肺水腫

肺水腫
その他の名前肺水腫
両側の少量の胸水を伴う肺水腫
専門心臓病学、集中治療医学、呼吸器学
症状進行性の呼吸困難、咳、発熱、チアノーゼ、頻脈
合併症ARDS、呼吸不全
原因心原性、非心原性（肺炎、吸入障害、敗血症、気道閉塞、高地）
診断方法医療画像、臨床検査、心電図、心エコー検査
処理酸素補給、利尿剤、基礎疾患の治療

肺水腫（イギリス英語：oedema）は、肺うっ血とも呼ばれ、肺の組織または気腔（通常は肺胞）に過剰な体液が蓄積した状態です。[ 1 ]これによりガス交換が阻害され、ほとんどの場合、息切れ（呼吸困難）を引き起こし、低酸素血症や呼吸不全に進行する可能性があります。肺水腫には複数の原因があり、伝統的に心原性（心臓が原因）または非心原性（心臓が原因ではないその他のすべてのタイプ）に分類されています。 [ 2 ] [ 3 ]

肺水腫の原因を診断し分類するために、様々な臨床検査（CBC、トロポニン、BNPなど）と画像検査（胸部X線、CTスキャン、超音波）がよく使用されます。 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]

治療は次の3つの側面に焦点を当てています。

  • 呼吸機能の改善、
  • 根本的な原因を治療し、
  • さらなる損傷を防ぎ、肺の完全な回復を可能にします。

肺水腫は永続的な臓器障害を引き起こす可能性があり、突然（急性）発症した場合は、低酸素症による呼吸不全や心停止につながる可能性があります。[ 7 ]浮腫という用語はギリシャ語のοἴδημα（oidēma、「腫れ」）に由来し、οἰδέω（oidéō、「（I）膨らむ」）に由来します。[ 8 ] [ 9 ]

病態生理学

肺の中の体液量は複数の力によって決まり、スターリングの式を使って可視化されます。肺胞内の体液の動きを決定するのは、 2つの静水圧と2つの膠質浸透圧（タンパク質圧）です。体液の動きを説明する力のうち、肺楔入圧だけが肺動脈カテーテル法で測定できます。[ 10 ]肺動脈カテーテル法に伴う合併症率のため、他の画像診断法や診断法が普及してきました。[ 11 ]これらの力のいずれかが不均衡になると、体液の動き（または動きの欠如）が引き起こされ、通常は体液が溜まるべきでない場所に体液が溜まります。臨床的に測定されることは稀ですが、これらの力によって医師は肺水腫の根本原因を分類し、治療することができます。

分類

肺水腫にはさまざまな原因があり、通常は心臓性または非心臓性に分類されます。

心原性肺水腫は、静水圧の上昇によって肺間質と肺胞内の体液が増加することで発生します。

非心臓性の原因は、上で述べたように膠質浸透圧と関連しており、肺のバリア機能不全（微小血管透過性の亢進）を引き起こします。[ 12 ]

心臓性

肺水腫と鬱血性心不全

肺水腫という用語は、文字通り「肺が湿っている」という意味です。この用語は実際には肺の病的な状態を指し、胸部X線写真でよく見られます。肺水腫は、うっ血性心不全などの疾患の結果として生じるものと考えるべきであり、それ自体が病気であるとは限りません。この場合、肺疾患ではなく、心臓疾患となります 。

心原性肺水腫は、典型的には体液負荷または左室機能障害のいずれかによって引き起こされます。その結果、肺静脈圧は正常平均値の15 mmHgから上昇します。[ 13 ]肺静脈圧が上昇すると、これらの圧力が障壁を圧倒し、圧力が25 mmHgを超えると肺胞に液体が流入します。[ 14 ]原因が急性か慢性かによって、肺水腫の発症速度と症状の重症度が決まります。[ 12 ]心原性肺水腫の一般的な原因には、以下のものがあります。

急性肺水腫

急性肺水腫は、突然発症し、急速に進行する臨床症候群です。基本的にすべての患者は救急車で救急外来を受診します。

急性発作のきっかけとなるのは、心筋梗塞などの心臓発作ではなく、激しい血管収縮などの血管発作であることが多い。最も顕著な異常は肺水腫である。しかし、これは肺疾患ではなく心血管疾患である。交感神経性急性肺水腫（SCAPE）などの別名でも知られている。[ 18 ]重症高血圧を伴うことが多い。[ 19 ]典型的には、フラッシュ肺水腫症候群の患者は胸痛を示さず、心血管疾患と認識されないことが多い。FPEの治療には、ニトログリセリンによる全身血管抵抗の低減、酸素補給、左室充満圧の低下が含まれるべきである。効果的な治療は、呼吸困難の軽減とバイタルサインの正常化によって明らかである。全身血管抵抗の低下や左房圧の低下などの重要な治療目標は、モニタリングが不可能ではないにしても困難である。[ 20 ]

FPEの再発は高血圧と関連していると考えられており[ 21 ]、腎動脈狭窄を示している可能性があります[ 22 ]。再発の予防は、高血圧、冠動脈疾患、腎血管性高血圧、および心不全の 管理または予防に基づいています。

非心臓性

非心原性肺水腫は、微小血管透過性の亢進（膠質浸透圧の上昇）によって引き起こされ、肺胞腔への体液移動が増加することによって引き起こされます。肺動脈楔入圧は通常正常ですが、心原性肺水腫では上昇した圧力によって体液移動が起こります。非心原性肺水腫には複数の原因があり、それぞれに複数のサブタイプがあります。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、肺に広範囲にわたる炎症が急速に発症する呼吸不全の一種です。ARDSは肺水腫（体液貯留）を呈することがありますが、ARDSは肺水腫と同義ではなく、異なる臨床症候群です。

直接的な肺損傷

急性肺損傷は、肺の血管と実質の損傷を通じて直接肺水腫を引き起こす可能性があり、その原因には以下が含まれます。

間接的な肺損傷

特別な原因

肺水腫の原因の中には、十分に特徴づけられていないものもあり、上記のより広範な分類の特定の例を表していると言えるでしょう。

兆候と症状

肺胞（空気の空間）内の液体

肺水腫の最も一般的な症状は呼吸困難であり、酸素不足（低酸素症）に関連する他の症状、例えば速い呼吸（頻呼吸）、頻脈、チアノーゼなども含まれる場合があります。その他の一般的な症状としては、喀血（典型的にはピンク色または赤色の泡状の痰として現れる）、過度の発汗、不安、皮膚の蒼白などがあります。その他の徴候としては、聴診における吸気終末性ラ音（深呼吸の終わりに聞こえるパチパチという音）やⅢ音の存在などがあります。[ 3 ]

息切れは、起座呼吸（仰臥位で十分な呼吸ができない状態）や発作性夜間呼吸困難（夜間に突然激しい呼吸困難に陥る状態）として現れることがあります。これらは、左室不全に起因する慢性肺水腫および心原性肺水腫の一般的な症状です。

肺水腫の発生は、肺における「体液過剰」の症状や徴候を伴うことがあります。これは、右室不全が体の他の部位に及ぼす症状を包括的に説明する用語です。これらの症状には、末梢浮腫（一般的に脚に生じる「圧痕性」浮腫で、体液が溜まった皮膚を圧迫してもなかなか元に戻らない）、頸静脈圧の上昇、肝腫大（肝臓が過度に肥大し、圧痛や脈動を伴う場合もあります）などがあります。

発熱、低血圧、怪我、火傷などの追加症状が現れる場合があり、原因とその後の治療戦略を特定するのに役立ちます。

診断

肺水腫の胸部X線写真。線とオーバーレイでうっ血が確認できる。

息切れが肺水腫によって引き起こされていることを確認するための単一の検査はありません。息切れには多くの原因がありますが、浮腫の可能性が高いことを示唆する方法はあります。

ラボテスト

血中酸素飽和度の低下と動脈血ガス測定の異常は、肺シャントを示唆することで診断を裏付ける。血液検査では電解質（ナトリウム、カリウム）と腎機能マーカー（クレアチニン、尿素）を調べる。クレアチン値の上昇は、心原性の肺水腫を示唆する可能性がある。[ 12 ]肝酵素、炎症マーカー（通常はC反応性タンパク質）、全血球算定、凝固検査（PT、aPTT）も、さらなる診断として求められることが多い。白血球数（WBC）の上昇は、敗血症や感染症など、心原性以外の原因を示唆する可能性がある。[ 12 ] B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）は多くの病院で実施されており、ポイントオブケア検査として実施できることもある。 BNP値が低い場合（<100 pg/ml）、心臓原因の可能性は低く、非心原性肺水腫が疑われます。[ 3 ]

画像検査

CTスキャンによる肺水腫（冠状動脈MPR）

胸部X線検査は、その入手しやすさと比較的安価な費用から、長年にわたり肺水腫の診断に用いられてきました。[ 4 ]胸部X線検査では、肺胞壁の液体貯留、カーリーB線、典型的なバットウィング型肺門周囲陰影の増加、上葉への血流偏向（肺の下部ではなく上部への血流偏向）、そして場合によっては胸水が認められます。一方、斑状の肺胞浸潤は、非心原性浮腫によく見られます。[ 3 ]

医療従事者が現場で用いる肺超音波検査も、肺水腫の診断に有用なツールです。正確であるだけでなく、肺水分量の定量化、経時的変化の追跡、心原性浮腫と非心原性浮腫の鑑別のことが可能です。 [ 36 ]肺超音波検査は、広く利用しやすく、ベッドサイドで実施でき、他の同様の疾患の診断にも広く利用できることから、第一選択の方法として推奨されています。[ 4 ]

特に心原性肺水腫の場合、緊急心エコー検査により、左室機能障害、中心静脈圧の上昇、肺動脈圧の上昇が明らかになり、肺水腫につながることが証明され、診断が強化される可能性があります。

防止

基礎疾患として心臓や肺の病気がある人では、うっ血や呼吸器症状を効果的にコントロールすることで肺水腫を予防することができます。[ 37 ]

デキサメタゾンは高地肺水腫の予防に広く使用されている。シルデナフィルは高地誘発性肺水腫および肺高血圧症の予防治療薬として使用されている。[ 38 ] [ 39 ]シルデナフィルの作用機序はホスホジエステラーゼ阻害によるcGMPの上昇で、肺動脈の拡張と平滑筋細胞の増殖の抑制、そして間接的に肺の水分形成をもたらす。[ 40 ] この効果はつい最近になって発見されたが、シルデナフィルはすでにこの症状の治療薬として受け入れられつつあり、特に標準的な治療である急速下降（順応）が何らかの理由で遅れた場合に用いられる。[ 41 ]

管理

肺水腫の初期治療は、その種類や原因に関わらず、浮腫が続く間、生命維持機能を維持することです。低酸素症では、血中酸素濃度のバランスを保つために酸素補給が必要になる場合がありますが、それでも不十分な場合は、低酸素症による合併症を予防するために人工呼吸器が必要になることがあります。[ 42 ]そのため、意識レベルが低下した場合は、気道確保のために気管挿管と人工呼吸器が必要となる場合があります。次に、根本原因の治療が優先されます。例えば、感染症に起因する肺水腫には、適切な抗生物質または抗ウイルス薬の投与が必要になります。[ 2 ] [ 3 ]

心原性肺水腫

心原性肺水腫は心血管機能不全の結果として生じます。治療は心血管機能の改善と支持療法に重点が置かれます。[ 43 ] [ 44 ]直立姿勢をとることで症状が緩和されることがあります。フロセミドなどのループ利尿薬が投与され、呼吸困難を軽減するためにモルヒネと併用されることがよくあります。[ 44 ]利尿薬とモルヒネはどちらも血管拡張作用を有する可能性がありますが、血圧が適切であれば、特定の血管拡張薬（特に静脈内グリセリルトリニトレートまたはISDN ）が使用されることもあります。 [ 44 ]

持続陽圧呼吸療法と二相性陽圧呼吸療法（CPAP/BiPAP）は、重症心原性肺水腫患者の死亡率と機械的人工呼吸器の必要性を減少させることが実証されている。[ 45 ]

心原性肺水腫は心原性ショックを併発する可能性があり、心拍出量が不十分なため肺への適切な血圧を維持できない状態です。これは強心薬や大動脈内バルーンパンピングで治療できますが、根本的な原因が治療され肺が回復するまでの一時的な治療とされています。[ 44 ]

予後

肺水腫の原因と症状は多岐にわたるため、転帰や予後は疾患に依存することが多く、関連する症候群との関連でより正確に説明されます。肺水腫は重大な健康問題であり、ある大規模なレビューでは、発生率は7.6%、院内死亡率は11.9%と報告されています。[ 2 ] 一般的に、肺水腫は予後不良と関連しており、1年生存率は50%、6年死亡率は85%です。[ 46 ]

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