救急医療サービス

シカゴ消防署の救急隊員が担架で患者を搬送している
ニューサウスウェールズ救急隊の緊急医療サービス部隊がサービス要請に応答している
イタリアの救急車の典型的な内部の様子

救急医療サービス（EMS ）は、救急車サービス、病院前医療、または救急救命士サービスとも呼ばれ、重篤な病気や怪我に対して病院前緊急治療と容態安定化を提供し、最終的な治療のために搬送する救急サービスです。 [ 1 ]応急処置班、[ 2 ] FAST班、[ 3 ]緊急班、[4] 救急車隊、 [ 5 ]救急隊、[ 6 ]ライフ班[ 7 ]またはEMASやEMARSなどの 他の頭字語で呼ばれることもあります。

ほとんどの場所では、一般の人々（および医療施設、他の緊急サービス、企業、当局）が緊急電話番号を介してEMSを呼ぶことができ、これによりディスパッチセンターと連絡が取れ、ディスパッチセンターは呼び出しに応じて適切なリソースを派遣します。[ 8 ]救急車はEMSを運ぶための主な車両ですが、パトカー、オートバイ、航空機、ボート、消防車なども使用されます。EMS機関は緊急でない患者搬送サービスを運営している場合もあり、技術的な救助や捜索救助サービスを提供する救助隊を抱えている機関もあります。[ 9 ]

EMS（救急隊）は出動すると、現場到着後すぐに医療処置を開始します。必要と判断された場合、または患者が搬送を希望した場合、救急隊は患者を次のケア拠点、通常は病院の救急科へ搬送する任務を負います。歴史的に、救急車は患者をケア施設へ搬送するのみであり、発展途上国の一部では依然としてこの状況が続いています。[ 10 ]「救急医療サービス」という用語は、これらのサービスが現場での救急治療を重視し始めたときに普及しました。一部の国では、EMSの通報のかなりの部分が患者を病院へ搬送することに至っていません。[ 11 ]

救急医療サービスのメンバーと従業員の訓練と資格レベルは、世界中で大きく異なります。システムによっては、救急車の運転資格のみを持ち、医療訓練を受けていないメンバーがいる場合があります。[ 10 ]対照的に、ほとんどのシステムでは、少なくとも一次救命処置（BLS）などの基本的な応急処置の資格を保持している人員がいます。英語圏の国では、彼らは救急医療技術者（EMT）またはパラメディックと呼ばれ、後者は二次救命処置（ALS）スキルなどの追加の訓練を受けています。医師と看護師も、一部の国ではさまざまな程度に病院前ケアを提供することがあり、これはヨーロッパで一般的なモデルです。

歴史

先駆者

戦場における救急医療は、有史以来、様々な形で提供されてきました。新約聖書には「善きサマリア人」のたとえ話があり、殴られた男が通りすがりのサマリア人によって介抱される場面が描かれています。ルカによる福音書10章34節（NIV）には、「サマリア人は彼のところに行き、傷に油とぶどう酒を注いで包帯を巻いた。そして、その男を自分のロバに乗せ、宿屋に連れて行って介抱した。」と記されています。中世には、聖ヨハネ騎士団が戦場で負傷した兵士の介抱を行うことで知られていました。[ 12 ]

ラリーの救急車のボランティアの1つの絵

救急車が戦闘用の特殊車両として初めて使用されたのは、ナポレオン・ボナパルトの主任軍医ドミニク・ジャン・ラレー（1766年 - 1842年）が設計した救急車であった。 [ 13 ] [ 14 ]ラレーはフランス軍とプロイセン軍の間で行われたスピールの戦いに参加し、多数の救急車（ナポレオンは戦場から2.5マイル後方に配置するよう命じた）が戦闘が終わるまで負傷兵を収容しなかったことに心を痛め、新しい救急車システムの開発に着手した。[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]ノルマン人の馬の担架システムの使用を断念し、2輪または4輪の馬車に落ち着いた。これは、戦場で初期治療を受けた戦死者を（活動中の）戦場から搬送するのに使用された。[ 14 ]ラレーの「空飛ぶ救急車」の計画は、 1794年に公安委員会によって初めて承認されました。ラレーはその後、1796年のイタリア戦役でナポレオンの軍に加わり、彼の救急車はウーディネ、パドヴァ、ミラノで初めて使用されました。彼は救急車を状況に合わせて改造し、エジプト戦役のためにラクダで運べる担架も開発しました。[ 14 ]

初期の民間救急車

1832年にロンドンでコレラ患者を輸送する馬車が導入されたことで大きな進歩が遂げられた（これは後に病院と救急車に関する政策を形作ることになる）。[ 16 ]タイムズ紙に掲載された馬車に関する記事には、「患者を馬車に乗せた瞬間から治療が始まる。時間が節約されるので、その時間を患者の治療に充てることができる。患者を病院に迅速に搬送できるため、病院の数を減らし、互いの距離を離して設置することもできる」と書かれていた。[ 15 ]救急車が即座に治療を提供し、病院間の距離を広げるというこの理念は、現代の救急医療計画にも反映されている。

1895年、ニューヨーク市のベルビュー病院の馬車救急車

最初の病院ベースの救急車サービスは、 1865年までにオハイオ州シンシナティのコマーシャル病院（現在のシンシナティ総合病院）で運営されていました。 [ 17 ] [ 15 ]これに続いて他のサービスも開始され、特にニューヨークではベルビュー病院から提供されたサービスが1869年に開始され、救急車は副木、胃ポンプ、モルヒネ、ブランデーなどの医療機器を運び、当時の医学を反映していました。 [ 18 ]

もう一つの初期の救急サービスは、1881年にウィーン・リングシアターで発生した大火災の後、ヤロミール・V・マンディ、JN・ウィルチェク伯爵、エドゥアルト・ラメザン＝サリンスによってウィーンで設立されました。「ウィーンボランティア救助協会」と名付けられたこの協会は、世界中の同様の協会のモデルとなりました。[ 19 ]

1887年6月、ロンドンでの公共行事で応急処置と救急サービスを提供するために、セント・ジョン救急旅団が設立されました。[ 20 ]この旅団は軍隊式の指揮統制と規律の構造をモデルにしていました。

モータリゼーション

第一次世界大戦中のイギリス海軍の救急車

19世紀後半には自動車も開発され、20世紀初頭の救急車は馬車に加え、蒸気、ガソリン、電気で動くようになり、当時の自動車技術の競合を反映していた。しかし、最初の自動車付き救急車が実際に使われ始めたのは19世紀最後の年で、シカゴのマイケル・リース病院が1899年2月に地元の著名な実業家500人から寄贈された最初の自動車付き救急車を受け取った。[ 15 ] 1900年にはニューヨーク市がこれに続き、より速いスピード、患者にとってより安全、より速く停止し、よりスムーズな乗り心地などの利点を絶賛した。これらの最初の2台の自動車付き救急車は、後車軸に2馬力のモーターを備え、電気で動いていた。[ 15 ]

第一次世界大戦中には、搬送前および搬送中のケアがさらに進歩した。戦時中に牽引副​​木が導入され、脚の骨折患者の罹患率と死亡率にプラスの効果があることがわかった。 [ 21 ] 第一次世界大戦後まもなく双方向無線が利用可能になり、一部の地域では救急車の無線による出動がより効率的に行えるようになった。第二次世界大戦前には、近代的な救急車が高度な医療機器を搭載し、医師が搭乗し、無線で出動する地域もあった。しかし、多くの地域では救急車は霊柩車であり、横臥した患者を運ぶことができる唯一の車両であったため、葬儀場が頻繁に利用していた。どちらの目的にも使用できるこれらの車両はコンビネーションカーとして知られていた。[ 22 ] [ 23 ]

第二次世界大戦前、多くの大都市では病院が救急サービスを提供していました。しかし、戦時体制による深刻な人員不足により、多くの病院は救急業務の維持が困難になりました。多くの市町村は、救急業務を警察や消防に委託しました。救急隊員に最低限の訓練を義務付ける法律はなく、基本的な応急処置以上の訓練プログラムも存在しませんでした。多くの消防署では、救急隊への配属は非公式な懲罰となっていました。

現代のEMSの台頭

1973年製キャデラック・ミラー・メテオ救急車。屋根が高くなっており、介助者と患者のためのスペースが広くなっています。

1960年代の進歩、特に院外心停止に対する標準的な治療法としての心肺蘇生と除細動の開発、そして新しい医薬品の登場は、救急車の任務に変化をもたらしました。[ 24 ]北アイルランドのベルファストでは、最初の実験的な移動式冠動脈ケア救急車がこれらの技術を用いて患者の蘇生に成功しました。フリーダム・ハウス救急サービスは、アメリカ合衆国で初めて民間救急医療サービスとして救急救命士を配置した団体であり、全員がアフリカ系アメリカ人でした。

当時の米国でよく知られた報告書の一つに、「事故による死亡と障害：現代社会の無視された病」（別名「白書」）がある。この報告書は、米国の救急サービスの質は大きく異なっており、しばしば規制されておらず不十分であると結論付けている。[ 25 ]これらの研究は、救急サービスによるケアを含む、救急医療全般を改善するよう政府に圧力をかけた。政府の報告書の結果、患者ケアエリアの内部の高さ（搬送中に介助者が患者のケアを継続できるようにするため）、救急車が搭載しなければならない機器（したがって重量）、およびその他のいくつかの要素に関する救急車の構造基準が作成された。

1971年の年次総会で、当時の米国外傷学会会長、サウニー・R・ガストン医学博士によって進捗報告書が発表されました。ガストン博士は、この研究は「組織化された医療の構造全体に衝撃を与え、目覚めさせた素晴らしい白書」であると報告しました。この報告書は「原動力」として作成され、「救急医療サービスの改善に最も大きく貢献した」とされています。それ以来、病院前救急医療の改善に向けた一貫した取り組みが続けられてきました。[ 26 ]このような進歩には、R・アダムス・カウリー博士がメリーランド州で米国初の州規模の救急医療プログラムを立ち上げたことが含まれます。[ 27 ]

こうした発展は他の国々でも見られました。英国では、1973年の法律により、市町村の救急サービスがより大きな機関に統合され、国家基準が設定されました。[ 28 ]フランスでは、最初の公式SAMU機関が1970年代に設立されました。[ 29 ]

組織

国、国内の地域、あるいは臨床ニーズに応じて、救急医療サービスは1つ以上の異なる種類の組織によって提供される場合があります。この多様性により、ケアのレベルや期待される業務範囲に大きな違いが生じる可能性があります。業界を厳しく規制している国（救急車内で勤務するすべての人に一定レベルの資格を義務付けている国など）がある一方で、オペレーターの種類によってかなり大きな違いを認めている国もあります。

市の「第3サービス」救急サービス

ウクライナのキエフにある政府所有の救急車

これらの救急車は、地域の消防や警察とは別個に（ただし並行して）運営されており、地方自治体、州政府、または中央政府によって資金提供されています。一部の国では、これらの救急車は大都市にしか見られない傾向がありますが、英国などの国では、ほぼすべての救急車が国の保健医療システムの一部となっています。[ 30 ]

アメリカ合衆国では、地方自治体が提供する救急サービスは、当該サービスの職員や他の市当局者や住民から「第3サービス」EMS（消防、警察、EMSの3つからなる救急サービストリオ）と呼ばれることが多い。アメリカ合衆国におけるこのモデルの最も顕著な例としては、ピッツバーグ救急医療局、ボストンEMS、ニューオーリンズ救急医療局、クリーブランドEMSがある。政府の救急サービスも、政府の消防署や警察と同様に公務員試験を受ける必要がある。アメリカ合衆国では、国立公園局や連邦刑務局など、連邦政府機関の中には、基礎救命処置および高度救命処置レベルの救急救命士を雇用しているところもある。

消防や警察関連のサービス

コロンビア特別区消防救急医療サービス局の救急車が消防署を出発する

米国、日本、フランス、韓国、インドの一部などの国では、救急車は地域の消防署や警察によって運用されます。米国では、消防を基盤としたEMS（救急医療）が最も一般的なモデルであり、ほぼすべての都市の消防署がEMSを提供しており[ 31 ]、大都市の緊急搬送救急サービスの大部分は消防署の一部です。このモデルの例としては、ニューヨーク市消防局（FDNY）とボルチモア市消防局が挙げられます。

アメリカ合衆国では、多くの警察官が基本的な医療訓練（ナラキソンの使用や心肺蘇生など）を受けているにもかかわらず、警察がEMS（救急医療サービス）や救急車サービスを提供することは稀です。注目すべき例として、ニューオーリンズ緊急医療サービスが挙げられます。これは病院を拠点とするサービスとして設立され、 1947年から1985年までニューオーリンズ警察によって運営されていましたが、現在はニューオーリンズ消防局とは別に、ニューオーリンズ保健局とニューオーリンズ国土安全保障・緊急事態対策局によって運営されています。

慈善/非営利救急サービス

イタリアのモデナのボランティア救急隊

慈善団体や非営利の救急部門が、救急医療サービスを運営しています。これらの部門は主にボランティアによって運営されていますが、有給職員を雇用しているところも多くあります。これらの部門はボランティア消防団と連携している場合があり、ボランティアの中には両方のサービスを提供する人もいます。救急慈善団体の中には、公共の集会やイベント（スポーツイベントなど）での対応に特化した団体もあれば、地域社会全体に医療を提供する団体もあります。

国際赤十字・赤新月社運動は、救急医療を提供する世界最大の慈善団体です。[ 32 ]（一部の国では、民間の救急サービスとして運営されています）。その他の組織には、セント・ジョン・アンビュランス[ 32 ] [ 33 ]、マルタ騎士団救急隊、ハツァラー[ 34 ] 、および小規模な地域のボランティア/有償部門などがあります。米国では、ボランティア救急車はまれですが、都市部でも田舎でもまだ見ることができます（例：ハツァラー）。BASICSスコットランドなどの慈善団体は、深刻な病気や怪我をした患者の付き添いを通じて、患者のケアにおいて法定救急サービスを支援するボランティアとして医療専門家を訓練することを専門としています。

いくつかの慈善団体は、長期ケアを受けている病院、ホスピス、または介護施設から患者を旅行や休暇に連れ出すために救急車を提供しています。例としては、英国のジャンビュランス・プロジェクトが挙げられます。[ 35 ]

民間/企業向け救急車サービス

ハリケーン・イルマ発生時、フロリダ州タラハシーに集結するアメリカン・メディカル・レスポンスの救急車

一部の救急車は、通常、地方自治体や国家政府、病院ネットワーク、医療施設、保険会社との契約に基づき、有給従業員を雇用した営利企業によって運営されています。

米国では、民間の救急車会社が地方自治体と契約を結び、大都市および地方で救急医療サービスを提供しています。郡や市が独自の救急サービスを提供している地域では、民間救急車会社が病院からの退院や搬送、その他の医療関連施設や自宅への搬送などを行っています。ほとんどの地域では、民間救急車会社は地方自治体の緊急災害対策計画に参画しており、救急医療の対応、治療、復旧全般を担っています。

地域によっては、民間企業が救急車ケアのうち患者搬送部分（つまり緊急でない部分）のみを提供している場合もありますが、緊急ケアの提供や「第2層」対応を請け負う地域もあります。この「第2層」対応では、常勤の救急隊員全員が忙しい場合にのみ緊急事態に対応します。つまり、政府やその他のサービスが「緊急」対応を提供し、民間企業は切り傷や打撲などの「軽傷」、あるいは例えば転倒して起き上がるのに手助けが必要なだけで治療は必要ない移動障害者の介助などを担当する場合があります。このシステムには、真の緊急事態に備えて救急隊員を常時待機させておくという利点があります。これらの組織は、工場現場や特別なイベントなどで「スタンバイ」対応と呼ばれるサービスを提供する場合もあります。[ 36 ]ラテンアメリカでは、民間の救急車会社が唯一の即時利用可能なEMSサービスであることが多いです。

合同緊急サービス

これらはフルサービスの緊急サービス機関であり、空港やUCLA EMSのような大規模な大学などに設置されています。主な特徴は、全職員が救急車（EMT）のケアだけでなく、消防士や治安維持官（警察機能）の訓練を受けていることです。需要や予算が限られているため、個別のサービスを維持できない小規模な町や都市に設置されることもあります。この多機能性により、限られた資源や予算を最大限に活用しながら、単一のチームであらゆる緊急事態に対応できます。

病院ベースのサービス

埼玉県小川町にある小川赤十字病院の救急車

病院や大規模な病院システムは、地域社会へのサービスとして、あるいは救急車によるケアが信頼できない、あるいは有料の場合に、独自の救急車サービスを提供することがあります。病院を拠点とする救急部門の多くは、所属する病院とのみ連携して運営されていますが、より独立して運営し、必要に応じて、あるいは希望する病院へ患者を搬送できる部門もあります。

国内救急車

多くの大規模工場や工業地帯（化学工場、石油精製所、醸造所、蒸留所など）では、雇用主の利益と従業員の福祉を守るために、緊急医療サービスが提供されています。これらのサービスは、火災や爆発発生時の初動対応車両として使用されることがよくあります。

目的

生命の星の6つのポイント

救急医療サービスは、応急処置の基本原則である「生命維持」、「更なる傷害の予防」、「回復の促進」を実現するために存在します。医学におけるこの共通のテーマは、「生命の星」によって示されています。ここに示されている「生命の星」は、星のそれぞれの「腕」が6つの点のいずれかを表しており、質の高い病院前ケアの6段階を表しています。[ 37 ]

  1. 早期発見– 一般の人々や他の機関が事件を発見し、問題を理解する
  2. 早期報告– 現場に最初に到着した人が救急医療サービス（911）に電話をかけ、対応を開始できるように詳細を提供します。
  3. 早期対応– 最初の専門救助隊（EMS）が派遣され、できるだけ早く現場に到着し、ケアを開始できるようにします。
  4. 現場/現場での適切なケア– 救急医療サービスは、事故現場で患者にさらなる危害を与えることなく治療するために、適切かつタイムリーな介入を提供します。
  5. 輸送中のケア- 救急医療サービスは患者を適切な輸送手段に乗せ、移動中も適切な医療を提供し続けます。
  6. 最終的な治療への移送– 患者は病院の救急科などの適切な治療環境に引き渡され、医師の治療を受けます。

ケアを提供するための戦略

エストニアでのEMSトレーニング。

世界中でEMSケアの提供には様々な哲学的アプローチが用いられていますが、一般的には2つのカテゴリーに分類できます。一つは医師主導型、もう一つは救急救命士やパラメディックなどの病院前医療従事者主導型です。これらのモデルは、一般的にフランス・ドイツモデルおよび英米モデルと呼ばれています。[ 38 ] [ 39 ]

どちらのモデルがより良い結果をもたらすかは、研究によって結論が出ていません。[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] 2010年にオマーン医学ジャーナルに掲載された研究では、外傷の場合は迅速な搬送がより良い戦略であるのに対し、心停止の場合は現場での安定化がより良い戦略であると示唆されています。[ 39 ]

ケアのレベル

カナダのオンタリオ州ヨーク地域のEMS物流本部にある医療用品と除細動器の入ったバッグ

多くのシステムでは、医療緊急事態への対応に段階的な体制が取られています。例えば、米国では、消防車やボランティアが医療緊急事態への迅速な初期対応を行い、救急車が高度な治療と患者の搬送を行うという体制が一般的です。フランスでは、消防署や民間救急車が基本的な医療を提供し、医師が搭乗する病院ベースの救急車が高度な医療を提供しています。多くの国では、救急ヘリコプターが通常の救急車よりも高度な医療を提供しています。

ケアレベルの例は次のとおりです:

  • 応急処置は、心肺蘇生法、傷口の包帯、窒息者の救助など、一般の人々に一般的に教えられている基本的なスキルで構成されています。
  • 救急車内で患者を治療する人が受けられる訓練の中で、基本救命処置（BLS）は最も低いレベルの訓練であることが多い。 [ 41 ]一般的に、酸素療法、薬剤投与、そしていくつかの侵襲的治療が含まれる。BLS要員は、BLS救急車を単独で運転することも、ALS救急車でより高度な資格を持つ乗組員を支援することもできる。英語圏では、BLS救急車の乗組員は、救急救命士、救急ケアアシスタント、またはカナダではプライマリケアパラメディックと呼ばれている。
  • 中間救命処置（ILS）は、限定的高度救命処置（LALS）とも呼ばれ、BLSとALSの中間に位置しますが、どちらよりも一般的ではありません。一般的には、中程度に高度なスキルセットを持つBLS提供者（AEMTなど）が担当しますが、ILSが存在する場合は、BLSの代わりに使用されることが多いです。
  • 二次救命処置（ALS）には、静脈内治療、気管内挿管、輪状甲状間膜切開、心電図の解釈など、かなり広範囲のスキルが含まれます。このより高度な対応の範囲は国によって大きく異なります。救急救命士がALSを提供するのが一般的ですが、より高度なケアを必要としている国もあり、代わりに医師をこの役割に就かせています。さらに、二次救命処置には、心停止または心臓を刺激する薬物を使用している人に治療量の電気ショックを与えること、気道治療などを行うことも含まれます。ほとんどの救急車には高度な救命装置が装備されており、救急救命士が搭乗しています。一部の消防署も救急車を保有していますが、救急隊と分隊は緊急医療サービスのために救急車を活用しています。
  • クリティカルケアトランスポート（CCTまたはCCP）は、一部の国（オーストラリア、ニュージーランド、イギリス、フランス語圏カナダ）ではメディカルリトリーバルまたはランデブーMICUプロトコルとも呼ばれ、病院間（プレホスピタルとは対照的）の患者搬送を指します。このようなサービスは、集中治療サービスが少数の専門病院に集中している地域化された病院医療システムの重要な要素です。スコットランドの救急医療搬送サービス（Emergency Medical Retrieval Service）がその一例です。このレベルのケアには、プレホスピタルや救急車で働く看護師や医師など、従来の医療専門家（クリティカルケアの訓練を受けた救急救命士に加えて、または代わりに）が関与する可能性が高いです。

輸送のみ

南スーダンのバイク救急車

最も基本的な救急医療サービスは、患者を最寄りの医療機関まで搬送するだけの輸送業務として提供されています。これは歴史的にどの国でも当てはまりました。発展途上国の多くでも依然としてこの状況が続いており、タクシー運転手[ 10 ]や葬儀屋など、多様な業者が患者を病院まで搬送することがあります。

輸送中心型EMS

ニューヨーク州ビンガムトンの救急室の外に駐車された救急車

アングロ・アメリカン・モデルは、「ロード・アンド・ゴー」または「スクープ・アンド・ラン」としても知られています。[ 39 ]このモデルでは、救急車にはパラメディックや救急救命士が乗務します。彼らは専門的な医療訓練を受けていますが、医師と同じレベルではありません。このモデルでは、医師が救急車で日常的に勤務していることは稀ですが、重大または複雑な症例に派遣されることはあります。EMSで働く医師は、救急隊員の業務を監督します。これには、プロトコルや「スタンディング・オーダー」（治療手順）を策定するオフラインの医療管理が含まれる場合があります。また、オンラインの医療管理が含まれる場合もあります。これは、医師が無線または電話で連絡を取り、様々な医療介入や患者の治療拒否の希望について助言や承認を与えるものです。

英国、南アフリカ、オーストラリアなどでは、救急救命士は独立した医療専門家であり、医師の許可なく合意されたリストに基づいた介入や投薬を行うことができ、患者の縫合や投薬といった役割を担うことができる。[ 42 ]最近では、救急車に「遠隔医療」が導入されるようになっている。オンライン医療管理と同様に、この方法では救急救命士が現場からバイタルサインや12誘導心電図、15誘導心電図などのデータを遠隔で病院に送信することができる。これにより、救急部門は患者が到着する前に治療の準備を整えることができる。[ 43 ]これにより、米国では、より低レベルの医療提供者（EMT-Bなど）がこれらの高度な技術を活用し、医師に解釈を依頼できるようになり、救急救命士が手薄になっている地域でも迅速な心拍リズムの特定が可能になっている。[ 44 ]ほとんどの保険会社は、救急隊員が911受付施設（救急科など）に患者を搬送した費用のみを払い戻しているが、メディケア・メディケイドサービスセンターは、現場で評価・治療を受けた患者への払い戻しを可能にする支払いモデルを評価中である。[ 45 ]

重度の外傷

病院前ケアにおける重要な決定は、患者を直ちに病院へ搬送すべきか、それとも高度な医療資源を患者のいる場所へ搬送すべきかです。「スクープ・アンド・ラン」アプローチはMEDEVAC航空医療搬送ヘリコプターに代表され、「ステイ・アンド・プレイ」アプローチはフランスとベルギーのSMUR緊急移動蘇生ユニット、あるいはドイツの「ノタルツ」システム（前臨床救急医）に代表されます。

北米における病院前外傷ケア戦略は、ゴールデンアワー理論に基づいています。これは、外傷患者の生存率が最も高いのは手術室であり、外傷性事象発生後1時間以内に患者を手術にかけることを目標としているというものです。この理論は、内出血、特に銃創や刺創などの穿通性外傷の場合に当てはまるようです。そのため、病院前ケア（脊椎固定、「ABC」、すなわち気道、呼吸、循環の確保、外出血抑制、気管内挿管）の提供時間は最小限に抑えられ、患者は可能な限り速やかに外傷センターに搬送されます。[ 46 ]

「スクープ・アンド・ラン」治療の目的は、一般的に患者を到着後10分以内に搬送することです。そのため、「プラチナ10分」（「ゴールデンアワー」に加えて）という表現が生まれ、現在では救急救命士の研修プログラムで広く使用されています。「スクープ・アンド・ラン」は、厳密に医学的な状況（心臓や呼吸器の緊急事態など）ではなく、外傷に対処するために開発された方法ですが、これは変化しつつあります。病院外、あるいは独自のPCI検査室を持たない地域病院で発生するST部分上昇型心筋梗塞（STEMI ）の管理に関する研究が増えており、治療開始までの時間が心臓発作において臨床的に重要な要因であり、「ロード・アンド・ゴー」が臨床的に適切なのは外傷患者だけではない可能性があることが示唆されています。このような状況では、バルーンタイムへの道がゴールドスタンダードとなります。時間間隔が長ければ長いほど、心筋へのダメージが大きくなり、患者の長期予後は悪化します。[ 47 ]カナダの最新の研究では、適切な患者が救急室ではなく現場で救急隊員によって特定され、待機しているPCIラボに直接搬送された場合、ドアからバルーンまでの時間が大幅に短縮されることが示唆されています。[ 48 ] STEMIプログラムにより、オタワ地域でのSTEMIによる死亡が50％減少しました。[ 49 ]トロントの関連プログラムでは、EMSがPCIラボのない病院の救急室からSTEMI患者を「救出」し、緊急時に他の病院の待機しているPCIラボに搬送する手順を導入し始めました。[ 50 ]

医師主導のEMS

チェコ共和国の救急車

医師主導のEMSは、フランス・ドイツモデル、「ステイ・アンド・プレイ」、「ステイ・アンド・スタビライズ」、「ディレイ・アンド・トリート」とも呼ばれています。[ 39 ]医師主導のシステムでは、単純な応急処置以上のものを必要とするすべての重大な緊急事態に医師が直接対応します。医師は現場で負傷者の治療を試み、必要と判断された場合にのみ病院に搬送します。患者が病院に搬送された場合、救急科ではなく病棟に直行する可能性が高くなります。[ 39 ]このモデルを採用している国には、オーストリア、フランス、ベルギー、ルクセンブルク、イタリア、スペイン、ブラジル、チリなどがあります。

このモデルでは、フランスなど一部のケースでは、救急救命士に直接相当する者がいない。[ 51 ]医師と（場合によっては）看護師が患者へのすべての医療介入を行う。その他の救急隊員は医療訓練を受けておらず、運転と重いものを持ち上げる作業のみを行う。このモデルの他の適用例、たとえばドイツでは、救急救命士に相当する者は存在するが、業務範囲が制限された医師の助手である。医師の許可がある場合、または直ちに生命を脅かす状態の場合にのみ、高度救命処置（ALS）を行うことが許可される。 [ 52 ]このモデルの救急車は、より高度な医療機器を装備している傾向があり、実質的に救急部門を患者のもとへ運ぶ。病院への高速搬送はほとんどの場合不必要に安全ではないと考えられており、患者の医学的に安定するまで留まって最終的な治療を行い、その後搬送を完了することが好まれている。このモデルでは、医師と看護師が運転手とともに実際に救急車に乗務したり、救急車の代わりに緊急対応車両に乗務して複数の救急車に医療支援を提供したりします。

人事

ニューヨーク市で緊急通報を受けた救急隊員
病院に到着した患者

救急隊員は一般的に専門職であり、一部の国では研修と登録によってその使用が規制されています。これらの職種名は一部の国では法律で保護されていますが、この保護は必ずしも普遍的ではなく、例えば、研修の有無に関わらず、誰でも「EMT（救急救命士）」や「パラメディック（救急救命士）」と名乗ることができます。一部の法域では、救急救命士とパラメディックは、活動する環境によってさらに定義され、「荒野」「戦術的」などの呼称で呼ばれることがあります。[ 53 ]

EMSのユニークな点は、指揮系統が医療権限とは別であるため、権限に2つの階層があることです。[ 54 ]

一次救命処置（BLS）

救急医療ディスパッチャー

救急医療ディスパッチャーはEMDとも呼ばれます。EMSシステムにおいて、高度な訓練を受けたディスパッチャーが医療緊急事態を通報する通報者に「到着前」の指示を出すことがますます一般的になっています。彼らは綿密に構成された質問手法を用い、台本に基づいた指示を提供することで、通報者やその場に居合わせた人が気道閉塞、出血、出産、心停止といった深刻な問題に対して根治的治療を開始できるようにします。たとえ第一応答者の迅速な対応時間が数分単位であっても、医療緊急事態の中には数秒で進展するものもあります。このようなシステムは、実質的に「ゼロ応答時間」を実現し、患者の転帰に多大な影響を与える可能性があります。

救急隊員

認定を受けた救急隊員は、応急処置を行うために派遣されることもあり、高度なレベルの応急処置を行うこともあります。彼らの任務には、医療上の緊急事態が発生した場合の即時の救命処置の提供、一般的には高度な応急処置、酸素投与、心肺蘇生法（CPR）、自動体外式除細動器（AED）の使用が含まれます。救急隊員の訓練は、緊急通報に応じて派遣される救急サービス従事者にとって最低限の要件とされています。救急隊員は通常、救急車が到着する前に迅速に現場に到着し、患者の容態を安定させ、その後救急隊員を支援するために、救急サービスによって派遣されます。[ 55 ]

一部のEMS機関は、救急車が到着する前に医療緊急事態に派遣されるボランティア制度を設けています。例としては、英国の救急サービスが運営するコミュニティ・ファースト・レスポンダー制度や、フランスの消防局が運営する同様のボランティア制度が挙げられます。米国などの一部の国では、救助隊のようなボランティアレスポンダーの自主的なグループが存在する場合があります。他の緊急サービスに勤務している警察官や消防士がこの役割に就くこともありますが、消防士の中にはより高度な医療レベルの訓練を受けている人もいます。

緊急事態に派遣される救急隊員に加え、公共イベントに配置される救急隊員もいます。国際赤十字・赤新月社運動と聖ジョン・アンビュランスは、いずれもこうした役割を担う救急隊員を派遣しています。

救急車の運転手

一部の機関では、「運転手」と「付き添い」の機能を分離し、医療資格を持たない（あるいは応急処置と心肺蘇生の資格のみを持つ）救急車運転手を雇用し、救急車の運転のみを業務としています。この方法はインドなど一部の国では依然として残っていますが、一般的にはますます少なくなっています。救急車の運転手は、無線通信、救急車の運行、緊急対応運転技能の訓練を受ける場合があります。[ 56 ]

緊急時以外の介助者

多くの国では、救急隊員を非緊急時の患者搬送業務（担架や車椅子の搬送を含む）のみを担当する職員として雇用しています。救急隊員は、提供機関（および利用可能なリソース）に応じて、応急処置や、AEDの使用、酸素療法、鎮痛、その他の救命・緩和ケアなどの高度なスキルの訓練を受けている場合があります。一部のサービスでは、他のユニットが利用できない場合、または資格を有する技術者や救急救命士が同行している場合に、緊急時の対応も行います。この役割は、英国では救急車ケアアシスタントと呼ばれています。[ 57 ] [ 58 ]

救急ケアアシスタント

救急ケアアシスタントは、緊急時・非緊急時を問わず、あらゆる状況において最前線で活躍します。彼らの役割は、薬剤の調合、輸液の準備（ただし、点滴は行わない）、基本的な観察、12誘導心電図検査など、共に働く臨床医（救急救命士または救急救命士）の業務を支援することです。

救急救命士

救急隊員が患者を救急車に乗せている

救急救命士は通常、自動除細動器、脊髄損傷のケア、酸素療法など、幅広い救急ケアスキルを実行できます。[ 59 ] [ 60 ]いくつかの管轄区域では、一部の EMT は、IV および IO カニューレ挿入、限られた数の薬剤の投与（国、州、および医療指示に応じて、エピネフリン、ナルカン、酸素、アスピリン、ニトログリセリンを含むがこれらに限定されない）、より高度な気道処置、CPAP、および限定的な心臓モニタリングなどの業務を実行できます。[ 61 ]最も高度な手順とスキルは、EMT の国家業務範囲外です。[ 62 ]そのため、ほとんどの州では、国家カリキュラム基準を超えて実行するために、追加のトレーニングと認定を義務付けています。[ 63 ] [ 64 ]米国では、EMT 認定には集中的なコースと現場スキルのトレーニングが必要です。認定資格は州ごとに異なり、有効期間も異なりますが、全米登録認定制度により多くの州で相互承認手続きが簡素化されています。全米救急医療技術者登録制度（National Registry of Emergency Medical Technicians）は、救急医療従事者の認定資格レベルを、救急医療対応者（NREMR）、救急医療技術者（NREMT）、上級救急医療技術者（NRAEMT）、救急救命士（NRP）に改名しました。[ 65 ]

二次救命処置（ALS）

救急救命士

救急隊員に治療された少女

救急救命士は、病院前医療訓練を高度に受けており、通常、技術者が行わない重要な技能を含み、カニューレ挿入（痛みを和らげる、心臓の問題を矯正する、気管内挿管を行うためのさまざまな薬剤を使用する能力も含む）、心臓モニタリング、12誘導心電図の解釈、超音波、挿管、心嚢穿刺、電気的除細動、胸腔造設術、および外科的輪状甲状間膜切開術の実施などのその他の技能が含まれる。[ 66 ]救急救命士の最も重要な機能は、生命を脅かす状態を特定して治療し、その後、緊急治療を必要とする可能性のあるその他の訴えや所見がないか患者を慎重に評価することである。[ 67 ]多くの国で、これは保護された肩書きであり、関連する資格なしに使用すると刑事訴追される可能性がある。[ 68 ]アメリカ合衆国では、救急救命士は病院前救急医療における最高レベルの資格です。さらに、救急救命士には、荒野ALSケア[ 69 ] 、フライト救急救命士認定（FP-C）[ 70 ] 、クリティカルケア緊急医療搬送プログラム認定[ 71 ]など、いくつかの認定資格があります。

救命救急士

トロント救急救命士サービスの救急車

重症救急救命士は、上級実践救命士または専門救命士とも呼ばれ、重症患者に対応するための追加訓練を受けた救命士です。[ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]重症救急救命士は、高度なケアスキルを必要とする緊急事態に派遣される可能性が高い航空救急車で勤務することがよくあります。また、陸上救急車で勤務することもあります。 [ 74 ]トレーニング、許可されたスキル、および認定要件は、管轄区域によって異なります。また、大学や専門機関による外部トレーニングを受けるか[ 74 ] [ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]、EMS機関による「社内」トレーニングを受けるかによっても異なります。[ 78 ] [ 79 ]

これらの医療提供者は、複雑な内科疾患や外傷患者に対応するための幅広い薬剤と器具を備えています。薬剤の例としては、ドブタミン、ドーパミン、プロポフォール、血液、血液製剤などが挙げられますが、これらはほんの一例です。スキルの例としては、人工呼吸器、大動脈内バルーンポンプ（IABP）、体外式ペースメーカーモニタリングなど、通常はICUまたは救命救急病院でのみ使用される生命維持装置の使用が含まれますが、これに限定されません。サービスの医療方針に応じて、これらの医療提供者はUVC（臍帯静脈カテーテル）、UAC（臍帯動脈カテーテル）、外科用気道確保器具、中心静脈ライン、動脈ライン、胸腔チューブの配置と使用について訓練を受けています。

救急医療従事者

英国と南アフリカでは、現役の救急救命士の中には、追加の大学教育を受けて自らの資格を持つ開業医になる者もおり、これにより、薬を自主的に処方する能力も含め、臨床判断に絶対的な責任を持つようになる。救急医療従事者または救急救命士は、救急車による治療と一般開業医のケアを橋渡しすることを目的とした職種である。ECPは、救急医療を専攻した大学卒業生、またはさらなるトレーニングを受けた資格のある救急救命士であり、[ 80 ]専門的な技術を行う権限を与えられている。さらに、抗生物質など、長期治療のための薬を処方する者もおり、英国では幅広い種類の薬を処方できる。プライマリ・ヘルスケアの現場に関しては、彼らはさまざまな診断技術の教育も受けている。

EMSにおける伝統的な医療専門家

登録看護師

救急救命士がいない多くの国では、病院前環境で登録看護師（RN）を活用するのが一般的です。世界の一部の地域では、看護師が救急医療サービスを提供する主な医療従事者です。フランスやイタリアなどのヨーロッパ諸国では​​、ALSサービスを提供する手段として看護師も活用されています。これらの看護師は医師の直接の監督下で勤務することもあれば、まれに独立して勤務することもあります。ヨーロッパの一部の地域、特にノルウェーでは救急救命士は存在しますが、「救急車看護師」の役割は発展途上です。[ 81 ]救急隊が遭遇する状況によっては、看護師が独自のスキルを発揮できる可能性があると考えられているためです。

北米、および英語圏の他の地域では程度は低いものの、一部の管轄区域では、特別に訓練された看護師を医療搬送業務に雇用しています。これらは主に航空医療要員または救命救急搬送提供者であり、緊急施設間搬送では技術者、救急救命士、または医師と連携して働くことがよくあります。米国では、救急車に搭乗する登録看護師の最も一般的な用途は、救命救急/移動集中治療搬送と航空医療EMSです。このような看護師は通常、雇用主（米国）により、基本的な看護師免許に加えて追加の資格を取得することが求められます。4つの州では、集中治療または病院前看護師の免許があります。多くの州では、登録看護師が救急医療サービスチームでの役割に応じて登録救急救命士にもなることができます。エストニアでは、救急チームの60%が看護師によって率いられています。救急看護師は、エストニアの医師と同様に、ほぼすべての緊急処置を行い、病院前で薬を投与することができます。オランダでは、すべての救急車には、救急看護、麻酔または集中治療の追加訓練を受けた正看護師と、救急救命士の運転手が乗務しています。[ 82 ]スウェーデンでは、2005年以降、薬剤投与が看護師のみに許可されているため、すべての救急車には少なくとも1人の正看護師が乗務する必要があります。[ 83 ] [ 84 ]スペインでは、すべての高度救命救急車には少なくとも1人の正看護師が乗務しています。[ 85 ]フランスでは、1986年以降、消防署を拠点とする救助救急車は、特別な訓練を受けた看護師がプロトコルに基づいて手術を行い、蘇生サービス（蘇生）を提供するオプションがありました。[ 86 ]一方、SAMU-SMURユニットには医師と看護師が乗務しています。[ 87 ]

病院前麻酔研修

医師

フランス、イタリア、ドイツ語圏（ドイツ、スイス、オーストリア）、スペインなど、医師主導のEMSモデルを採用している国では、基本的な応急処置以上の処置を必要とするすべてのケースに医師が対応する。このモデルの一部の国（フランス、イタリア、スペインなど）では、ALSは医師によって行われるため、パラメディックに直接相当する者はいない。ドイツ語圏の国では、パラメディックは救急医（Notarztと呼ばれる）の助手である。これらの国では、医師がいる場合、パラメディックは除細動や投薬などの処置を行うために医師の許可を得る必要がある。現場に医師がいない場合や生命を脅かす状態にある場合は、医師の指示に従って処置を施すことができる。[ 52 ]

EMSが救急救命士によって主導されている国では、救急サービスが医師を雇用している場合もあります。医師は、英国の救急ヘリコプターのように、専門の対応車両に搭乗することもあります。 [ 88 ] [ 89 ]また、医療ディレクターが救急サービスの最上級医療顧問として、治療に関する助言やプロトコルの策定を行うこともあります。米国では、EMSは2010年に米国救急医療委員会（ABEM）によって正式に認められた専門分野となり、最初の試験は2013年に実施されました。[ 90 ]現在、多くの州で、EMS機関に新しく採用された医療ディレクターにEMS専門医資格の取得を推奨しています。

専門EMS

救急ヘリコプター

カナダのSTARSヘリコプター救急車。ヘリコプター救急車には、重症外傷症例への対応について特別な訓練を受けたスタッフが乗務していることが多い。

航空救急車（メデバックとも呼ばれる）は、陸上の救急車サービスを補完することが多い。一部の遠隔地では、医療用航空機が主力サービスとなることもある。EMSにおける多くの革新と同様に、医療用航空機は最初に軍隊で使用された。記録に残る最初の航空機による負傷者の救助の例としては、1917年にトルコで、足首を撃たれたラクダ隊の兵士がデ・ハビランド DH9で病院に搬送されたことが挙げられる。[ 91 ] 1928年、オーストラリアで初の民間航空医療サービスが設立され、アウトバックの遠隔地に住む人々に医療を提供した。このサービスは、後にロイヤル・フライング・ドクター・サービスとなる。[ 92 ]ヘリコプターの使用は朝鮮戦争で開拓され、医療施設に到着するまでの時間が第二次世界大戦中に8時間から3時間に短縮され、ベトナム戦争までにさらに2時間に短縮された。[ 93 ]

航空機は陸上の救急車よりも速く移動でき、より広い範囲をカバーできる。特に地方や隔絶された地域で重度の外傷が発生した場合、航空機は特に有利である。確立されたゴールデンアワー理論によれば、重度の外傷患者はできるだけ早く専門の外傷センターに搬送すべきである。[ 94 ] [ 95 ]そのため、ヘリコプターに乗った救急隊員は現場でのより高いレベルのケア、専門病院へのより迅速な搬送[ 96 ]、そして移動中の集中治療[ 97 ]を提供することができる。欠点は、夜間や悪天候のときは飛行が危険で不可能になる可能性があることである。[ 98 ] [ 99 ]

戦術（危険区域）

ニューヨーク市消防局のHaz-Tac救急車

一部のEMS機関は、重大事故や危険な状況で負傷した人々を支援するために専門チームを設置しています。[ 100 ]これらには、警察の戦術活動、銃乱射事件、爆破事件、危険物質対応、建物の崩壊、火災、自然災害などが含まれます。米国では、これらは戦術EMSチームとして知られ、警察のSWATチームと並んで配備されることがよくあります。[ 100 ]英国の救急サービスでは、これに相当するのは危険地域対応チーム（HART）です。

荒野

イタリア、ヴェネツィアの水難救助車

荒野救急医療システム（WEMS）は、都市部とはニーズが大きく異なる可能性のある遠隔地での医療対応を目的として開発されました。例としては、全米スキーパトロールや、地域対応を行うアパラチア捜索救助会議（米国拠点）などが挙げられます。従来のEMSプロバイダーと同様に、すべての荒野救急医療（WEM）プロバイダーは、オンラインまたはオフラインの医療監視の下で活動する必要があります。この監督を行うのに必要なスキルを医師に支援するため、荒野医療協会と全米EMS医師協会は共同で、独自の「荒野EMS医療ディレクター」認定コースの開発を2011年に支援しました。[ 101 ]このコースは、EMSジャーナルで2011年のトップ10 EMSイノベーションの1つに選ばれました。[ 102 ] WEMTコースで教えられるスキルはEMTベーシックの業務範囲を超えており、カテーテル挿入、抗生物質投与、中間盲検挿入気道器具（キング喉頭チューブなど）の使用、経鼻胃挿管、および単純縫合が含まれます。[ 103 ]ただし、WEMTの業務範囲は依然としてBLSレベルのケアに含まれます。 WEMトレーニングを提供する組織は数多くあり、その中には私立学校、アパラチア荒野医療センター[ 104 ]や荒野EMS研究所[ 105 ]などの非営利団体、軍の支部、コミュニティカレッジや大学、[ 106 ] [ 107 ] EMS-大学-病院の協力機関、[ 108 ]などがあります。

EMSにおける職業上の健康被害

危険

救急医療従事者の職業上の傷害発生率は一般人口よりも高い。[ 109 ]医療従事者の職業上の危険は十分に研究されており、救急医療にも概ね当てはまる。救急医療における職業上の健康被害には、持ち上げ作業による傷害、暴力的な患者、輸送事故、有害物質への曝露（騒音、化学物質、感染症への曝露）などがある。[ 110 ]

国立労働安全衛生研究所（NIOSH）は、EMS臨床医の最も一般的な傷害/疾病は捻挫/肉離れ（41%）と暴露（20%）であると明らかにしました。[ 109 ]救急医療サービスにおいて致死率が最も高い職業上の危険は、地上および航空救急車の衝突事故です。[ 111 ]衝突事故はまれであり、衝突による傷害はEMS臨床医の傷害の8%未満を占めています。[ 109 ]

危険軽減

米国では、OSHA（労働安全衛生局）とCDC傘下のNIOSH（国立安全衛生研究所）が、EMS（救急医療）従事者を職務上の要件に伴う職業上の危険から保護するためのガイドラインを公開しています。これらのガイドラインには、消毒手順、PPE（個人用保護具）の要件、疲労プロトコルなどが含まれています。[ 110 ]労働者に明確な役割を与え、リスクテイクを抑制し安全な慣行を促進するための期待を明確に伝えるといった、安全の基本的な側面は、職業上の危険を最小限に抑えるために不可欠です。[ 112 ]

体幹トレーニング、柔軟性の向上、筋持久力の向上によって、過労による傷害を予防することができます。[ 113 ]  安全な持ち上げ姿勢が推奨されます。化学的、生物学的、感覚的、物理的な危険への曝露はすべて、PPEの使用を増やすことで軽減できます。[ 114 ] 仕事上のストレスや暴力やトラウマへの曝露などの心理社会的危険は、精神的な健康被害に苦しんでいる緊急対応者のためのピアサポートリソースによって管理できます。[ 115 ]州のほとんど（80％）は、インシデントが特にトラウマ的であると見なされる場合はいつでも発動される、独立機関による重大インシデントストレスデブリーフィング/マネジメント（CISD/M）プログラムを確立しています。[ 116 ]交通関連の負傷や死亡は、より良いドライバートレーニングプログラムとプロトコルによって最小限に抑えることができます。[ 111 ]

各国の組織

参照

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さらに読む

  • 緊急医療通信の計画：第 2 巻、ローカル/地域レベルの計画ガイド（ワシントン DC：米国運輸省道路交通安全局、1995 年）。
  • プレナー、クリストファー著 『辺境の医療：都市アメリカにおける救急医療従事者』（フォーダム大学出版、2022年）オンラインレビュー
ウィキメディア コモンズには、救急医療サービスに関連するメディアがあります。
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