医療ミス

医療過誤とは、患者にとって明白であるか有害であるかに関わらず、予防可能なケアの有害作用（「医原性」）を指します。これには、疾患、傷害、症候群、行動、感染症、その他の疾患 の不正確または不完全な診断または治療が含まれます。

医療ミスの発生率は状況によって異なります。世界保健機関（WHO）は、安全でない患者ケアによる有害な結果が、世界における障害および死亡の第14位の原因であると指摘しており、世界中で300人に1人が医療行為によって被害を受けている可能性があると推定されています。[ 1 ]

定義

医療過誤は、医療従事者が不適切なケア方法を選択したり、適切なケア方法を不適切に実施したりした場合に発生します。医療過誤は、医療におけるヒューマンエラーと呼ばれることがよくあります。[ 2 ]

医療過誤には、軽微なものから重大なものまで多くの種類があり、[ 3 ]特定の出来事や要因が否定的な結果の原因となった可能性を理解し評価することは、しばしば十分に判断できません。[ 4 ] [ 5 ]

医療過誤を分類するための分類法は数多く存在する。[ 6 ]

診断エラーの定義

診断エラーを定義することは、その頻度を測定し、その原因を特定し、危害を減らす戦略を実施し、患者の安全を向上させるために不可欠なこれらの手順を実行するために重要です。[ 7 ]診断はプロセスと結果の両方として複雑であるため、複数の重複した定義が生じており、診断エラーの単一の定義はありません。1つの課題は、診断という言葉の二重の性質に一部反映されています。診断という言葉は、名詞（割り当てられた病気の名前、診断はラベル）と動詞（診断に到達する行為、診断はプロセス）の両方です。現在、診断エラーの定義が少なくとも4つ使用されています。

診断ミスは、間違った診断、著しく遅れた診断、または診断がまったく見逃された診断と定義されています。[ 8 ] これは「ラベル」による定義であり、ゴールドスタンダード（剖検所見や確定的な臨床検査など）を使用して正しい診断を確認するために、事後的にのみ適用できます。[ 8 ]多くの診断ミスはこれらの基準のいくつかに該当し、カテゴリは重複しています。

診断エラーは、プロセス関連の定義を用いて定義されることもある。Schiffらは、診断エラーを、省略エラーと実行エラーの両方を含む、診断プロセスにおけるあらゆる欠陥と定義した。[ 9 ]同様に、Singhらは、遡及的レビューに基づいて、診断エラーを診断プロセスにおける「機会損失」と定義した。[ 10 ]

米国医学アカデミーは、画期的な報告書「医療における診断の改善」の中で、ラベルとプロセスの両方の側面を含む新しいハイブリッドな定義を提案した。「診断ミスとは、患者の健康上の問題について正確かつタイムリーな説明を確立できなかったこと、またはその説明を患者に伝えることができなかったことである。」[ 11 ]これは、定義の文言に患者を具体的に含めた唯一の定義である。

処方過誤の定義

処方ミスや投薬ミスは、全米投薬ミス報告・予防調整評議会の定義によると、医師、患者、または消費者が薬を管理している期間中に、薬の不適切な使用につながる、または薬の不適切な使用につながった、あるいはつながってしまった、予防可能な事象、もしくは患者に危害をもたらした事象を指します。[ 12 ]一部の薬物有害事象は投薬ミスに関連している場合もあります。[ 13 ]

インパクト

ある推計によると、医原性の傷害が原因で毎年18万人が死亡していると示唆されている。 [ 14 ]世界保健機関は2012年に1400万人の新規症例と820万人の癌関連死亡を記録した。同機関は、症例数が2032年までに70％増加する可能性があると推定している。治療を受ける癌患者の数が増加するにつれて、世界中の病院は患者の安全性を向上させ、追跡可能性を重視し、癌治療プロセスの効率を上げる方法を模索している。[ 15 ]子供は年齢に関連した体内での薬剤の吸収、代謝、排泄方法に違いがあるため、投薬ミスが発生した場合に悪い結果に陥りやすいことが多い。[ 16 ]

英国

英国では、毎年推定85万件の医療ミスが発生し、その損失額は20億ポンド（2000年推計）を超えていると推定されています。[ 17 ]この推計の正確性は明確ではありません。報告書における測定誤差の統計的取り扱い、 [ 18 ]どの死亡が「回避可能」であったか、あるいは医療ミスによるものかを判断する際の主観性、そして最適なケアが提供されていれば患者の100%が生存していたという誤った仮定など、批判の声が上がっています。[ 19 ]

2006年の調査によると、投薬ミスは最も一般的な医療ミスの一つであり、毎年少なくとも150万人が被害を受けている。この調査によると、予防可能な薬剤関連の傷害は、病院では毎年40万件、長期療養施設では80万件、外来診療所ではメディケア受給者で約53万件発生している。報告書は、これらの推定値は控えめなものである可能性が高いと述べている。2000年だけでも、予防可能な薬剤関連の傷害によって発生した医療費は約8億8,700万ドルに上った。この調査は、診療所の来院者の一部であるメディケア受給者の傷害のみを対象としている。これらの数字には、賃金や生産性の損失、その他の費用は考慮されていない。[ 20 ]

私たち

2002年の米国医療研究品質局の報告書によると、投薬ミスで毎年約7,000人が死亡していると推定されている。これは、業務関連の負傷による死亡者数（6,000人）より約16％多い。アメリカ人の5人に1人（22％）は、自分または家族が何らかの医療ミスを経験したことがあると報告している。[ 21 ] 2000年の米国医学研究所の報告書では、医療ミスによって米国の病院で毎年44,000～98,000人の予防可能な死亡と1,000,000人の過剰な負傷が発生していると推定されている。[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] 2001年に米国医師会雑誌に掲載された、退役軍人省の医療センター7カ所を対象とした研究では、対象病院に入院した患者約10,000人につき1人の患者が、「最適な」ケアが提供されていれば良好な認知能力で3か月以上生きられたはずの患者が死亡していると推定されている。[ 19 ] 2001年の研究では、入院の1％で過失による有害事象が発生していると推定されています。[ 25 ]これらの研究ではエラーの特定が困難な場合があり、エラーの直後に発生する測定可能な有害事象につながったエラーのみがこれらの研究で特定されているため、報告されているよりもエラーが多い可能性があります。医師の治療計画の独立したレビューでは、入院の14％で意思決定が改善された可能性があることが示唆されており、多くの利点は症状の発現が遅れた場合に発生するでしょう。[ 26 ]この数字でさえ過小評価されている可能性があります。ある研究では、米国の成人は推奨されるケアの55％しか受けていないことが示唆されています。[ 27 ]同時に、2番目の研究では、米国のケアの30％は不必要である可能性があることがわかりました。[ 28 ]例えば、医師が期限を過ぎたマンモグラフィーを指示しなかった場合、このミスは最初のタイプの研究では表示されません。[ 25 ]さらに、研究の短期間の追跡期間中に有害事象が発生しなかったため、主要な治療計画のみが批判された2番目のタイプの研究でも、このミスは記録されません。 [ 26 ]しかし、3番目のタイプの研究では、このミスは記録されます。医師が不必要な治療や検査を推奨した場合、これらのタイプの研究では記録されない可能性があります。

米国の死亡診断書に記載されている死因は、疾病管理予防センター（CDC）が統計的にまとめたもので、国際疾病分類（ICD）に基づいてコード化されているが、人的要因やシステム要因のコードは含まれていない。[ 29 ] [ 30 ]

原因

研究文献によると、医療過誤は、作為的過誤と不作為的過誤によって引き起こされることが示されています。[ 31 ]不作為的過誤は、医療提供者が適切な処置を取らなかった場合に発生し、作為的過誤は、意思決定や処置が遅れた場合に発生します。[ 31 ]作為的過誤の特殊な形態は、医療従事者が医療児童虐待（代理ミュンヒハウゼン症候群）のケースにおいて不必要な治療を行った場合に発生します。作為的過誤と不作為的過誤は、コミュニケーションの失敗に起因するとも考えられています。[ 32 ] [ 33 ]

67,826人の患者データを用いた研究では、患者安全インシデントの10件中1件はコミュニケーション不足が唯一の原因であると特定され、コミュニケーション不足が患者安全インシデントの25%に寄与していることが判明しました。[ 34 ]

医療ミスは、経験の浅い医師や看護師、新しい処置、高齢、複雑または緊急の治療に関連している可能性があります。[ 35 ]コミュニケーション不足（母国語であっても、医療観光客の場合は外国語であっても）、不適切な文書作成、判読できない手書き、スペルミス、不適切な看護師と患者の比率、類似した名前の薬も、この問題の一因となることが知られています。[ 36 ] [ 37 ]誤診は、患者の個々の特性に関連している可能性があり、または患者の多重疾患が原因である可能性があります。[ 38 ] [ 39 ]患者の行動または不作為も、医療ミスに大きく寄与する可能性があります。[ 33 ] [ 32 ]

ヘルスケアの複雑さ

複雑な技術[ 40 ] [ 41 ]、強力な薬剤、集中治療、希少疾患や多重疾患[ 42 ]、長期入院などが医療ミスの一因となる可能性があります。[ 43 ]また、医療機器の不注意や不適切な使用による医療ミスは、重傷や死亡につながることがよくあります。2015年以降、Cortrak2 EASシステムの使用中に栄養チューブが誤って配置されたことで、60件の負傷と23件の死亡が発生しています。FDAは、医療ミスの重篤性とそれに伴う高額な損害を理由に、2022年にアバノス・メディカルのCortrakシステムをリコールしました。 [ 44 ]

複雑さゆえに診断は特に困難です。Wikipedia に掲載されている症状は 200 未満ですが[ 45 ]、既知の疾患はおそらく 10,000 以上あります。世界保健機関の国際疾病分類システム、1979 年第 9 版には、14,000 を超える診断コードが掲載されています[ 46 ] 。 医学の教科書には、病気の最も一般的な症状が記載されていることが多いですが、多くの病状では、患者は古典的な徴候や症状ではなく、さまざまな症状を呈する場合があります。さらに複雑なことに、特定の病状の徴候や症状は時間の経過とともに変化します。初期段階では徴候や症状がまったくないか最小限である場合もありますが、病状が進行するにつれてこれらは変化します。症状をはっきりと伝えることができない乳幼児や子供、徴候や症状が弱いかまったくない高齢者では、診断が困難な場合がよくあります[ 47 ] 。

希少疾患だけでも7000種類以上あり、全体としては珍しいことではありません。およそ17人に1人の患者が生涯のうちに希少疾患と診断されます。 [ 48 ] 医師は教育や研修中にこれらのうちほんの一部しか学んでいない可能性があります。

システムとプロセスの設計

2000年に米国医学研究所は「人間は過ちを犯すものだ」という報告書を発表し、医療過誤の問題は医療従事者の悪さにあるのではなく、より安全にする必要がある悪いシステムの中で善良な人々が働いていることにあると主張した。[ 22 ]

医師、看護師、その他のケア提供者間のコミュニケーション不足や権限の不明確さも一因となっている。[ 49 ]病院内の報告システムが分断されていると、システムが断片化され、患者の引き継ぎが頻繁に行われ、調整不足やエラーが発生する可能性がある。[ 50 ]

他の要因としては、施設内の他のグループが対策を講じているという印象、エラーを防ぐために自動化システムに依存していること、[ 51 ]エラーに関する情報を共有するためのシステムが不十分で、寄与原因と改善戦略の分析が妨げられていることなどが挙げられます。[ 52 ] 病院が償還金削減に対応してコスト削減策を講じると、患者の安全が損なわれる可能性があります。[ 53 ] 緊急時には、安全な監視に適さない場所で患者ケアが行われる可能性があります。アメリカ建築家協会は、医療施設の安全な設計と建設に関する懸念を特定しています。[ 54 ] インフラの故障も懸念されます。WHOによると、発展途上国の医療機器の50%は、熟練したオペレーターや部品の不足のために部分的にしか使用できません。その結果、診断手順や治療を実施できず、標準以下の治療につながっています。

合同委員会の2007年品質と安全に関する年次報告書によると、医療提供者間、または医療提供者と患者や家族との間のコミュニケーション不足が、認定病院における重篤な有害事象の半数以上の根本原因であることが判明しました。 [ 55 ]その他の主な原因には、患者の状態の不適切な評価や、リーダーシップやトレーニングの不足などが含まれています。

能力、教育、訓練

医療従事者の訓練と経験のばらつき[ 49 ] [ 56 ]や医療ミスの蔓延と深刻さを認識していないこともリスクを高めます。[ 57 ] [ 58 ] 1979年から2006年までのデータの研究によると、いわゆる7月効果は、新しいレジデントが教育病院に到着したときに発生し、投薬ミスの増加を引き起こします。[ 59 ] [ 60 ]

ヒューマンファクターと人間工学

病院で書かれたプレート。綴りや書き方が似ている薬が記載されている。

医療において一般的に見られる認知エラーは、1970年代初頭に心理学者エイモス・トベルスキーとダニエル・カーネマンによって初めて特定されました。 『医師の思考法』の著者ジェローム・グループマンは、これらは「認知の落とし穴」、つまり論理を曇らせるバイアスであると述べています。例えば、医師は最初に遭遇したデータを過大評価し、思考を歪めてしまう可能性があります。また、医師がすぐに思い浮かぶ最近の出来事や劇的な症例を思い出し、それが医師の判断に影響を与えることもあります。さらに、ステレオタイプが思考に偏見を与えるという落とし穴もあります。[ 61 ] パット・クロスケリーは、臨床推論を直感的で無意識的な思考（システム1）と、意図的で意識的な合理的考察（システム2）の相互作用であると説明しています。この枠組みでは、多くの認知エラーはシステム1の処理への過度の依存を反映していますが、認知エラーにはシステム2が関与する場合もあります。[ 62 ]

睡眠不足も医療ミスの一因として挙げられている。[ 63 ]ある研究では、研修医が24時間以上起きていると、負傷や死亡につながるものも含め、予防可能な医療ミスの数が2倍から3倍になることが判明した。[ 64 ]これらのシフト後の自動車事故のリスクは168％増加し、ニアミスのリスクは460％増加した。[ 65 ]研修医は、講義中、回診中、さらには手術中に居眠りすることを認めた。[ 65 ]夜勤は、腹腔鏡手術中の外科医のパフォーマンスの低下と関連している。[ 63 ]

医療従事者の危険因子としては、疲労、[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] うつ病、[ 69 ]燃え尽き症候群[ 70 ]などがある。 臨床現場に関連する要因としては、多様な患者、不慣れな現場、時間的プレッシャー、患者対看護師比率の増加などがある。[ 71 ] 似たような薬名や似たような発音の薬名も問題である。[ 72 ]

医用画像の解釈における誤りは、多くの場合「事実に基づく」ものではなく知覚に基づくものであり、これらの誤りは注意力や視覚の欠陥によって引き起こされることが多い。[ 73 ]例えば、視覚錯覚は放射線科医に画像を誤認させる可能性がある。[ 74 ]

医療過誤の中でも最も一般的なタイプである投薬過誤を検出し、防止するために、多くの情報技術（IT）システムが開発されている。[ 75 ]これらのシステムは、ICD-9コード、薬局データ、検査データなどのデータをスクリーニングする。ルールを用いて、投薬指示の変更や、投薬過誤や薬物有害事象を示唆する可能性のある異常な検査結果を検出する。[ 76 ]

例

エラーには、誤診や診断の遅れ、間違った薬剤を間違った患者に、あるいは間違った方法で投与すること、相互作用を起こす複数の薬剤の投与、手術部位の誤り、手術器具の除去漏れ、血液型の考慮漏れ、記録の不備などが含まれます。10番目のエラーは、研究者が見落としがちなエラーです。例えば、看護師がIVポンプのプログラムに誤りを指摘し、IV抗生物質やその他の薬剤を全量投与するのを忘れるといったケースです。

診断の誤り

米国経済に対する医療過誤の予測コストは約200億ドルで、そのうち87%は医療過誤の影響を受けた患者へのサービス提供にかかる医療費の直接的な増加です。[ 77 ]医療過誤は、患者1人あたり平均4,769ドルの病院費用増加につながる可能性があります。[ 78 ]医療過誤の一般的な形態の一つは、X線や医用画像診断に起因するもので、画像上で病気の兆候を見逃したり、気づかないことです。[ 73 ]異常な画像診断における遡及的な「見逃し」率は30%にも達すると報告されています（実際の誤診率は4～5%程度とはるかに低く、すべての画像が異常なわけではないため）[ 79 ]また、見逃された所見の最大20%が長期的な悪影響をもたらします。[ 80 ] [ 81 ]

大規模な研究では、医師がHIV検査ではなくHTLV（近縁ウイルス）検査を誤って指示し、その解釈を行った結果、患者がHIV陰性と誤って伝えられた事例が複数報告されています。同研究では、HTLV検査の90%以上が誤って指示されていました。[ 82 ] 2008年にAmerican Journal of Medicineに掲載された文献レビューでは、医師の診断の10～15%が誤診であると推定されています。[ 83 ]

下肢蜂窩織炎の誤診は患者の30%に発生し、85%が不必要な入院、92%が不必要な抗生物質の使用につながっていると推定されています。これらの誤診により、米国では年間5万件から13万件の不必要な入院が発生し、1億9,500万ドルから5億1,500万ドルの医療費が無駄になっています。[ 84 ]

精神疾患の誤診

女性の性欲は、女性ヒステリーと診断されることもありました。

食物に対する過敏症や食物アレルギーは、摂食障害であるオルトレキシアと誤診される危険性があります。

研究によると、双極性障害はしばしば大うつ病と誤診されていることが明らかになっています。早期診断には、臨床医が患者のうつ病の特徴に注意を払うだけでなく、軽躁病または躁病の症状の有無、あるいは現在または過去の症状の有無も調べる必要があります。[ 85 ]

統合失調症の誤診もよく見られる問題です。患者がこの疾患の正しい診断を受けるまでに長い時間がかかることもあります。[ 86 ]

睡眠相後退症候群は 、精神生理学的不眠症、うつ病、統合失調症、ADHD、ADDなどの精神疾患、その他の睡眠障害、あるいは登校拒否症としばしば混同されます。睡眠医学の専門医は、この疾患の正確な診断率が非常に低いことを指摘し、睡眠障害に関する医師教育の改善を求めています。[ 87 ]

群発性頭痛は誤診されたり、誤った管理がなされたり、あるいは長年診断されないまま放置されたりすることが多く、片頭痛、「群発性」頭痛（または類似症状）、CHのサブタイプ、他のTAC（三叉神経・自律神経性頭痛）、あるいは他の一次性または二次性頭痛症候群と混同されることがある。[ 88 ] 群発性頭痛は群発性頭痛ではなく二次性頭痛と診断されることがある。[ 89 ]医療専門家によるCHの認識不足は、診断までの平均時間が約7年であるというヨーロッパと米国の一貫した調査結果に反映されている。[ 90 ]

アスペルガー症候群と自閉症は、診断されない、または遅れて認識され、遅れて診断される傾向があります[ 91 ] [ 92 ]または誤診されます。[ 93 ]診断の遅れや誤診は、個人や家族にとってトラウマになる可能性があります。たとえば、誤診は行動を悪化させる薬につながる可能性があります。[ 94 ] [ 95 ]

精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）のフィールド試験には、「再検査信頼性」が含まれていました。これは、異なる臨床医が同じ患者を独立して評価するという、診断の信頼性を研究するための新しいアプローチでした。[ 96 ]

外来 vs. 入院

誤診は外来診療における医療ミスの主な原因です。国立医学研究所が1999年に発表した報告書「To Err is Human（過ちは人間に起こる）」によると、米国では毎年最大98,000人の入院患者が予防可能な医療ミスで死亡していることが明らかになり、政府と民間セクターは入院患者の安全確保に注力してきました。

医療処方箋

2000年にアメリカの医療の質に関する委員会は、医療ミスは「医療の実践を学ぶ上で避けられない結果」であると断言しましたが[ 97 ] 、2019年時点では、処方スキルと臨床実習の間に一般的に受け入れられている関連性は、入手可能なデータによってまだ実証されていませんでした[ 98 ]。また、米国では、手書きの処方箋の読みやすさが間接的に年間少なくとも7,000人の死亡の原因となっています[ 99 ] 。

処方ミスには、あいまいな略語、薬剤名の正しい綴り、命名法、小数点、単位または割合表現の不適切な使用、読みやすさと適切な指示、薬量（投与量、経路と投与頻度、治療期間、剤形と投与強度）の計算ミス、患者情報（アレルギー、腎機能低下など）の欠如、または医療文書に報告されていないことなどが関係します。[ 98 ] 2018年にイギリスのNHSで推定6,600万件の臨床的に重大な投薬ミスがありました。結果として生じる薬物有害反応により、イングランドでは年間約700人が死亡し、年間約22,000人の死亡に寄与していると推定されています。イギリスの研究者は、ミス率が他の国でより低いという証拠を見つけられず、世界全体のコストは年間420億ドルと推定されました。[ 100 ]

病院における投薬ミスには、投薬漏れ、投薬遅延、誤った投薬などが含まれます。投薬ミスは必ずしも容易に特定できるとは限りませんが、症例記録のレビューやインシデント報告システムを用いて報告することができます。[ 101 ]薬剤師主導の介入によって投薬ミスの発生率を低減できるものもあります。[ 102 ]電子処方は、処方ミスを最大30%削減することが示されています。[ 103 ]

軽減策（エラー発生後）

ミスはそれを犯した医師に強い否定的な感情的影響を与える可能性がある。[ 104 ] [ 105 ] [ 106 ] [ 107 ]

間違いは単発の出来事ではないことを認識する

一部の医師は、エラーによる有害な結果は通常、単独のエラーが原因ではなく、実際にはシステムの問題を反映していることを認識しています。[ 56 ]この概念はしばしばスイスチーズモデルと呼ばれます。[ 108 ]これは、医療従事者と患者の間に、ミスを防ぐために多層的な保護が存在するという概念です。そのため、医師や看護師が小さなエラー（例えば、医師が薬のカルテに薬の投与量を誤って記載するなど）を犯したとしても、実際に患者のケアに影響を与える前に検出されます（例えば、薬剤師が薬のカルテを確認し、エラーを修正するなど）。[ 108 ]こうしたメカニズムには、実際的な変更（例：IVで投与できない薬剤にはチューブが取り付けられているため、臨床医が間違ってIVに接続しようとしても接続できない）、[ 109 ]体系的な安全プロセス（例：入院時にすべての患者に対してウォーターロースコア評価と転倒評価を実施する必要がある）、[ 109 ]トレーニングプログラム/継続的な専門能力開発コース[ 109 ]などが実施される可能性がある対策があります。

一つの有害な結果をもたらすために、プロセスに複数の欠陥がある可能性があります。[ 110 ]さらに、他の要求が医師の注意を奪い合うと、エラーが発生しやすくなります。[ 111 ] [ 112 ] [ 113 ]しかし、システムに過度の責任を負わせることは建設的ではないかもしれません。[ 56 ]

医療の実践を客観的に見る

エッセイストたちは、ミスを犯す可能性こそが医師のやりがいの一部であり、この可能性がなければ医療現場のやりがいは薄れてしまうと示唆しています。ローレンスは「誰もが死ぬ。あなたも、そしてあなたの患者も。すべての人間関係は終わる。あなたはそれを他の方法で望むだろうか？[...] それを個人的な問題として捉えてはいけない」と述べています。[ 114 ] セーダーは「[...] もし私が医学を辞めたら、詩が消え去ったことを嘆いたように、医学の喪失を嘆くだろう。日々、患者とその家族の信頼、そして同僚との友情を得られることは、特権であり喜びでもある。難症例ほど血の気が引くような挑戦はなく、難しい鑑別診断ほど厳しい心理戦もない。リスクは大きいが、その分、やりがいも大きい」と述べています。[ 115 ]

間違いを明らかにする

多くの文化的伝統の一部である許しは、医療ミスに対処する上で重要である可能性があります。[ 116 ]他の治癒プロセスの中でも、コミュニケーションによる開示ガイドラインの使用を通じて許しを達成することができます。[ 117 ]

自分自身に

自分自身を許すことができないと、苦悩のサイクルが生まれ、将来間違いを犯す可能性が高くなります。[ 118 ]

しかし、ウーらは、「責任を受け入れることで対処した人は、実践において建設的な変化を起こす可能性が高かったが、精神的苦痛をより多く経験する傾向もあった」と示唆している。[ 119 ]ミスにさらされることなく医療によって助けられている患者の数がはるかに多いことを考慮すると有益かもしれない。[ 115 ]

患者の皆様へ

ギャラガーらは、患者は「何が起こったのか、なぜミスが起こったのか、ミスの結果がどのように軽減されるのか、そして再発をどのように防ぐのか」についての情報を求めていると述べています。 [ 120 ]ローズマリー・ギブソンとジャナルダン・プラサード・シンが2003年に出版した著書に掲載された患者と家族へのインタビューでは、医療ミスによって被害を受けた人々は「沈黙の壁」に直面し、「被害の認知を求めている」と指摘されています。[ 121 ]正直に言えば、「患者とその家族だけでなく、医師、看護師、その他の関係者にとっても癒しが始まります。」アネグレット・ハンナワらは、一連の実験研究において、科学的な「医療ミス開示能力（MEDC）」の枠組みに基づき、エビデンスに基づく開示ガイドラインを策定しました。[ 117 ] [ 122 ]

医療被害の調査に関する患者の見解を調査した研究レビューでは、調査プロセスに対する患者の期待に共通点が見られた。例えば、多くの患者は、調査が透明性、信頼性、そして患者中心であることを求めており、それが患者のニーズを満たすものであった。人々は、調査プロセスに意義ある形で関わり、敬意と共感を持って扱われることを望んでいた。正義を求める人々は、何が起こったのか、それに至るまでの状況、そしてそれが再発しないようにするための対策について、正直な説明を求めていた。例えば、被害の責任を負う組織から独立した人々が関与するプロセスは、調査に信頼性を与えた。[ 123 ] [ 124 ]

トロント大学のウェンディ・レビンソンによる2005年の研究によると、医療ミスについて話し合う外科医が「エラー」や「ミス」という言葉を使ったのは、開示会話のわずか57％で、口頭での謝罪はわずか47％だった。[ 125 ]

患者への情報開示は医療過誤のプロセスにおいて重要である。多くの病院では現在、過誤が発生した際に患者に情報開示するのが標準的な慣行となっている。かつては、患者への情報開示が医療過誤訴訟を誘発するのではないかとの懸念が一般的だった。多くの医師は過誤が発生したことを説明せず、医療界への信頼の欠如につながった。2007年には、34の州で、医療過誤に関する医師の謝罪（過失の完全な自白を含む）が医療過誤裁判で用いられることを禁じる法律が可決された。[ 126 ]これにより、医師は患者とのコミュニケーションを維持しながら、過ちを認めて説明するよう促される。

アメリカ医師会倫理司法委員会は倫理規定の中で次のように述べている。

医師の過失や判断ミスが原因で、患者が重大な医学的合併症を患う状況が稀に発生します。このような状況において、医師は倫理的に、患者が何が起こったのかを理解できるよう、必要なすべての事実を患者に伝える義務があります。真実の開示によって生じる可能性のある法的責任への懸念が、医師が患者に対して誠実であることに影響を与えるべきではありません。

アメリカ内科医学会倫理マニュアルより: [ 127 ]

さらに、医師は、治療の過程で生じた手順や判断の誤りに関する情報が患者の健康に重大な影響を及ぼす場合、患者に開示すべきである。誤りは必ずしも不適切、過失、または非倫理的な行為を構成するものではないが、開示を怠ることは、そうした行為を構成する可能性がある。

しかし、「医師のミス開示に関する態度と実践の間にはギャップがあるようだ。ミス開示への意欲は、高い研修レベルや患者中心の姿勢と関連しており、過去の医療過誤訴訟の経験によって低下することはなかった」[ 128 ] 。病院管理者もこうした懸念を共有している可能性がある。[ 129 ]

そのため、アメリカ合衆国では、事故後の同情の表明を責任の証明として排除する法律を多くの州で制定しています。

情報開示によって医療過誤の支払いが実際に減る可能性がある。[ 130 ] [ 131 ]

医療ミスを患者に開示することへの抵抗は、心理的な理由から生じる場合もあります。ジョン・バンジャは著書『医療ミスと医療ナルシシズム』の中で、「医療ナルシシズム」を、医療従事者が自尊心を保つ必要性から、患者へのミス開示を躊躇する状態と定義しています。[ 132 ]

医師以外の方へ

ミスを犯したと報告した医師を対象とした研究では、医師以外の支援者に打ち明ける方が、医師の同僚に打ち明けるよりもストレスを軽減する可能性があることが示唆されました。[ 133 ]これは、同じ研究に参加した医師のうち、同僚がミスを犯したという仮定のシナリオを提示された際に、無条件で支援を申し出ると答えた医師はわずか32%であったことによるものと考えられます。配偶者が医師である場合、より大きな効果が得られる可能性があります。[ 134 ]

他の医師へ

他の医師とミスについて話し合うことは有益です。[ 56 ]しかし、医療従事者はお互いをあまり許さないかもしれません。[ 134 ]理由は明らかではありませんが、あるエッセイストは「他の医師のミスを喜びすぎないように」と警告しています。[ 135 ]

医師の所属機関へ

エラー、特に「ニアミス」の開示は、ニアミスを検討できる機関ではその後のエラーを減らすことができる可能性がある。[ 136 ]しかし、医師は、機関が医師を支援しない可能性があると報告している。[ 56 ]

医療過誤を隠蔽するための合理化の利用

バンジャ[ 137 ]は、逸話や調査に基づいて、医療過誤を隠蔽するために医療従事者の間で 合理化（言い訳を作ること）が非常に一般的であると述べています。

患者に危害を及ぼす可能性がある

米国の1万人以上の医師を対象とした調査では、「ミスが患者に害を及ぼさない場合、ミスを隠蔽したり明らかにしたりすることを避けたりすることが許容される場合はありますか？」という質問に対して、19%が「はい」、60%が「いいえ」、21%が「場合による」と回答した。また、「ミスが患者に害を及ぼす可能性がある場合、ミスを隠蔽したり明らかにしたりすることを避けたりすることが許容される場合はありますか？」という質問に対しては、2%が「はい」、95%が「いいえ」、3%が「場合による」と回答した。[ 138 ]

医療過誤に関する基準や規制は、国や国内の管轄区域によって異なります。医療従事者は、医療過誤に基づく訴訟のリスクと費用を軽減するために、専門職賠償責任保険に加入することができます。

防止

医療は航空としばしば比較される。両分野でエラーにつながる要因の多くは類似しているが、航空のエラー管理プロトコルははるかに効果的であると考えられている。[ 139 ]安全対策には、インフォームドコンセント、2番目の医師の意見の利用可能性、エラーの自主的な報告、根本原因分析、患者の服薬遵守を改善するためのリマインダー、病院の認定、経験豊富な医師や専門家によるレビューを確実にするシステムなどが含まれる。[ 140 ]

病院の薬物安全プログラムの設計（構造と運用の両方）のためのテンプレートが開発されており、特に急性期の三次医療の現場では、安全文化、インフラ、データ（エラーの検出と分析）、コミュニケーション、トレーニングを重視しています [ 141 ] 。

特に、局所麻酔薬の脊髄内投与における投薬ミスを防止するため、この目的で使用される器具および薬剤の提示方法と包装を変更する提案がある。局所麻酔薬が充填された注射器付きの脊髄針1本をブリスターパック1個で販売し、これを開封して麻酔科医が処置を行う前に提示する。[ 142 ]

医師の幸福度は、患者の安全性との関連から、医療の質の指標としても推奨されている。 [ 143 ] 21517人の参加者を対象としたメタアナリシスでは、うつ症状のある医師は医療ミスを報告するリスクが95％高く、医師のうつ症状と医療ミスの関連は双方向であることが明らかになった[ 69 ]。

報告要件

アメリカ合衆国では、2014年時点で半数強（27）の州で医療事故報告制度が義務付けられており、この数字は2007年から変わっていない。[ 144 ] [ 145 ]米国の病院では、医療過誤報告はメディケアによる支払いの条件となっている。[ 146 ]保健福祉省監察総監室が2012年1月6日に発表した調査によると、ほとんどの過誤は報告されておらず、報告・調査された過誤の場合でも、将来的に過誤を防ぐための変更がほとんど行われていないことが判明した。調査では、報告すべき事象に関する知識が不足していることが多いことが明らかになり、報告すべき事象のリストを作成することが推奨された。[ 147 ]

原因別の予防策

従来、エラーは個人のミスに起因するものとされ、個人が罰せられることがあります。特定のエラーに対応し、防止するための一般的なアプローチは、システムの特定のポイントで追加のチェックを義務付け、その結果と実行の詳細を記録することです。例えば、ヘパリンのフリーフローIV投与におけるエラーに対処するには、スタッフにIVシステムの使用方法とIVポンプの設定に特別な注意を払うよう指導します。全体的なエラーの発生率は低下しますが、チェックによって作業負荷が増加し、それ自体が新たなエラーの原因となる可能性があります。一部の病院では、合併症や死亡について議論し、全体的なプロセスから学び、改善するために、定期的な罹患率・死亡率カンファレンスを開催しています。

医療改善のための新しいモデルは、W・エドワーズ・デミングの総合的品質管理モデルの研究に端を発しています。このモデルでは、エラーの発生を招いた根本的なシステム欠陥を特定しようと試みられています。例えば、このようなシステムでは、フリーフローの静脈内ヘパリン投与というエラーは、静脈内ヘパリンを使用せず、皮下ヘパリン投与に置き換えることで対処され、問題全体が回避されます。しかし、このようなアプローチは、皮下ヘパリンが静脈内ヘパリンと同等の効果があることを示す既存の研究を前提としています。そのため、ほとんどのシステムでは、複数のアプローチを組み合わせて問題に対処しています。

麻酔科

安全に対するシステムアプローチをリードしてきた医学分野は麻酔科である。[ 148 ]静脈内薬剤の1ml投与量への標準化、国内外の色分け標準、改良された気道サポートデバイスの開発などのステップにより、麻酔科はケアのシステム改善のモデルとなっている。

医薬品

処方、調剤、配合/製剤、ラベル付け、薬剤の取り扱いにおけるミスを減らすことは優先事項であり、体系的なレビューと研究の対象となっています。投薬ミスを減らし、安全性を向上させる領域の例としては、専門家のトレーニング、またはデータベースを使用して新規処方薬と以前に処方された薬を比較してミスを防ぐこと（「投薬調整」とも呼ばれる）、[ 149 ]、電子医療記録システムを介して処方すること、および/またはコンピューターによる警告やその他の新しい技術を備えた自動チェック機能を備えた意思決定支援システムを使用すること、機械可読バーコードの使用、医療従事者および患者のトレーニングまたは補足教育プログラム、処方箋を二重チェックするための追加手順の追加（医療従事者レベルと管理者レベルの両方）、チェックリスト、正しい投与量を示すための注射器への物理的なマークまたは書き込みを含む職場での標準化されたプロトコルの使用、本人が自分で薬を投与できるプログラム、職場または環境が十分に明るいことを確認すること、医療従事者の労働時間を監視および調整すること、および学際的なチームの使用などがあります。[ 13 ]これらの提案された介入の多くが、エラーの削減や患者の安全性の向上に役立つ可能性があることを示す弱い証拠がありますが、一般的に、エラーを削減するための最善または最も効果的な介入を裏付ける証拠は強力ではありません。[ 13 ] [ 150 ]小児入院患者の投薬における医療エラーの削減を目的とした改善を裏付ける証拠も非常に弱いです。[ 16 ]

歴史的に

1930 年代にまで遡ると、薬剤師は医師と協力して、多くの選択肢の中から病院で使用できる最も安全で効果的な薬を選択しました。[ 151 ]このプロセスは処方システムと呼ばれ、薬のリストは処方集と呼ばれています。 1960 年代には、入院患者の薬の取り違えや投薬量の間違いのリスクを減らすために病院は単位用量包装と単位用量薬配布システムを導入しました。 [ 152 ]集中型の滅菌混合サービスにより、静脈内投薬の汚染や感染のリスクが減ることが示されました。[ 153 ] [ 154 ]また、薬剤師は薬の情報や臨床意思決定支援を医師に直接提供し、薬の安全で効果的な使用を改善しました。[ 155 ]薬剤師は投薬安全性の専門家として認められており、過去 50 年間にわたってミスを減らし患者ケアを改善するために多くの貢献をしてきました。最近では、オーストラリア政府の医薬品の質の高い使用政策などの措置を通じて、政府は患者と薬剤師のコミュニケーションや消費者の知識といった問題に取り組もうとしています。

誤解

医療過誤に関するよくある誤解には次のようなものがあります。

  • 医療ミスは米国における「死亡原因の第3位」である。このデマは、2016年に発表された誤った研究結果に端を発しており、デイビッド・ゴルスキー氏によれば、この研究は「独り歩き」し、「インチキ医師と学者の両方によって広められた神話」を助長しているという。[ 156 ]
  • 「悪いリンゴ」や無能な医療提供者がよくある原因です。（人為的ミスがきっかけとなることはよくありますが、医療提供プロセスの欠陥は必ずと言っていいほど被害を招き、悪化させるため、改善の焦点となります。）[ 24 ]
  • 回避可能な有害事象のほとんどは、高リスクの処置や医療専門分野に起因する。（手術などのミスは隠しにくいものの、ミスはあらゆるレベルのケアで発生する。[ 24 ]複雑な処置にはより多くのリスクが伴うが、有害な結果は通常、ミスによるものではなく、治療対象の病状の重症度によるものである。）[ 49 ] [ 157 ]しかし、米国薬局方によると、外科処置中の投薬ミスは、他の種類の病院ケアで発生する投薬ミスよりも患者に危害を及ぼす可能性が3倍高い。[ 50 ]
  • 患者が治療の過程で有害事象を経験した場合、エラーが発生したことになります。（ほとんどの医療にはある程度のリスクが伴い、基礎疾患や治療自体に起因する、予期せぬ合併症や副作用が発生することもあります。）[ 22 ]

参照

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