陣痛誘発

陣痛誘発
別名陣痛誘発、陣痛誘発
ICD-9-CM73.0 - 73.1

陣痛誘発とは、医療専門家が陣痛（出産）を自然に開始させるのではなく、陣痛の過程を開始する処置です。母体または胎児の健康が危険にさらされている場合、陣痛は誘発（開始）されることがあります。陣痛誘発は、薬物療法または非薬物療法によって行うことができます。[ 1 ]

西洋諸国では、妊婦の4分の1が薬物治療によって分娩を誘発していると推定されています。[ 2 ]誘発分娩は、プロスタグランジン薬物治療単独、またはプロスタグランジンと静脈内オキシトシン治療の併用のいずれかで行われることが最も多いです。[ 2 ]

原因

一般的に認められている誘発分娩の医学的理由には、以下のものがあります。

正期産または正期産を過ぎた妊婦に陣痛を誘発すると、新生児の転帰が改善され、帝王切開の件数が減少します。[ 5 ]

方法

陣痛誘発の方法には、薬物療法と機械的または物理的なアプローチの両方が含まれます。[ 1 ]

機械的・物理的なアプローチには、人工的な膜破裂や膜剥離術が含まれます。膜剥離術は、自然分娩の女性の数が増加する（分娩誘発を受ける女性の数は減少する）可能性がありますが、母体死亡や新生児死亡のリスク、帝王切開や自然分娩を受ける女性の数にはほとんど影響を与えない可能性があります。膜剥離術にもリスクが伴います。リスクには、不整脈、出血、そして10人に1人の割合で起こる羊膜破裂が含まれます。羊膜破裂は、分娩誘発がされていない場合、破裂後24時間以内に正式な分娩誘発につながる可能性があります。[ 6 ]

子宮内カテーテルの使用も適応となります。これは子宮頸部を機械的に圧迫することで、局所組織からプロスタグランジンを放出させることで機能します。子宮への直接的な影響はありません。2021年のシステマティックレビューの結果では、低リスク妊娠の女性において、入院による子宮頸管熟化と外来による子宮頸管熟化のどちらにおいても、帝王切開分娩や新生児転帰に差は見られませんでした。 [ 7 ]

薬物療法

  • ジノプロストンやミソプロストールなどのプロスタグランジンの膣内、子宮頸管内、または羊膜外投与。[ 8 ]プロスタグランジンE2は最も研究され、最も多くのエビデンスが裏付けられている化合物です。様々な投与経路で、様々な剤形が利用可能です。ミソプロストールの使用は広範囲に研究されてきましたが、通常は小規模で定義が不十分な研究です。陣痛誘発におけるミソプロストールの使用を承認している国はごくわずかです
  • 医学的に必要と判断された場合、合成オキシトシン製剤の静脈内（IV）投与は、人工的に陣痛を誘発するために使用されます。 [ 2 ]オキシトシンの高用量は、標準用量よりも大きな利点があるようには見えません。[ 9 ] IVオキシトシン誘発陣痛にはリスクが伴います。リスクには、誘発された収縮が強すぎる、間隔が短すぎる（頻繁）、または長すぎる場合があり、赤ちゃんへのストレス（赤ちゃんの心拍数の変化）が増し、母親が緊急帝王切開を必要とする場合があります。[ 2 ]帝王切開が必要となる女性の発生率を減らすために、女性が陣痛に達したらIVオキシトシンを中止すべきかどうかを示す質の高いエビデンスはありません。[ 2 ]
  • ミフェプリストンの使用は報告されているが、実際に使用されることはほとんどありません。[ 10 ]
  • リラキシンについては研究されているが[ 11 ]、現在のところ一般的には使用されていない。
  • 記憶法; ARNOP:抗プロゲステロン、リラキシン、一酸化窒素供与体、オキシトシン、プロスタグランジン

非医薬品

  • 膜剥離術、ハミルトン法、または「ストレッチ・アンド・スイープ」とも呼ばれる膜剥離術。この処置は、助産師または医師が膣内検査の一環として行います。助産師または医師は、潤滑剤を塗布した手袋をはめた指を膣に挿入し、人差し指を子宮頸部の開口部に挿入します。次に、円を描くように動かして、赤ちゃんが入っている羊膜を子宮頸部から剥がします。この動作によってプロスタグランジンと呼ばれるホルモンが放出され、子宮頸部が出産の準備を整え、陣痛が始まる可能性があります。[ 12 ]このプロセスは不快感、出血、不規則な収縮を引き起こし、羊膜が破れるリスクがありますが、[ 13 ]多くの人は次回の出産で膜剥離術を受けることを選択します。[ 6 ]
  • 人工的に羊膜を破る（AROMまたはARM）（「羊水を破る」）
  • 羊水外注入法（EASI）[ 14 ]では、フォーリーカテーテルを子宮頸部に挿入し、遠位部を拡張して子宮頸部を拡張し、プロスタグランジンを放出します。
  • クックメディカル社のダブルバルーンは、スタイレット付き子宮頸部成熟バルーンとして知られ、補助留置用として米国FDAの承認を受けています。ダブルバルーンは、子宮頸部の片側で生理食塩水で膨らませるバルーンと、膣側で生理食塩水で膨らませるバルーンで構成されています。

タイミングとリスク

妊娠39週より前に陣痛誘発を行うことは、母体または胎児に危険が及ぶ場合を除き、推奨されません。[ 15 ] [ 16 ]一部の医療ガイドラインでは、低リスク妊娠の場合は41週まで陣痛誘発を待つことを推奨しています。[ 17 ] [ 18 ]医師と妊婦は、医学的に認められた適応がない場合に陣痛誘発を検討する際には、リスクとベネフィットについて話し合う必要があります。[ 19 ]

医学的適応（高血圧、子宮内発育不全、妊娠中毒症など）がないまま39週未満で陣痛を誘発すると、呼吸困難、感染症、哺乳困難、黄疸、新生児集中治療室入院、周産期死亡などの早産合併症のリスクが高まります。[ 20 ]妊娠関連高血圧症（妊娠中毒症前症、子癇、妊娠性高血圧症）の女性の場合、34週以降37週未満で陣痛を誘発すると、女性の転帰は改善される可能性がありますが、赤ちゃんの転帰が改善または悪化することはありません。[ 21 ]

41～42週を超える過期妊娠は、死産、新生児死亡、帝王切開のリスクが増加するが、陣痛誘発によってリスクを軽減することができる。[ 22 ] [ 23 ] [ 18 ] [ 24 ]

妊娠24週から37週の間に破水（膜破裂）した場合は、女性と赤ちゃんを注意深く観察しながら自然に陣痛が始まるのを待つ方が、より健康的な結果につながる可能性が高い。[ 25 ]赤ちゃんが子宮内でうまく適応していない疑いのある妊娠37週以上の女性の場合、すぐに誘発分娩または帝王切開を行うのが最善か、それとも陣痛が自然に起こるまで待つのが最善かは、研究からはまだ明らかではない。[ 26 ]同様に、赤ちゃんが子宮内でうまく適応していない場合に早産するのが最善か、生まれたときに未熟さが少なくなるように待つのが最善かを示す十分な研究はまだない。[ 27 ]

妊娠37週以降に破水した場合、自然に陣痛が始まるのを待たずに誘発分娩が行われることがあります。[ 28 ]これにより、女性と赤ちゃんの感染リスクが軽減される可能性がありますが、誘発分娩が女性と赤ちゃんにとって長期的に良いことかどうかについては、さらなる研究が必要です。[ 28 ]

以前の妊娠で帝王切開を受けた女性は、帝王切開の傷跡が再び開くと子宮破裂を起こすリスクがあります。 [ 29 ] [ 30 ]子宮破裂は女性と胎児にとって深刻な脅威であり、陣痛誘発はこのリスクをさらに高めます。以前に帝王切開を受けた女性にとってどの誘発法が最も安全であるかを判断するのに十分な研究はまだありません。[ 29 ]また、これらの女性と胎児にとって、誘発ではなく選択的帝王切開を受ける方が良いかどうかを示す研究もありません。 [ 30 ]

自宅での出産誘発が女性と胎児の双方にとって安全かつ効果的な方法であるかどうかを判断するには、科学的証拠が不十分である。[ 31 ]

誘導の必要性を予測する

臨床医は、陣痛誘発後の経膣分娩の確率を「ビショップスコア」で評価します。しかし、最近の研究では、ビショップスコアと誘発成功の関係に疑問が投げかけられており、ビショップスコアが低い方が、誘発後の経膣分娩の確率を高める可能性があることが示されています。[ 32 ]ビショップスコアは、誘発前に子宮頸管の進行状況を評価するために使用されます。そのためには、子宮頸管がどの程度薄くなり、薄くなり、どの程度開いているかを確認する必要があります。スコアは5つの要素に基づいて点数化されます。各要素は0～2または0～3のスケールで採点され、合計スコアが5未満の場合は帝王切開による出産のリスクが高くなります。[ 33 ]

女性の経験

女性は、陣痛誘発のプロセス、その利点とリスクについて、明確で詳細な情報を受け取っていないことがよくあります。[ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]例えば、女性は、陣痛誘発のプロセスがどれくらい続くのか、どれくらい入院する必要があるのか​​、そして、その処置によって引き起こされる痛みがどれほど強いのかを知らないかもしれません。[ 35 ]処置に関する最新の情報を提供することで、女性は十分な情報に基づいた選択を行い、インフォームド・コンセントを与えるか、誘発を拒否することができます。[ 38 ] [ 37 ] [ 39 ]

多くの女性は、陣痛誘発を行うかどうかの決定に自分が関与しておらず、その決定は誰かに決められていると感じていると報告しました。[ 40 ]また、陣痛誘発に関して忘れられたり、孤独を感じたり、話を聞いてもらえなかったり、痛みの程度を問われなかったりしたと報告した女性もいました。膣分娩以外の選択肢がないと感じた人もいましたが、誘発分娩の日時や出産方法を選択できたと報告した人もいました。[ 35 ] [ 41 ]

女性たちは、病院は陣痛誘発や出産に安全な場所だと考えているが、中には、動き回ったり家族に会ったりすることが制限され、不安を誘発する場所だと考える人もいる。[ 35 ] [ 41 ]

批判

膜剥離は陣痛誘発の一般的な方法ですが、出血や不規則な収縮を引き起こす可能性があり、妊婦のインフォームドコンセントなしに行われることが多いです。 [ 42 ]

誘発分娩を行う医学的根拠は、死産のリスクを低減することです。しかし、過期産後の死産の確率は非常に低いため、過期産妊娠の大部分では誘発分娩は不要です。1件の死産を避けるために、約500件の誘発分娩が行われています。[ 43 ]これらの不必要な誘発分娩の多くは、他のリスクを引き起こす可能性があり、医療従事者は帝王切開などの他の介入を行わざるを得なくなります。これらの追加介入は、妊婦にとって出産をより危険なものにする可能性があります。

誘発分娩に対するもう一つの批判は、妊婦の身体的自律性が軽視されているというものです。多くの妊婦は誘発分娩を望まず、むしろ医師と意思決定プロセスを共有したいと考えるかもしれません。[ 44 ]

静脈内オキシトシンの副作用の一つに、主に陣痛の始まりに伴う収縮痛の増加があるため、誘発分娩は女性にとってより痛みを伴う可能性がある。[ 45 ]このことが、鎮痛剤やその他の鎮痛薬の使用増加につながる可能性がある。 [ 46 ]これらの介入は、赤ちゃんが帝王切開で出産する可能性の増加にもつながる可能性がある。 [ 47 ]しかし、妊娠41週以降は、陣痛を誘発すると帝王切開による出産が減少します。[ 32 ] [ 48 ]

安全薬物療法研究所は、ピトシンを「誤って使用した場合、患者に重大な害を及ぼす可能性が高い」ため、「高警戒薬」に指定しました。 [ 49 ]

参照

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