手術

手術を行う外科医

外科手術[ a ]は、手技および器具を用いた技術を用いて病理学的状態(外傷、疾患、損傷、悪性腫瘍など) を診断または治療したり、身体機能を変更したり (胃バイパス手術などの肥満手術による吸収不良など)、美観や外観を再建または変更したり (美容整形手術)、不要な組織、腫瘍、異物を除去したりする医療専門分野です。

外科手術を行う行為は、外科的処置または外科的操作、あるいは単に「手術」または「手術」と呼ばれることがあります。この文脈では、動詞「operate」は手術を行うことを意味します。形容詞surgicalは手術に関連することを意味します。例:外科器具、外科施設、外科看護師。ほとんどの外科手術は、手術を行う主な術者である外科医と、手術中に手順中の手動の支援を行う外科助手の2人の術者によって行われます。現代の外科手術では通常、外科医、外科助手、麻酔科医(麻酔看護師が補助することも多い)、手術室看護師(滅菌器具を扱う)、循環器看護師、外科技術者で構成される外科チームが必要です。また、心肺バイパスを必要とする処置では灌流士も必要です。すべての外科手術は侵襲的とみなされ、多くの場合、手術によって引き起こされた医原性外傷からの回復のために、術後ケア（場合によっては集中治療）期間が必要となります。手術時間は、専門分野、病状の性質、対象となる身体部位、そして各手術の状況に応じて、数分から数十時間に及ぶ場合がありますが、ほとんどの手術は単発の介入として設計されており、通常、継続的または反復的な治療を目的としたものではありません。

イギリスの口語では、「手術」という用語は、手術が行われる施設、または単に医師、[ 1 ] 、歯科医、または獣医のオフィス/クリニックを指すこともあります。[ 2 ]

定義

1918 年のフィンランド内戦中、フィンランドのタンペレにある赤十字病院で手術が行われている。

原則として、処置が人の組織の切開や既往の創傷の縫合を伴う場合、それは外科的処置とみなされます。血管形成術や内視鏡検査など、必ずしもこの範疇に当てはまらない処置も、消毒処置や滅菌野の使用、鎮静・麻酔、積極的止血、一般的な手術器具の使用、縫合やホッチキス止めなど、「一般的な」外科的処置や手術環境を伴う場合は、外科的処置とみなされることがあります。すべての手術形態は侵襲的処置とみなされます。いわゆる「非侵襲性手術」は、より適切には低侵襲性手術と呼ぶべきであり、これは通常、自然の開口部を利用する手術（ほとんどの泌尿器科手術など）、切除する組織を貫通しない手術（内視鏡的ポリープ切除術、ゴム輪結紮術、レーザー眼科手術など）、経皮的な手術（関節鏡検査、カテーテルアブレーション、血管形成術および弁形成術など）、または放射線外科手術（腫瘍の放射線照射など）を指します。

手術の種類

外科手術は、一般的に、緊急性、手術の種類、対象となる身体の器官、侵襲性の程度、および特殊な器具によって分類されます。

用語

  • 切除術と摘出術は、切除（切り取る）対象となる臓器を表す接頭辞で始まり、接尾辞「-ectomy （切除）」で終わります。例えば、胃の一部を切除する場合は、胃亜全摘出術と呼ばれます。
  • 臓器や組織を切開する処置は「切開」で終わります。腹腔にアクセスするために腹壁を切開する外科手術は「開腹手術」です。
  • 低侵襲手術は、小さな切開部から内視鏡を挿入する手術で、腹腔鏡検査と呼ばれます。例えば、腹腔内で行われるこのような手術は、腹腔鏡検査と呼ばれます。
  • 体内にストーマと呼ばれる永久的または半永久的な開口部を形成する処置は、 「-ostomy（ストーマ）」で終わります。例えば、結腸と腹壁をつなぐコロストミー（人工肛門）の造設などです。この接頭辞は、2つの臓器をつなぐ場合にも用いられます。例えば、食道空腸吻合術は、食道と空腸をつなぐことを指します。
  • 形成外科手術や再建手術は、再建する部位の名称で始まり、「-plasty」で終わります。例えば、「rhino-」は「鼻」を意味する接頭辞であるため、「rhinoplasty（鼻形成術）」は鼻の再建手術または美容整形手術を指します。「pyloroplasty（幽門形成術）」は胃の幽門の再建手術の一種を指します。
  • 臓器の筋層を切断する手術は、幽門筋切開術で終わります。幽門筋切開術は、胃の幽門の筋層を切断することを指します。
  • 損傷した構造や異常な構造の修復は、「-orraphy」で終わります。これには、ヘルニア修復の別名である「ヘルニア縫合術」も含まれます。
  • 再手術、修正、または「やり直し」とは、手術後に患者ケアの特定の側面を再検討するために、計画的または計画外に手術室に戻ることを指します。再手術の計画外の理由としては、出血や血腫形成、漿液腫や膿瘍の発生、吻合部漏出、デブリードマンや切除を必要とする組織壊死などの術後合併症、あるいは悪性腫瘍の場合、局所再発を回避するために再切除が必要となる可能性のある切除縁の狭窄または浸潤などが挙げられます。再手術は急性期に行う場合もあれば、手術で問題が解決しなかった場合は数ヶ月から数年後に行う場合もあります。再手術は段階的な手術として計画することもでき、その場合は手順の一部を別の麻酔下で実施または逆戻りさせます。

手術手順の説明

設定

入院手術は病院で行われ、手術を受けた人は手術後少なくとも1泊入院します。外来手術は病院の外来診療科または独立した外来手術センターで行われ、手術を受けた人は当日中に退院します。[ 9 ]外来手術は医師の診療所で行われ、手術を受けた人は当日中に退院します。[ 10 ]

病院では、現代の外科手術は手術室で手術器具、手術台、その他の機器を用いて行われることが多い。2012年に米国で母体および新生児以外の疾患により入院した患者のうち、入院件数の4分の1以上、および入院費用の半分以上が手術室（OR）での処置を含む入院であった。[ 11 ]手術で使用される環境および手順は、無菌技術の原則、すなわち「滅菌」（微生物を含まない）物を「非滅菌」または「汚染」された物から厳密に分離するという原則に従っている。すべての手術器具は滅菌する必要があり、汚染された（つまり、非滅菌方法で取り扱われたり、非滅菌表面に触れたりした）器具は交換または再滅菌する必要がある。手術室スタッフは滅菌衣服（スクラブ、スクラブキャップ、滅菌手術着、滅菌ラテックスまたは非ラテックスポリマー手袋、手術用マスク）を着用し、各処置の前に承認された消毒剤で手と腕を洗浄する必要があります。

術前ケア

手術前には、健康診断と特定の術前検査が行われ、ASA身体状態分類システムに従って身体状態が評価されます。これらの結果が満足のいくものであれば、手術を受ける必要がある人は同意書に署名し、手術許可が与えられます。手術で大量の失血が予想される場合は、手術の数週間前に自己血提供を行う場合があります。消化器系の手術の場合、手術を受ける必要がある人は、手術の前夜にポリエチレングリコール溶液を飲んで腸の準備を行うように指示されることがあります。また、手術の準備をしている人は、手術前の薬への胃の内容物の影響を最小限に抑え、手術中または手術後に嘔吐した場合の誤嚥のリスクを減らすために、飲食を控えるように指示されます（手術前日の深夜以降は絶食指示）。[ 12 ]

一部の医療システムでは、手術前に胸部X線検査を定期的に実施する慣行があります。この慣行の背後にある前提は、医師が胸部X線検査で手術を複雑化する可能性のある未知の病状を発見し、それを発見した医師がそれに応じて手術方法を調整するというものです。[ 13 ]しかし、医療専門家団体は、特筆すべき病歴がなく、身体検査で胸部X線検査が不要と判断された患者に対して、術前の胸部X線検査を定期的に実施しないことを推奨しています。 [ 13 ]定期的なX線検査は、患者にとって有益であるよりも、誤診、過剰治療、その他の悪影響といった問題を引き起こす可能性の方が高いです。[ 13 ]同様に、全血球算定、プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、基礎代謝パネル、尿検査などの他の検査も、これらの検査結果が手術リスクの評価に役立つ場合を除き、実施すべきではありません。[ 14 ]

手術の準備

外科チームには、外科医、麻酔科医、循環器看護師、手術室技師（手術室技師）、そして必要に応じて機器や物資を提供するその他のアシスタントが含まれます。インフォームド・コンセントに関する話し合いは診療所や急性期医療施設で行われますが、術前待機室は文書の確認や家族が外科チームと面会できる場所です。術前待機室の看護師は、手術前に患者の指示を確認し、家族からの追加の質問に答えます。術前待機室では、手術の準備をする患者は普段着から着替え、インフォームド・コンセントの過程で話し合った手術の詳細を確認します。バイタルサインの記録、末梢静脈ラインの設置、術前投薬（抗生物質、鎮静剤など）の投与が行われます。[ 15 ]

患者が手術室に入り、適切な麻酔がかけられた後、チームは患者を適切な手術体位に整えます。手術部位に毛が生えている場合は、剃るのではなく刈り込みます。手術野内の皮膚表面は消毒薬（通常はグルコン酸クロルヘキシジンアルコール溶液。これは感染リスクの低減効果においてポビドンヨードの2倍です）を塗布して洗浄・準備します。 [ 16 ]次に、滅菌ドレープを使用して手術野の境界を覆います。手術の種類に応じて、頭側のドレープはベッドの頭側付近にある2本のポールに固定され、「エーテルスクリーン」を形成します。このスクリーンは、麻酔科医の作業領域（非滅菌）と手術部位（滅菌）を隔てます。[ 17 ]

麻酔は、切開、組織の操作、熱エネルギーの適用、および縫合による外傷から生じる痛みを防ぐために施されます。手術の種類に応じて、麻酔は局所麻酔、区域麻酔、または全身麻酔として提供されます。 手術部位が局所麻酔には大きすぎたり深すぎたりする場合は脊髄麻酔を使用できますが、全身麻酔が望ましくない場合もあります。局所麻酔と脊髄麻酔では、手術部位は麻酔されますが、患者は意識を保ったり、最小限の鎮静状態を保つことができます。対照的に、全身麻酔では、手術中に患者の意識を失って麻痺する可能性があります。通常、患者は気道を保護するために挿管され、人工呼吸器を装着され、麻酔は注射剤と吸入剤の組み合わせによって生成されます。手術方法と麻酔技術の選択は、示された問題を解決し、合併症のリスクを最小限に抑え、回復に必要な時間を最適化するとともに、手術ストレス反応を制限することを目的としています。

術中段階

術中段階は、手術対象者が手術室や外科部門などの手術エリアに受け入れられた時点から始まり、対象者が回復エリア（麻酔後回復室など）に移されるまで続きます。[ 18 ]

手術部位にアクセスするために切開が行われます。出血を防ぐために血管をクランプまたは焼灼することがあり、また、開創器を使用して手術部位を露出させたり、切開創を開いたままにしたりすることがあります。手術部位へのアプローチには、腹部手術の場合のように、皮膚、皮下組織、3層の筋肉、そして腹膜を切開する必要があるため、複数層の切開と剥離が必要になる場合があります。特定のケースでは、さらに体の内部にアクセスするために骨を切断することもあります。たとえば、脳手術の場合は頭蓋骨を切断し、胸部手術の場合は胸郭を開くために胸骨を切断します。手術中は、感染や病気のさらなる拡散を防ぐために無菌技術が使用されます。細菌が術野に入らないように、外科医と助手の手、手首、前腕は少なくとも4分間徹底的に洗浄され、次に滅菌手袋が手に装着されます。手術部位には消毒液が塗布されます。手術部位の周囲には滅菌ドレープがかけられます。手術チームは、口や鼻から出る飛沫に含まれる細菌が手術部位を汚染するのを防ぐため、サージカルマスクを着用します。

次に、身体の問題を修正するための作業に進みます。この作業には以下のようなものが含まれます。

  • 切除 – 臓器、腫瘍、[ 19 ]またはその他の組織を切除すること。
  • 切除– 臓器やその他の身体構造の部分的な除去。[ 20 ]
  • 臓器、組織などの再接合、特に切断された場合の接合。腸などの臓器の切除には再接合が伴う。内縫合やステープル留めが用いられる場合がある。血管や腸管などの管状構造物、あるいは中空構造物同士の外科的接合は吻合と呼ばれる。
  • 整復 – 身体の一部を正常な位置に移動または再調整すること。例：骨折した鼻の整復は、骨や軟骨をずれた状態から元の位置に戻す物理的な操作を伴い、正常な空気の流れと美観を回復します。[ 21 ]
  • 結紮– 血管、管、または「チューブ」を縛ること。[ 22 ]
  • 移植片– 同じ（または異なる）体から切り取られた組織の断片、または部分的にはまだ体とつながっているが体の問題の部位の再配置または再構築のために再縫合された組織の皮弁である場合がある。移植は美容整形手術でよく用いられるが、他の手術でも用いられる。移植片は人の体のある部位から採取され、体の別の部位に挿入される場合がある。例えば、体の別の部位からの移植片で詰まった血管をバイパスするバイパス手術がある。あるいは、移植片は他の人、死体、または動物から採取される場合もある。[ 23 ]
  • 必要に応じて人工部品を挿入します。骨を固定するためにピンやネジが使用されることもあります。骨の一部を人工ロッドやその他の部品で置き換えることもあります。頭蓋骨の損傷部分を置換するためにプレートを挿入することもあります。 人工股関節置換術はより一般的になっています。[ 24 ]心臓ペースメーカーや心臓弁を挿入することもあります。その他にも多くの種類の人工器官が使用されています。
  • ストーマ（体内の永久的または半永久的な開口部）の造設[ 25 ]
  • 移植手術では、ドナーの臓器（ドナーの体から取り出されたもの）がレシピエントの体内に挿入され、必要なすべての方法（血管、管など）でレシピエントに再接続されます。[ 26 ]
  • 関節固定術– 隣接する骨を外科的に接合し、骨が一つに成長できるようにする。脊椎固定術は、隣接する椎骨を接合し、それらが一つに成長できるようにする手術の一例である。 [ 27 ]
  • 減量のための肥満手術で消化管を修正する。
  • 瘻孔、ヘルニア、脱出の修復。
  • ICD-10-PCS の内科および外科セクション0における「根治手術Q」における「修復」とは、身体の一部を可能な限り正常な解剖学的構造と機能に回復させることを意味します。この定義「修復」は、修復を達成するために用いられる方法が他の根治手術のいずれにも該当しない場合にのみ使用されます。例としては、人工肛門の摘出、ヘルニアのヘルニア縫合、裂傷の外科的縫合などが挙げられます。[ 28 ]
  • その他の手続き：
  • 詰まった管、血管、その他の血管を洗浄する
  • 結石の除去
  • 蓄積した体液の排出
  • デブリードマン– 死んだ組織、損傷した組織、または病変組織の除去

手術中に失われた血液を補うために、血液製剤または血液増量剤が投与されることがあります。手術が完了すると、縫合糸またはホッチキスを用いて切開部を閉じます。切開部が閉じられたら、麻酔薬を中止または中止し、人工呼吸器を外し、 （全身麻酔の場合は）抜管します。[ 29 ]

術後ケア

手術終了後、患者は麻酔後回復室に移され、厳重な監視を受けます。麻酔から回復したと判断されると、院内の別の外科病棟に移されるか、退院となります。術後には、患者の全身機能の評価、手術の結果の評価、手術部位の感染徴候の確認が行われます。術後合併症に関連する危険因子には、免疫不全や肥満などがあります。肥満は長い間、術後転帰不良の危険因子と考えられてきました。肥満は、肥満性低換気症候群、無気肺および肺塞栓症、心血管への悪影響、創傷治癒の合併症など、多くの疾患に関連しています。[ 30 ]取り外し可能な皮膚縫合を使用する場合は、術後7～10日後、または切開創の治癒が十分に進んだ後に除去します。

回復期に手術創から血液や体液を除去するために、外科用ドレーンが必要となることは珍しくありません。これらのドレーンは、通常、量が少なくなるまで留置され、その後抜去されます。しかし、これらのドレーンが詰まると膿瘍を引き起こす可能性があります。[ 31 ]

術後療法には、化学療法、放射線療法などの補助療法、または移植に対する拒絶反応抑制剤などの薬物投与が含まれる場合がある。術後悪心および嘔吐（PONV）に対しては、薬物に加えて、生理食塩水、水、呼吸制御プラセボ、アロマテラピーなどの解決策を使用することができる。 [ 32 ]回復期間中および回復後に、他の追跡調査またはリハビリテーションが処方される場合がある。最近の術後ケアの考え方は、早期離床である。離床とは、患者が動き回ることである。これは、座ったり、歩き回ったりするのと同じくらい簡単なことである。目標は、患者ができるだけ早く動けるようにすることである。患者の入院期間を短縮することが分かっている。入院期間とは、患者が手術後、退院するまでに病院で過ごす時間の長さである。腰椎減圧術が行われた最近の研究[ 33 ]では、患者の入院期間が1～3日短縮された。

感染率を下げるために手術創に局所抗生物質を使用することは疑問視されてきた。 [ 34 ]抗生物質軟膏は皮膚を刺激し、治癒を遅らせ、接触性皮膚炎や抗生物質耐性の発生リスクを高める可能性がある。[ 34 ]また、局所抗生物質は感染の兆候がある場合にのみ使用し、予防としては使用すべきではないと示唆されている。[ 34 ]しかし、2016年にコクラン（組織）によって発表されたシステマティックレビューでは、特定の種類の手術創に局所抗生物質を塗布すると、無治療または消毒剤を使用しない場合と比較して、手術部位感染のリスクが減少すると結論付けている。[ 35 ]このレビューでは、局所抗生物質が局所皮膚反応や抗生物質耐性のリスクを高めることを示唆する決定的な証拠も見つからなかった。[ 35 ]

国の行政データの遡及的分析によると、選択的外科手術の実施日と死亡率の関連性は、平日の後半および週末に実施された手術でリスクが高いことを示唆しています。金曜日の手術と週末の手術を比較した場合、死亡率はそれぞれ44%と82%高くなりました。この「平日効果」は、週末のサービス利用の低さ、そして週末の手術件数と経験レベルの低さなど、いくつかの要因に起因すると推測されています。[ 36 ]

術後疼痛は、手術を受けた人の約80%に影響を及ぼしていると推定されています。[ 37 ]手術後に疼痛が生じることは当然のことですが、手術直後の急性期において、多くの人が疼痛を適切に治療できていない可能性があるというエビデンスが増えています。手術後の疼痛コントロールが不十分な症例の割合は、すべての外科分野において25.1%から78.4%に及ぶと報告されています。[ 38 ]オピオイド鎮痛薬を予防的に（手術前に）投与することで、術後疼痛が軽減されるか、あるいは術後に必要な薬剤の量が減るかを判断するには、十分なエビデンスがありません。[ 37 ]

術後回復は、身体症状の軽減、精神的健康の回復、機能の回復、そして活動の再開といったエネルギーを要する過程と定義されています。[ 39 ]ほとんどの人は、より早い回復や院内感染のリスク低下といった医学的な理由から、完全に回復する前に病院や手術センターから退院します。回復過程には、術後認知機能障害や術後うつ病などの合併症が含まれる場合があります。[ 40 ] [ 41 ]

疫学

アメリカ合衆国

2011年、米国の病院における入院件数3,860万件のうち、29%に少なくとも1回の手術が含まれていました。これらの入院費用は、総病院費用3,870億ドルの48%を占めました。[ 42 ]

手術件数は2001年から2011年まで安定していた。2011年には米国の病院で1500万件以上の手術が行われた。[ 43 ]

2003年から2011年のデータによると、米国の入院費用は外科サービスラインで最も高く、外科サービスラインの費用は2003年には17,600ドルで、2013年には22,500ドルになると予測されています。 [ 44 ] 2012年の米国の入院については、民間保険が外科的支出に占める割合が最も高くなりました。[ 45 ] 2012年、米国の平均入院費用は外科的入院で最も高くなりました。[ 45 ]

特別な集団

高齢者

高齢者の身体の健康状態は大きく異なります。 虚弱な高齢者は術後合併症や長期介護が必要になるリスクが高くなります。選択的手術の前に高齢者を評価することで、その人の回復軌道を正確に予測することができます。[ 46 ]ある虚弱度スケールでは、意図しない体重減少、筋力低下、疲労、身体活動の低下、歩行速度の低下の 5 つの項目が使用されています。健康な人のスコアは 0 で、非常に虚弱な人のスコアは 5 です。虚弱でない高齢者と比較して、中程度の虚弱度スコア (2 または 3) の人は術後合併症を起こす可能性が 2 倍高く、入院期間が 50% 長く、自宅ではなく介護施設に退院する可能性が 3 倍高くなります。[ 46 ]虚弱で高齢の人 (スコア 4 または 5) はさらに悪い結果となり、介護施設に退院するリスクは虚弱でない高齢者の 20 倍に上昇します。

子供たち

小児の手術には、成人の手術では一般的ではない配慮が必要です。小児や思春期の若者は身体的にも精神的にもまだ発達段階にあるため、十分な情報に基づいた意思決定を行い、外科的治療への同意を得ることが困難です。若年者の肥満手術は、小児の手術に関する議論の多いトピックの一つです。

脆弱な集団

医師は、手術を受ける方の同意を得て手術を行います。インフォームド・コンセントを十分に得られる方もいれば、そうでない方もいます。投獄されている方、認知症の方、精神的に判断能力のない方、強制を受けている方、その他、他者と同等の権限で意思決定できない方は、手術を含む個人の医療に関する決定を下す際に特別なニーズを抱えています。

グローバル手術

グローバル外科は、「世界中の人々に、ニーズ、アクセス、品質の問題を中核とする、より向上した公平な外科ケアを提供する学際的な事業」と定義されています。 [ 47 ]世界保健機関（WHO）の第3代事務局長、ハーフダン・T・マーラーは、1980年に国際外科医師会世界会議での演説で、「世界の人口の大多数は熟練した外科ケアを全く受けることができず、解決策を見つけるための取り組みもほとんど行われていない」と述べ、外科ケアと外科ケアの格差に初めて注目を集めました。そのため、外科ケアは世界的に「グローバルヘルスの無視された継子」と呼ばれてきました。これは、この分野でのさらなる取り組みが緊急に必要であることを強調するためにポール・ファーマーが作った言葉です。 [ 48 ]さらに、世界銀行前総裁のジム・ヤング・キムは2014年に、「外科はヘルスケアとユニバーサル・ヘルス・カバレッジの進歩にとって不可分かつ不可欠な部分である」と宣言しました。[ 49 ]

2015年、ランセット世界外科委員会（LCoGS）は、「世界の外科2030：健康、福祉、経済発展を達成するためのエビデンスと解決策」と題する画期的な報告書を発表し、低・中所得国（LMIC）における外科疾患の大きな既存の負担と、2030年までに安全な外科手術への普遍的なアクセスを増やすための将来の方向性について説明した。 [ 50 ]委員会は、約50億人が安全で手頃な価格の外科手術や麻酔治療を受けることができず、治療可能な外科的疾患によるさらなる罹患率と死亡率を防ぐために、毎年1億4,300万件の追加手術が必要であり、2030年までに12兆3,000億ドルの経済生産性の損失が発生すると強調した。 [ 50 ]これは特に、人口の3分の1以上を占める最貧国で当てはまり、[ 51 ]最も基本的な緊急外科治療を確保するために、第一レベルの病院が提供できるべき最低限のケアであると考えられているベルウェザー手術（開腹手術、帝王切開、開放骨折治療）の能力を大幅に向上させる必要性を強調した。 [ 50 ] [ 52 ]患者への経済的影響の点では、適切な外科治療と麻酔治療の不足により、毎年3,300万人が壊滅的な医療費支出に直面しており、自己負担の医療費が特定の世帯の収入の40％を超えている。[ 50 ] [ 53 ]

LCoGSの行動要請に沿って、世界保健総会は2015年に「ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）の一環として、緊急および必須の外科治療と麻酔を強化する」という決議WHA68.15を採択した。[ 54 ]これは、WHOが世界的に外科治療と麻酔治療の強化を優先することを義務付けただけでなく、加盟国政府も外科と麻酔の能力向上の緊急性を認識することに繋がった。さらに、世界銀行が2015年に発行した疾病管理優先事項第3版（DCP3）では、外科治療が必須であると宣言され、外科治療能力の構築に特化した巻が設けられた。[ 12 ]

WHOと世界銀行のデータによると、外科治療が現在限られているか存在しない地域で外科治療へのアクセスを可能にするためのインフラの拡大は、外科治療の不足によって引き起こされる重大な罹患率と死亡率に比べて低コストの対策です。[ 55 ]実際、体系的なレビューでは、外科的介入の費用対効果比（回避されたDALYあたりの支出額）は、経口補水療法、母乳育児の推進、さらにはHIV / AIDS抗レトロウイルス療法などの主要な公衆衛生介入の費用と同等かそれを上回っていることがわかりました。[ 56 ]この調査結果は、外科治療は低中所得国では追求する価値のない財政的に法外な取り組みであるという一般的な誤解に疑問を投げかけています。

世界中で外科治療への新たな世界的な取り組みから生まれた重要な政策枠組みが、国家外科産科麻酔計画（NSOAP）である。[ 57 ] NSOAPは、以下の具体的なステップを通じて、外科治療に関する政策から行動への能力構築に重点を置いている。(1) ベースライン指標の分析、(2) 地域の推進者とのパートナーシップ、(3) 幅広い利害関係者の関与、(4) 合意形成とアイデアの統合、(5) 言語の洗練、(6) コストの計算、(7) 普及、(8) 実施。このアプローチは広く採用されており、国際協力者と地域の機関や政府の間の指針となっている。成功した実施により、長期モニタリング、品質改善、継続的な政治的・財政的支援という点で持続可能性が確保されている。[ 57 ]

人権

外科治療へのアクセスは、医療の不可欠な側面としてますます認識されており、健康に対する人権の規範的な派生へと進化しています。[ 58 ]国際社会権利条約（ICESCR）第12条1項および12条2項は、健康に対する人権を「到達可能な最高水準の心身の健康を享受するすべての人々の権利」と定義しています。 [ 59 ] 2000年8月、国連経済的、社会的及び文化的権利に関する委員会（CESCR）は、これを「到達可能な最高水準の健康の実現に必要な様々な施設、物品、サービス、条件を享受する権利」と解釈しました。[ 60 ]したがって、外科治療は積極的権利、すなわち保護された医療を受ける権利と見なすことができます。[ 60 ]

国際人権法および健康権に関する文献には、外科的疾患に罹患しない権利が織り込まれている。1966年の国際社会権規約（ICESCR）第12条2項aは、「死産率および乳児死亡率の低減ならびに児童の健全な発達のための措置」の必要性を規定している[ 59 ] 。これは後に「緊急産科医療サービスの改善のための措置を義務付ける」ことを意味すると解釈された[ 60 ] 。ICESCR第12条2項dは、「病気の際にすべての医療サービスおよび医療的ケアが受けられるような条件の創出」の必要性を規定しており[ 59 ] 、2000年のコメントでは、「傷害および障害の適切な治療のための基本的な予防、治療サービス」への適時のアクセスを含むと解釈されている[ 60 ]。産科ケアは、リプロダクティブ・ヘルスへのアクセスを含むリプロダクティブ・ライツと密接な関係にある[ 60 ] 。

ケリー・マックイーンなどの外科医や公衆衛生擁護者は、手術は「健康の権利に不可欠」であると述べています。[ 61 ]これは、2005年のWHO緊急および必須外科治療に関する世界的イニシアチブの設立、 [ 62 ] 2013年のランセット世界外科委員会の結成、[ 63 ] 2015年世界銀行による疾病管理優先プロジェクト「必須外科」第1巻の出版、 [ 12 ] 2015年世界保健総会68.15でのユニバーサル・ヘルス・カバレッジの構成要素としての緊急および必須外科治療と麻酔の強化に関する決議の可決に反映されています。[ 54 ]ランセット世界外科委員会は、「利用可能で、手頃で、タイムリーで安全な」外科治療と麻酔治療へのアクセスの必要性を概説しました。 [ 63 ]これらの側面は、 ICESCRの一般意見第14号でも同様に、利用可能で、アクセスしやすく、手頃な価格で、タイムリーな医療の必要性を概説している。[ 60 ]

歴史

エジプトの外科手術に関する論文、エドウィン・スミス・パピルスの第6図と第7図

穿頭術

外科的治療の歴史は先史時代にまで遡ります。証拠が残っている最も古い治療法は頭蓋穿孔術[ 64 ]であり、頭蓋骨に穴を開けたり削ったりして硬膜を露出させることで、頭蓋内圧に関連する健康問題を治療します。

古代エジプト

先史時代の外科手術技術は古代エジプトにも見られ、紀元前2650年頃の下顎骨には第一大臼歯の根元直下に2つの穿孔が見られ、膿瘍を生じた歯からの排膿を示しています。古代エジプトの外科手術に関する文献は約3500年前に遡ります。外科手術は、現代と同様に医療を専門とする司祭によって行われ、[ 65 ]傷口を閉じるために縫合糸が使用されていました。[ 66 ]感染症は蜂蜜で治療されました。[ 67 ]

インド

スシュルタ・サンヒターは、知られている最古の外科手術に関する文献の一つであり、その時代は紀元前1千年紀とされることが多い。 [ 68 ]そこには、数多くの病気の検査、診断、治療、予後、そして様々な美容整形手術、形成外科手術、鼻形成手術の手順が詳細に記述されている。 [ 69 ]

スリランカ

1982年、考古学者たちはポロンナルワにある「アラハナ・ピリヴェナ」と呼ばれる古代遺跡の発掘調査で、重要な証拠を発見しました。その場所からは古代病院の遺跡が発見されました。病院の建物は幅147.5フィート、長さ109.2フィートでした。発見された遺物の中には、鉗子、はさみ、探針、ランセット、メスなど、複雑な手術に使用された器具が含まれていました。発見された器具は11世紀のものと考えられています。[ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]

古代および中世ギリシャ

外科手術は専門医が行うべきだと主張したヒポクラテスの胸像。

古代ギリシャでは、治癒神アスクレピオスに捧げられたアスクレピオス神殿（ギリシャ語：Ασκληπιεία、単数形：Asclepieion Ασκληπιείον）が、医療アドバイス、予後診断、治癒の中心地として機能していた。[ 74 ]エピダウロスのアスクレピオンに記載されている外科的治療の一部、例えば腹部膿瘍の切開や外傷性異物の除去などは、実際に行われたと見なせるほどリアルである。[ 29 ]ギリシャのガレノスは古代世界で最も偉大な外科医の一人で、脳や眼の手術を含む大胆な手術を数多く行ったが、それらの手術はその後2000年近くも再び試みられることはなかった。ヒポクラテスは誓い（紀元前 400年頃）にこう述べている。「私は結石に苦しむ者に対してもメスは用いない。この技術を訓練された者に任せる」[ 75 ]

アデルフィ大学の研究者たちは、タソス島のパリオカストロ遺跡で、4世紀から7世紀の間に埋葬された10体の遺骨を発見した。女性4体と男性6体である。骨からは、彼らの身体活動、外傷、さらには複雑な脳外科手術の痕跡が明らかになった。研究者らは、「男女ともに受けた非常に重篤な外傷は、外傷治療の高度な訓練を受けた経験豊富な医師/外科医によって外科的または整形外科的に治療されていた。おそらく軍医であったと思われる」と述べている。研究者らは、脳外科手術の複雑さに強い印象を受けた。[ 76 ]

1991年、ギリシャのポリスティロン砦で、研究者たちは14世紀のビザンチン帝国の戦士の頭部を発見しました。下顎の分析により、戦士が生前、ひどく骨折していた顎に手術が施され、治癒するまで繋ぎ止められていたことが明らかになりました。[ 77 ]

イスラム世界

イスラムの黄金時代には、主にアイギナのパウロの『プラグマテイア』に基づいて、コルドバの郊外ザフラで開業していたアンダルシア系アラブ人の医師で科学者であるアルブカシス（アブ・アル＝カシム・ハラフ・イブン・アル＝アッバス・アル＝ザフラウィー）の著作が影響力を持っていた。[ 78 ] [ 79 ]アル＝ザフラウィーは焼灼術による病気の治療を専門とした。彼は、尿道内部の検査や喉、耳、その他の臓器からの異物除去などの目的でいくつかの外科器具を発明した。また、彼は様々なカニューレを図示し、鉄管と腐食性金属を穿孔器具として用いてイボを治療した最初の人物でもある。彼は、女性化乳房の治療のための乳房縮小術の最初の試みと考えられるもの[ 80 ]と、乳がんの治療のための最初の乳房切除術[ 81 ]について説明しています。彼は、最初の甲状腺摘出術を実施した人物として知られています。[ 82 ]アル・ザフラウィは、脳神経外科と神経学的診断の技術を開拓し、頭部外傷、頭蓋骨骨折、脊髄損傷、水頭症、硬膜下液貯留、頭痛を治療しました。水頭症の手術手順に関する最初の臨床的記述は、アル・ザフラウィによって行われ、彼は水頭症の子供たちの表層頭蓋内液の除去を明確に説明しています。[ 83 ]

近世ヨーロッパ

12世紀のイタリアにおける眼科手術を描いた照明付きミニチュア
アンブロワーズ・パレ (1510 年頃 - 1590 年)、近代軍事外科の父。

ヨーロッパでは、外科医が開業前に長年にわたり正式な教育を受けることへの需要が高まり、モンペリエ、パドヴァ、ボローニャなどの大学が特に有名でした。12世紀には、ロジェリウス・サレルニタヌスが『外科術』を著し、近代西洋外科マニュアルの基礎を築きました。理容外科医は一般的に悪い評判を持っていましたが、外科が医学の補助的な分野ではなく専門分野として学術的に発展するまで、その評判は改善されませんでした。[ 84 ]無菌性などの基本的な外科原則は、ハルステッド原則として知られています。

この時期、外科手術の技術はいくつかの重要な進歩を遂げました。パドヴァ大学の解剖学教授、アンドレアス・ヴェサリウスは、ガレノスの著作に基づく古典医学と解剖学から、実践的な解剖アプローチへと移行したルネサンス期において、中心人物でした。彼は解剖学論文集『人体形成論』の中で、ガレノスの多くの解剖学的誤りを暴露し、すべての外科医は自ら解剖実習を行うことで訓練を受けるべきだと主張しました。

この時代における二番目の重要人物は、 1530年代から1590年に亡くなるまでフランス陸軍外科医として活躍したアンブロワーズ・パレ（「アンブローズ」と綴られることもある[ 85 ]）である。戦場での銃創の焼灼術には、熱湯を用いた非常に危険で痛みを伴う処置が一般的であった。パレは、卵黄、ローズオイル、テレピン油を原料とした、刺激の少ない軟化剤の使用を開始した。また、切断手術における血管の効果的な結紮術についても、より効果的な手法を考案した[ 86 ] 。

現代の外科手術

外科という学問は、ヨーロッパ啓蒙時代に健全な科学的基盤の上に築かれた。この点で重要な人物は、スコットランドの外科医ジョン・ハンターであり、一般に近代科学的外科の父とみなされている。[ 87 ]彼は科学に経験的かつ実験的なアプローチをもたらし、その研究と著作の質の高さでヨーロッパ中に知られていた。ハンターは外科の知識をゼロから再構築し、他者の証言に頼ることなく、真実を究明するために自ら外科実験を行った。比較分析に役立てるため、彼は最も単純な植物や動物から人間に至るまで、13,000点を超える臓器系の標本のコレクションを構築した。

彼は性病に関する知識を大きく進歩させ、アキレス腱の損傷を修復する新しい方法や、動脈瘤に対する動脈結紮のより効果的な方法など、多くの新しい外科手術技術を導入しました。[ 88 ]また、彼は病理の重要性、感染拡大の危険性、そして創傷の炎症、骨損傷、さらには結核といった問題が、介入によって得られた利益をしばしば打ち消すことを理解した最初の人物の一人でもありました。したがって、彼はすべての外科手術は最後の手段としてのみ用いられるべきであるという立場をとりました。[ 89 ]

18世紀から19世紀初頭にかけての重要な外科医には、脊椎結核について記述し、がんが環境中の発がん物質によって引き起こされる可能性があることを初めて実証したパーシバル・ポット（1713年～1788年）などがいます（彼は煙突掃除人が煤にさらされることと、陰嚢がんの発症率の高さとの関連性に気づきました）。アストリー・パストン・クーパー（1768年～1841年）は腹部大動脈の結紮術を初めて成功させ、ジェームズ・サイム（1799年～1870年）は足首関節のサイムズ切断術を開拓し、初めて股関節離断術を成功させました。

麻酔による現代的な疼痛コントロールは、19世紀半ばに発見されました。麻酔の登場以前は、手術は外傷的に痛みを伴う処置であり、外科医は患者の苦痛を最小限にするためにできる限り迅速に行うことが奨励されていました。これはまた、手術が主に切断と外部成長の除去に限定されることを意味していました。1840年代初頭、アメリカ人外科医クロフォード・ロングによって初めて使用されたエーテルや、スコットランドの産科医ジェームズ・ヤング・シンプソンによって発見され、後にビクトリア女王の侍医ジョン・スノーによって開拓されたクロロホルムなど、効果的で実用的な麻酔化学物質の発見により、手術は劇的に変化し始めました。[ 90 ]麻酔は患者の苦痛を和らげるだけでなく、人体の内部領域でより複雑な手術を可能にしました。さらに、クラーレなどの筋弛緩剤の発見により、より安全な適用が可能になりました。

感染と消毒

麻酔薬の導入は手術の増加を促し、結果として術後の感染症の危険性が高まりました。感染という概念は比較的近代まで知られていませんでした。感染対策における最初の進歩は、1847年にハンガリーの医師イグナーツ・ゼンメルワイスによってもたらされました。彼は、解剖室から出てきたばかりの医学生が助産師に比べて妊産婦死亡率が高いことに気づきました。ゼンメルワイスは嘲笑と反対にもかかわらず、産科病棟に入るすべての人に手洗いを義務付け、妊産婦死亡と胎児死亡率を大幅に削減するという成果を上げました。しかし、王立協会は彼の助言を却下しました。

防腐手術の先駆者、ジョセフ・リスター

1860年代に英国の外科医ジョセフ・リスターが先駆的な研究を行うまで、ほとんどの医師は、汚れた空気（「瘴気」を参照）への曝露による化学的損傷が傷口の感染の原因であると信じており、手や患者の傷口を洗う設備はなかった。[ 91 ]リスターはフランスの化学者ルイ・パスツールの研究を知った。パスツールは、微生物が存在すると嫌気性条件下で腐敗と発酵が起こり得ることを示した。パスツールは壊疽の原因となる微生物を除去するために、ろ過、熱への曝露、化学溶液への曝露の3つの方法を提案した。リスターはパスツールの結論を独自の実験で確認し、その発見を利用して傷口の消毒技術を開発することを決めた。パスツールが提案した最初の2つの方法は人体組織の治療には不適切であったため、リスターは3番目の方法、すなわち器具に石炭酸を噴霧する実験を行った。彼は、これが壊疽の発生率を著しく低下させることを発見し、その結果をランセット誌に発表した。[ 92 ]その後、1867年8月9日、ダブリンの英国医師会で「外科手術の消毒原則」と題する論文を発表し、それが英国医学雑誌に転載された。[ 93 ] [ 94 ] [ 95 ]彼の研究は画期的で、感染制御の急速な進歩の基礎を築き、50年以内に現代の消毒手術室が広く使用されるようになった。

リスターは、傷口への細菌の侵入を防ぐことで感染をより効果的に防ぐことができることに気づき、消毒と無菌状態の改良法の開発を続けました。これが無菌手術の台頭につながりました。リスターは器具の滅菌に蒸気滅菌器を導入し、徹底した手洗いを義務付け、後にゴム手袋の着用も導入しました。これら3つの重要な進歩、すなわち外科手術への科学的手法の導入、麻酔の使用、そして滅菌器具の導入は、今日の近代的な侵襲的外科手術技術の基礎を築きました。

X線が重要な医療診断ツールとして利用されるようになったのは、1895年にドイツの物理学者ヴィルヘルム・レントゲンがX線を発見した時です。彼は、X線が皮膚を透過し、特殊処理された写真乾板に骨格構造を捉えることができることに気づきました。

外科専門分野

学会

参照

注記

  1. ^ギリシャ語: χειρουργική cheirourgikē (χείρ、「手」、ἔργον、「仕事」で構成される)、ラテン語経由: chirurgiae、「手仕事」を意味する

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