性別適合手術
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性別適合手術
その他の名前性別適合手術、性別適合手術
専門婦人科、泌尿器科、顎顔面外科、耳鼻咽喉科、性健康
メッシュD057830

性別適合手術（GAS）とは、人の身体的特徴や性的特徴を、本人の性自認に類似したものに近づけるための外科手術、または一連の処置です。この用語は、トランスジェンダー医療と関連付けられることが最も多いですが、シスジェンダーの人も同様の治療を受けています。性別適合手術（SRS）、性別適合手術（GCS）、その他様々な名称で知られています。

専門の医療組織は、心理評価や希望する性別で生活する実体験期間など、性別適合手術を申請して手術を受ける前に適用される ケア基準を確立しています。

女性化手術とは、膣形成術、外陰部形成術、豊胸術など、女性的な外見をもたらす手術です。男性化手術とは、陰茎形成術や乳房切除術など、男性的な外見をもたらす手術です。

性別適合手術に加えて、患者は内分泌系をサポートするために 生涯にわたって男性化または女性化ホルモン補充療法を受ける必要がある場合があります。

スウェーデンは1972年に世界で初めて、性転換手術後に性転換者が法的性別を変更することを認め、無料のホルモン治療を提供する国となった。 [ 1 ]シンガポールは1973年にアジアで初めてこれに続いた。[ 2 ]

用語

性別適合手術は、性別適合手術、性別適合手術、性別適合手術、性別確認手術など、さまざまな名前で知られています。[ 3 ]また、性転換と呼ばれることもありますが、[ 4 ]この用語は通常、不快な意味を持つと考えられています。[ 5 ]上部手術と下部手術は、それぞれ胸部と性器の手術を指します。[ 6 ]

性転換のための医療支援を求めるトランスジェンダーの中には、自らを「性転換者」と自認する人もいます。[ 7 ] [ 8 ]

トランス女性や出生時に男性と指定されたその他の人々は、陰茎切除術（陰茎の除去）、精巣摘出術（精巣の除去）、膣形成術（膣の形成）、外陰部形成術（外陰部の形成）などの性器手術、さらに豊胸手術、喉仏の縮小、顔面女性化手術、声の女性化手術など、 1つ以上の女性化手術を受ける場合があります。

トランス男性や出生時に女性と診断された人は、胸部再建術、乳房切除術、乳房縮小術、子宮摘出術（子宮の摘出）、卵巣摘出術（卵巣の摘出）、卵管切除術（卵管の摘出）など、1つ以上の男性化手術を受けることがあります。陰茎は陰茎形成術または陰茎形成術によって形成され、陰嚢は陰嚢形成術によって形成され、精巣インプラントによって増強されることもあります。[ 9 ]

医療界におけるノンバイナリージェンダーに関する知識が広がるにつれ、より多くの外科医が個々のニーズに合わせた手術を行うようになってきています。両性器手術では、陰茎または膣を再建し、元の器官を残すことができます。性器除去手術は、尿道口を除くすべての外性器を除去する手術で、出生時に男性と診断された人が一般的に行います。 [ 10 ] [ 11 ]

性別適合手術は、乳房形成術、陰茎インプラント、精巣摘出後の精巣インプラントなど、シスジェンダーの人々が受ける手術を指すこともあります。[ 12 ]

性別適合手術は、反トランス活動家によって性器切除手術などの用語でセンセーショナルに扱われ、誤って伝えられることが多い。[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]

外科手術

最もよく知られている性別適合手術は、性器の形状を変える手術であり、性器適合手術、性器再建手術、性別適合手術、ボトム手術（後者は乳房手術であるトップ手術と対比して名付けられている）とも呼ばれる。しかし、「性別適合手術」の意味は、医療団体である世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）によって明確化されており、性別違和の治療の一環として行われるより多数の外科手術が含まれる。

WPATHによると、医学的に必要な性別適合手術には、「子宮全摘出術、両側乳房切除術、胸部再建術または豊胸術（必要に応じて乳房プロテーゼを含む）、性器再建術（各患者に適した様々な技術によるもの）…および特定の顔面形成再建術」が含まれる。[ 16 ] WPATHは、顔の毛の電気分解など、その他の非外科的処置も医学的に必要な治療とみなしている。[ 16 ]

性器手術

女性化

トランス女性およびトランスフェミニンの人々にとって、性器再建は通常、膣の外科的形成を伴います。最も一般的な手法は、陰茎反転術、直腸S状結腸膣形成術、および腹膜穿通膣形成術（PPT）です。[ 17 ]陰茎非反転術という別の手法では、陰嚢組織を穿孔して膣管を形成します。[ 18 ]術後ケアの必要性が少なく、侵襲性が低い手術として外陰形成術があります。これは、膣管を形成せずに女性の外性器を形成する手術です。この手術の欠点は、挿入性交ができないことです。

男性化

トランス男性および性転換者の場合、性器再建には陰茎形成術または陰茎陰茎形成術による陰茎の形成が含まれることがありますが、後者は侵襲性は低いものの陰茎が小さくなります。

ノンバイナリーの人々

ノンバイナリーの人は、性別に応じて、上記のいずれかの手術を受けることを選択できます。また、両性器形成術や性別無効化手術を選択することもできます。両性器形成術には、陰茎を温存する膣形成術である両性具有形成術[ 19 ]や膣温存陰茎形成術 [ 10 ] が含まれます。これらの手術はめったに行われません。 [ 10 ] 2017年、英国の代表的なトランス外科医の1人であるジェームズ・ベルリンガーは、この手術の依頼を受けたことはないとコメントしました。[ 20 ]

その他の考慮事項

性器手術には、精巣摘出術、陰茎切除術、膣切除術など、医学的に必要な他の処置も含まれる場合があります。陰茎反転膣形成術の合併症はほとんどが軽微ですが、直腸膣瘻（新膣と直腸の異常なつながり）が約1～3%の患者に発生する可能性があります。これらの瘻を修復するには、さらなる手術が必要です。[ 21 ]

その他の手術

二重切開による胸部再建術が治癒したトランスジェンダー男性の毛深い胸部、2020年
二重切開による胸部再建手術が治癒したトランスジェンダー男性、2020年

WPATHが強調しているように、性転換には、一次性徴または二次性徴を変えるさまざまな非性器手術を伴う可能性があり、いずれも個人の性自認を肯定するために行われる場合は「性別適合手術」とみなされます。[ 22 ]トランス男性の場合、これらには乳房切除術（乳房の除去）と胸部再建術（男性型の胸郭形成）、または子宮摘出術と両側卵管卵巣摘出術（卵巣と卵管の除去）が含まれます。一部のトランス女性の場合、顔の女性化手術、毛髪移植、豊胸手術も美容目的の手術です。[ 23 ]音声女性化手術は、患者の声の全体的な音程範囲を狭める処置です。[ 24 ]喉仏縮小術（軟骨喉頭形成術）または気管切除術は、甲状軟骨の最も突出した部分を縮小する手術である。[ 25 ]

喉仏増大療法もあり、これは女性から男性への性転換患者の喉仏を突出させるために軟骨を使用する治療法である。[ 26 ]

歴史

性別適合手術（膣形成術）を求める人々の記録は、ローマ皇帝エラガバルスなど2世紀にまで遡ります。[ 27 ] [ 28 ]

20世紀

1917年、アメリカでは結核専門医のアラン・L・ハートが、現在では性別違和と呼ばれている症状の治療として子宮摘出と性腺摘出手術を受けた最初のトランス男性の一人となった。 [ 29 ]

ドーラ・リヒターは、男性から女性への完全な性器手術を受けた最初のトランスジェンダー女性として知られています。彼女は、ベルリン性科学研究所の性科学者マグヌス・ヒルシュフェルトの治療を受けていた数人のトランスジェンダーの一人でした。1922年、リヒターは精巣摘出手術を受けました。1931年初頭には陰茎切除手術を受け、続く6月には膣形成手術を受けました。[ 29 ] [ 30 ]

1930年から1931年にかけて、リリー・エルベは精巣摘出術、卵巣移植、陰茎切除術を含む4回の性別適合手術を受けた。1931年6月には、実験的な子宮移植と膣形成術を含む4回目の手術を受け、出産の可能性を期待した。しかし、移植された子宮は拒絶反応を起こし、9月に術後合併症で48歳で亡くなった。[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]

以前の性別適合手術の患者にはマグヌス・ヒルシュフェルトの家政婦がいたが[ 34 ]、その名前は明らかにされていない。

エルマー・ベルトは1950年頃に性別適合手術を行った最初のアメリカ人外科医だったと考えられています。[ 35 ]

1951年、第二次世界大戦中に活躍した形成外科医ハロルド・ギリーズは、女性から男性への性別適合手術のための最初の技術の開発に取り組み、陰茎形成術と呼ばれる現代の標準となった技術を生み出しました。[ 36 ]陰茎形成術は、患者の組織を移植して視覚的な陰茎を形成する美容手術です。

1971年、ロベルト・ファリーナはブラジルで初めて男性から女性への性別適合手術を行った。[ 37 ]

1984年、ジャルマ・フラードは新しい手術技術を開発し、ブラジルと世界各地の500人以上のトランスジェンダー女性の手術に使用しました。 [ 38 ]

陰茎形成術に続き、1999年には、レボヴィック医師とラウブ医師によって、女性から男性への外科的性転換手術としてメトイド形成術が開発されました。 [ 39 ]陰茎形成術の一種とされるメトイド形成術は、患者の既存のクリトリスから陰茎を形成します。これにより、患者は感覚を感知できる陰茎頭を持つことができます。[ 39 ]メトイド形成術は陰茎形成術と併用することで、段階的に大きく、より「シスジェンダーらしい」陰茎を形成することができます。 [ 39 ]

21世紀

2003年6月12日、欧州人権裁判所は、保険会社が性別適合手術とホルモン補充療法の費用の払い戻しを拒否したドイツ人トランスジェンダー女性、カロラ・ファン・キュックの訴えを認める判決を下した。この法的論点は、欧州人権条約第6条および第8条に関連しており、この事件はファン・キュック対ドイツと呼ばれている。[ 40 ]

2011年、クリスティアーネ・フェリングは、国際法律家委員会が「十分な知識や同意なしに性別適合手術を受けた個人の一例」と評した、同意のない外科的介入を理由にインターセックスの人が外科医を提訴した初の勝訴事件となった。[ 41 ]

2017年現在、ヨーロッパの一部の国では、性転換の法的承認に強制不妊手術が義務付けられている。[ 42 ]日本でも、2020年現在、法的性別の変更には不妊手術が義務付けられている。[ 43 ]

トランスジェンダーの人々に対する性別適合手術の初期の歴史は、様々な著者によってレビューされてきました。[ 44 ] [ 45 ]

有病率

トランスジェンダー関連手術の普及率を測定することは困難であり、過小評価されている可能性が高い。2015年に米国で行われたトランスジェンダーを対象とした最大規模の調査では、回答者の25%がそのような手術を受けたことがあると報告されている。[ 46 ]

手術前

医学的配慮

糖尿病、喘息、HIVなどの病状によっては、将来の治療や薬理学的管理に合併症を引き起こす可能性があります。[ 47 ]典型的な性別適合手術には、手術中および手術後に性ホルモン療法を含む複雑な投薬レジメンが含まれます。通常、患者の治療には内分泌専門医を含むさまざまな医療提供者で構成される医療チームが関与し、外科医は患者が手術に身体的に適しているかどうかを判断する際に内分泌専門医に相談することがあります。[ 48 ] [ 49 ]薬剤師を含む医療提供者は、安全で費用対効果の高いレジメンの維持、患者教育の提供、禁煙や減量などの他の健康問題への対処において役割を果たすことができます。[ 50 ]

HIVまたはC型肝炎に感染している人は、手術を成功させることができる外科医を見つけるのが難しい場合があります。多くの外科医は、これらの集団に起こりうる合併症を治療できない小規模な個人クリニックで手術を行っています。HIVおよびC型肝炎陽性の患者には高額な料金を請求する外科医もいます。また、HIVまたはC型肝炎の状態のみを理由に、トランスジェンダーの人々に外科手術やホルモン療法を拒否することは倫理に反すると主張する医療専門家もいます。[ 51 ]

性別適合手術では生殖能力も考慮される要素であり、患者は通常、精巣摘出術または卵巣子宮摘出術を行うと不可逆的に不妊になることを知らされる。[ 48 ]

性別違和の子どもたち

性別適合手術は一般的に18歳未満の子供には行われませんが、医療提供者が手術を行うことで通常とは異なる利益が得られる、または手術を行わないことでリスクがあると認めた場合、まれに青年に行われることがあります。[ 52 ]小児に推奨される治療法には、思春期抑制薬[ 53 ]と、将来の手術の必要性を減らす性別適合ホルモン療法などがあります。医療プロトコルでは通常、介入前に持続的で真の性別違和を確認するために長期にわたるメンタルヘルスカウンセリングが必要とされており、ほとんどの管轄区域では親または保護者の同意、または裁判所の命令が法的に必要とされています。[ 22 ]

インターセックスの子どもとトラウマの事例

インターセックスの状態を持って生まれた乳児は、出生時または出生間近に介入を受ける可能性がある。[ 54 ]これは人権への影響があるため議論の的となっている。[ 55 ] [ 56 ]

手術で割り当てられた性別が本人の性自認と一致しない場合、PTSDや自殺などの否定的な結果を招く可能性があり、本人はそのことに後年になって気づくことになる。 [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]ハワイ大学ジョン・A・バーンズ医学部のミルトン・ダイアモンドは、子どもがインフォームド・コンセントを与えられる年齢になるまで医師は手術を行わず、そのような乳児にはおそらく最も適応しやすい性別を割り当てることを推奨した。ダイアモンドは、子どもを性の発達の異なる他の子どもに紹介することで、恥や汚名を払拭できると考えた。ダイアモンドはインターセックスの状態を障害ではなく性の発達の差異と考えた。[ 60 ] [ 61 ]

ケアの基準

性別適合手術は、経済的な障壁、保険適用、提供者の不足などの理由で受けるのが難しい場合があります。現在、そのような手術を行うための研修を受ける外科医が増えています。多くの地域では、性別適合手術を受けるかどうかは、「トランスジェンダーおよび性別多様な人々の健康のためのケア基準（SOC）」と呼ばれる文書によって規制、または少なくとも指針とされることがよくあります。この分野で最も普及しているSOCは、世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH、旧ハリー・ベンジャミン国際性別違和協会（HBIGDA））によって発行され、頻繁に改訂されています。米国およびその他の国の多くの司法管轄区および医療委員会は、トランスジェンダーの人々の治療法としてWPATHのケア基準を認めています。治療によっては、性別適合手術が保険でカバーされる前に、最低限の期間の心理評価と、対象となる性別のメンバーとしてフルタイムで生活することが必要になる場合があります。これは、リアルライフ体験（RLE）（誤ってリアルライフテスト（RLT）と呼ばれることもあります）と呼ばれます。

ケア基準（Standards of Care）は通常、治療を進めるためのガイドラインとして、非常に具体的な「最低限の」要件を定めているため、手術を求めるトランスジェンダー患者の間では非常に物議を醸し、しばしば非難される文書となっています。オランダ、ドイツ、イタリアなどでは、代替となる地域的なケア基準が存在します。WPATH/HBIGDA-SOCをめぐる批判の多​​くはこれらのSOCにも当てはまり、これらのSOCの一部（主に欧州のSOC）は、実際にはWPATH SOCのはるかに古いバージョンに基づいています。他のSOCはWPATHとは全く独立しています。これらのSOCの多くは、WPATH-SOCの最新版よりも基準が厳格です。北米の多くの資格のある外科医、そしてヨーロッパの多くの外科医は、WPATH SOCや他のSOCをほぼ揺るぎなく遵守しています。しかし、米国では、経験豊富な外科医の多くが、SOCと整合した形で、個々の医学的状況に応じてWPATH SOCを適用することができます。

多くの外科医は、性別適合手術を行う際に2通の推薦状を要求します。推薦状のうち少なくとも1通は、性同一性障害（現在は性別違和として認識されています）の診断経験があり、患者を1年以上知っている精神保健専門家によるものでなければなりません。推薦状には、性別適合手術が患者にとって適切な治療法であることが明記されていなければなりません。[ 62 ] [ 63 ]

多くの医療専門家や専門家団体は、性転換者が身分証明書の性別を変更するために外科的介入を必要とすべきではないと述べている。[ 16 ] [ 64 ] [ 65 ]しかし、多くの法域の法的要件によっては、性転換手術を受けたことを証明する医師の診断書を提出しない限り、性転換者やトランスジェンダーの人々は公的記録の性別を変更することができないことが多い。法域によっては、性器手術やその他の手術や治療後であっても、いかなる状況においても法的性別変更が禁止されている。[ 66 ]

保険

米国では、性転換手術（MTFおよびFTM）、胸部再建術（FTM）、豊胸手術（MTF）、子宮摘出術（FTM）など、性別適合手術を保険でカバーする確定給付型の医療保険プランが、公的医療保険および民間医療保険で増加しています。[ 67 ]患者が保険適用を受けるには、保険プランによっては、以下の証明が必要となる場合があります。

  • 資格を有する精神保健専門家による書面による初期評価
  • 持続的で十分に文書化された性別違和
  • 医師の監督下でのホルモン療法を数ヶ月受けた

2008年6月、米国医師会（AMA）代議員会議は、性別違和の患者への医療給付の拒否は差別に当たるとし、AMAは「患者の医師の推奨に基づく性別違和の治療に対する公的および民間の医療保険適用」を支持すると述べた。[ 68 ] WPATH、 [ 16 ]アメリカ心理学会、[ 64 ]全米ソーシャルワーカー協会[ 65 ]など、他の団体も同様の声明を発表している。

2017年、米国国防保健局（DHA）は、現役米軍人に対する性別適合手術の費用負担を初めて承認した。この患者はトランスジェンダーの女性である歩兵で、既に性転換手術の治療を開始していた。担当医が医学的に必要と判断したこの手術は、米軍病院には必要な外科的専門知識が不足していたため、11月14日に民間病院で行われた。[ 69 ]

術後の影響

メンタルヘルスと生活の質

手術後の長期的な生活の質に関する臨床研究は、サンプルサイズが小さいことや、一般人口と比較したトランスジェンダーの人々の精神衛生問題や自殺のベースライン率など、さまざまな要因によって制限され、混乱しています。[ 70 ]

2020年のメタアナリシスでは、性別適合手術、特にトランス男性の胸部再建が生活の質を向上させるという「質の低いエビデンス」が発見された。[ 71 ] 2022年のシステマティックレビューでは、性別適合手術によって「自殺未遂、不安、うつ病、性別違和の症状が減少し、性別適合手術後の生活満足度、幸福度、QOLが上昇した」ことが明らかになった。[ 72 ] 2024年のシステマティックレビューでは、性器手術によってトランスジェンダーおよび性別多様性のある人々のうつ病と解離が有意に改善されたが、その他の精神的健康への影響については「結果がまちまち」であったことが明らかになった。このレビューでは、ホルモン療法と比較してトランスジェンダー手術後の精神的健康の改善に関する「決定的なエビデンスは少ない」と結論付けられたが、両者とも暫定的に支持されている。[ 70 ]

米国トランスジェンダー調査の二次分析では、性別適合手術を受けた人は、手術を希望したものの受けていない人に比べて、精神的苦痛、喫煙、自殺念慮の割合が有意に低いことがわかった。[ 73 ]これは、このテーマに関するこれまでで最大の対照研究（N=19,960）であったが、調査の設計と自己申告による回答にはいくつかの限界があり、回答バイアスが生じる可能性があった。[ 73 ]

性別適合手術は人間強化とみなされる。[ 74 ]

社会的障害

トランスジェンダーの人々は、差別、偏見、嫌がらせ、その他の汚名を着せるような行動など、ケアを受けることを妨げるさまざまな社会的障害の犠牲になることが多い。[ 72 ] [ 75 ]トランスジェンダーの人々が直面する拒絶は、レズビアン、ゲイ、バイセクシュアルが経験するものよりもはるかに深刻である。[ 76 ]これらの少数派のストレス要因により、性別適合手術は生活の質の改善が限られる可能性があり、[ 72 ]また、手術を受けたトランスジェンダーの人々は、手術後に精神的健康の格差が完全に緩和されない可能性がある。[ 77 ]

性別適合手術後の後悔は、トランスジェンダーの人々が直面する差別の結果でもある可能性があります。2021年に発表されたシステマティックレビューによると、「社会的・集団的支援の不足、性転換の遅れ、性機能の低下、精神衛生上の問題が後悔に関連する要因である」とのことです。しかしながら、性別適合手術後の後悔の有病率は、調査対象となった7,928人のトランスジェンダー患者のうち約1%と、非常に低いことが判明しました。[ 78 ]

セクシュアリティ

性転換者の性器の感度に特に注目すると、トランス男性とトランス女性はどちらも、性別適合手術後、性器の感度を維持することが可能である。しかし、これは感度を維持するために用いられる手術法や手術のテクニックに左右される。性転換者が性器への不必要な危害や損傷を避ける上での性器の感度の重要性を考慮すると、男性は陰茎形成術後に陰茎インプラントを挿入することで勃起できるようになるため、[ 79 ]トランスジェンダーの人々が再建された性器で性感や触覚の感度を経験できることは、性別適合手術において外科医が達成したい重要な目的の1つである。[ 79 ] [ 80 ]さらに、研究により、陰茎形成術後の性器の感度の維持とオーガズムの達成に不可欠な手順は、再建された陰茎の下にある陰核包皮とクリトリスの両方を温存することであることもわかっている。[ 79 ] [ 80 ]

性感の感度は、自慰や性交などの性器の性行為でオーガズムに達する能力によって測定されます。 [ 79 ]多くの研究では、トランス男性とトランス女性の両方が両方の性行為でオーガズムの増加を報告しており、[ 81 ] [ 82 ]性別適合手術後も性器の感度を維持または向上させる可能性があることを示唆しています。

ほとんどのトランスジェンダーの人々は、性別適合手術後、より良い性生活と性的満足度の向上を報告しています。[ 82 ]性的満足度の向上は、新たな主要な性徴の満足度と正の相関関係がありました。[ 82 ]性別適合手術を受ける前は、トランスジェンダーの患者は望まない性器を持っており、それを取り除きたいと思っていました。そのため、彼らは性行為に熱心ではありませんでした。性別適合手術を受けたトランスジェンダーの人々は、自分の体への満足度が高く、性行為を行う際のストレスも軽減しています。[ 82 ]

ほとんどの人が、自慰行為を含む性行為中に性的興奮を経験したと報告している。[ 82 ]オーガズムを得られる能力は、性的満足度と正の相関関係にある。[ 81 ]オーガズムの頻度と強さは、トランス男性とトランス女性で大きく異なる。女性から男性になった人のほとんどは性的興奮の増加を示し、パートナーとの性行為または自慰行為を通じてオーガズムに達することができるが[ 82 ] [ 81 ]、男性から女性になった人のうち、性別適合手術後にオーガズムに達することができるのはわずか85％である。[ 83 ]ある研究によると、トランス男性とトランス女性の両方がオーガズムの経験に質的な変化を報告している。女性から男性になったトランスジェンダーの人は、より強烈で強い興奮とオーガズムを経験していると述べたが、男性から女性になった人はより長く穏やかな感覚を経験している。[ 82 ]

性転換手術後、トランス女性とトランス男性の両方において、自慰行為の頻度も変化している。ある研究では、ほとんどの性転換者において自慰行為の頻度が全体的に増加し、そのうち78%が性転換手術後に自慰行為でオーガズムに達することができたと報告されている。[ 81 ] [ 82 ] [ 84 ]ある研究では、トランス男性とトランス女性の間で自慰行為の頻度に違いがあり、女性から男性になった人の方が男性から女性になった人よりも頻繁に自慰行為をしていることが示された。[ 82 ]自慰行為の頻度の違いの考えられる理由は、テストステロン療法によって引き起こされた性欲の高まり、または性別違和の解消に関連している可能性がある。[ 81 ]

トランスジェンダーの人々の人生における様々な側面に対する期待について言えば、性的側面は他のすべての要素（身体的、感情的、社会的レベル）の中で満足度が最も低い。[ 84 ]トランスジェンダーとシスジェンダーの同性を比較すると、トランス女性はシスジェンダー女性と同程度の性的満足度を示したが、トランス男性はシスジェンダー男性よりも性的満足度が低かった。さらに、トランス男性はトランスジェンダー女性よりも性生活に対する満足度が低かった。[ 81 ]

参照

参考文献

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