臓器移植

臓器移植
南アフリカで行われた最初の心臓移植の再現
メッシュD016377
移植外科医
職業
名前
  • 医師
  • 外科医
職業の種類
専門
活動分野
医学、外科
説明
必要な教育
雇用分野
病院、診療所

臓器移植とは、損傷した臓器や欠損した臓器を補うために、臓器を一方の体から摘出し、レシピエントの体内に移植する医療行為です。ドナーとレシピエントは同じ場所にいる場合もあれば、臓器をドナーから別の場所に移植する場合もあります。同一人の体内に移植された臓器や組織は自家移植と呼ばれます。最近、同種間で行われた移植は同種移植と呼ばれます。同種移植は、生体または死体から採取することができます。

移植が成功した臓器には、心臓、腎臓、肝臓、肺、膵臓、腸、胸腺、子宮などがあります。組織には、骨、腱（両方とも筋骨格移植片と呼ばれる）、角膜、皮膚、心臓弁、神経、静脈があります。世界中で、腎臓は依然として最も多く移植されている臓器であり、肝臓と心臓がそれに続きます。世界的な分析は、利用可能な移植が世界的ニーズの少数を満たしていることを示しており、移植オブザーバトリーは、需要と供給の間に大きなギャップがあり、最近のデータリリースで登録された移植活動が年々増加していると報告しています。[ 1 ] [ 2 ] J.ハートウェルハリソンは、 1954年に最初の腎臓移植の一部として、移植のための最初の臓器摘出を行いました。[ 3 ]角膜と筋骨格の移植片は、最も一般的に移植される組織であり、臓器移植の10倍以上です。[ 4 ]

臓器提供者は、生体の場合もあれば、脳死または循環死により死亡した場合もあります。心停止後24時間以内に循環死または脳死で死亡したドナーから組織を採取することができます。臓器とは異なり、ほとんどの組織（角膜を除く）は最大5年間保存・保管（いわゆる「バンク」）することができます。移植は、死の定義、臓器移植への同意をいつどのように与えるべきか、移植のための臓器の支払いなど、多くの生命倫理的問題を提起します。 [ 5 ] [ 6 ]その他の倫理的問題としては、移植ツーリズム（医療ツーリズム）や、より広義には臓器の調達または移植が行われる社会経済的背景が挙げられます。特に問題となっているのは臓器売買です。[ 7 ]また、患者に誤った希望を与えないという倫理的問題もあります。[ 8 ]

移植医療は、現代医学において最も困難かつ複雑な分野の一つです。医療管理における重要な領域の一つとして、移植拒絶反応の問題が挙げられます。拒絶反応は、移植された臓器に対して免疫反応が起こり、移植が失敗に終わり、レシピエントから臓器を直ちに摘出する必要が生じる可能性があります。可能であれば、ドナーとレシピエントの最適な適合性を判断するための血清型判定と免疫抑制剤の使用によって、移植拒絶反応を軽減することができます。[ 9 ]

臓器調達・移植ネットワーク（OPTN）によると、2022年9月9日現在、米国における移植件数は累計100万件に達しており、世界的には腎臓移植が最も一般的である。[ 10 ] [ 11 ]課題としては、世界的な臓器不足（ニーズの10～20%しか満たされていない）や、アクセスの不平等などが挙げられる。[ 12 ]最近の進歩としては、異種移植（遺伝子組み換えブタの臓器をヒトに移植した臨床試験や症例報告などにより、早期の安全性と実現可能性のデータが得られ、重要な感染性および免疫学的リスクが特定されている）、機械灌流、および保存間隔の延長と移植前の移植片評価の改善をもたらした常温体外灌流システムなどがある。[ 13 ] [ 14 ]

移植の種類

自家移植

自家移植は拒絶反応を最小限に抑えるために、同じ人に組織を移植するものである（例：くるみ割り症候群に対する腎臓、または腫瘍に対する体外肝切除）。[ 15 ]これは、余剰組織、再生可能な組織、または他の場所でより切実に必要とされる組織（例：皮膚移植、CABGのための静脈抽出など）で行われる場合がある。自家移植は、組織を取り出し、それを戻す前にその組織または人を治療するために行われることもある[ 16 ]（例：幹細胞自家移植、手術前の血液保存など）。自家移植では、火傷に対する皮膚やバイパス手術に対する静脈など、同じ個人内で組織を移植する。回転形成術では、癌の場合に足/足首を再配置して膝関節を交換する。[ 17 ]遺伝的同一性のため免疫抑制剤は必要ない。

同種移植と同種移植

同種移植とは、遺伝的に同一ではない同種間での臓器または組織の移植です。ヒトの組織および臓器移植のほとんどは同種移植です。臓器とレシピエントとの間の遺伝的差異により、レシピエントの免疫系は臓器を異物と認識し、破壊しようとします。これが移植拒絶反応を引き起こします。移植拒絶反応のリスクは、パネル反応性抗体レベルを測定することで推定できます。[ 18 ]

同種移植

同種移植は、ドナーから遺伝的に同一のレシピエント（一卵性双生児など）に臓器または組織を移植する同種移植の一種です。同種移植は、同種移植と解剖学的に同一であるにもかかわらず、免疫反応を誘発しないという点で、他の移植と区別されます。[ 19 ]

異種移植と異種移植

異種移植とは、ある種から別の種への臓器または組織の移植です。豚の心臓弁移植はその一例であり、非常に一般的で成功しています。もう一つの例は、魚類と霊長類（魚類からヒト以外の霊長類）間の膵島移植の試みです。後者の研究は、成功すればヒトへの応用の可能性を開くことを目的としていました。しかし、異種移植は、機能的適合性の欠如、拒絶反応、そして組織に運ばれる疾患のリスクが高まるため、非常に危険なタイプの移植となることがよくあります。逆に、ドナー臓器の不足に対処するため、ヒト胎児の心臓や腎臓を動物に移植し、将来ヒト患者に移植する方法を考案する試みが行われています。[ 20 ]

ドミノ移植

嚢胞性線維症（CF）の患者では両肺の置換が必要ですが、レシピエントの心臓と肺の両方をドナーの心臓と肺で置換する方が技術的に容易で、成功率も高くなります。レシピエントの心臓は通常健康であるため、心臓移植を必要とする別のレシピエントに移植することができ、CF患者は生体心臓ドナーとなります。[ 21 ]

2016年にスタンフォード医療センターで行われたある症例では、2人の患者と3つの外科チームが複雑な移植手術を行いました。最初の患者は嚢胞性線維症の女性で、片方の肺が拡張しもう片方の肺が縮小したため心臓が移動し、心肺同時移植が必要になりました。その後、彼女の心臓は2人目の患者に提供されました。この患者は右室異形成症を患う女性で、この疾患は危険な不整脈を引き起こしました。この二重手術には、最近亡くなったドナーから心臓と肺を採取する3つ目のチームも関与しました。2人のレシピエントは順調に回復し、同時手術から6週間後に面会する機会を得ました。[ 22 ]

もう一つの例として、特殊な肝移植が挙げられます。この移植患者は家族性アミロイド多発ニューロパチーを患っています。この疾患は、肝臓が他の臓器に損傷を与えるタンパク質をゆっくりと産生する病気です。この疾患の場合、レシピエントの肝臓は高齢者に移植することができ、その場合、この疾患の影響が必ずしも死亡率に大きな影響を与えることはありません。[ 23 ]

この用語は、生体ドナー移植の一連の流れを指すこともあります。この流れでは、ドナーの一人が待機リストの最上位のレシピエントに臓器を提供し、移植センターはその臓器提供を利用して複数の移植を行います。これらの他の移植は、血液型や抗体による移植障壁のために、通常は不可能です。「善きサマリア人」の腎臓は他のレシピエントの一人に移植され、そのドナーは今度は血縁関係のないレシピエントに腎臓を提供します。この方法により、生体ドナーが適合しない場合でも、すべてのレシピエントが移植を受けることができます。これは、待機リストでこれらのレシピエントよりも下位の人々にさらなる利益をもたらします。彼らは死体ドナーによる臓器移植の待機リストの最上位に近づくからです。ボルチモアのジョンズ・ホプキンス病院とノースウェスタン大学ノースウェスタン記念病院は、この種の移植の先駆者として大きな注目を集めています。[ 24 ] [ 25 ] 2012年2月、60人による30件の腎臓移植という記録的なドミノ倒しの連鎖の最後のリンクが完了しました。[ 26 ] [ 27 ]

2023年5月、ニューヨーク長老派教会モルガン・スタンレー小児病院は、乳児に対する初のドミノ心臓移植手術を実施し、最終的に2人の女児を救った。[ 28 ]

ABO不適合移植

非常に幼い小児（通常は12ヶ月未満ですが、多くの場合24ヶ月齢です[ 29 ]）は免疫系が十分に発達していないため[ 30 ]、本来適合しないドナーから臓器を移植される可能性があります。これはABO不適合（ABOi）移植として知られています。移植片の生存率と死亡率は、ABOiとABO適合（ABOc）のレシピエントでほぼ同じです[ 31 ] 。これまでは乳児の心臓移植に焦点が当てられてきましたが、その原則は他の固形臓器移植にも広く適用されます[ 29 ]

最も重要な要素は、レシピエントがアイソヘマグルチニンを産生しておらず、T細胞非依存性抗原のレベルが低いことです。[ 30 ] [ 32 ]全米臓器分配ネットワーク（UNOS）の規制では、アイソヘマグルチニン力価が1:4以下である場合、[ 33 ] [ 34 ]および適合するABOcレシピエントがいない場合、2歳未満の小児へのABOi移植が認められています。 [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]研究では、レシピエントがABOi移植を受けられる期間は、非自己A抗原およびB抗原への曝露によって延長される可能性があることが示されています。[ 36 ]さらに、レシピエント（例えば、B型陽性でAB型陽性の移植片）が最終的に再移植を必要とする場合、レシピエントはどちらの血液型の新しい臓器も受け取ることができます。[ 29 ] [ 34 ]

成人におけるABO不適合心臓移植では限られた成功例があるが[ 37 ] 、これには成人レシピエントの抗A抗体または抗B抗体のレベルが低いことが必要である。[ 37 ]腎移植はより成功率が高く、長期の移植片生存率はABOc移植と同程度である。[ 34 ]

肥満者への移植

最近まで、肥満の人は腎移植の適切なドナー候補とは考えられていませんでした。2009年、イリノイ大学医療センターの医師たちは、肥満のレシピエントに対して初めてロボットを用いた腎移植手術を実施し、その後もBMI （ボディマス指数） 35以上の人に対してロボット手術による移植手術を継続しています。2014年1月現在、体重を理由に移植を拒否されていた100人以上の患者が移植に成功しています。[ 38 ] [ 39 ]

ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）の再活性化が小児肝移植に与える影響

ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）の再活性化は、小児肝移植において注目すべき懸念事項として浮上しており、移植片とレシピエント双方の健康に影響を及ぼす可能性がある。人口の大部分に蔓延するHHV-6は、染色体に組み込まれたHHV-6（iciHHV-6）を遺伝的に有する肝移植レシピエントに発現する可能性があり、移植片対宿主病や同種移植片拒絶反応などの合併症のリスクを高める可能性がある。最近の症例研究は、HHV-6の再活性化の重要性を強調し、肝移植への感染能力とレシピエント転帰への影響を明らかにしている。臨床管理には、早期発見、標的抗ウイルス療法、移植後の綿密なモニタリングが含まれ、今後の研究では、HHV-6の再活性化が小児肝移植の転帰に及ぼす影響を軽減するための予防措置と治療介入の最適化を目指している。[ 40 ]

移植された臓器や組織

目

  • 眼球（機能不全眼の移植が初めて成功したのは2024年）[ 41 ]

胸

  • 心臓（死体ドナーのみ；ブタ異種移植を試みる）
  • 肺（脳死肺移植および生体肺移植）
  • 胸腺
  • 肺動脈：胸腺癌の治療可能性を拡張するための最初の成功した主肺動脈移植は、2023年にスイスのEnte Ospedaliero Cantonaleで行われました[ 42 ] [ 43 ]

腹部

  • 腎臓（死体ドナーおよび生体ドナー；ブタ異種移植を試みる）
  • 肝臓（死体ドナーによる肝臓移植では肝臓全体の提供が可能、生体ドナーによる肝臓移植では各ドナーが肝臓の最大70%まで提供可能）
  • 膵臓（死体ドナーのみ。生体の膵臓全体を摘出すると、非常に重篤な糖尿病が発生します）
  • 腸（死体ドナーおよび生体ドナー；通常は小腸を指す）
  • 胃（死体ドナーのみ）
  • 子宮（死体ドナーのみ）[ 44 ] [ 45 ]
  • 精巣[ 46 ]（死体ドナーおよび生体ドナー）
  • 陰茎（死体提供者のみ）

組織、細胞、体液

移植の適応

  • 腎移植はますます一般的になりつつあり、末期腎不全の好ましい治療法となっている。[ 47 ]
  • 肝移植は末期肝疾患の唯一の治療法であり、肝臓は固形臓器の中で2番目に移植頻度が高い。[ 48 ]
  • 膵臓移植は重度の慢性糖尿病患者に対して行われる複雑な外科手術であり、多くの場合腎移植と組み合わせて行われる。[ 49 ]
  • 末期心不全患者に対する心臓移植は、虚血性心筋症や非虚血性心筋症に関連する場合が最も多く、増加傾向にある。[ 50 ]

合併症

主な合併症は、手術合併症、感染症、急性拒絶反応、心臓移植血管症、悪性腫瘍である。[ 50 ]

非血管性および血管性の合併症は、移植後初期およびその後の段階で発生する可能性があります。腎移植後の術後合併症は、腎移植患者の約12％から25％に発生します。[ 47 ]

移植後、レシピエントは定期的な臨床検査（腎臓の場合は血清クレアチニン、肝臓の場合は肝機能検査などの臓器特異的機能検査、免疫抑制剤のトラフ値など）、画像診断（移植腎臓や血管吻合部に対する超音波/ドップラー検査など）、および必要に応じて移植片機能の評価と拒絶反応の検出のための組織生検を受ける。[ 51 ] [ 52 ]

ドナーの種類

臓器提供者は、生体の場合もあれば、脳死または循環死により死亡した場合もあります。死亡ドナーのほとんどは、脳死と宣告された患者です。脳死とは、脳機能が停止した状態であり、通常は脳への損傷（外傷性または病理学的）を受けた後、または脳への血流が遮断された後（溺死、窒息など）に起こります。呼吸は人工呼吸器によって維持され、心拍も維持されます。脳死と宣告されると、その人は臓器提供の対象となる可能性があります。脳死の基準は様々です。米国では、全死亡者のうち脳死による死亡は3%未満であるため、圧倒的多数の死亡者は臓器提供の対象外となり、深刻な臓器不足が生じています。現在、脳死と宣告された患者は、最も一般的で理想的なドナーの一人であることに留意することが重要です。なぜなら、これらのドナーは若く健康であることが多いため、高品質の臓器が得られるからです。[ 53 ]

特定のケース、特に患者が重度の脳損傷を負い、人工呼吸器や機械的サポートなしでは生存が期待できない場合、循環死後の臓器提供（DCD）が可能である。臓器提供の決定に関わらず、患者の家族は延命治療の中止を選択することができる。延命治療の中止が計画されており、施設で許容される期間内に死亡が予想される場合、一部の管理されたDCD経路では、循環停止後の法的に義務付けられた観察期間の直後に臓器摘出を進めることができるように、手術室での延命治療の中止が認められている。[ 54 ]プロトコルおよび必要な非接触観察期間は管轄区域によって異なり、国のベストプラクティスガイダンスに記載されている。

組織は、脳死または循環死で死亡したドナーから回収されることがあります。一般的に、組織は心拍停止後24時間以内にドナーから回収できます。[ 1 ]臓器とは異なり、ほとんどの組織（角膜を除く）は最長5年間保存・保管できるため、「バンク」として保存することができます。また、1人の組織ドナーから60個以上の移植片を採取することも可能です。心拍停止ドナーからの回収能力、組織バンクの能力、そして各ドナーから採取できる移植片の数という3つの要因により、組織移植は臓器移植よりもはるかに一般的です。[ 4 ]業界および規制当局の推計によると、米国では年間数百万個の組織移植片が流通し、100万件以上の組織移植が行われています。例えば、米国組織バンク協会の文書や関連する連邦提出書類には、数百万個の同種移植の配布が言及されており、米国では年間100万件以上の組織移植が行われていると推定されている[ 55 ]。

生体ドナー

生体ドナーとは、個人が生きたまま、再生可能な組織、細胞、または血液や皮膚などの体液、あるいは臓器もしくは臓器の一部を提供し、残存部分が再生または欠損を補うことができる状態を指します。これには主に、腎臓片、肝臓の一部、肺葉、小腸の一部などの提供が含まれます。再生医療の進歩により、将来的には幹細胞技術や機能不全の臓器から健康な細胞を採取することで、個人自身の細胞を用いて実験室で培養された臓器を作製できるようになるかもしれません。[ 56 ]

死体ドナー

脳死ドナー（以前は死体）とは、脳死と診断され、移植のために摘出されるまで人工呼吸器などの機械的装置によって臓器が生存可能な状態を維持されている人のことである。過去20年間、脳幹死ドナーが死体ドナーの大半を占めてきたが、移植の需要が高まるにつれて、潜在的なドナープールを増やすため、循環死後ドナー（以前は心停止ドナー）の利用が増えている。[ 57 ] 1980年代に脳死が法的に認められる以前は、死体臓器ドナーはすべて循環死で死亡していた。これらの臓器は、脳死ドナーからの臓器よりも予後が劣る。[ 58 ]例えば、循環死後臓器提供による肝移植を受けた患者は、胆道系合併症と肝移植における一次機能不全のため、脳死後臓器提供による肝移植を受けた患者よりも移植片生存率が有意に低いことが示されている。[ 59 ]しかし、適切な臓器の不足と、移植を待つ間に亡くなる人の数を考えると、あらゆる適切な臓器が検討されなければならない。医療幇助自殺を認めている管轄区域では、そのような臓器源からの臓器提供を調整する可能性がある。[ 60 ]

臓器の分配

ほとんどの国では、移植に適した臓器が不足しています。多くの国では、臓器提供者を決定し、臓器提供者が利用可能な臓器をどの順番で受け取るかを管理する正式な制度が整備されています。

米国における死体臓器提供の圧倒的多数は、1984年の臓器移植法によって設立されて以来、臓器提供・移植ネットワーク（United Network for Organ Sharing、略して UNOS）と連邦政府の契約によって割り当てられている。 UNOS はドナー角膜組織を取り扱っていません。角膜ドナー組織は通常、米国アイバンク協会 (EBAA) および食品医薬品局(FDA) の指導の下、複数のアイバンクによって扱われています。臓器提供および移植ネットワークのすべてのメンバーである個々の地域の臓器調達組織は、適切なドナーの特定と提供された臓器の収集に責任を負っています。UNOS (United Network for Organ Sharing) は、分野の専門家が最も公平であると判断した方法論に従って臓器を割り当てます。割り当て基準は臓器の種類によって異なり、定期的に改訂されます。たとえば、肝臓の割り当ては、患者の肝疾患の重症度を反映する検査値から得られるエビデンスに基づく尺度である MELD (Model for End-Stage Liver Disease) スコアによって部分的に決定されます。

1984年に成立した国家臓器移植法（NOTA）により、国家臓器政策の基盤が築かれ、臓器調達・移植ネットワーク（OPTN）が設立されました。OPTNは、国家臓器移植登録簿を維持し、臓器の公正かつ公平な分配を確保しています。さらに、移植結果とレシピエントの健康に関する継続的な研究を支援するため、移植レシピエントに関する科学的登録簿（SRTR）が設立されました。

2000 年に児童保健法が制定され、臓器の割り当てを決定する際に NOTA が小児患者の特定のニーズと考慮事項を考慮することが義務付けられました。

「ラインジャンプ」の事例は2003年にデューク大学で発生しました。医師たちは最初の移植手術における重大なミスを修正しようとしました。10代の少女が、血液型不適合の臓器を用いた心肺移植を受けました。このミスの後、彼女は通常であれば移植対象者とはみなされないほど体調が悪かったにもかかわらず、2回目の移植手術の優先権を与えられました。この事件は、臓器分配の公平性と、移植決定に対する国民および機関からの圧力の影響に関する倫理的な懸念を引き起こしました。[ 61 ]

2008年4月のガーディアン紙の記事で、英国パプワース病院の移植チーム責任者であるスティーブン・ツィ氏は、心臓移植における患者の期待管理という倫理的ジレンマについて言及した。彼は次のように説明した。「通常、余命が1年以下の患者は心臓移植の候補者とみなします。しかし、期待管理も必要です。年間平均30件の心臓移植を行うと分かっている場合、60人を待機リストに載せるのは意味がありません。なぜなら、彼らの半数は死亡することが分かっており、彼らに誤った希望を与えるのは正しくないからです。」彼の発言は、命を救う治療へのアクセスを提供することと、臓器の供給が限られている状況において非現実的な期待を避ける責任との間の倫理的バランスを浮き彫りにしている。[ 8 ]

指定臓器提供、あるいは標的臓器提供は、人気がやや高まっているものの、依然として比較的稀です。このような場合、亡くなったドナーの家族は（多くの場合、ドナーの明示的な希望に従って）特定の個人への臓器提供を希望し、標準的な臓器分配システムを回避します。米国では、臓器移植の待機時間は、UNOSの各地域における臓器の供給状況によって大きく異なります。一方、英国などの国では、医学的基準と患者の待機リストにおける順位のみに基づいて臓器の分配が決定され、近親者以外への指定臓器提供や特別な事情による臓器提供は認められていません。

最も広く報道された臓器提供事例の一つは、1994年のチェスター・シューバーとパティ・シューバー夫妻の移植です。これは、親が実子から心臓提供を受けた最初の事例として知られています。亡くなったばかりの娘の心臓を受け入れることは非常に難しい決断でしたが、シューバー家はパティが父親に心臓を譲りたいと思っていたであろうことに同意しました。[ 62 ] [ 63 ]

臓器移植へのアクセスは医療ツーリズムの成長の理由の一つです。

寄付の理由と倫理的問題

生体ドナーは、感情的に深い関わりのある家族や友人に臓器を提供します。手術のリスクは、大切な人を失わず、また、ドナー待ちによる苦痛を経験せずに済むという心理的メリットによって相殺されます。

ペア交換

互換性のないペア間の交換の図

「ペアドナー交換」とは、血清型判定を用いて、生体ドナーと適合レシピエントをマッチングさせる技術です。例えば、配偶者がパートナーに腎臓を提供したいと考えているものの、生物学的適合者がいないため提供できない場合があります。この場合、提供を希望する配偶者の腎臓は、適合するレシピエントに提供されます。このレシピエントにも、適合しないものの提供を希望する配偶者がいます。ペアドナー交換を完了するには、2人目のドナーが1人目のドナーと適合する必要があります。通常、片方のドナーが手術を辞退した場合に備えて、2人のドナーは同時に手術を予定し、移植が完了するまで夫婦は互いに匿名で扱われます。ニューイングランド腎臓交換プログラム、ジョンズ・ホプキンス大学、オハイオ州の臓器提供団体などの研究によって進められているペアドナー交換は、臓器の分配をより効率的にし、より多くの移植につながる可能性があります。

ペア交換プログラムは、 1997年にLFロスがニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に発表した論文「ペア腎臓交換プログラムの倫理」によって広く知られるようになりました。[ 64 ]また、フェリックス・T・ラポート[ 65 ]は1986年に生体ドナー移植に関する最初の提案「Transplant Proceedings」の中で「感情的に繋がりのある生体腎臓ドナー交換登録制度のケース」として提案しました。[ 66 ]ペア交換は、ドナー希望者と適合するレシピエントを何人でもマッチングさせる、より大規模な交換登録制度の最もシンプルな例です。[ 67 ]移植交換プログラムは、1970年には既に「協力的な腎臓型判定および交換プログラム」として提案されていました。[ 68 ]

米国で最初のペア交換移植は2001年にジョンズホプキンス病院で行われた。[ 69 ] 12人が関与する最初の複雑な多病院腎臓交換は2009年2月にジョンズホプキンス病院、セントルイスのバーンズ・ジューイッシュ病院、オクラホマシティのインテグリス・バプテスト医療センターで実施された。 [ 70 ]さらに12人が関与する多病院腎臓交換が4週間後にニュージャージー州リビングストンのクーパーマン・バーナバス医療センター、ニューアーク・ベス・イスラエル医療センター、ニューヨーク・プレスビテリアン病院で実施された。[ 71 ]ジョンズホプキンスが率いる外科チームは、8者間の多病院腎臓交換など、より複雑な交換の連鎖でこの分野を開拓し続けている。[ 72 ] 2009年12月、ジョージタウン大学病院とワシントンD.C.のワシントン病院センターの調整により、13の臓器と13の移植患者の間で適合した腎臓交換が行われた。[ 73 ]

善きサマリア人

「善きサマリア人」または「利他的な」という言葉は、個人が事前に関係のない相手に臓器を提供する行為を指すのに使われてきました。これは個人的な利益を意図せずに臓器を提供することであり、純粋な無私無欲の行為です。一方、現在の臓器提供制度ではドナーの動機は評価されないため、利他的な臓器提供は必須ではありません。[ 74 ]個人的な必要性から臓器提供を選択する人もいます。リスト上の次の人に臓器を提供する人もいれば、自分にとって重要な基準に基づいてレシピエントを選ぶ方法を使う人もいます。このような臓器提供を促進するウェブサイトが開発されています。オーストラリアの宗教団体であるジーザス・クリスチャンの会員の半数以上が、このような方法で腎臓を提供しています。[ 75 ]

金銭的補償

オーストラリアでは、臓器提供者への金銭的補償、すなわち自己負担費用の払い戻しが合法化されている。[ 76 ]しかし、これは腎臓移植の場合に厳密に限定されている。さらに、シンガポールでは、政府は他の形態の臓器摘出に対しては最低限の払い戻ししか行っていない。両国の腎臓病関連団体は、この制度への支持を表明している。[ 77 ] [ 78 ]

有償臓器提供では、ドナーは臓器提供と引き換えに金銭やその他の報酬を受け取ります。この慣行は、合法か否かに関わらず、世界の一部の地域では一般的であり、医療ツーリズムを促進する多くの要因の一つとなっています。[ 79 ]

違法な闇市場では、ドナーは十分な術後ケアを受けられない可能性があり、[ 80 ]腎臓の価格は16万ドルを超えることがあり、[ 81 ]仲介業者がほとんどのお金を持ってしまい、手術はドナーと受信者の両方にとってより危険であり、受信者はしばしば肝炎やHIVに感染します。[ 82 ]イランの合法市場では、[ 83 ]腎臓の価格は2,000ドルから4,000ドルの範囲です。[ 82 ] [ 84 ] [ 85 ]

ゲイリー・ベッカーとフリオ・エリアスによる論文「生体臓器および死体臓器提供市場へのインセンティブ導入」[ 86 ]では、自由市場が臓器移植の不足問題の解決に役立つ可能性があると述べられています。彼らの経済モデルは、ヒト腎臓（15,000ドル）とヒト肝臓（32,000ドル）の価格を推定することができました。

アメリカ合衆国では、1984年の国家臓器移植法により臓器売買が違法とされました。英国では、1989年のヒト臓器移植法が初めて臓器売買を違法とし、その後、2004年のヒト組織法に置き換えられました。2007年には、ヨーロッパの2つの主要な会議が臓器売買に反対する勧告を行いました。[ 87 ]近年、移植候補者を対象としたウェブサイトや個人広告の出現により、臓器売買、指定臓器提供、「善きサマリア人」による臓器提供、そして現在の米国の臓器分配政策をめぐる倫理的議論が激化しています。これらの動きは、公平性、公正性、そして潜在的な搾取に関する懸念を引き起こしています。しかし、生命倫理学者のジェイコブ・M・アペルは、看板やインターネットを通じた臓器の公募は、最終的には臓器の供給量全体を増加させ、移植を待つ患者に利益をもたらす可能性があると主張しています。[ 88 ]

エリアス、ラセテラ、マシス（2019）は、実験調査において、腎臓ドナーへの報酬に関する選好は道徳的配慮に深く根ざしていることを明らかにした。参加者は特に、患者からドナーへの直接的な支払いに反対し、そのような取引は公平性の原則に違反すると考えていた。[ 89 ]

多くの国では、臓器提供に関して様々なアプローチを採用しています。例えば、オプトアウト制度では、明示的に拒否しない限り、臓器提供者とみなされます。また、臓器提供を促進するためのキャンペーンや広告も広く実施されています。こうした法律や取り組みは各国で存在していますが、臓器提供は最終的には個人の選択であり、個人に義務付けられているわけではありません。

マーク・チェリー著『オーナーによる腎臓販売』（ジョージタウン大学出版、2005年）とジェームズ・ステイシー・テイラー著『利害と腎臓：人体部位市場が道徳的に不可欠な理由』（アッシュゲート出版、2005年）という2冊の書籍は、移植可能な臓器の供給を増やすために市場を活用することを提唱している。同様に、経済学者アレックス・タバロックは2004年の学術誌の記事で、臓器売買を許可し、臓器提供者の待機リストを廃止すれば、供給量が増加し、コストが削減され、臓器市場を取り巻く社会不安が軽減されると主張している。[ 90 ]

イランでは1988年から腎臓の合法市場が存在する。[ 91 ]ドナーは政府から約1200米ドルを受け取り、通常は受領者または地元の慈善団体から追加の資金も受け取る。[ 84 ] [ 92 ]エコノミスト[ 93 ]とアイン・ランド研究所[ 94 ]は、他の地域でも合法市場を承認し、提唱している。彼らは、19歳から65歳のアメリカ人の0.06％が腎臓を1つ売れば、国の待機リストはなくなると主張した（エコノミストによると、イランではそれが起こった）。エコノミストは、腎臓提供は、ほとんどの国で合法的に報酬を得て行うことができる 代理出産よりもリスクは高くないと主張した。

パキスタンでは、村の住民の40～50％が腎臓を片方しか持たない。これは、おそらく外国出身の裕福な人に腎臓を移植するためにもう片方を売ったためだと、パキスタンのファルハト・モアザム博士が世界保健機関の会議で述べた。パキスタン人のドナーは腎臓1つにつき2,500ドルの提示を受けるが、仲介人の取り分が大きすぎるため、その半分程度しか受け取れない。[ 95 ]インド南部のチェンナイでは、2004年12月26日のインド洋津波で生活の糧を失った貧しい漁師とその家族が腎臓を売った。約100人（ほとんどが女性）が腎臓を4万～6万ルピー（900～1,350ドル）で売った。[ 96 ] 2005年5月に4万ルピーで腎臓を売った30歳のティラカヴァティ・アガティッシュさんは、「以前は魚を売って少し稼いでいたが、今は手術後の腹痛で仕事に行けない」と語った。腎臓を売った人のほとんどは、腎臓を売ったのは間違いだったと語る。[ 97 ]

2010年、キプロスでは警察が不妊治療クリニックを人卵子の密売容疑で閉鎖した。地元ではペトラ・クリニックとして知られていたこのクリニックは、ウクライナとロシアから女性を卵子採取のために連れてきて、その遺伝物質を外国人不妊治療観光客に販売していた。[ 98 ]このような生殖関連商品の密売は欧州連合（EU）の法律に違反する。2010年、スコット・カーニーはピューリッツァー危機報道センターの報道を担当し、雑誌『ファスト・カンパニー』はスペイン、アメリカ合衆国、イスラエルにおける違法な不​​妊治療ネットワークを調査した。[ 99 ] [ 100 ]

強制寄付

特定の当局や政府が、囚人など、望ましくないと見なされる個人から強制的に臓器を摘出しているのではないかという懸念が、国際的に高まっている。世界医師会は、囚人やその他の拘留者は事実上、自由意志に基づく自発的な同意を透明性を持って提供できないため、彼らの臓器は移植に用いられてはならないと述べている。[ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]

中国元衛生部副部長の黄潔夫氏によると、死刑囚からの臓器移植は2017年2月現在も行われているという。[ 104 ] [ 105 ]ワールドジャーナルは、黄氏が移植に用いられる臓器の約95%は死刑囚のものであると認めたと報じた。[ 105 ]中国には公的臓器提供プログラムが存在しないことが、この慣行の正当化に使われている。2006年7月のキルガー・マタス報告書[ 106 ]は、「2000年から2005年の6年間に行われた41,500件の移植の出所は説明できない」とし、「法輪功学習者からの大規模な臓器収奪はこれまで行われてきたし、現在も続いていると我々は考えている」と述べている。[ 106 ]調査ジャーナリストのイーサン・ガットマンは、2000年から2008年の間に6万5000人の法輪功学習者が臓器のために殺害されたと推定している。[ 107 ] [ 108 ]しかし、2016年の報告書では、法輪功の迫害が始まってからの15年間の死者数が更新され、死者数は15万人から150万人に上った。[ 109 ] [ 110 ] 2006年12月、オーストラリアのクイーンズランド州にある2つの主要な臓器移植病院は、中国人囚人に関する疑惑について中国政府から信頼できる保証を得られなかったため、中国人外科医の移植研修を中止し、中国との臓器移植の共同研究プログラムを禁止した。[ 111 ]

2008年5月、国連特別報告者2名は、「2000年以降中国で急増している臓器移植について、中国政府が法輪功学習者から重要な臓器を奪っているという疑惑と、臓器の出所について十分に説明する」よう改めて要請した。 [ 112 ]世界の他の地域の人々は、この臓器の入手可能性に反応しており、多くの人々（米国民や日本人を含む）が、他の国では非倫理的と見なされる可能性のある方法で調達された可能性のある臓器移植を受けるために、医療ツーリストとして中国やインドに渡航することを選択している。 [ 113 ] [ 114 ] [ 115 ] [ 116 ] [ 117 ]

地域別

世界各地で行われた移植件数に関する推定値は、世界疾病負担研究から得られている。[ 118 ]

2006～2011年の世界疾病負担研究における地域別固形臓器移植活動の分布[118]
2006～2011年の世界疾病負担研究における地域別固形臓器移植活動の分布[ 118 ]
2000年のさまざまな地域における臓器移植[ 119 ]
腎臓

（pmp*）

肝臓

（午後）

心臓

（午後）

アメリカ合衆国52 19 8
ヨーロッパ27 10 4
アフリカ11 3.5 1
アジア3 0.3 0.03
ラテンアメリカ13 1.6 0.5
*すべての数値は人口100万人あたり

欧州評議会によると、スペインの移植機構によると、スペインは2005年に人口100万人あたり35.1人[ 120 ] [ 121 ]の臓器提供者数で世界最高の割合を示しており、2006年には33.8人[ 122 ]であった。2011年には35.3人であった。[ 123 ]

米国やその他の先進国では、臓器移植を待つ市民に加え、世界中に膨大な数の待機リストが存在する。中国では200万人以上が臓器移植を必要としており、ラテンアメリカでは約5万人が待機リストに名を連ねており、そのうち90%が腎臓移植を待っている。アフリカ大陸ではさらに数千人が移植を待っているが、アフリカ大陸のデータはそれほど包括的ではない。発展途上国では、ドナーの入手可能性とドナー提供の慣行が大きく異なっている。

ラテンアメリカでは、臓器提供率は人口100万人あたり年間40人から100人の範囲で、先進国と同程度です。しかし、ウルグアイ、キューバ、チリなどの国では、臓器移植の約90%が死体ドナーから提供されています。一方、サウジアラビアでは、死体ドナーは全ドナーの約35%を占めています。

アジアでは、死体ドナーの利用拡大に向けた取り組みが進められています。しかし、インドでは生体腎単回移植が広く普及しているため、死体ドナー率は人口100万人あたり1人未満にとどまっています。インドは移植件数が世界第3位と世界有数であるにもかかわらず、臓器提供率は依然として世界平均を大きく下回っています。[ 124 ]

伝統的に、イスラム教徒は生死に関わらず身体を冒涜することは禁じられていると信じており、そのため多くが臓器移植を拒否している。[ 125 ]しかし、今日ではほとんどのイスラム教指導者は、他の命が救われるのであればこの慣行を認めている。[ 126 ]例えば、イスラム教徒を含む国際的な国民を抱えるシンガポールのような国では、シンガポールのイスラム教徒コミュニティの利益を埋葬の取り決めを含む問題に関して守るために特別なMajlis Ugama Islam Singapura統治機関が組織されていると考えられる。

シンガポールにおける臓器移植は、一般的に保健省（シンガポール）の国立臓器移植ユニットによって監督されている。[ 127 ]考え方や宗教的見解の多様性のため、この島のイスラム教徒は一般的に死後も臓器を提供することは期待されていないが、シンガポールの若者は兵役年齢にほぼ等しい18歳で人体臓器移植法に関する教育を受ける。臓器提供者登録簿は2種類の情報を保管している。1つ目は、医療（治療、教育および研究）法（MTERA）に基づき、死後、移植、研究、または教育のために臓器または遺体を提供するシンガポール国民の情報であり、[ 128 ] 2つ目は、人体臓器移植法（HOTA）に基づき、死後、移植のために腎臓、肝臓、心臓、角膜を摘出することに反対する人々の情報である。[ 129 ]臓器提供についてシンガポール国民を啓発するために、「Live On」という社会啓発運動も結成されている。[ 130 ]

中国での臓器移植は1960年代から行われており、中国は世界最大級の移植プログラムを有し、2004年には年間13,000件を超える移植が行われた。[ 131 ]しかし、臓器提供は中国の伝統と文化に反し、[ 132 ] [ 133 ]強制的な臓器提供は中国の法律で違法である。[ 134 ]中国の移植プログラムは、処刑された犯罪者の死体から摘出された臓器や組織が商業的に取引されることに対する倫理的な懸念から、1990年代に国際メディアの注目を集めた。[ 135 ] [ 136 ] 2006年には、2000年以降、中国で法輪功学習者から約41,500個の臓器が提供されていたことが明らかになった。[ 106 ]

イスラエルにおける臓器移植に関しては、すべての臓器提供に反対する一部のラビや、特定のドナーに関するすべての意思決定にラビが関与すべきだと主張する一部のラビによる宗教的反対により、深刻な臓器不足が生じている。[ 137 ]イスラエルの患者に対する心臓移植手術の約3分の1は中国で行われ、残りはヨーロッパで行われている。テルアビブのシェバ医療センター心臓移植部門責任者であるジェイコブ・ラビー博士は、「移植ツーリズム」は非倫理的であり、イスラエルの保険会社はその費用を負担すべきではないと主張している。一方、ハラハ臓器提供協会（HODS）は、世界中のユダヤ人コミュニティにおける臓器提供への意識向上と参加促進に積極的に取り組んでいる。[ 138 ]

移植率は人種、性別、収入によっても異なります。長期透析を開始する患者を対象とした研究では、腎移植に対する社会人口学的障壁は、患者が移植リストに載る前から既に存在していることが示されました[ 139 ] 。例えば、移植への明確な関心を示すグループや、移植前の検査の完了率はグループによって異なります。これまで、公平な移植政策を策定するための取り組みは、現在移植待機リストに載っている人々に焦点を当てていました。

米国では、2017年に約3万5000件の臓器移植が行われ、2016年比で3.4%増加しました。このうち約18%は生体ドナー（片方の腎臓または肝臓の一部を他人に提供した人）によるものでした。しかし、11万5000人のアメリカ人が依然として臓器移植の待機リストに載っています。[ 140 ] 2022年9月までに、米国全体の臓器移植件数は100万件に達しました。[ 141 ]

歴史

ヒト同種移植の成功には、術後生存に必要な条件が発見されるずっと以前から確立されていた手術技術の比較的長い歴史があります。拒絶反応と、拒絶反応を予防することによる副作用（特に感染症と腎症）は、過去も現在も、そしてこれからも常に主要な問題であり続けるでしょう。

移植が実際に行われるために必要な科学的理解と進歩が生まれるはるか以前に、移植に関する偽りの記録がいくつか存在する。中国の医師、片匡は、精神的に強いが意志が弱い男性と、精神的に弱いが意志が強い男性の心臓を交換し、両者のバランスを取ろうとしたと伝えられている。ローマ・カトリック教会の記録では、3世紀の聖ダミアンと聖コスマスがローマの助祭ユスティニアヌスの壊疽または癌に侵された足を、最近亡くなったエチオピア人の足と取り替えた、通称「黒足の奇跡」が起こったと伝えられている。[ 142 ] [ 143 ]ほとんどの記録では、聖人が移植を死後数十年経った4世紀に行っているとしているが、一部の記録では、聖人が手術を行った存命の外科医に指導しただけだとしている。

初期の移植に関するより妥当な記録は、皮膚移植に関するものである。最初の妥当な記録は、紀元前2世紀のインドの外科医スシュルタに関するもので、彼は鼻の再建（鼻形成術）において自家移植による皮膚移植を行った。これらの手術の成否については、十分な記録が残されていない。数世紀後、イタリアの外科医ガスパロ・タリアコッツィは自家移植による皮膚移植を成功させたが、同種移植では一貫して失敗しており、そのメカニズムが理解される何世紀も前に、拒絶反応の存在を初めて示唆した。彼は1596年の著書『De Curtorum Chirurgia per Insitionem』の中で、拒絶反応は「個体性の力と威力」によるものだと述べている。

アレクシス・カレル：臓器移植に関する研究で1912年のノーベル賞受賞

最初の成功した角膜同種移植は、1837年にガゼルのモデルで実施されました。最初の成功したヒトの角膜移植である角膜形成手術は、1905年に現在のチェコ共和国にあるオロモウツ眼科クリニックでエドゥアルド・ジルムによって実施されました。

現代的な意味での最初の移植（臓器の機能を代替するために臓器組織を移植する）は、 1883年の甲状腺移植でした。これを行なったのは、後にノーベル賞受賞者となるスイスの外科医、テオドール・コッハーです。それ以前の数十年間、コッハーは甲状腺腫の場合の余分な甲状腺組織の除去を、患者が手術で死亡することなく臓器全体を摘出できるまでにまで改良していました。コッハーは、甲状腺腫の再発を防ぐ手段として、場合によっては臓器の全摘出を行いました。1883年までに、この外科医は、臓器の完全摘出によって、今日私たちが甲状腺ホルモンの欠乏と関連付けていることが分かっている特定の症状の複合体が生じることに気づきました。コッハーはこれらの人々に甲状腺組織を移植することでこれらの症状を改善し、こうして最初の臓器移植を行いました。その後数年にわたり、コッチャー医師と他の外科医は、臓器摘出をせずに自然に発症した甲状腺機能低下症の治療にも甲状腺移植を用いた。

甲状腺移植は、全く新しい治療戦略である臓器移植のモデルとなりました。甲状腺移植を例に、1900年頃の数十年間に他の臓器の移植も行われました。これらの移植の一部は研究目的で動物に行われ、臓器の摘出と移植は臓器の機能を調査する効果的な戦略となりました。コッハーは、甲状腺の機能の発見により1909年にノーベル賞を受賞しました。同時に、臓器移植は人間の病気の治療にも行われました。甲状腺は、副腎、副甲状腺、膵臓、卵巣、精巣、腎臓の移植のモデルとなりました。1900年までに、機能不全の臓器を移植で置き換えることで内部疾患をうまく治療できるという考えは、一般的に受け入れられていました。[ 144 ]移植手術技術における先駆的な研究は、1900年代初頭、フランスの外科医アレクシ・カレルとシャルル・ガスリーによって動脈または静脈の移植でなされました。彼らの巧みな吻合手術と新しい縫合技術は、後の移植手術の基礎を築き、カレルは1912年のノーベル生理学・医学賞を受賞しました。1902年から、カレルはイヌで移植実験を行いました。腎臓、心臓、脾臓の移植に外科的に成功した彼は、数十年にわたって克服できない拒絶反応の問題を特定した最初の一人でした。ドイツの外科医ゲオルク・シェーネによる移植免疫の発見、ドナーとレシピエントのマッチングに関するさまざまな戦略、および免疫抑制のためのさまざまな薬剤の使用は、大幅な改善にはつながらず、臓器移植は第一次世界大戦後にほぼ放棄されました。[ 144 ]

1954年、ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で初の腎臓移植が成功しました。手術は、その功績によりノーベル医学賞を受賞したアメリカの外科医ジョセフ・マレー博士によって執刀されました。この移植が成功したのは、レシピエントであるメイン州在住のリチャード・ヘリックと、ドナーである一卵性双生児の兄弟ロナルドとの家族関係に大きく依存していました。リチャード・ヘリックは海軍に所属し、急性腎不全で重篤な状態に陥りました。彼の兄弟ロナルドはリチャードに腎臓を提供し、リチャードはさらに8年間生き続けました。この症例以前は、移植レシピエントは30日以上生存できませんでした。彼らの近い家族関係により、当時まで知られていなかった拒絶反応抑制剤が必要なかったため、この症例は拒絶反応の原因と拒絶反応抑制剤の可能性に光を当てました。

皮膚移植における大きな進歩は第一次世界大戦中に起こり、特にイギリス、アルダーショットのハロルド・ギリーズの研究が顕著でした。彼の進歩の一つに、チューブ付き有茎移植があります。これは、移植片が血流を確立するまで、ドナー部位との皮膚のつながりを維持するものでした。ギリーズの助手であるアーチボルド・マッキンドーは、この研究を第二次世界大戦中も再建手術として継続しました。1962年には、切断された四肢を再び接合し、（限られた）機能と感覚を回復させる、最初の再接着手術が成功しました。

1926年7月初旬、セルビアのザイェチャルで、ロシア人亡命外科医ピョートル・ヴァシレヴィッチ・コレスニコフ博士によって、生体ドナーからの生殖腺（精巣） 1個の移植手術が行われた。ドナーは殺人罪で有罪判決を受けたイリヤ・クラヤンで、死刑判決は懲役20年に減刑された。クラヤンは、高齢の医師に精巣を提供したために移植手術が行われたと信じ込まされていた。ドナーとドナーは共に生き延びたが、検察官はコレスニコフ博士を、手術を行った罪ではなく、ドナーに嘘をついた罪で告訴した。[ 145 ]

ヒトの死体移植は1930年代にウクライナの外科医ユーリ・ヴォロニによって初めて試みられましたが[ 146 ] [ 147 ] 、虚血のために失敗しました。ジョセフ・マレーとJ・ハートウェル・ハリソンは1954年に初めて腎臓移植を成功させました。この手術は一卵性双生児間の腎臓移植であったため、免疫抑制は必要ありませんでした。

1940年代後半、英国国立医学研究所に勤務していた外科医ピーター・メダワーは、拒絶反応に関する理解を深めました。1951年に免疫反応を特定したメダワーは、免疫抑制剤の使用を示唆しました。コルチゾンは当時発見され、より効果的なアザチオプリンは1959年に特定されましたが、移植手術において十分に強力な免疫抑制剤が発見されたのは、1970年にシクロスポリンが発見されてからでした。

1963年6月、ミシシッピ州ジャクソンにあるミシシッピ大学医療センターで、ジェームズ・ハーディが肺気腫と肺癌を患う患者に脳死ドナーからの肺移植手術を行い、成功しました。患者ジョン・ラッセルは18日間生存しましたが、腎不全で亡くなりました。[ 148 ] [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ]

デンバーのトーマス・スターツルは同年に肝臓移植を試みましたが、1967年まで成功しませんでした。

1960年代初頭、長期透析が利用可能になる前に、ニューオーリンズのチューレーン大学のキース・レムツマと彼の同僚は、チンパンジーの腎臓を13人の人間の患者に移植しようと試みた。これらの患者のほとんどは、1〜2か月しか生きられなかった。しかし、1964年に、23歳の女性が9か月間生き、学校教師として仕事に復帰したが、突然倒れて死亡した。彼女の死因は急性電解質異常であると推定された。剖検では、腎臓は拒絶反応を起こしておらず、他に明らかな死因はなかった。[ 153 ] [ 154 ] [ 155 ]ある情報源によると、この患者は肺炎で死亡した。[ 156 ]コロラド州のトム・スターツルと彼のチームは、ヒヒの腎臓を6人の人間の患者に使用し、1〜2か月生きたが、それ以上の期間生存者はいなかった。[ 153 ] [ 157 ]アメリカやフランスの他の国々では経験が限られていた。[ 153 ] [ 158 ]

心臓は移植外科医にとって大きな賞品だった。しかし拒絶反応の問題に加え、心臓は死後数分以内に機能低下するため、手術は迅速に行う必要があった。人工心肺の開発も必要だった。肺の先駆者であるジェームズ・ハーディは、1964年に人間の心臓移植を試みる準備をしていたが、昏睡状態のボイド・ラッシュの心臓が早期に機能不全に陥り、人間のドナーがいなくなったため、ハーディはチンパンジーの心臓を使用したが、その心臓は患者の胸の中で約1時間鼓動した後、機能しなくなった。[ 159 ] [ 160 ] [ 153 ]最初の部分的な成功は1967年12月3日に達成され、南アフリカのケープタウンのクリスチャン・バーナードが、患者のルイス・ウォシュカンスキーをレシピエントとして世界初の人間から人間への心臓移植を行った。ウォシュカンスキーは、多くの人から不快な宣伝サーカスと見られていた中、18日間生き延びた。メディアの関心が高まり、心臓移植手術が相次ぎました。1968年から1969年にかけて100件以上が行われましたが、ほぼ全員が60日以内に亡くなりました。バーナードの2人目の患者、フィリップ・ブレイバーグは19ヶ月間生きました。

シクロスポリンの登場により、移植は研究手術から救命治療へと変化しました。1968年、外科のパイオニアであるデントン・クーリーは、初の心肺移植を含む17件の移植手術を行いました。彼の患者のうち14人が6か月以内に死亡しました。1984年までに、心臓移植を受けた患者の3分の2が5年以上生存しました。臓器移植がドナーによってのみ制限される一般的なものになったため、外科医はヒトの多臓器移植や動物の全身移植研究など、よりリスクの高い分野へと移行しました。1981年3月9日、スタンフォード大学病院で初の心肺移植が成功しました。主任外科医のブルース・ライツは、患者の回復をシクロスポリンのおかげだと述べました。

移植成功率の向上と現代の免疫抑制により移植がより一般的になるにつれ、より多くの臓器が必要とされるようになりました。生体ドナー、特に親族からの移植はますます一般的になっています。さらに、異種移植、つまり遺伝子組み換え臓器に関する実質的な研究が行われています。これらの移植形態はまだヒトには使用されていませんが、特定の細胞種を用いた臨床試験が行われており、例えば豚のランゲルハンス島を用いた1型糖尿病の治療など、有望な結果が得られています。しかし、移植を必要とする人々にとって現実的な選択肢となるまでには、まだ解決すべき多くの問題が残っています。[ 19 ]

最近、研究者たちは免疫抑制の一般的な負担を軽減する手段を研究しています。一般的なアプローチとしては、ステロイドの使用回避、カルシニューリン阻害薬への曝露量の低減、ワクチン予防可能な疾患に対するワクチン接種率の向上[ 161 ] [ 162 ] 、そして患者の転帰と機能に基づいた薬剤の離脱といった方法などが挙げられます。短期的な転帰は有望に見えますが、長期的な転帰はまだ不明であり、一般的に免疫抑制の軽減は拒絶反応のリスクを高め、感染のリスクを低下させます。腎移植後にコルチコステロイドによる免疫抑制を回避または中止した場合、早期拒絶反応のリスクは高まります。[ 163 ]

移植のための他の多くの新薬が開発中です。[ 164 ]再生医療 という新興分​​野では、人自身の細胞（幹細胞またはドナー部位から抽出した健康な細胞）を使用して研究室で臓器を再生することにより、臓器移植の拒絶反応の問題を解決することが期待されています。

移植のタイムライン

社会と文化

成功率

2000年以降、世界中で毎年約2,200件の肺移植が行われています。2000年から2006年までの肺移植患者の平均生存期間は5.5年でした。[ 193 ]

比較コスト

中国では、腎臓移植手術は約7万ドル、肝臓移植は16万ドル、心臓移植は12万ドルかかります。[ 106 ]

安全性

米国では、組織移植は食品医薬品局（FDA）によって規制されており、主に感染症の伝播防止を目的とした厳格な安全基準が施行されています。これらの規制には、ドナーのスクリーニングと検査に関する詳細な基準、ならびに組織移植片の処理と流通に関する厳格な管理が含まれています。一方、臓器移植はFDAの規制を受けていません。[ 194 ]移植片拒絶反応を防ぐには、ドナーとレシピエントのHLA複合体が可能な限り一致していることが不可欠です。

2007年11月、CDCは臓器移植によってHIVとC型肝炎が同時に感染した初の事例を報告しました。ドナーは38歳の男性で、臓器提供団体から「高リスク」と分類されていました。彼の臓器は4人のレシピエントにHIVとC型肝炎を感染させました。専門家は、ドナーが死亡の3週間前までにこれらの疾患に感染した可能性が高いため、スクリーニング検査で感染が検出されなかったと示唆しています。この期間は抗体レベルが低すぎて検出できない期間です。この事例をきっかけに、より早期に抗体を特定できる、より感度の高いスクリーニング方法の必要性が高まっています。現在、標準的な検査では、臓器提供前90日間のHIV感染で産生される少量の抗体、または臓器提供前18～21日間のC型肝炎感染で産生される少量の抗体を確実に検出することはできません。

核酸検査は現在多くの臓器提供機​​関によって行われており、ウイルスに曝露してから7日から10日以内にHIVやC型肝炎を直接検出することができる。[ 195 ]

移植法

発展途上国と先進国は共に、国民の臓器移植の安全性と利用性を高めるために様々な政策を打ち出してきました。しかし、発展途上国の移植希望者は先進国の人々のように切実な思いを抱えている一方で、発展途上国の臓器提供希望者はそうではありません。インド政府は、国内で蔓延する臓器の闇市場を把握するのに苦労していましたが、近年、臓器移植法を改正し、臓器の商業取引に対する罰則を強化しました。また、脳死の場合に臓器提供を申請することを義務付けるなど、死体からの臓器提供を支援するための新たな条項も法律に盛り込みました。違法臓器取引の被害を受けた他の国々も、法整備を進めています。モルドバは臓器売買を懸念し、国際養子縁組を違法としました。中国は2006年7月から臓器売買を違法とし、すべての受刑者からの臓器提供同意書を提出していると主張しています。しかし、英国などの他の国の医師は、中国が高い死刑率を濫用していると非難しています。こうした努力にもかかわらず、違法な臓器売買は依然として横行しており、その原因は医療制度の腐敗にあると考えられます。中国やウクライナでは、医師自身にまでその影響が及んでおり、経済的に逼迫した政府や医療制度は、時に臓器売買に頼らざるを得ない状況にあります。一部の臓器はウガンダやオランダにも輸出されています。これは1934年の三国間貿易の主要品目でした。 [ 196 ]

中国では、2007年5月1日より、臓器の商業取引に関与した医師は罰金と資格停止の対象となる。違法移植を抑制するため、臓器移植は認定を受けた少数の病院でのみ実施される。ドナーの同意を得ずに臓器を摘出することも犯罪とみなされる。[ 197 ]

2008年6月27日、インドネシア人のスライマン・ダマニク被告（26歳）は、シンガポールの裁判所で、 CKタン社の会長であるタン・ウィー・ソン氏（55歳）に1億5000万ルピア（2万2200シンガポールドル）で腎臓を売却した罪を認めた。生体腎移植は移植倫理委員会の承認が必要となる。シンガポールをはじめとする多くの国では、臓器売買は「十分な情報に基づいた選択ができず、潜在的な医療リスクを負う貧困層や社会的に恵まれないドナー」の搾取を防ぐため禁止されている。もう一人の被告であるトニ被告（27歳）は、3月にインドネシア人患者の養子だと主張して腎臓を提供し、1億8600万ルピア（2万200米ドル）を受け取った。判決が下れば、両被告とも懲役12ヶ月または罰金1万シンガポールドル（7600米ドル）が科される。[ 198 ] [ 199 ]

2004年4月号のEcon Journal Watchに掲載された論文[ 90 ]で、経済学者アレックス・タバロックは、直接同意法が移植臓器の入手可能性に与える影響を検証した。タバロックは、移植臓器の使用に抵抗する社会的圧力は、個人の意思決定の機会が増えるにつれて、時間の経過とともに減少することを発見した。タバロックは、臓器提供の制限を段階的に撤廃し、臓器売買を自由市場に移行させることで、臓器の供給量が増加し、臓器提供という慣習に対する社会的な受容が促進されるだろうと結論付けた。

アメリカ合衆国の24州では、認知能力に基づく臓器移植希望者への差別（子供を含む）を禁じる法律がない。2008年の調査によると、これらの州で調査対象となった移植センターの85%が移植リストの決定において障害を考慮し、44%が神経発達障害のある子供への臓器移植を拒否していることが明らかになった。[ 200 ] [ 201 ]

倫理的な懸念

発展途上国における臓器移植の存在と流通は、移植を受ける者にとってほぼ常に有益である一方で、多くの倫理的懸念を引き起こします。移植用臓器の入手源と入手方法は、分配的正義の概念と同様に、考慮すべき主要な倫理的問題です。世界保健機関（WHO）は移植が健康を促進すると主張していますが、「移植ツーリズム」という概念は、人権侵害や貧困層の搾取、意図しない健康への影響、サービスへの不平等なアクセスの提供につながる可能性があり、これらはすべて最終的に害を及ぼす可能性があります。「命の贈り物」であるにもかかわらず、発展途上国においては、これは強制行為となる可能性があります。このような強制行為は、貧困層の搾取であり、世界人権宣言第3条および第4条に定められた基本的人権を侵害しているとみなされる可能性があります。また、臓器売買は、売り手が提供によるあらゆる結果について十分に知らされるよう適切かつ効果的に規制されていれば、二人の同意した成人の間で相互に利益のある取引となり、それを禁止すること自体が世界人権宣言の第3条と第29条に違反するという、強力な反対意見もある。

先進国においても、臓器供給量の増加への熱意が生命権の尊重を踏みにじるのではないかとの懸念がある。法的死の「不可逆性」基準が適切に定義されておらず、技術の進歩によって容易に変更される可能性があるという事実によって、この問題はさらに複雑化している。[ 202 ]米国の2022年以降の改革は、エビデンスに基づく介入を通じて臓器移植制度における不平等を解消することを目指している。[ 203 ]

人工臓器移植

2011年7月、スウェーデンの外科医、特にパオロ・マッキアリーニは、36歳の癌患者に対し、世界初の人工気管移植手術を行った。患者の股関節から採取した幹細胞に成長因子を投与し、天然気管のプラスチック製レプリカ上で培養した。[ 204 ]

スウェーデンのドキュメンタリー番組「 Dokument Inifrån: Experimenten（内部からの記録：実験）」で明らかになった情報によると、アンデマリアムさんは入院中に徐々に悪化し、最終的には血痰を伴う咳を発症した。その後の検死の結果、人工気管の90%が剥離していたことが判明した。報道によると、アンデマリアムさんは合併症についてマッキアリーニ医師に何度か相談し、人工気管の交換手術を受けたという。しかし、マッキアリーニ医師は予約が取りにくかったとされ、検死結果からは古い人工気管が実際には交換されていなかったことが示唆された。[ 205 ]

マッキアリニ氏の学術的資格は疑問視されており[ 206 ]、最近では研究不正行為の疑いで告発されている[ 207 ] 。

左心室補助装置（LVAD）は、心臓移植を待つ患者の生存期間を延長するための「橋渡し」として頻繁に使用されています。例えば、元米国副大統領のディック・チェイニー氏は2010年にLVADを移植し、20か月後の2012年に心臓移植を受けました。同年、米国では約3,000件のLVADが移植されましたが、心臓移植は約2,500件でした。さらに、車両へのエアバッグの普及や、自転車やスキーヤーのヘルメット着用率の向上といった安全対策も、心臓ドナーの一般的な原因である頭部外傷による致死的な死亡の減少に貢献しています。[ 208 ]

研究

初期段階の医療研究所・研究会社であるOrganovoは、医療研究および治療用途向けに機能的な3次元ヒト組織の設計・開発を行っています。同社は、 3DバイオプリンティングにNovoGen MMXバイオプリンターを活用しています。Organovoは、ヒト組織のバイオプリンティングによって前臨床薬物試験および発見プロセスが加速され、より迅速かつ低コストで治療薬の開発が可能になると期待しています。さらに、Organovoは、この技術が外科治療や移植にも応用できるという長期的な期待を抱いています。[ 209 ]

保存中の臓器の改善と評価に焦点を当てた研究が活発に行われています。有望な技術がいくつか開発されており、そのほとんどは、低体温（4～10℃）または常温（37℃）の条件下での臓器灌流です。これらの方法は、臓器の摘出、保存、移植にかかるコストとロジスティクスの複雑さを増大させますが、初期の結果では大きな利点が示されています。低体温灌流は現在、腎臓移植と肝臓移植に臨床的に使用されており、常温灌流は心臓移植、肺移植、肝臓移植、そして程度は低いものの腎臓移植にも効果的に適用されています。[ 210 ]

ドナー不足への対応として現在進行中の研究のもう一つの分野は、遺伝子組み換え動物を潜在的な臓器ドナーとして利用し、拒絶反応を軽減するために免疫寛容を誘導することです。[ 56 ] 科学者たちは、ヒトへの臓器移植時に拒絶反応のリスクを低減するように設計された遺伝子組み換えブタを開発しました。この研究はまだ初期段階ですが、ドナー臓器の不足と移植待機リストに載る患者数の増加に対処する上で大きな可能性を秘めています。臨床試験は現在、ブタからヒトへの疾患の潜在的な感染に関する懸念が徹底的に解決され、安全に管理されるまで延期されています（Isola & Gordon, 1991）。

移植の悪影響

2021年、米国科学・工学・医学アカデミーは、「固形臓器移植と障害に関する科学の現状を探る」と題する報告書を発表し、移植後の生活の質について議論した。[ 211 ]小児移植に関する章では、ニティカ・グプタ、エヤル・シェメシュ、ジョージ・マザリエゴス、ドリー・セゲブらの研究者が、若年移植レシピエントの転帰について議論している。小児腸管移植レシピエントの長期転帰は不良で、初回移植から5年以内に15%が再移植を必要とし、10年後には40～60%が移植失敗を経験している。

小児移植レシピエントには、精神的および行動上の問題が頻繁に起こる。10代の移植レシピエントの3人に1人は、服薬レジメンを遵守していない。10代の腎臓レシピエントは、移植後にうつ病や不安症などの精神疾患と診断されたり、大人になってから両親と同居して失業したり、学校で成績が悪かったりする可能性が高くなる。また、自殺や薬物乱用をする可能性も高かった。クリフォード・チン博士は、心臓移植は治療ではなく、発達遅延、日常生活への参加能力の制限、発達停止を示唆する認知機能障害など、多くの副作用を伴う慢性疾患を引き起こすという自身の見解を述べているが、肝臓専門医のサイード・モハマド氏は後に、適切な酸素レベルの欠如が移植後の知的能力にどのように影響するかを説明している。

サイード・モハメッド氏は、発達段階と小児移植全般との相関関係についても論じました。彼は、移植によって病気が治癒したとしても、小児移植レシピエントは慢性疾患を抱えていると考えています。移植を受けた子どもたちが過小評価されがちな理由を説明するとともに、免疫抑制療法が脳の発達に影響を与える可能性があることも指摘しています。

11歳から17歳の間に肝移植を受けた患者は、5歳未満で肝移植を受けた患者よりも生存率が低く、特に16歳から17歳の間に移植を受けた患者ではその傾向が顕著でした。小児肝臓専門医のニティカ・グプタ氏は、10代の脳はまだ形成・発達途上であり、それが患者に重大な影響を与える可能性があると 指摘しています。

移植は診断可能な病気ではなく医療行為であるにもかかわらず、研究者らは小児移植患者を慢性疾患患者、特別なニーズを持つ患者、慢性的な健康状態に影響を受けている患者と呼んでいることを指摘しておくべきである。[ 211 ]

若年肝移植患者では、女児、ひとり親家庭の患者、19歳以上の患者で非遵守がより一般的であった。[ 212 ]

参照

その他

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さらに読む

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