マサチューセッツ州の医療改革

コモンウェルス健康保険コネクター局
コネクタロゴ
公的機関の概要
形成された2006年4月12日
タイプ公益非営利法人
管轄マサチューセッツ州
本部ボストン
公的機関の幹部
Webサイトwww.mahealthconnector.org​​

マサチューセッツ州の医療改革法は、一般的にロムニーケアと呼ばれ、[ 1 ] 2006年に可決され、ミット・ロムニー知事によって署名され、マサチューセッツ州のほぼすべての住民に医療保険を提供することを目的として制定された医療改革法である。

この法律は、マサチューセッツ州のほぼすべての住民に最低限の保険加入を義務付け、連邦貧困レベル（FPL）の150％未満と300％未満の収入がある住民に無料または補助金付きの医療保険を提供し、10人以上の常勤従業員を雇用する雇用主に医療保険の提供を義務付けました。 [ 2 ]

この法律は多くの効果をもたらしましたが、その中でも、マサチューセッツ健康コネクターとしても知られる独立した公的機関、コモンウェルス健康保険コネクター局を設立しました。コネクターは保険ブローカーとして機能し、無料、大幅な補助金付き、または定価の民間保険プランを住民に提供しており、その提供にはウェブサイト経由も含まれます。そのため、コネクターは、医療費負担適正化法の医療保険取引所のモデルの 1 つです。 2006 年のマサチューセッツ州法は、当時無保険であった州の住民の約 3 分の 2 をカバーすることに成功しました。その半分は連邦政府が支払うメディケイド拡張 (MassHealth が管理) により、残りの半分は拡張メディケイドの資格がない人向けのコネクターの無料および補助金付きのネットワーク階層型医療保険によりました。コネクターを使用して定価の保険を購入したマサチューセッツ州住民は比較的少数でした。

この法律の施行後、マサチューセッツ州住民の98%が医療保険に加入しました。しかし、議員たちの期待に反して、この制度は医療費の総額やプライマリケアにおける救急医療サービスの利用を減らすことには繋がりませんでした。この法律は、連邦医療保険制度改革法（ACA）との整合性を図るため、2008年に大幅な改正が行われ、2010年には2度にわたり改正されました。医療業界の価格統制に関する主要な改正は2012年8月に可決され、雇用主への義務付けは2013年に廃止され、連邦義務付けが優先されました（連邦義務付けの施行は2015年1月まで延期されました）。[ 3 ]

背景

医療保険改革法は、マサチューセッツ州一般裁判所の2006年法第58章として制定され、正式名称は「手頃な価格で質の高い責任ある医療へのアクセスを提供する法」である。2006年10月、2007年1月、および2007年11月に、この法律（2006年法第324章および第450章、2007年法第205章）の改正および技術的修正を行う法案が制定された。 [ 4 ]

2004年から2006年にかけてマサチューセッツ州の医療保険規制と市場を改革する動きは、複数の問題によって推進されましたが、そのすべてが当時も現在も最も深刻なコスト上昇の問題と明確に関連していたわけではありません。

  1. マサチューセッツ州のメディケイド制度の運営方法に関する連邦政府による6年前の免除が期限切れを迎えようとしていました。この免除が延長または修正されない限り、州が連邦規制に回帰した際に、多くの人々がメディケイドの適用を失うことになります。[ 5 ]
  2. 1997年に保険市場における個人保険購入に関わる部分に対して行われた改革は失敗に終わった。2000年にはマサチューセッツ州の住民10万人以上（人口の約1.5%）が個人保険に加入していたが、改革の議論が行われる頃にはその数は5万人以下にまで減少していた。[ 6 ]
  3. 前の文で参照した州の報告書に示されているように、小規模団体市場の約 60 万人 (人口の約 10%) を対象とする保険料は、高齢者以外の大多数の人々の保険料よりも高い速度で上昇していました。高齢者以外の大多数の人々は、大手雇用主の自家保険団体保険に加入しており、現在もその状態が続いています (自家保険プランは州の規制の対象ではありません)。
  4. 緊急治療室が緊急を要しない医療に悪用されているという印象が広くありました (この悪用は否定できず、マサチューセッツ州に限ったことではなく、現在も続いています。医療保険の有無との関係は明確ではなく、どうやら存在したか、存在しなかったようです)。
  5. 州の「無料医療プール」 [ 7 ]に資金を供給する税金は、無保険者の救急外来受診と入院（および地域医療センターの資金）をカバーしていたが、常にプールの資金不足に陥り、ほぼ毎年増額を余儀なくされた（差額は一般歳入からの歳出で補填）。4番目と5番目の問題は、ロムニー氏らによってフリーライダー問題と呼ばれたが、法律成立後、フリーライダー問題は実際には存在しなかったと主張されている。保険に加入していないほとんどすべての人が保険に加入する余裕がないにもかかわらず、保険を利用していたため、フリーライダーとみなされるのである。
  6. 擁護団体は、従来は保険適用外だったもの（例えば、視力治療）や十分に保険適用されていなかったもの（例えば、気分を変える医薬品）の医療処置や物品の長いリストを義務付けることを要求した。[ 8 ]
  7. 大企業（たとえ自主的に健康保険を保有していたとしても）は、従業員の福利厚生としての健康保険を廃止したり、正社員のみに限定したりするケースが増えており、従業員の健康保険加入率が低下していました。しかし、この加入率の低下は、法律成立後に加速しました。ただし、この法律成立と加入率の低下の加速との間には、明確な関連性は認められていません。[ 9 ] [ 10 ]

伝えられるところによると、健康保険に加入していないマサチューセッツ州の住民は、プライマリケアの提供源として緊急治療室をよく利用している。[ 11 ]米国議会は1986年に緊急医療処置および活動的な労働法（EMTALA）を可決した。EMTALAは、市民権、法的地位、支払い能力に関係なく、病院と救急サービスに緊急治療を必要とするすべての人に治療を提供することを義務付けている。EMTALAは米国の事実上すべての病院に適用されるが、払い戻し規定は含まれていない。したがって、EMTALAは、国の緊急治療室で治療を求める患者のための「資金のないセーフティネットプログラム」と見なされている。[ 12 ] [ 13 ] 1986年のEMTALA法の結果、全国の病院は未払いの請求書と無保険者の治療にかかる増大する費用に直面した。[ 14 ]これらの無償医療費の一部は、連邦政府によってメディケアとメディケイドの不均衡負担病院（DSH）資金を通じて支払われているが、このような支払いは、医療費負担適正化法の費用を相殺するための節約を達成するために減額される予定である。[ 15 ]

マサチューセッツ州では、2004年から2005年にかけて、病院利用者への税金と保険料を財源とする10億ドルを超える資金プール（「無償ケアプール」または「無料ケアプール」）が、病院や医療センターの救急医療費の一部償還に充てられました。このプールの大部分は、無保険者のための救急医療以外の病院医療や、コミュニティ・ヘルスセンターにおけるその他の医療に使用されました。[ 16 ] 2006年のマサチューセッツ州医療保険改革法の施行により、この基金の必要性はほぼ完全になくなると予測されていました。2006年、MITの経済学教授ジョナサン・グルーバーは、「無償ケアプール」の資金は、追加の資金や税金を必要とせずに改革法案の費用を賄うのに十分であると予測しました。[ 17 ]

改革連合

2004年11月、政治指導者たちはマサチューセッツ州の医療保険制度の大幅な改革を提唱し始め、対象範囲を拡大しました。まず、ロバート・トラヴァグリーニ上院議長は、無保険者数を半減させる計画を提唱しました。数日後、ミット・ロムニー州知事は、事実上すべての無保険者を対象とする計画を提案する意向を発表しました。[ 18 ]

同時に、ACT（アフォーダブル・ケア・トゥデイ）連合は、マサチューセッツ州医療保険（メディケイドおよびSCHIP）の適用範囲を拡大し、医療保険補助プログラムを拡充するとともに、雇用主に保険を提供するか州に賦課金を支払うことを義務付ける法案を提出しました。連合は、州議会が包括的な医療改革を成立させなかった場合に備え、2006年11月にこの提案を投票用紙に載せるための署名活動を開始し、その結果、MassACTの投票提案には7万5000以上の署名が集まりました。ブルークロス・ブルーシールド財団は、マサチューセッツ州民全員への適用拡大を目的とした調査「適用範囲へのロードマップ」を後援しました。[ 19 ]

2005年10月、当時マサチューセッツ州下院議長だったサルバトーレ・ディマシがブルークロス・ブルーシールド財団の「保険適用へのロードマップ」フォーラムで講演し、会期末までに下院で法案を可決すると約束したことで、下院に注目が集まった。フォーラムで財団は改革の選択肢に関する一連の報告書を発表したが、その全てに個人の加入義務化が含まれていた。その月末、医療費財政合同委員会はディマシ下院議長、同委員会共同委員長のパトリシア・ウォルラス、その他の下院議員らが作成した改革案を承認した。[ 20 ]州は、拡大メディケイド・プログラムを州が運営することを可能にする連邦免除を変更するよう連邦政府から圧力を受けていた。既存の免除の下では、州は無保険者に提供されたサービスに対して病院に払い戻しを行うために3億8,500万ドルの連邦資金を受け取っていた。[ 21 ]長年国民皆保険制度の提唱者であったテッド・ケネディ上院議員とロムニー氏は、2005年1月14日、退任間近のトミー・トンプソン保健福祉長官と会談した。この会談はトンプソン氏の任期最終日であった。会談の結果、トンプソン長官はメディケア免除条項に署名し、これまでセーフティネット病院で無保険患者の治療に充てられていた資金を、トラヴァグリーニ氏が提案した準国民皆保険制度へと振り向けることとなった。[ 22 ]

立法

2005年秋、下院と上院はそれぞれ医療保険改革法案を可決しました。議会はロムニー知事の当初の提案にいくつかの修正を加え、マサチューセッツ州健康保険（メディケイドとSCHIP）の適用範囲を低所得層の子供に拡大することや、公衆衛生プログラムへの資金拠出を再開することなどが含まれています。最も物議を醸した変更点は、従業員11人以上を抱える企業が従業員に「公正かつ合理的な」医療保険を提供していない場合、年間罰金を課す条項の追加です。この罰金は当初、従業員1人あたり年間295ドルで、従業員に医療保険を提供する雇用主と提供しない雇用主に課される無料医療プールの料金を均等化することを目的としていました。

2006年4月12日、ロムニー知事は医療関連法案に署名した。[ 23 ]彼は医療関連法案の8つのセクションを拒否したが、これには物議を醸した雇用主評価も含まれていた。[ 24 ]彼はメディケイドプログラムに加入している貧困層の住民に歯科治療給付を提供する条項と、経済的に責任を負う米国のスポンサーがいる合法移民に医療保険を提供する条項を拒否した。 [ 25 ]州議会は2006年5月4日に、知事による8つのセクションの拒否権のうち6つを即座に覆し、2006年6月中旬までに残りの2つも覆した。[ 26 ] [ 27 ]

法令

2006年制定法第58章は、いくつかの例外を除き、個人に健康保険の加入を義務付ける制度を確立した。[ 28 ]

第58章には、ヘルスコネクターの創設、補助金付きのコモンウェルスケア健康保険プログラムの設立、雇用主の公平な負担分担とフリーライダーサーチャージ、そしてヘルスコネクターが保険料を負担できないと判断しない限り、各個人が所得税申告書に保険加入の証拠を提示しなければ税金の罰金を科せられるという要件など、いくつかの重要な規定がありました。[ 28 ]

この法律により、低所得の親を持つ子供に対する MassHealth (メディケイドおよび SCHIP) の適用範囲が拡大され、歯科治療や眼鏡などの MassHealth の給付が復活しました。この法律には、個人 (非団体) 保険市場を小規模団体市場に統合して、個人がより低い団体保険料率を利用できるようにすることが盛り込まれていました。2 つの市場を統合するプロセスでは、2010 年 4 月から 5 月にかけて、こうした保険市場が短期間凍結されました。これは、現政権が、州内の住民の 90% 以上を保険でカバーしている大手非営利保険会社が、中小企業や個人の保険料を値上げするのを阻止しようとしたためです。最終的に、州の超党派保険委員会は、政府には保険数理データがなく、保険料を凍結する権利もないとの裁定を下しました。その後、非営利保険会社 5 社は、訴訟を続けるよりも、当初要求したよりもわずかに低い保険料の値上げで和解しました。この法律に基づき、病院と医師への支払い率は引き上げられるはずでしたが、実現していません。また、この法律は、医療の質と費用に関する評議会を設立し、品質基準を策定し、医療提供者の実績を公表することを目指しています。[ 29 ]

コモンウェルス健康保険コネクター局

ヘルスコネクタは、保険プランと支払いのクリアリングハウスとして設計されており、以下の機能を果たします。

  • 同団体は、MassHealth [ 30 ]の資格がなく、一定の資格基準を満たす低所得住民（FPLの最大300%）向けのConnectorCareプログラムを運営しています。
  • 以下の条件に該当する個人向けに健康保険プランの購入を提供しています:
    • 動作していない、
    • ヘルスコネクターを利用して健康保険を提供している小規模企業（従業員50人未満）に雇用されている居住者。これらの居住者は、税引き前の収入で保険に加入する。[ 31 ]
    • 大規模雇用主プランの資格がない、
    • 自営業、パートタイム労働者、または複数の雇用主のために働いている場合、
  • ConnectorCare の保険料補助金レベルを設定します。
  • これは、個人の義務の目的のために「手頃な価格」を定義します。

雇用主の税金

10人以上のフルタイム相当の従業員（FTE）を雇用する雇用主は、従業員の健康保険料に「公正かつ合理的な拠出金」を支払わなければなりません。[ 32 ]拠出金を支払わない雇用主には、従業員1人あたり年間295ドルを超えない公平な拠出金が課されます。[ 32 ]この公平な拠出金は、コモンウェルスケア信託基金に納められ、コモンウェルスケアおよびその他の医療改革プログラムの資金となります。[ 29 ]

医療財政政策局は、法令で定められた「公正かつ合理的」な基準を満たす拠出水準を規則で定義しています。この規則では2つの基準が定められています。まず、雇用主は、フルタイム従業員の少なくとも25%が自社の健康保険プランに加入している場合、「公正かつ合理的」な保険を提供しているとみなされます。また、個人向け健康保険プランの保険料の少なくとも33%を負担する場合も、この基準を満たしているとみなされます。フルタイム従業員数が50人以上の雇用主は、両方の基準を満たすか、フルタイム従業員の75%が自社の健康保険プランに加入している必要があります。規制および分析に関する情報は、同局のウェブサイトでご覧いただけます。

雇用主には、フリーライダー・サーチャージ（Free Rider Surcharge）という追加的な賦課金が課せられました。[ 33 ]このサーチャージは、公平な負担分拠出とは異なります。このサーチャージは、雇用主が健康保険のための税引き前給与控除制度（セクション125プラン、または「カフェテリアプラン」）を設けておらず、従業員が2007年10月にヘルス・セーフティ・ネットと改称された無償ケア・プールから支払われるケアを受けている場合に適用されます。[ 30 ]

個人税

マサチューセッツ州の住民は、第58章に基づく健康保険に加入しなければならない。[ 34 ]住民は、その納税年度の12月31日に保険に加入していたか、宗教上の理由による免除を受けたか、コネクターから免除を受けたかを納税申告書に記載しなければならない。コネクターによる免除は、コネクターが手頃な価格と定義する利用可能な保険がないことを居住者が証明した場合に得られる。[ 29 ]コネクターは2007年3月、居住者が免除を求めることができる手頃な価格スケジュールを採用した。居住者が保険に加入しておらず、免除も受けていない場合、歳入局は罰金を課すことで保険加入義務を強制する。2007年には、罰金は個人控除の喪失であった。2008年からは、罰金は利用可能な最低年間保険料の半額となり、個人の所得税に加算される。[ 35 ]

若年成人向けの報道

2007年7月より、コネクターは、雇用主による保険に加入できない26歳までの若者向けに、給付額を減額したプランを提供し始めました。[ 36 ]

法律の変更

2008 年と 2010 年には、法律にかなり実質的な変更が加えられたが、最も重要な点の 1 つは、補助金付きの健康保険の受給者と、全額を支払う人も含め個人で保険を購入するすべての人を対象にオープン登録期間を開始したことである。[ 37 ] 2010 年の改正前は、マサチューセッツ州法に基づき、住民は理論上は病院に入院したり緊急治療室に入ったりするときにでも、個人で医療保険をいつでも購入できた。これがシステムのゲーム化につながり、州の調査によると、このゲーム化によって保険料が 1～2% 増加し、[ 38 ]他の理由でも上昇し続けてた。マサチューセッツ州の 2006 年の医療保険改革以降、保険料が全体的に上昇し続けていることを考慮して、[ 39 ] 2012 年の改正の主な目的は医療そのものに価格統制を導入することであった

2014年以降、コモンウェルス・ケア保険（および補助金を受けていない人向けのコモンウェルス・チョイス保険）は、連邦患者保護・医療費負担適正化法（PPACA）に準拠した保険に置き換えられました。PPACAに準拠した保険との違いとしては、PPACAに準拠した保険では、PPACA税額控除後の自己負担限度額と免責額が、廃止されたマサチューセッツ州の保険法よりも高額になっています。これらの高額な自己負担限度額と免責額を補うため、コモンウェルスはコネクターケアと呼ばれる追加の保険プログラムに資金を提供しました。このプログラムにより、以前はコモンウェルス・ケアの加入資格があった住民は、ほぼ同じ価格で非常に類似した給付を受けることができます。

実装

医療保険改革の実施は2006年6月に開始され、コネクター委員会の委員が任命され、タフツ・ヘルスプランのジョン・キングスデールがコネクターのエグゼクティブ・ディレクターに任命された。7月1日、マサチューセッツヘルスは歯科治療などの給付をカバーし始め、貧困ラインの200%から300%の子供の加入を開始した。連邦メディケア・メディケイドサービスセンターは2006年7月26日に州の免除申請を承認し、州は貧困ライン以下の長期失業者に対しメディケイドを提供するマサチューセッツヘルス・エッセンシャル・プログラムの待機者リストから10,500人の加入を開始できるようになった。[ 40 ] 2006年、医療財政政策局は公平な負担分評価における「公平かつ合理的」を定義する規則を発行した。規則では、フルタイム換算で11人以上の従業員を擁する企業は、従業員の少なくとも25%が自社の健康保険に加入し、企業が拠出金を支払っている場合、「公正かつ合理的」な基準を満たすと規定されています。この基準を満たさない企業であっても、個人の健康保険料の少なくとも33%を負担する場合は、「公正かつ合理的」な拠出を行っているとみなされる場合があります。[ 41 ]

また、コネクター委員会は2006年に発効し、州が補助するコモンウェルスケアプランの保険料水準と自己負担額を設定した。保険料は、貧困ラインの100～150%の所得がある個人の場合は月額18ドルから、貧困ラインの250～300%の所得がある個人の場合は月額106ドルまでとなる。コネクターは、貧困ラインの200～300%の人々のためのプランについて2つの自己負担額制度を承認した。1つのプランは保険料が高く自己負担額が低く、2番目に選択するプランは保険料が低く自己負担額が高くなる。[ 42 ] 4つのマネージドケアプランが2006年11月1日にコモンウェルスケアの提供を開始した。貧困ラインの100%超から貧困ラインの300%までの人々の補償は2007年2月1日に始まった。2007年12月1日現在、約158,000人がコモンウェルスケアプランに加入している。コネクターが受け取った最初の入札では、最低限の保険プランの費用は月額約380ドルと予想されていました。コネクターはこれらの入札を却下し、保険会社に対し、より低価格のプランを提案するよう要請しました。新たな入札は2007年3月3日に発表されました。知事は「マサチューセッツ州の無保険者の平均住民は、月額175ドルで健康保険に加入できるようになる」と発表しました。[ 43 ]しかし、プランの費用は選択したプラン、年齢、地域によって大きく異なり、自己負担額と免責額が高い若年成人向けプランでは月額100ドル強、免責額と自己負担額が低い高齢者向け総合プランでは月額900ドル近くになります。自己負担額、免責額、自己負担額はプランによって異なる場合があります。提案されている最低限のクレジット対象保険プランでは、自己負担額は個人あたり2,000ドル、家族あたり4,000ドルを超えず、自己負担額は個人で最大5,000ドル、家族で最大7,500ドルに制限されます。自己負担額が適用される前は、このプランには自己負担額が高めの予防的診療が含まれますが、入院していない場合は救急外来の受診は含まれません。[ 44 ]

この新しい計画は、カトリック教徒の多い州における中絶（選択的中絶と医学的に必要な中絶の両方）を対象としている。[ 45 ]

ACA以前の成果

マサチューセッツ州の無保険者数は、2006年の約6%から2010年には約2%に減少し[ 46 ] 、その後2012年には3～4%に増加しました。米国国勢調査局は、同時期に無保険者の割合は高いものの、同様の傾向を示しています。どちらの傾向も、メディケイドの受給資格要件の拡大とコモンウェルス・ケア保険プログラムの補助金支給により、2006年から2007年にかけて約40万人の住民が保険加入者名簿に追加されたことを反映しています。 2013年に州が発表した2011年のデータによると、マサチューセッツ州で雇用主提供の保険（ESI）を受けている人の数は、2006年にマサチューセッツ州健康保険法が施行されて以来、約50万人（州人口の約8%）減少しています。マサチューセッツ州の健康保険の種類に関する最新の米国国勢調査データは2012年9月に発表されており、ESIの長期的な減少と、公的保険、無料保険、および補助金付き保険の増加も示されています。

法律施行当初は、対象者の約2％が手頃な保険に加入できていないと判断され、少数は宗教上の免除を選択して加入を義務化しました。[ 47 ]納税者の約1％は2009年度中に手頃な保険に加入できていたと連邦政府によって判断され、代わりに所得税の罰金を支払わなければなりませんでした。

2007年上半期と2009年上半期を比較すると、保険加入者の増加に伴い、州の健康セーフティネット基金からの支出は38～40％減少したが、その後増加した。[ 47 ]無償医療プールまたは無料医療に代わるこの基金は、健康保険に加入していない人々の医療上必要な医療費を負担する。[ 48 ] 2011年9月のDHCFPの報告書によると、「健康セーフティネット（HSN）の支払総額は、2011年度健康セーフティネット（HSN11）の最初の6か月間で前年同期比7％増加し、需要は10％増加した。需要とは、資金不足がない場合に医療提供者に支払われるはずだった金額である。HSN11の需要がHSN11の資金を上回ると予想されるため、病院提供者はHSN11の最初の6か月間に3,800万ドルの不足を経験した。」 2年前の同時期と比較して、HSNの支出と需要は20％増加した。

州の健康セーフティネット支払いの削減は、無保険者の数を減らすことでコモンウェルスケアが病院による慈善医療の供給量を減らすことを予想していたが、実現しなかった。[ 49 ]同月、ボストン・グローブ紙は、コモンウェルスケアが短期的に1億ドルの資金不足に直面し、連邦政府から新たに3年間で15億ドルの資金提供を受ける必要があると報じた。[ 50 ] 2011年6月までに、加入者数は34万2000人に増加し、年間費用は13億5000万ドルになると予測された。当初の予測では、このプログラムは最終的に約21万5000人を7億2500万ドルの費用でカバーすることになっていた。[ 51 ]

DHCFPによると、2009年6月時点で8万9000人が医療保険を直接購入しており、2006年6月の4万人から増加している。DHCFPによると、マサチューセッツ州の団体保険加入者数は、医療改革法成立以来、約440万人で安定している。その影響の一つとして、以前マサチューセッツ州で事業を展開していた多くの保険会社が保険を提供できなくなっている。

『アメリカン・ジャーナル・オブ・メディシン』に掲載された研究「マサチューセッツ州の医療破産：医療改革は変化をもたらしたか？」では、改革実施前の2007年に破産申請した人と、改革後の2009年に破産申請した人を比較し、医療費がどのような影響を与えたかを調査しました。この研究では、以下のことが明らかになりました。1) 2007年から2009年にかけて、マサチューセッツ州における医療破産件数（未払いの医療費または病気による収入の減少によるものと定義し、原因は問わない）は、7,504件から10,093件へと3分の1以上増加しました。 2) 病気と医療費は、2007年の破産件数の59.3%、2009年の破産件数の52.9%を占めた。研究者らは、2008年の金融危機が破産件数の増加に寄与した可能性が高いと指摘しているが、マサチューセッツ州における2007年から2009年の医療破産件数の増加率は、全国平均の増加率を下回っていた。しかし、研究者らは、問題の期間中、医療費は引き続き上昇しており、全体的な調査結果は「医療改革によって医療破産申請が大幅に減少したという主張と矛盾する」と説明している。[ 52 ] 2015年の研究では、この法律は既に保険に加入している人々の外来診療費用に「わずかな影響」を与えたことが判明した。[ 53 ] 2016年のAmerican Economic Journal誌の研究によると、この改革は「延滞債務の額を減らし、信用スコアを改善し、個人破産を減らし、第三者による回収を減らした」という。[ 54 ]著者らは、「結果は、医療改革が保険加入者の健康をはるかに超えた影響を及ぼすことを示している」と指摘している。[ 54 ]

2010年、ボストン・グローブ紙は、マサチューセッツ州では施行以来、1,000人以上が、特定の医療処置が必要な時期など、年に数か月だけ保険に加入することで、この法律の義務化／罰則規定を「悪用」していたと報じました。グローブ紙によると、これらのパートタイム加入者は平均して、数か月間で1,200ドルから1,600ドルの保険料を支払い、10,000ドル以上の医療サービスを受けた後、再び保険を解約していました。[ 55 ]

アーバン研究所が実施し、マサチューセッツ州医療財政政策局が2010年12月に発表した調査によると、2010年6月時点で州民の98.1%が医療保険に加入している。これは、2009年の州内加入率は97.3%、全米加入率は83.3%だったこととほぼ同水準だ。子供と高齢者の2010年の加入率はさらに高く、それぞれ99.8%と99.6%だった。保険加入率の内訳は、州民の65.1%が雇用主による保険加入、16.4%がメディケア、16.6%がコモンウェルス・ケアなどの公的保険による保険加入となっている。マサチューセッツ州保健福祉長官のジュディ・アン・ビッグビー氏は、「マサチューセッツ州の医療制度改革における成果はまさに驚異的だ。雇用主、政府、そして個人が改革の責任を共有することで、マサチューセッツ州は引き続き全米で最も高い保険料率を維持している」と述べた。[ 56 ] 2011年6月、ボストン・グローブ紙は医療改革は「5年を経て、期待通りかそれ以上に成果を上げている」と結論付けた。[ 57 ]しかし、財政的に保守的なビーコンヒル研究所の調査では、この改革が「医療費の劇的な増加の原因となった」との見解が示されている。[ 58 ]

2012年、マサチューセッツ州ブルークロス財団は資金提供を行い、2006年の法律とその後の改正により、無償医療プールへの州予算の影響と補助金付き保険への資金提供という観点から、2011年度には約20億ドルの費用がかかったことを示す調査を発表しました。これは、2006年度には約10億ドルだったのに対し、2012年度には約20億ドルの費用がかかったことを示しています。この費用倍増の一部は、米国連邦政府からの一時的な助成金と免除によって賄われました。ブルークロス財団が資金提供した調査では、雇用主と個人の保険料の増加や、医療提供者の費用増加や自己負担額／控除額の増加といった市場動向は考慮されていませんでした。これらの市場動向は、2006年の州議会の他の部分によってマサチューセッツ州に導入され、結果として生じた規制によって最低限の保険適用基準を満たすために必要でした。保険料と支出に関する別の調査によると、マサチューセッツ州在住者で包括的な民間保険に加入している者（州人口の約3分の2）の加入者一人当たり月額保険料（PPMPM）は、2009年と2010年の両年で、「統合市場」の加入者で約9%、中規模団体市場で7%、大規模団体市場で5.4%増加しました。これらの保険料上昇は、特に統合市場における居住者の実際の経験を反映していません。これは、マサチューセッツ州の規制では年齢やその他の保険料率要因が認められているためです（例えば、ケープコッドで建設作業に従事する55歳の人の保険料が毎年一定であったとしても、2009年に55歳だった人は、2010年に同じ保険に10%多く支払うことになり、給付額も減少する可能性があります）。

連邦PPACAの制定に関連する州法の改正以前の数年間、州は当初の目的通り、また無料（FPLの150%未満）およびほぼ無料（FPLの151～300%）のネットワーク医療保険への補助金の財源として、無料ケアプール（ヘルスセーフティネットと改名）を引き続き使用していた。さらに、州は保険改革にかなりの一般歳入を費やした。ヘルスセーフティネット税の増額、一般歳入（州所得税と売上税が20%増）、および追加税の減額を合わせると、改革費用は2013年6月30日に終了した2013年度の州の年間予算の約2%に達し、2011年度の1.5%から増加した。[ 59 ]

強制保険の施行後のデータでは、救急外来の総数と支出は増加し続け、軽度の救急外来は2％未満の減少を示した。研究者らは、「政策立案者は救急外来全体と軽度の救急外来の大幅な減少を予想していたが、この研究はそれらの予想を裏付けていない」と結論付けている。[ 60 ] [ 61 ]他の分析では、他の州と比較して、非緊急またはプライマリケアの救急外来の予防可能な受診が5～8％減少したと結論付けている。[ 62 ] 2012年1月に発表されたより完全な報告書によると、2006年から2010年の間に救急外来と非緊急の受診はそれぞれ1.9％と3.8％減少した。[ 63 ] 2014年の研究では、この法律が州内の救急外来の利用の「わずかだが一貫した増加」に関連していることが判明した。[ 64 ] 2014年の研究では、この改革は「全死亡率と医療の適応可能な原因による死亡の大幅な減少」に関連していることが判明した。[ 65 ]

ACAへの移行

2014年のPPACA施行時点では、ACA施行以前のマサチューセッツ州ヘルスコネクタープランを通じて保険に加入していた市民のうち、無料または高額な補助金付きのコモンウェルスケア保険に加入していた約10万人のマサチューセッツ州住民がメディケイドへの移行が必要となると予想されていました。2014年1月1日からサービス提供が開始される、医療費負担適正化法（Affordable Care Act）に基づく利用可能なプランの数は、2013年の100弱から100以上に増加しました。市民が再加入または購入できる保険市場のオープン登録期間は2013年10月1日から2014年3月31日まででしたが、12月15日までに再加入しなかった市民は、2014年1月には保険の適用を受けられなくなりました（メディケイドに移行した10万人に含まれていない場合）。

2013 年末の医療費負担適正化法のオープン登録の開始時に、重大な技術的障害が発生し、MA Health Connector ソフトウェアがまったく機能しなくなりました。

この問題に対処するために、特別な臨時メディケイド[ 66 ]が設立され、通常のACA手続きでは従来のメディケイド、ACA拡張メディケイド、またはACAオンエクスチェンジプランのいずれかを受けることができた32万人以上の人々に、即時の費用負担なしで提供されました。

MAヘルスコネクターは2015年のオープン登録から機能していましたが、依然として問題が広く報告されていました。[ 67 ]

ACAへの移行後の成果

カイザーファミリー財団によると、2019年の州の無保険率は約3％で、当時は国内で最も低かった。[ 68 ] 22％が依然として医療費の支払いに苦労しているが、「高額控除の健康保険プランには高額な自己負担額が伴うことに多くの人が不満を抱いている」[ 69 ] 。

2022年には、以下の保険会社がマサチューセッツ・ヘルス・コネクター保険マーケットプレイスを通じてプランを提供しています。[ 70 ]

  • AllWays Health Partners（旧Neighborhood Health Plan）
  • マサチューセッツ州ブルークロス・ブルーシールド（BCBSMA）
  • ボストンメディカルセンター/BMCヘルスネットプラン（BMCHP）
  • ファロンコミュニティヘルスプラン
  • ハーバード・ピルグリム・ヘルスケア（HPHC）
  • ヘルス・ニューイングランド（HNE）
  • タフツ（2つの別個の組織：タフツHMOとタフツヘルスパブリックプラン）
  • ユナイテッドヘルスケア

フォンタス対ドルミッツァー事件

エセックス郡上級裁判所に、国民が健康保険に加入しなかったことに対する罰金と、納税申告書に健康保険の有無に関する情報を提供しなかったことに対する罰金の両方に異議を唱える訴訟が提起された。裁判官は、救済を認めることができる事例を述べなかったとして、司法長官マーサ・コークリーの補佐官によって提出された申し立てに基づいて訴訟を却下した。マサチューセッツ州最高裁判所（SJC）に提出されたマンダムス令状請願は、エセックス上級裁判所に手続き上の理由、すなわち原告の要請どおりに財産をめぐる争いで陪審裁判を実施しなかったことを理由にこの却下を取り消すよう命じるものであったが、スピナ判事によって却下された。その後、マサチューセッツ州控訴裁判所に控訴された。その後、SJCに提出されたマンダムス令状請願も、今度はアイルランド首席判事によって却下された。[ 71 ]その後、控訴裁判所は控訴を審理し、事実関係を確定する必要はないとの考えに基づき、陪審裁判のためにエセックス上級裁判所に差し戻すことを拒否した。したがって、この事件における陪審裁判は、米国憲法およびマサチューセッツ州憲法の下で保護された権利ではない。[ 72 ] SJCは、それ以上の控訴を審理することを拒否した。

有償サービスから責任あるケアへの移行

2016年11月、マサチューセッツヘルスは連邦メディケア免除を受け、出来高払いからアカウンタブルケア組織の利用に移行することが認められ、2017年12月に運用開始予定となった。[ 73 ]これにより、メディケアとメディケイドの両方に加入している、または障害や低所得のマサチューセッツ州の患者向けに同様のワンケア予防志向プログラムが拡大された。[ 74 ]

参照

参考文献

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