がんと吐き気

吐き気と嘔吐に苦しむ人物を描いた1681年の絵画

がんと吐き気は、がんに罹患した人の約50％に関連しています。[ 1 ]これは、がん自体の結果である場合もあれば、化学療法、放射線療法、鎮痛用のオピオイドなどの他の薬剤などの治療の影響である場合もあります。化学療法を受けている人の約70～80％が吐き気や嘔吐を経験します。吐き気と嘔吐は、治療を受けていない人にも起こる可能性があり、消化管の病気、[ 2 ]電解質の不均衡、または不安の結果としてよく発生します。[ 3 ]吐き気と嘔吐は、細胞傷害性薬剤の最も不快な副作用として経験される場合があり[ 4 ] 、患者がさらなる放射線療法[ 5 ]または化学療法を遅らせたり拒否したりする原因となることがあります。[ 6 ]

吐き気と嘔吐の管理や治療法は、根本的な原因によって異なります。[ 7 ]吐き気や嘔吐のリスクが高い治療や症状には、化学療法、放射線療法、悪性腸閉塞などがあります。[ 8 ]予測性の吐き気や嘔吐が起こることもあります。[ 9 ]吐き気と嘔吐は、脱水、電解質の不均衡、栄養失調、生活の質の低下など、さらなる病状や合併症を引き起こす可能性があります。[ 3 ]

吐き気は、嘔吐したいという不快な感覚と定義できます。[ 7 ]吐き気は、流涎、失神、心拍数の上昇などの症状を伴うことがあります。[ 7 ]嘔吐は、胃の内容物を口から強制的に排出することです。[ 7 ]吐き気と嘔吐は密接に関連していますが、患者によっては一方の症状だけが現れ、もう一方の症状が現れない場合があり、吐き気よりも嘔吐を抑える方が簡単な場合があります。[ 1 ]嘔吐反射（催吐とも呼ばれる）は、多くの動物種で摂取した毒素に対する防御機構として進化したと考えられています。ヒトでは、嘔吐反応の前に吐き気と呼ばれる不快な感覚が起こりますが、嘔吐がなくても吐き気が起こることがあります。中枢神経系は、多くの嘔吐刺激（入力）が受け取られ、処理され、遠心性信号（出力）が応答として生成され、様々な効果器や組織に送られ、最終的に嘔吐に至るプロセスにつながる主要な部位です。[ 10 ]嘔吐刺激の検出、脳による中枢処理、そして吐き気や嘔吐につながる器官や組織の反応は、嘔吐経路または嘔吐弓と呼ばれています。

原因

がんの結果として、あるいはがん治療の合併症として生じる一部の病状は、吐き気や嘔吐のリスクが高いことが知られています。これには、悪性腸閉塞（MBO）、化学療法誘発性吐き気・嘔吐（CINV）、予測性吐き気・嘔吐（ANV）、放射線療法誘発性吐き気・嘔吐（RINV）が含まれます。

悪性腸閉塞

消化管の悪性腸閉塞（MBO）は進行癌、特に腸癌または婦人科癌の患者によく見られる合併症です。これらには、大腸癌、卵巣癌、乳癌、および悪性黒色腫が含まれます。[ 8 ]すべての進行癌の3％が悪性腸閉塞を引き起こし、卵巣癌患者の25～50％が少なくとも1回の悪性腸閉塞を経験します。[ 11 ] MBOで吐き気を引き起こす可能性のある作用機序には、腸の機械的圧迫、運動障害、消化管分泌物の蓄積、消化管吸収の低下、および炎症が含まれます。[ 12 ]腸閉塞とそれに伴う吐き気は、放射線などの抗癌療法、 [ 13 ]または手術後の癒着の結果として発生することもあります。[ 14 ]腸閉塞による胃内容排出障害は薬物療法だけでは改善しない場合があり、外科的介入が症状緩和の唯一の手段となることもあります。[ 15 ]オピオイドなどの癌治療で使用される便秘薬の中には、腸の蠕動運動を遅くする薬があり、それが機能性腸閉塞につながる可能性があります。[ 12 ]

化学療法

化学療法誘発性悪心・嘔吐（CINV）は化学療法の最も恐れられる副作用の一つであり[ 16 ]、生活の質の著しい低下と関連している。[ 17 ] CINVは3つのカテゴリーに分類される。[ 16 ]

  • 早期発症（化学療法への初回曝露から24時間以内に発症）
  • 遅延発現（治療後24時間から数日後に発現）
  • 予期的（味覚、嗅覚、視覚、思考、不安によって引き起こされる）

CINVの発生と重症度を予測する危険因子には性別と年齢があり、女性、若年者、治療前に吐き気の予測が高い人はリスクが高く、多量のアルコール摂取歴のある人はリスクが低い。[ 10 ]化学療法の投与量、投与速度と投与経路、水分補給状態、CINVの過去の病歴、妊娠中の嘔吐または乗り物酔い、腫瘍量、併用薬、および健康状態などの個人に関連するその他の変数も、人が経験するCINVの程度に役割を果たします。[ 9 ] [ 18 ] CINVの程度を決定する最も重要な因子は、使用される化学療法剤の催吐性である。化学療法剤は、催吐性の程度によって、高、中等度、低、最小の4つのグループに分類される。[ 9 ]

嘔吐に関連する化学療法剤
嘔吐との関連例
高度催吐性（>90％）静脈内薬剤[ 19 ]シスプラチン、メクロレタミン、ストレプトゾトシン、シクロホスファミド> 1500 mg/m 2、カルムスチン、ダカルバジン、アントラサイクリン
催吐性が非常に高い（90％以上）経口薬[ 9 ]ヘキサメチルメラミン、プロカルバジン
中等度の催吐性（30～90％）の静脈内薬剤[ 9 ]オキサリプラチン、シタラビン> 1g/m 2、カルボプラチン、イホスファミド、シクロホスファミド< 1500 mg/m 2、ドキソルビシン、ダウノルビシン、エピルビシン、イダルビシン、イリノテカン、アザシチジン、ベンダムスチン、クロファラビン、アレムツズマブ
中等度の催吐性（30～90％）の経口薬[ 9 ]シクロホスファミド、テモゾロミド、ビノレルビン、イマチニブ

欧州臨床腫瘍学会（ESMO）と多国籍癌支持療法協会（MASCC）は2010年[ 9 ]、米国臨床腫瘍学会（ASCO）は2011年[ 19 ]、高催吐リスク薬剤を用いた化学療法後の急性嘔吐および吐き気の予防として、化学療法前に5-HT3受容体拮抗薬、デキサメタゾン、アプレピタント（ニューロキニン-1拮抗薬）を含む3剤併用療法を行うことを推奨している 。

先見の明

がん治療の一般的な結果として、予測性の悪心および嘔吐（ANV）が発生します。[ 20 ] この種の吐き気は通常、患者が治療を受けるために必要な臨床状況に再さらされることによって引き起こされます。[ 6 ] 化学療法を受けている人の約20％が予測性の吐き気および嘔吐を発症すると報告されています。ANVが一旦発生すると、薬理学的手段で制御することは困難です。ベンゾジアゼピンはANVの発生を減らすことがわかっている唯一の薬ですが、その効力は時間とともに低下します。[ 9 ]最近、臨床試験で、カンナビジオール酸がトガリネズミの条件付けげっぷ（ANV）を抑制することを示唆しています。[ 21 ] ANVは学習された反応であると広く信じられているため、最良の方法は、治療への最初の曝露から急性嘔吐と吐き気を適切に予防および治療してANVの発生を避けることです。[ 9 ] [ 20 ]系統的脱感作法、漸進的筋弛緩法、催眠術 などの行動療法はANVに対して効果があることが示されている。[ 9 ] [ 20 ]

放射線治療

放射線療法誘発性悪心・嘔吐（RINV）の発生率と重症度は、照射部位、単回および総線量、分割照射、照射体積、放射線治療技術といった治療関連要因を含む多くの要因に依存します。また、性別、患者の全般的な健康状態、年齢、同時または最近の化学療法、アルコール摂取、過去の悪心・嘔吐・不安の経験、腫瘍のステージといった個人関連要因も関係します。放射線療法の催吐性は、照射部位に応じて、高、中、低、最小リスクに分類されます。[ 5 ]

  • 高リスク：全身照射（TBI）はRINVの高リスクと関連している
  • 中等度リスク：上腹部照射、半身照射、上半身照射
  • 低リスク：頭蓋骨、脊椎、頭頸部、下胸部、骨盤への放射線照射
  • 最小限のリスク：四肢と乳房への放射線照射

病態生理学

がん患者の吐き気と嘔吐には、様々な原因が考えられます。[ 7 ]複数の原因が同一人物に存在し、複数の経路を介して症状を引き起こす場合もありますが、吐き気と嘔吐の実際の原因が不明な場合もあります。吐き気と嘔吐の根本的な原因は、がんと直接関係していない場合もあります。原因は、疾患関連と治療関連に分類されます。[ 22 ]

嘔吐につながる刺激は脳内で受容され、処理される。延髄内の緩く組織化された多数の神経ネットワークが相互作用して嘔吐反射を調整していると考えられている。[ 10 ]嘔吐反射の調整に重要な脳幹核として、小細胞網様体、ベッツィンガー複合体、孤立束核などが挙げられる。[ 23 ] 嘔吐を調整する核はかつて嘔吐複合体と呼ばれていたが、現在では単一の解剖学的構造を表すとは考えられていない。[ 10 ] [ 23 ]

脳から情報を伝達し、嘔吐などの運動反応を引き起こす遠心性出力には、食道、胃、腸への迷走神経遠心性神経、腹筋への脊髄運動ニューロン、横隔膜への横隔膜運動ニューロン（C3-C5）などがある。自律神経遠心性神経は心臓と気道（迷走神経）、唾液腺（鼓索）、皮膚にも神経を供給し、唾液分泌や皮膚蒼白などの多くの前駆症状の原因となっている。 [ 23 ]

吐き気と嘔吐は、様々な刺激によって、異なる神経経路を介して誘発される可能性があります。1つの刺激が複数の神経経路に作用することもあります。[ 23 ]刺激と神経経路には以下が含まれます。

患者報告アウトカム

患者報告アウトカム（PRO）は、患者が自記式の質問票を通して健康状態や行動状態に関する自分の見解を表明することを可能にする。[ 24 ]がんと吐き気は、患者報告アウトカム測定システム（PROMIS）で「過去7日間の吐き気の重症度はどの程度でしたか？」などの質問を含む調査を用いて測定されてきた。[ 24 ] PROは、患者ごとに異なる催吐性化学療法や低催吐性化学療法に応じて、臨床医が吐き気治療を調整する際に役立つ。[ 25 ] PROの注目すべき利点の1つは、調査を電子的に実施できることである。つまり、病気で医者に行くことができない患者は、自宅で調査を行うことができる。[ 26 ]

限界：有用ではあるが、PROは症状を経験した後に報告されるため、バイアスの影響を受ける。[ 25 ]患者の記憶の誤りは、吐き気を経験した後ではなく経験中に尋ねられた場合と比較して、PROに影響を与える可能性がある。[ 25 ]これにより、患者がその時点で吐き気をどのように認識しているかを正確に反映しない評価につながる可能性がある。[ 25 ]

管理

吐き気と嘔吐の管理または予防戦略は、根本的な原因、それが可逆的か治療可能か、病気の進行段階、患者の予後、その他の個人的要因によって異なります。制吐薬は、過去の有効性と副作用に基づいて選択されます。[ 7 ]

薬

がんにおける吐き気や嘔吐の予防および治療に使用される薬剤には以下のものがあります。

副作用

制吐薬の副作用は比較的軽度です。薬剤の種類や投与量によって異なりますが、一般的な副作用としては、頭痛、便秘、下痢、不眠、興奮、ニキビ、体重減少／増加、めまい、眠気などが挙げられます。[ 16 ]また、大麻は嘔吐症状の緩和に非常に効果的であることが証明されていますが、医療用大麻の使用を選択した患者の一部は、治療終了後に大麻に依存するようになることが示されています。[ 28 ]

非医療介入

その他の非薬物的対策としては次のようなものが考えられます。

  • 食事：がんに伴う吐き気や嘔吐のある人は、通常、少量の美味しい食事の方が、大きな食事よりもよく耐えられます。炭水化物中心の食事は、辛いもの、脂っこいもの、甘いものよりもよく耐えられます。冷たい炭酸飲料は、炭酸飲料や温かい飲み物よりも口当たりが良いことが分かっています。[ 29 ]
  • 吐き気を誘発する可能性のある光景、音、匂いなどの環境刺激を避けること。[ 11 ]治療環境、化学療法に関連する光景、音、匂いによって化学療法後に吐き気を感じるように条件付けされた患者は、条件付けされた刺激を解除するために新しい味や匂いを導入することによって治療することができます（効果のレベルは異なりますが）。[ 30 ]
  • 指導的プラセボ介入は様々な結果を示しているが、実験では吐き気のレベルに臨床的に有意な変化は見られなかった。[ 30 ]
  • 気晴らし、リラクゼーショントレーニング、認知行動療法、ヨガ、誘導イメージ療法などの行動的アプローチも有用である可能性がある。[ 11 ] [ 31 ]
  • 代替医療：鍼治療と生姜は化学療法誘発性嘔吐と予測性吐き気に対して制吐効果があることが示されているが、進行した病気の吐き気に対する効果は評価されていない。[ 11 ] [ 32 ]さらに、生姜の有効性は、それが弱い制吐剤であるという認識によって弱められている可能性がある。[ 30 ]

緩和手術

緩和ケアとは、がんなどの進行性疾患を患う患者に対する積極的ケアです。世界保健機関（WHO）は、緩和ケアを「生命を脅かす疾患に伴う問題に直面している患者とその家族の生活の質を向上させるアプローチ」と定義しています。具体的には、痛みやその他の問題（吐き気や嘔吐など）、身体的、心理社会的、精神的な問題を早期に特定し、的確に評価・治療することで、苦痛を予防・緩和します。[ 33 ]

癌による吐き気や嘔吐は、緩和的外科的介入によって軽減できる場合や、必要な場合もあります。しかし、腹腔内癌腫症、全身状態不良、大量腹水など、外科的介入の予後不良基準に該当する場合には、外科的介入は通常行われません。[ 8 ] 手術可能な病変があり、余命が2か月以上で全身状態が良好な患者では、外科的アプローチが効果的であることが証明されています。[ 12 ]悪性腸閉塞が症状の原因であることが多く、その場合、緩和手術の目的は、以下の手順を含むいくつかの処置によって腸閉塞の症状を緩和することです。

  • ストーマ形成[ 34 ]
  • 閉塞のバイパス[ 34 ]
  • 腸管切除術[ 34 ]
  • ステントの配置[ 8 ] [ 34 ]
  • 経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）により胃の換気を可能にする。[ 8 ]
  • 経鼻胃管による胃ガス抜きは、手術を拒否する腹部悪性腫瘍患者や手術が適応とならない患者における消化管閉塞による吐き気や嘔吐の緩和のための半侵襲的な可能性のある方法です。しかし、経鼻胃管は、位置ずれのリスクが高いこと、耐容性が低いこと、日常生活の制限があること、[ 11 ]咳をすること、肺分泌物の除去、美容上問題があり閉塞感があることから、長期間の使用は推奨されません。[ 8 ]経鼻胃管の合併症には、誤嚥、出血、胃びらん、壊死、副鼻腔炎、耳炎などがあります。[ 11 ]

疫学

2008年には、世界中で1,270万人が新たに癌に罹患し、760万人が癌で死亡したと推定されています。[ 35 ]

  • 進行癌患者の50～70％に吐き気や嘔吐が起こります。[ 36 ]
  • 放射線治療を受ける人の50～80％は、照射部位に応じて吐き気や嘔吐を経験します。[ 5 ]
  • 化学療法を受ける人の約20～30％が、予測性の吐き気や嘔吐を経験します。[ 20 ]
  • 催吐性の高い細胞毒性薬剤による化学療法誘発性の吐き気や嘔吐は、罹患患者の70～80%において予防または効果的に治療することができる。[ 4 ] [ 16 ]

財務的な影響

個人： CINVはがん患者に大きな経済的負担をもたらすことが示されています。吐き気は化学療法の最も深刻な副作用の一つであるにもかかわらず、これらの費用は患者が治療を受けたり薬を購入したりすることを躊躇させる可能性があります。[ 37 ]病院の費用に加えて、処方された制吐剤の費用は、処方薬によって異なりますが、化学療法1サイクルあたり平均100～1400ドルであることが研究で明らかになっています。[ 37 ]

医療システム：患者負担に加えて、CINVは医療システム全体に大きな経済的負担をかけます。一般的な癌症状管理は年間の病院費用の5%を占めており、CINVの費用は制吐剤治療によって変動します。[ 38 ]予防治療を受けている人は医療システムへの負担が著しく低いことがわかりました。対照的に、予防治療を受けていない患者は医療システムに多大な負担をかけることが示されました。[ 38 ]これらの追加費用は、繰り返しの通院や、制御不能なCINVに対する緊急投薬に関連していることが示されています。[ 38 ]

参照

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