではない。[ 2 ] [ 36 ]エコラリア（他人の言葉を繰り返す）とパリラリア（自分の言葉を繰り返す）は少数の症例で起こる。[ 37 ]複雑性運動チックには、コプロプラキシア（卑猥な、禁じられたジェスチャー、または不適切な接触）、エコープラキシア（他人の行動の繰り返しまたは模倣）、パリプラキシア（自分の動作を繰り返す）がある。[ 33 ]

発症と進行

トゥレット症候群には典型的な症例はないが[ 38 ]、発症年齢と症状の重症度は比較的安定した経過をたどる。発症は18歳未満であればいつでも起こり得るが、チックの典型的な発症年齢は5歳から7歳で、通常は思春期前である[ 2 ] 。1998年にイェール大学小児研究センターが行った研究では、チックの重症度は年齢とともに増加し、8歳から12歳の間に最高値に達したことが示された[ 39 ]。思春期を迎えるにつれて、ほとんどの子供ではチックの重症度が着実に減少し、半数から3分の2の子供でチックの症状が劇的に減少する[ 40 ] 。

TS患者では、最初に現れるチックは通常、頭、顔、肩に影響し、まばたき、顔の動かし方、鼻をすする動作、咳払いなどが含まれます。[ 15 ]音声チックは運動チックの数か月または数年後に現れることが多いですが、最初に現れることもあります。[ 8 ] [ 16 ]より重度のチックを経験する人では、「腕を伸ばす、触る、軽く叩く、ジャンプする、ホッピングする、くるくる回る」などの複雑なチックが現れることがあります。[ 15 ]対照的な障害（例えば、自閉スペクトラム症）では、自己刺激や常同行動など、異なる動きが見られます。[ 41 ]

トゥレット症候群の症状の重症度は人によって大きく異なり、気付かれないケースも少なくありません。[ 2 ] [ 6 ] [ 16 ] [ 37 ]ほとんどの症例は軽度でほとんど気づかれません。[ 42 ] [ 43 ]多くのトゥレット症候群患者は、チックがあることに気づいていない場合があります。チックはプライベートな場で発現することが多いため、トゥレット症候群が認識されない場合があり、[ 44 ]また、偶然見た人がチックに気付かないこともあります。[ 36 ] [ 45 ] [ 46 ]トゥレット症候群の研究のほとんどは男性を対象としており、男性のTSの有病率は女性よりも高く、性別による違いは十分に研究されていません。2021年のレビューでは、特に成人期の女性の特徴と進行は異なる可能性があり、より良い研究が必要であることが示唆されています。[ 47 ]

TSを患う成人のほとんどは症状が軽く、医師の診察を受けません。[ 2 ]チックは思春期を過ぎると大部分の人では治まりますが、成人では「チック障害の中でも最も重篤で衰弱させる形態のものが見られる」ことがあります。[ 48 ]場合によっては、成人発症のチックのように見えるものが、小児期のチックが再発していることもあります。[ 48 ]

併発する症状

モナ・リザの近くには3人の男性と2人の女性が立っています。全員がフォーマルな服装をしており、そのうち1人の女性は華やかなピンクのガウンを着ています。
アンドレ・マルロー（中央）はフランスの文化大臣、作家、冒険家で、トゥレット症候群を患っていた可能性がある。[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]

症状が軽い人は専門クリニックに紹介されることは少ないため、トゥレット症候群の研究は重度の症例に偏りがちである。 [ 52 ] [ 53 ]症状がクリニックへの紹介を必要とするほど重度の場合、ADHDやOCDも見つかることが多い。[ 2 ]専門クリニックでは、トゥレット症候群患者の30%が気分障害や不安障害、あるいは破壊的行動も併発している。[ 15 ] [ 54 ] ADHDがない場合、チック症は破壊的行動や機能障害と関連していないようであるが、[ 55 ]学校、家族、または仲間関係における障害は、併存疾患が多い人の方が大きい。[ 24 ] [ 56 ]チックとともにADHDが存在する場合、素行障害や反抗挑戦性障害の発生が増加する。[ 15 ] TS患者の攻撃的行動や怒りの爆発は十分に理解されていない。これらは重度のチックとは関連がありませんが、ADHDの存在と関連しています。[ 57 ] ADHDは不安の増加にも寄与する可能性があり、OCDとADHDの両方がトゥレット症候群と併発すると、攻撃性や怒りのコントロールの問題が発生する可能性が高くなります。[ 48 ]

チックに似た強迫行為は、OCD患者の一部に認められます。「チック関連OCD」はOCDのサブグループであると考えられており、強迫観念と強迫行為の種類と性質によって、チック関連ではないOCDと区別されます。[ 58 ]チックを伴わないOCDの典型的な強迫行為は汚染に関連していますが、チック関連OCDでは「数えること、攻撃的な思考、対称性、触ること」といった強迫行為が多く見られます。[ 15 ]チックを伴わないOCDに関連する強迫行為は通常、強迫観念と不安に関連していますが、チック関連OCDの強迫行為は前兆となる衝動への反応である可能性が高いです。[ 15 ] [ 59 ] TSを患いOCDを併発している成人では、不安と抑うつの割合が高くなります。[ 48 ]

クリニックで研究されたTS患者のうち、2.9％から20％が自閉症スペクトラム障害を患っていましたが[ 60 ] 、ある研究では、自閉症とTSの高い関連性は、チックとチック様行動、または自閉症の人に見られるOCD症状との区別が難しいことに一部起因している可能性があることが示されています[ 61 ] 。

トゥレット症候群の人全員がADHDやOCD、その他の併存疾患を抱えているわけではなく、純粋なトゥレット症候群またはトゥレット症候群のみを抱える割合の推定値は15%から57%と幅がある。[ a ]臨床集団では、ケアを受けている人の多くはADHDを抱えている。[ 32 ] [ 62 ]純粋なトゥレット症候群の子供や青年は、攻撃的行動や行為障害の評価、または社会的適応の尺度において、トゥレット症候群のない同年代の人と有意な差はない。[ 6 ]同様に、純粋なトゥレット症候群の成人は、トゥレット症候群とADHDを併発している人に見られるような社会的困難を抱えているようには見えない。[ 6 ]

発症年齢が高い人では、薬物乱用や気分障害が多く見られ、自傷行為を伴うチックもみられることがあります。重度で治療抵抗性を示すことが多いチックを持つ成人は、気分障害や強迫性障害（OCD）も併発している可能性が高くなります。 [ 48 ]重度のチックに加えて複数の併存疾患を持つ人は、汚言症を呈する可能性が高くなります。[ 33 ]

神経心理学的機能

トゥレット症候群の患者には神経心理学的機能に大きな障害は見られませんが、チック症状に併発する症状は神経認知機能に変化をもたらす可能性があります。トゥレット症候群のみの患者と併存疾患を有する患者との間の神経心理学的差異を解明するには、併存疾患に関するより深い理解が必要です。[ 56 ]

知的能力、注意力、非言語記憶にはわずかな障害が見られるが、ADHD、他の併存疾患、またはチックの重症度がこれらの違いを説明する可能性がある。以前の研究結果とは対照的に、視覚運動統合および視覚構成能力には障害が見られなかったが、併存疾患が運動能力にわずかな影響を及ぼす可能性がある。併存疾患とチックの重症度は、言語流暢性の変動の原因となる可能性があり、言語流暢性はわずかに低下する可能性がある。社会的認知にはわずかな障害があるかもしれないが、計画や意思決定の能力には障害がない。[ 56 ] TSのみの子供は認知障害を示さない。彼らは運動協調のタイムテストで年齢平均よりも速く、また、チックが継続的に抑制されていると、抑制制御が強化されるため、タスク間の切り替えに有利になる可能性がある。[ 6 ] [ 64 ]

学習障害が存在する場合もありますが、それがチックによるものか併存疾患によるものかは議論の余地があります。学習障害の発生率が高いと報告した過去の研究では、併存疾患の存在が適切に考慮されていませんでした。[ 65 ] TSと他の症状を併発している人では、手書きに困難が見られることが多く、書面による表現や数学の障害が報告されています。[ 65 ]

原因

トゥレット症候群の正確な原因は不明ですが、遺伝的要因と環境的要因の両方が関与していることは十分に立証されています。[ 14 ] [ 15 ] [ 66 ]遺伝疫学研究によると、トゥレット症候群は遺伝性が高く、[ 67 ]一般人口よりも近親者に10～100倍多く見られます。[ 68 ]正確な遺伝様式は不明で、単一の遺伝子は特定されておらず、[ 7 ]数百の遺伝子が関与していると考えられます。[ 52 ] [ 67 ] [ 68 ] 2013年[ 2 ]と2015年[ 15 ]にゲノムワイド関連研究が発表されましたが、有意性の閾値に達する知見はありませんでした。[ 2 ] 2019年のメタアナリシスでは、13番染色体上にゲノムワイドで有意な単一の遺伝子座が見つかりましたが、その結果はより広範なサンプルでは見つかりませんでした。[ 69 ]双子の研究によると、一卵性双生児の50～77％がTSと診断されているのに対し、二卵性双生児では10～23％に過ぎません。[ 14 ]しかし、遺伝的脆弱性を受け継いだ人全員が症状を示すわけではありません。[ 70 ] [ 71 ]まれに、浸透度の高い遺伝子変異がいくつか見つかっており、それらは単一家族における少数の症例のみを説明できます（SLITRK1、HDC、およびCNTNAP2遺伝子）。[ 72 ]

心理社会的要因やその他の非遺伝的要因は、トゥレット症候群の原因にはなりませんが、脆弱な人のTSの重症度に影響を及ぼし、受け継がれた遺伝子の発現に影響を及ぼす可能性があります。[ 6 ] [ 38 ] [ 66 ] [ 68 ]遺伝的に脆弱な人は、出生前および周産期の出来事によってチック障害や併存するOCDを発症するリスクが高まります。これには、父親の年齢、鉗子分娩、妊娠中のストレスやひどい吐き気、妊娠中のタバコ、カフェイン、アルコールの使用[ 6 ] [ 21 ]、大麻の使用が含まれます。[ 2 ]低出生体重で早産した赤ちゃんやアプガースコアが低い赤ちゃんもリスクが高まります。また、早産で生まれた双子では、低出生体重の双子がTSを発症する可能性が高いです。[ 6 ]

自己免疫プロセスはチックの発症に影響を及ぼしたり、悪化させたりすることがあります。OCDとチック障害はどちらも、連鎖球菌感染後の自己免疫プロセスの結果として、一部の小児に発生すると仮説されています。 [ 73 ]その潜在的な影響は、小児の診断に5つの基準を提案するPANDAS（連鎖球菌感染症に関連する小児自己免疫神経精神障害）と呼ばれる物議を醸す[73]仮説によって説明されています。[ 74 ] [ 75 ] PANDASと新しい小児急性発症神経精神症候群（PANS）仮説は、臨床研究と実験室研究の焦点となっていますが、まだ証明されていません。[ 74 ]また、免疫系の異常と免疫調節異常がTSと関連しているという、より広範な仮説もあります。[ 15 ] [ 73 ]

OCDのいくつかの形態は遺伝的にトゥレット症候群と関連している可能性があるが[ 32 ] 、チックを伴うOCDと伴わないOCDの遺伝的要因は異なる可能性がある。[ 14 ]しかし、ADHDとトゥレット症候群の遺伝的関係は完全には確立されていない。[ 54 ] [ 64 ] [ 76 ]自閉症とトゥレット症候群の遺伝的関連は2017年時点では確立されていない。[ 48 ]

機構

脳の中心にある基底核と、その隣にある視床。近くにある関連する脳構造も示されている。
基底核と視床はトゥレット症候群に関係している。

トゥレット症候群に対する遺伝的脆弱性に影響を与える正確なメカニズムは十分に解明されていません。 [ 14 ]チックは、脳の皮質と皮質下領域（視床、基底核、前頭皮質）の機能不全によって生じると考えられています。[ 77 ]神経解剖モデルは、脳の皮質と皮質下を接続する回路の故障を示唆しています。[ 38 ]画像技術は、前頭皮質と基底核に関係していることを示唆しています。[ 52 ] 2010年代には、神経画像診断や死後脳の研究、動物研究や遺伝子研究により、[ 56 ] [ 78 ]トゥレット症候群につながる神経生物学的メカニズムの理解が深まりました。[ 56 ]これらの研究は、線条体のニューロンが活性化して基底核からの出力を抑制するという基底核モデルを支持しています。 [ 57 ]

皮質-線条体-視床-皮質（CSTC）回路、あるいは神経経路は、皮質から基底核への入力を提供します。これらの回路は、基底核と脳の他の領域を結び付け、運動、行動、意思決定、学習の計画と制御を制御する情報を伝達します。[ 56 ]行動は、これらの回路からの「情報の統合を可能にする」相互接続によって制御されます。 [56 ]不随意運動は、これらのCSTC回路の障害によって引き起こされる可能性があります。[ 56 ]これには、感覚運動、大脳辺縁系、言語、意思決定の経路が含まれます。これらの回路の異常は、チックや前駆衝動の原因となる可能性があります。[ 79 ]

チックのある被験者はチックのない被験者に比べて尾状核が小さい可能性があり、トゥレット症候群におけるCSTC回路の病理学的仮説を裏付けている。[ 56 ]チックを抑制する能力は、「運動行動の反応抑制と認知制御を制御する」脳回路に依存している。[ 78 ]トゥレット症候群の子供は前頭前皮質が大きいことが分かっており、これはチックを制御するための適応の結果である可能性がある。[ 78 ]前頭皮質の容量が増加するにつれて、チックは加齢とともに減少する可能性が高い。[ 78 ]皮質-基底核（CBG）回路も障害を受けており、「感覚、大脳辺縁系、実行」機能に寄与している可能性がある。[ 15 ]トゥレット症候群の患者では基底核におけるドーパミンの放出量が高く、「過剰かつ調節不全のドーパミン伝達」による生化学的変化が示唆されている。[ 66 ]

ヒスタミンとH3受容体は神経回路の変化に関与している可能性がある。[ 15 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] H3受容体のヒスタミンレベルの低下は他の神経伝達物質の増加につながり、チックを引き起こす可能性がある。[ 83 ]死後研究では「神経炎症プロセスの調節不全」も示唆されている。[ 14 ]

診断

主なスクリーニングと評価ツール[ 84 ] [ 85 ]

精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-5）によると、 [ c ]トゥレット症候群は、1年間にわたって複数の運動チックと1つ以上の音声チックの両方がみられる場合に診断される可能性があります。運動チックと音声チックは必ずしも同時である必要はありません。発症は18歳未満で、他の疾患や物質（コカインなど）の影響によるものであってはいけません。[ 10 ]したがって、チックまたはチック様運動を伴う他の医学的疾患、例えば自閉症やその他のチックの原因を除外する必要があります。[ 87 ]

チック障害で紹介された患者は、チックの家族歴、注意欠陥多動性障害(ADHD) への脆弱性、強迫性症状、およびその他の多くの慢性的な医学的、精神的、神経学的状態に基づいて評価されます。[ 88 ] [ 89 ]典型的な発症とチックまたは強迫性障害(OCD)の家族歴を持つ人では、基本的な身体検査と神経学的検査で十分な場合があります。[ 90 ]トゥレット症候群の診断に使用できる特定の医学的またはスクリーニング検査はありません。[ 32 ]診断は通常、個人の症状と家族歴の観察に基づいて行われ、[ 36 ]チック障害の二次的な原因 (トゥレット症候群)を除外した後に行われます。[ 91 ]

診断が遅れるのは、専門家が、トゥレット症候群はまれで、必ず汚言を伴う、または重度の障害を伴うに違いないと誤解していることが多い。[ 92 ] DSMは2000年以降、トゥレット症候群の患者の多くは重大な障害を呈していないことを認識している。[ 8 ] [ 87 ] [ 93 ]診断には、汚言の存在や、ADHDやOCDなどの併存疾患を必要としない。[ 36 ] [ 92 ]トゥレット症候群は、軽度（大多数の症例）または中等度から重度（まれであるがより広く認識され公表されている症例）まで、重症度が幅広く現れるため、誤診される可能性がある。[ 39 ]トゥレット症候群の患者の約20％は、自分がチック症を呈していることに気づいていない。[ 38 ]

TSの初期段階で現れるチックは、アレルギー、喘息、視覚障害、その他の症状と混同されることが多い。小児科医、アレルギー専門医、眼科医は、子供のチックを最初に診察または特定する医師であるが、[ 7 ] [ 37 ] [ 94 ]、チックの大部分は最初に子供の両親によって特定される。[ 92 ]咳、瞬き、喘息などの無関係な症状に似たチックは、誤診されることが多い。[ 36 ]英国では、症状の発症から診断までに平均3年の遅延がある。[ 6 ]

鑑別診断

トゥレット症候群のチックに似ているように見えるが、トゥレット症候群以外の疾患に関連するチックは、トゥレット症として知られており[ 95 ] 、トゥレット症候群の鑑別診断では除外されます。[ 90 ]舞踏病、ジストニア、ミオクローヌス、ジスキネジアに関連する異常な動きは、よりリズミカルで、抑制できず、望ましくない衝動が先行しないという点で、トゥレット症候群のチックとは異なります。[ 25 ] [ 28 ]発達性および自閉スペクトラム障害では、チック、その他の定型的な動き、[ 96 ]および定型的運動障害が現れることがあります。[ 97 ] [ 98 ]自閉症に関連する定型的な動きは、通常、発症年齢がより若く、より対称的で、リズミカルで、両側性であり、四肢が関与します（たとえば、手をばたつかせる）。[ 41

チックの原因として他の病態のほうが適切と思われる場合は、検査が行われることがあります。例えば、チックと発作活動の診断が混同されている場合は、脳波検査が指示されることがあります。MRI で脳の異常を除外できますが、このような脳画像検査は通常は必要ではありません。[ 88 ]血中甲状腺刺激ホルモン濃度を測定すると、チックの原因となる甲状腺機能低下症を除外できます。肝疾患の家族歴がある場合は、血清中の銅とセルロプラスミン濃度からウィルソン病を除外できます。[ 90 ] TS の典型的な発症年齢は思春期前です。[ 2 ]チックやその他の行動症状が突然発症した 10 代の若者や成人では、覚醒剤の尿検査が要求されることがあります。[ 90 ]

COVID-19パンデミックの期間中、10代の若者（主に10代の少女）の間でチックのような行動のエピソードが増加していることが、いくつかの国で報告されました。[ 21 ] [ 94 ]研究者らは、その発生を特定のTikTokまたはYouTubeアーティストのフォロワーに関連付けました。[ 7 ] [ 94 ] 2006年に心因性と説明された、[ 97 ]チックに似た突然発症の動きは、機能性運動障害[ 99 ]または機能性チック様運動と呼ばれています。[ 94 ] [ d ]機能性チック様運動は、（心理的ではなく）器質的な原因があるチックと区別するのが難しい場合があります。[ 99 ] [ 101 ]機能性チック様運動は、チック障害のある個人で単独で発生する場合もあれば、併存する場合もあります。[ 99 ] [ 103 ]これらのチックは、TSの典型的なチックとはいくつかの点で矛盾している：[ 104 ]前駆衝動（チック障害患者の90％に存在[ 100 ]）は機能性チック様運動には見られず、チック障害に見られる抑制性は欠如している；[ 99 ] [ 100 ] [ 101 ] [ 102 ]家族歴や小児期のチック歴はなく、機能性チックでは女性が多い[ 94 ]初発年齢が典型的より遅い；[ 99 ] [ 100 ] [ 101 ]発症が典型的より急激で、運動はより暗示を受けやすい；[ 100 ] OCDやADHDの併発は少なく、併発する障害は多い。[ 101 ]機能性チックは「完全に典型的な症状ではない」、[ 102 ]薬物療法に反応せず、トゥレットチックの典型的な増減パターンを示さず、[ 99 ]チックが最初に顔に現れ、徐々に手足に移動する典型的な進行様式を示さない。[ 101 ]

チックが現れる可能性のある他の病態としては、シデナム舞踏病、特発性ジストニア、およびハンチントン病、神経有棘赤血球症、パントテン酸キナーゼ関連神経変性症、デュシェンヌ型筋ジストロフィー、ウィルソン病、結節性硬化症などの遺伝性疾患がある。その他の可能性としては、ダウン症候群、クラインフェルター症候群、XYY症候群、脆弱X症候群などの染色体異常がある。チックの後天的な原因としては、薬剤誘発性チック、頭部外傷、脳炎、脳卒中、一酸化炭素中毒などがある。[ 90 ] [ 95 ]レッシュ・ナイハン症候群の極端な自傷行為はトゥレット症候群や常同症と混同されることがあるが、激しいチックの場合でもTSで自傷行為がみられることはまれである。[ 41 ]これらの疾患のほとんどはチック障害よりもまれであり、徹底的な病歴と検査で医学的検査やスクリーニング検査を行わなくても除外できる場合があります。[ 2 ] [ 38 ] [ 95 ]

その他の疾患のスクリーニング

トゥレット症候群の患者全員が併存疾患を持っているわけではありませんが、臨床ケアを受診する患者のほとんどはチック症状に加えて他の疾患の症状も示しています。[ 64 ] ADHDとOCDが最も一般的ですが、自閉症スペクトラム障害や不安障害、気分障害、人格障害、反抗挑戦性障害、素行障害が存在する場合もあります。[ 12 ]学習障害や睡眠障害が存在する可能性があり、[ 36 ]一般集団よりも睡眠障害や片頭痛の発生率が高いことが報告されています。 [ 105 ] [ 106 ]症状や機能障害が正当な場合は併存疾患の徹底的な評価が必要であり、[ 89 ] [ 90 ]トゥレット症候群の患者の注意深い評価にはこれらの疾患の包括的なスクリーニングが含まれます。[ 12 ] [ 68 ]

OCDやADHDなどの併存疾患はチックよりも障害が大きく、全体的な機能に大きな影響を及ぼす可能性があります。[ 5 ] [ 38 ]トゥレット症候群とADHDを併存する人の破壊的な行動、機能障害、認知障害はADHDによって説明できる場合があり、併存疾患を特定することの重要性が強調されています。[ 15 ] [ 32 ] [ 36 ] [ 107 ]学習障害のあるトゥレット症候群の子供や青年は、特に子供がADHDも患っている場合は、心理教育検査の候補となります。[ 88 ] [ 89 ]

管理

トゥレット症候群には治療法がありません。[ 108 ]最も効果的な単一の薬はなく、[ 2 ]すべての症状を効果的に治療する薬もありません。チックに処方される薬のほとんどは、その用途では承認されておらず、重大な副作用のリスクがない薬はありません。[ 5 ] [ 109 ] [ 110 ]治療は、最も厄介な症状や障害となる症状を特定し、個人がそれらを管理できるようにすることに重点を置いています。[ 36 ]併存疾患はチックよりも大きな障害の原因となることが多いため、[ 21 ]治療では併存疾患が優先されます。[ 111 ]トゥレット症候群の管理は個別化されており、臨床医、患者、家族、介護者の間で意思決定が共同で行われます。[ 111 ] [ 112 ]チックの治療に関する実践ガイドラインは、 2019年に米国神経学会によって発表されました。[ 111 ]

教育、安心感、精神行動療法は、多くの場合、大多数の症例で十分である。[ 2 ] [ 36 ] [ 113 ]特に、患者とその家族および周囲のコミュニティを対象とした心理教育は、重要な管理戦略である。 [ 114 ] [ 115 ] 機能障害のない人にとっては、注意深い経過観察は「許容できるアプローチ」である。 [ 111 ]症状管理には、行動療法、心理学的療法、薬物療法が含まれる。薬物介入はより重篤な症状のために留保され、心理療法または認知行動療法（CBT）は、うつ病や社会的孤立を改善し、家族のサポートを改善する可能性がある。[ 36 ]行動療法や薬物療法を使用するかどうかの決定は、「通常、教育的および支持的介入が数ヶ月間実施され、チック症状が持続的に重度であり、それ自体が自尊心、家族や仲間との関係、または学業成績の面で障害の原因となっていることが明らかになった後に行われます。」[ 85 ]

心理教育と社会的支援

チック障害の管理計画においては、知識、教育、理解が最も重要であり[ 36 ]、心理教育が最初のステップです[ 116 ] [ 117 ] 。通常、子供のチックに最初に気づくのは親です[ 92 ]。親は心配したり、自分が何らかの責任を負っていると想像したり、トゥレット症候群に関する誤った情報に重荷を感じたりすることがあります[ 116 ] 。親に診断について効果的に教育し、社会的支援を提供することで、不安を和らげることができます。この支援は、子供が不必要に薬物治療を受ける可能性[ 118 ]や、親の感情的な状態が原因でチックが悪化する可能性を減らすことにもつながります[ 12 ] 。

トゥレット症候群の人は、チックが「奇妙」だと見なされると、社会的に苦しむことがあります。子どもが障害となるチック、あるいは社会生活や学業に支障をきたすチックを持っている場合、支持的心理療法や学校での配慮が役立つことがあります。[ 91 ]軽度のチックを持つ子どもでも、からかい、いじめ、仲間からの拒絶、社会的偏見の増加の結果として、怒り、落ち込み、自尊心の低下を感じることがあり、これが引きこもりにつながる可能性があります。子どもの中には、仲間意識啓発プログラムをクラスメートに紹介することで、自信を持つ人もいます。[ 68 ] [ 112 ] [ 119 ]教師や学校職員に、典型的なチック、日中のチックの変動、チックが子どもに与える影響、チックといたずらな行動の見分け方について教育することは有益です。チックの識別方法を学ぶことで、大人は子供にチックをやめるように頼んだり期待したりすることを控えることができます。 [ 34 ] [ 119 ]なぜなら、「チックの抑制は疲れやすく、不快で、注意を必要とすることがあり、その後チックのリバウンド発作を引き起こす可能性がある」からです。[ 34 ]

TSの成人は、チックによる偏見や差別を避けるために、社会から引きこもることがあります。[ 120 ]国の医療制度によっては、社会福祉サービスや支援団体からの支援を受ける場合があります。[ 121 ]

行動

習慣逆転訓練法（HRT）と曝露反応妨害法（ERP）を用いた行動療法は、トゥレット症候群の管理における第一線の介入であり、[ 21 ] [ 117 ]有効であることが示されています。[ 14 ]チックはある程度抑制可能であるため、トゥレット症候群の患者がチックに先立つ前駆衝動に気づいている場合、チックと競合する衝動への反応を開発するように訓練することができます。[ 15 ] [ 122 ]チックに対する包括的行動介入（CBIT）は、チックに対する最も研究されている行動療法であるHRTに基づいています。[ 122 ]トゥレット症候群の専門家は、HRT/CBITによって子供のチックに対する認識を高めること（チックを無視するのではなく）が、後の人生でチックが増えることにつながるかどうかについて議論しています。[ 122 ]

併存疾患に関連する破壊的行動がある場合、怒りのコントロール訓練や親のマネジメント訓練が効果的である可能性がある。[ 6 ] [ 123 ] [ 124 ]強迫性障害（OCD）がある場合、認知行動療法（CBT）は有効な治療法である。[ 15 ]運動、ヨガ、瞑想などのリラクゼーション法は、チックを悪化させる可能性のあるストレスを軽減するのに役立つ可能性がある。ホルモン補充療法（HRT）以外では、トゥレット症候群に対する行動介入の大部分（例えば、リラクゼーション訓練やバイオフィードバック）は体系的に評価されておらず、経験的に裏付けられていない。[ 125 ]

薬

カウンターの上に小さな白い錠剤が置いてあり、その横には薬瓶とラベルが貼ってある
クロニジンはトゥレット症候群の治療に薬物療法が必要な場合に最初に試される薬剤の一つです。[ 126 ]

チックのある小児は、チック症状が最も重篤な時に診察を受けるのが一般的ですが、症状は増減するため、薬はすぐに開始されず、頻繁に変更されることもありません。[ 38 ]チックは、教育、安心感、そして支援的な環境によって軽減する可能性があります。[ 2 ] [ 68 ]薬物療法の目的は症状を消すことではありません。むしろ、副作用なく症状を管理できる最低用量が使用されます。なぜなら、薬物療法で治療する症状よりも副作用の方がよりつらい場合があるからです。[ 38 ]

チックの治療に効果が実証されている薬剤のクラス（定型および非定型神経遮断薬）には、長期および短期の副作用がある可能性があります。[ 109 ] [ 110 ]一部の降圧剤もチックの治療に使用されます。研究では有効性はさまざまですが、神経遮断薬よりも副作用プロファイルが低いことが示されています。[ 14 ] [ 126 ]降圧剤のクロニジンとグアンファシンは、通常、小児で最初に試されます。これらは ADHD の症状にも役立ちますが、[ 68 ] [ 126 ]成人に対する有効性を示す証拠は少ないです。[ 2 ]神経遮断薬のリスペリドンとアリピプラゾールは、降圧剤が効果的でない場合に試され、[ 5 ] [ 68 ] [ 109 ] [ 110 ]一般的に成人で最初に試されます。[ 2 ]副作用が少ないため、アリピプラゾールは他の抗精神病薬よりも好まれます。[ 127 ]チックに最も効果的な薬はハロペリドールですが、副作用のリスクが高くなります。[ 68 ]メチルフェニデートはチックを併発するADHDの治療に使用することができ、クロニジンと併用することができます。[ 15 ] [ 68 ]選択的セロトニン再取り込み阻害薬は不安症やOCDの管理に使用されます。[ 15 ]

他の

食事療法、ニューロフィードバック、アレルギー検査とコントロールなどの補完代替医療のアプローチは人気があるが、トゥレット症候群の管理において効果が証明されていない。[ 128 ] [ 129 ]このような証拠がないにもかかわらず、トゥレット症候群の親、介護者、患者の最大3分の2が食事療法や代替療法を行っており、必ずしも医師に伝えているわけではない。[ 26 ] [ 112 ]

テトラヒドロカンナビノールでチックが軽減されるという確信は低く、[ 5 ]トゥレット症候群の治療における他の大麻ベースの薬剤に関する証拠は不十分である。 [ 111 ] [ 130 ]鍼治療や経頭蓋磁気刺激の使用を支持する良い証拠はなく、 PANDASの治療における静脈内免疫グロブリン、血漿交換、または抗生物質を支持する証拠もない。[ 6 ]

深部脳刺激療法（DBS）は、従来の治療や管理に反応しない重篤な症状を持つ人々にとって有効な選択肢となっているが、[ 66 ]これはまだ実験的な治療法である。[ 131 ] DBSの恩恵を受けられる可能性のある候補者を選択することは困難であり、手術の適切な年齢の下限は不明である。[ 12 ]潜在的に有効なのは3％未満の個人である。[ 1 ] 2019年現在、標的とする理想的な脳の位置は特定されていない。[ 111 ] [ 132 ]

妊娠

女性の4分の1は月経前にチックが増加すると報告しているが、研究では妊娠[ 133 ] [ 134 ]やホルモンレベル[ 135 ]に関連したチックの頻度や重症度の変化に関する一貫した証拠は示されていない。全体的に、女性の症状は男性よりもハロペリドールによく反応する。[ 133 ]

ほとんどの女性は、妊娠中に大きな問題なく薬を中止できることに気づいています。[ 136 ]必要に応じて、薬は可能な限り低用量で使用されます。[ 135 ]妊娠中は、妊娠合併症のリスクがあるため、神経遮断薬は可能な限り使用されません。[ 134 ]必要に応じて、オランザピン、リスペリドン、クエチアピンが最もよく使用されます。これらは胎児異常を引き起こすことが示されていないためです。[ 134 ]ある報告では、ハロペリドールは妊娠中に使用できることがわかりましたが、 [ 136 ]胎盤を通過する可能性があります。[ 134 ]

重度のチックが局所麻酔の投与を妨げる可能性がある場合は、他の麻酔オプションが検討されます。[ 134 ]低用量の神経遮断薬は母乳で育てられた乳児に影響を与えない可能性がありますが、ほとんどの薬剤は避けられます。[ 134 ]クロニジンとアンフェタミンは母乳中に存在する可能性があります。[ 135 ]

予後

走っているように見える男性アスリートの上半身
ティム・ハワードは、2019年にロサンゼルス・タイムズの記者から「アメリカサッカー史上最高のゴールキーパー」と評され、[ 137 ]、スポーツにおける自身の成功はトゥレット症候群のおかげだと考えている。[ 138 ]

トゥレット症候群はスペクトラム障害であり、その重症度は軽度から重度までの範囲にわたります。[ 91 ]症状は通常、思春期を経るにつれて治まります。[ 66 ]チック症状が最も重くなる平均年齢（10歳から11歳頃）の10人の子供のうち、約4人は成人までに完全に寛解します。他の4人は成人後も軽度または軽度のチック症状が残りますが、完全に寛解することはありません。残りの2人は成人後も中等度または重度のチック症状が残りますが、成人後の症状が小児期よりも重症になることはまれです。[ 40 ]

症状の重症度にかかわらず、トゥレット症候群の患者の寿命は正常である。[ 139 ]症状は生涯にわたって慢性化する場合もあるが、この病状は進行性でも生命を脅かすものでもない。[ 139 ] 純粋なトゥレット症候群の患者の知能は正常曲線をたどるが、併存疾患のある患者では知能にわずかな差がある可能性がある。 [ 21 ] [ 65 ]幼少期のチックの重症度は、その後の人生における重症度を予測するものではない。[ 36 ]特定の個人の症状の経過を予測する確実な方法はないが、 [ 105 ]予後は一般に良好である。[ 105 ]チックの最も重症な時期は通常は過ぎている14歳から16歳までに、より確実な予後が得られる可能性がある。[ 120 ]

チックは診断されたときに最も重症度が高い場合があり、家族や友人が病状をよりよく理解するにつれて改善することがよくあります。[ 15 ] [ 40 ]研究によると、トゥレット症候群の子供の10人中8人は成人するまでにチックの重症度が軽減し、[ 15 ] [ 40 ]チックが残っている成人の中には、自分がチックを持っていることに気づいていない人もいることが報告されています。成人のチックをビデオで記録した研究では、10人中9人の成人にまだチックが残っており、チックがないと考えている成人の半数に軽度のチックの兆候が見られました。[ 15 ] [ 140 ]

生活の質

トゥレット症候群の人は、チックの結果と、それを抑えようとする努力の影響を受けます。[ 141 ]頭や目のチックは、読書の妨げになったり、頭痛を引き起こしたりする可能性があり、強いチックは反復性運動障害を引き起こす可能性があります。[ 142 ]重度のチックは、痛みや怪我につながる可能性があります。例として、首のチックが原因で頸椎椎間板ヘルニアが発生したという報告がまれにあります。[ 48 ] [ 68 ]社会的に不適切なチックをカモフラージュしたり、チックのエネルギーを機能的な努力に向けたりする人もいます。[ 37 ]

支えとなる家族や環境があれば、トゥレット症候群の人は一般的に障害を管理するスキルを身に付けることができます。[ 141 ] [ 143 ] [ 144 ]成人後の結果は、チックの実際の重症度よりも、子供の頃にチックがあったことの重要性を認識していたことと関連しています。家庭や学校で誤解されたり、罰せられたり、からかわれたりした人は、理解のある環境に恵まれた子供よりも悪い結果になる可能性が高いです。[ 37 ]いじめやからかいの長期的な影響は、自尊心、自信、さらには就職先の選択や機会にまで影響を及ぼす可能性があります。[ 141 ] [ 145 ] ADHDの併存は、子供のあらゆる面での健康に深刻な影響を与え、成人期まで続く可能性があります。[ 141 ]

チック症の自然な経過、対処戦略の発達、年齢を考慮すると、生活の質に影響を与える要因は時間の経過とともに変化します。ADHDの症状は成熟とともに改善するため、成人は子供の学業生活よりも職業生活への悪影響が少ないと報告しています。 [ 141 ]チックは、子供よりも成人の心理社会的機能（経済的負担を含む）に大きな影響を与えます。 [ 120 ]成人はうつ病や不安のために生活の質が低下したと報告する可能性が高く、[ 141 ]うつ病は子供と比較して、チックよりも成人の生活の質に大きな負担をかけています。[ 120 ]対処戦略が年齢とともに効果的になるにつれて、OCD症状の影響は減少するようです。[ 141 ]

疫学

トゥレット症候群は一般的ですが、診断が不十分な疾患であり[ 7 ]、あらゆる社会的、人種的、民族的グループに及んでいます。[ 6 ] [ 32 ] [ 36 ] [ 146 ]男性では女性より 3 ～ 4 倍多く見られます。[ 62 ]チックは成熟とともに寛解または消失する傾向があり、多くの成人ではもはや診断が正当化されない可能性があるため、観察される有病率は成人よりも子供の方が高くなっています。[ 39 ]人口全体の最大 1 % が、小児期の慢性チックおよび一過性（暫定的または詳細不明）チックを含むチック障害を経験しています。[ 55 ]慢性チックは子供の 5 % に影響し、一過性チックは最大 20 % に影響します。[ 62 ] [ 124 ]

チック症の患者の多くは、自分がチック症であることを知らないか[ 21 ]、診断を求めていないため、 TSの疫学研究では併発疾患のある患者に対する「強い確認バイアス」が反映されている。 [ 52 ] TSの有病率は「サンプルの情報源、年齢、性別、確認手順、診断システムによって異なり」[ 32 ]、小児および青年では0.15%から3.0%の範囲と報告されている。[ 62 ] Sukhodolskyらは2017年に、小児におけるTSの有病率の最良の推定値は1.4%であると述べている。[ 62 ] Robertson [ 42 ]とSternはともに、小児の有病率は1%であると述べた。[ 2 [ 7 ] 20世紀末の国勢調査データによると、これらの有病率の推定値は、米国では50万人の小児がTSを患い、英国では50万人がTSを患っていると計算されたが、高齢者の多くでは症状はほとんど認識できないものであった。[ e ]

トゥレット症候群はかつてはまれな病気と考えられていました。1972年、米国国立衛生研究所（NIH）は、米国での症例数は100例未満であると考えていました。 [ 147 ]また、 1973年の登録では、世界中で485例しか報告されていませんでした。[ 148 ]しかし、2000年以降に発表された多数の研究は、一貫して有病率がはるかに高いことを示しています。[ 149 ]チックは診断されず、発見が難しい場合が多いことを認識して、[ f ]新しい研究では、教室での直接観察と複数の情報提供者（親、教師、訓練を受けた観察者）を使用しており、そのため、古い研究よりも多くの症例が記録されています。[ 113 ] [ 152 ]診断閾値と評価方法が軽症を認識するようになったため、推定有病率は増加しています。[ 149 ]

TSは男性の有病率が高いため、性差に関する結論を導き出せる女性に関するデータは限られている。そのため、主に男性を対象とした研究に基づいてチックの特徴や治療法に関する結論を女性にまで拡大適用する際には注意が必要である。[ 47 ] 2021年のレビューでは、女性は男性よりも症状のピークが遅く、時間の経過とともに寛解が少なく、不安障害や気分障害の有病率が高い可能性があると述べられている。[ 47 ]

歴史

19世紀の医学講義を描いた絵画。教室の前列で、女性が気を失い、後ろに立つ男性の腕に抱きつく。看護師らしき別の女性が手を差し伸べて助けようとする。教授である年配の男性が彼女の横に立ち、何かを説明するような身振りをしている。24人ほどの男子学生がそれを見守っている。
ジャン＝マルタン・シャルコーはフランスの神経科医であり教授で、研修医のジョルジュ・ジル・ド・ラ・トゥレットにちなんでトゥレット症候群と名付けました。アンドレ・ブルイエは『サルペトリエールの臨床講義』 （1887年）の中で、シャルコー（中央に立つ人物）による医学講義の様子と、聴衆の中にいるラ・トゥレット（最前列に座り、エプロンを着用）を描いています。

1825年、フランス人医師ジャン＝マルク・ガスパール・イタールがトゥレット症候群の最初の症例を報告し、[ 153 ]当時の重要な貴族の女性であったダンピエール侯爵夫人について記述している。[ 154 ] [ 155 ] 1884年、フランスの有力医師ジャン＝マルタン・シャルコーは、弟子[ 156 ]で研修医のジョルジュ・ジル・ド・ラ・トゥレットに、サルペトリエール病院で運動障害の患者の研究をさせ、ヒステリーや舞踏病とは異なる症状を定義することを目標とした。[ 157 ] 1885年、ジル・ド・ラ・トゥレットは「けいれん性チック障害」の9人についての研究を『神経疾患の研究』で発表し、新しい臨床カテゴリーを定義すべきだと結論付けた。[ 158 ] [ 159 ]この称号は、後にシャルコーの上級研修医となったジル・ド・ラ・トゥレットにちなんで、シャルコーによって贈られた。[ 35 ] [ 160 ]

19世紀の記述に続いて、心因性という見解が優勢となり、20世紀に入ってもチックの説明や治療にはほとんど進歩が見られなかった。[ 35 ]トゥレット症候群を含む運動障害が器質的起源を持つ可能性は、 1918年から1926年にかけての嗜眠性脳炎の流行がチック障害の増加と関連付けられた際に提起された。[ 35 ] [ 161 ]

1960年代から1970年代にかけて、ハロペリドールがチックに有益な効果をもたらすことが知られるようになると、トゥレット症候群に対する精神分析的アプローチが疑問視されるようになった。[ 97 ] [ 162 ]転機は1965年に訪れた。 「現代チック障害研究の父」[ 163 ]と称されるアーサー・K・シャピロが、トゥレット症候群の患者にハロペリドールを使用し、精神分析的アプローチを批判する論文を発表したのだ。[ 161 ] 1975年、ニューヨーク・タイムズ紙は「トゥレット症候群患者の奇妙な爆発的行動は脳内の化学物質障害と関連」という見出しの記事を掲載し、シャピロは「この病気の奇妙な症状に匹敵するのは、治療に用いられる奇妙な治療法だけだ」と述べた。[ 164 ]

1990年代には、トゥレット症候群に対するより中立的な見解が登場し、遺伝的素因が非遺伝的要因や環境要因と相互作用すると考えられました。[ 35 ] [ 165 ] [ 166 ] 1994年のDSM第4版（DSM-IV）では、「社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域における著しい苦痛または重大な障害」という診断要件が追加されましたが、多くの人がトゥレット症候群であることに気づいていない、あるいはチックに苦しんでいないことを指摘し、トゥレット症候群の専門家や研究者から抗議の声が上がりました。臨床医や研究者は、研究や診療で古い基準を使用することになりました。[ 8 ] 2000年、アメリカ精神医学会はDSM第4版（ DSM-IV-TR）の診断基準を改訂し、 [ 87 ]臨床医はトゥレット症候群の患者が苦痛や障害を伴わずに診察することが多いことを認識しました。[ 93 ]

社会と文化

肉付きの良い顔で目を細めた大柄な男性の半身像。茶色の服を着て、18世紀のかつらをかぶっている。
サミュエル・ジョンソン、 1772年頃。ジョンソンはトゥレット症候群を患っていた可能性がある。

トゥレット症候群の患者全員が治療や治癒を望んでいるわけではない。特に、その過程で何かを失う可能性がある場合はなおさらである。[ 116 ] [ 167 ]研究者のレックマンとコーエンは、トゥレット症候群を発症する遺伝的脆弱性には、意識の向上や細部や周囲への注意力の向上など、適応価値を持つ潜在的な利点がある可能性があると考えている。[ 168 ] [ 169 ]

トゥレット症候群の患者の中には、優れた音楽家、アスリート、演説家、あらゆる分野の専門家がいます。[ 92 ] [ 170 ]シカゴ・トリビューン紙から「稀有な存在、アメリカのサッカーヒーロー」[ 171 ]と評され、トゥレット症候群協会からは「世界で最も著名なトゥレット症候群の患者」[ 172 ]と評されたアスリートのティム・ハワードは、自身の神経学的性質によって優れた知覚力と鋭い集中力が得られ、それが競技での成功に貢献したと述べています。[ 138 ]

サミュエル・ジョンソンは歴史上の人物で、友人ジェームズ・ボズウェルの著作からも明らかなように、トゥレット症候群を患っていた可能性が高い。[ 173 ] [ 174 ]ジョンソンは1747年に『英語辞典』を著し、多作な作家、詩人、批評家であった。モーツァルトがトゥレット症候群を患っていたという推測を裏付ける証拠はほとんどない。[ 175 ] [ 176 ]モーツァルトのトゥレット症候群に関する推測は、以下の理由からほとんど裏付けられていない。 [ 177 ]音声チックの汚言的側面は著作には反映されないため、モーツァルトのスカトロジー的著作は関連性がない。作曲家の病歴は詳細ではない。他の疾患の副作用が誤解されている可能性がある。そして「モーツァルトの生涯における運動チックの証拠は疑わしい」。[ 178 ]

ジル・ド・ラ・トゥレットの作品より前のフィクションで、TSまたはチック障害が描かれたものとしては、チャールズ・ディケンズの『リトル・ドリット』の「ミスター・パンクス」や、レフ・トルストイの『アンナ・カレーニナ』の「ニコライ・レヴィン」が挙げられる。[ 179 ]エンターテイメント業界は、トゥレット症候群の患者を、汚言だけがチックである社会不適合者として描いているとして批判されており、これがトゥレット症候群の患者に対する世間の誤解や偏見を助長している。[ 180 ] [ 181 ] [ 182 ]トゥレット症候群の汚言症状は、アメリカのラジオやテレビのトークショーやイギリスのメディアのネタにもなっている。[ 183 ] [ 184 ]メディアでは、深部脳刺激法など安全性や有効性が確立されていない治療法が大々的に報道され、有効性や副作用が研究されていない代替療法が多くの親によって追求されています。[ 185 ]

研究の方向性

1999年以降の研究により、遺伝学、神経画像、神経生理学、神経病理学の分野でトゥレット症候群に関する知識が進歩しましたが、トゥレット症候群をどのように分類するのが最適か、また他の運動障害や精神障害とどの程度関連しているかについては疑問が残ります。[ 6 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]他の神経発達障害における大規模な取り組みで見られた遺伝学の進歩をモデルに、3つのグループがトゥレット症候群の遺伝学の研究に協力しています。

  • トゥレット症候群協会国際遺伝学コンソーシアム（TSAICG）
  • トゥレット国際共同遺伝学研究（TIC遺伝学）
  • 欧州多施設小児チック研究（EMTICS）

自閉症、統合失調症、双極性障害といった特定の神経発達障害や精神疾患における遺伝子発見の進歩と比較すると、米国では資金不足のためTS関連の研究規模は遅れている。[ 186 ]

注記

  1. ^ Dale (2017) によると、時間の経過とともに、チック症患者の 15% はトゥレット症候群のみを呈する（トゥレット症候群患者の 85% は併発症状を発症する）。 [ 15 ] 2017 年の文献レビューで、Sukhodolsky らは、臨床サンプルの 37% が純粋なトゥレット症候群を呈していると述べた。 [ 62 ] Denckla (2006) は、患者記録のレビューにより、トゥレット症候群患者の約 40% がトゥレット症候群のみを呈していることが明らかになったと報告した。 [ 63 ] [ 64 ] Dure と DeWolfe (2006) は、チック障害を呈する 656 人のうち 57% が他の疾患を合併していないチックを呈していると報告した。 [ 24 ]
  2. ^ YGTSSはチック症評価のゴールドスタンダードと考えられている。 [ 7 ]
  3. ^ 2022年の第5版であるDSM-5-TRには変更はありませんでした。 [ 86 ]
  4. ^器質的原因のない運動障害は、古くからヒステリー性運動障害、心因性運動障害、心因性運動障害などの用語で呼ばれてきた。 [ 100 ] [ 101 ] DSM-5では、機能性神経症状障害/転換性障害に分類されている。 [ 102 ]
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  6. ^現在の有病率推定値と過去の有病率推定値の食い違いは、臨床的に紹介された症例から採取されたサンプルによって引き起こされる確認バイアス、軽症を検出できなかった評価方法、異なる診断基準と閾値の使用など、いくつかの要因から生じています。 [ 149 ] 2000年以前に発表された広範な地域研究はほとんどなく、ほとんどの古い疫学研究は三次医療または専門クリニックに紹介された個人のみに基づいています。 [ 52 ] [ 150 ]軽症の人は治療を求めなかった可能性があり、医師は偏見を懸念して小児のTSの正式な診断を避けた可能性があります。 [ 44 ]チックの強度と発現は変化し、しばしば断続的であり、臨床医、TS患者、家族、友人、教師によって常に認識されるとは限らないため、研究はさらなる誤差の影響を受けやすいです。 [ 38 ] [ 151 ]

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書籍の情報源

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  • クシュナーHI（2000）『呪いの脳？：トゥレット症候群の歴史』ハーバード大学出版局、ISBN 0-674-00386-1。
  • Leckman JF , Cohen DJ (1999). 『トゥレット症候群 ― チック、強迫観念、強迫行為：発達精神病理学と臨床ケア』 ニューヨーク: John Wiley & Sons, Inc. ISBN 978-0-471-16037-3。
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    • Müller-Vahl KR (2013). 「患者と家族のための情報とソーシャルサポート」 Martino D, Leckman JF (編).トゥレット症候群. オックスフォード大学出版局. pp.  623– 635.
    • Pruitt SK, Packer LE (2013). 「トゥレット症候群」. Martino D, Leckman JF (編).教育者のための情報とサポート. オックスフォード大学出版局. pp.  636– 655.
  • Sukhodolsky DG, Gladstone TR, Kaushal SA, Piasecka JB, Leckman JF (2017). 「チックとトゥレット症候群」. Matson JL (編).小児精神病理学および発達障害治療ハンドブック. 自閉症と小児精神病理学シリーズ. Springer. pp.  241– 256. doi : 10.1007/978-3-319-71210-9_14 . ISBN 978-3-319-71209-3。
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  • Walusinski O (2019). 『ジョルジュ・ジル・ド・ラ・トゥレット：エポニムを超えて、伝記』オックスフォード大学出版局. ISBN 978-0-19-063603-6。

さらに読む

  • McGuire JF, Murphy TK, Piacentini J, Storch EA (2018).トゥレット症候群およびチック障害のある若者の治療と管理のための臨床医ガイド. Academic Press. ISBN 978-0-12-811980-8。
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