血尿
血尿
その他の名称血尿、赤血球尿、尿中の血液
目に見える茶色の血尿
専門腎臓内科、泌尿器科
症状尿に血が混じる
原因尿路感染症、腎結石、膀胱がん、腎臓がん

血尿は、尿中に血液または赤血球が存在することと定義されます。[ 1 ] 「肉眼的血尿」は、血液の存在により尿が赤色、茶色、または茶色に見える場合に発生します。血尿は微妙な場合もあり、顕微鏡または臨床検査でのみ検出できます。[ 2 ]尿に入り込んで混ざる血液は、腎臓、尿管、膀胱、尿道、男性の場合は前立腺など、尿路内のどの場所からでも発生する可能性があります。[ 3 ]血尿の一般的な原因には、尿路感染症 (UTI)、腎臓結石、ウイルス性疾患、外傷、膀胱がん、運動などがあります。[ 4 ]これらの原因は、腎臓の糸球体の関与に応じて、糸球体性と非糸球体性の原因に分類されます。[ 1 ]しかし、赤い尿がすべて血尿というわけではありません。[ 5 ]特定の薬剤や一部の食品（ブラックベリー、ビート、食品着色料など）などの他の物質も、尿を赤く見せることがあります。[ 5 ]女性の月経も血尿の出現を引き起こし、尿試験紙検査で血尿が陽性となることがあります。[ 6 ]尿試験紙検査では、横紋筋融解症の際に尿中に排泄されるタンパク質であるミオグロビンなど、他の物質が尿中に存在する場合、血尿の陽性結果が誤って示されることもあります。尿試験紙検査が陽性であることは、顕微鏡検査で確認する必要があります。顕微鏡検査では、高倍率の視野ごとに赤血球が3個以上あると血尿と定義されます。[ 6 ]血尿が検出された場合は、徹底的な病歴聴取と身体診察に加えて適切な追加評価（臨床検査など）を行い、根本原因を特定することができます。[ 1 ]

鑑別診断

血尿は、可視性、解剖学的起源、排尿中の血液のタイミングによって分類できます。[ 1 ] [ 6 ]

  • 可視性に関しては、血尿は肉眼で見える場合（「肉眼的血尿」と呼ばれる）があり、赤色または茶色（茶色と呼ばれることもある）に見える場合もあれば、顕微鏡的（目に見えないが、顕微鏡または臨床検査で検出される）の場合もあります。[ 2 ] [ 6 ]顕微鏡的血尿は、高倍率の視野ごとに3個以上の赤血球がある場合に存在します。[ 3 ]
  • 解剖学的な起源に関して言えば、血液または赤血球は、腎臓、尿管、膀胱、尿道、そして男性の場合は前立腺など、尿路内の複数の解剖学的部位から尿に入り込み、混ざり合う可能性があります。[ 1 ]また、女性では月経によって血尿が出現し、尿試験紙検査で血尿が陽性となることがあります。[ 3 ]これらの解剖学的部位に対応する原因は、腎臓の糸球体が関与する糸球体性原因と非糸球体性原因に分けられます。[ 4 ]非糸球体性原因は、さらに上部尿路性原因と下部尿路性原因に分けられます。[ 1 ]
  • 排尿時のタイミングに関して言えば、血尿は初期血尿、終末血尿、全血尿の3種類があり、つまり、尿の開始時、尿の途中、あるいはそれ以降に血尿が現れる可能性がある。[ 1 ] [ 5 ]排尿開始直後に血尿が現れた場合は、遠位部が疑われる。[ 5 ] より長い遅延は、より近位の病変を示唆する。[ 5 ]排尿中に血尿が現れた場合は、膀胱より上の位置で出血が起こっていることを示唆する。[ 5 ]

多くの原因は、肉眼的血尿または顕微鏡的血尿のいずれかとして現れる可能性があるため、鑑別診断は糸球体性および非糸球体性の原因に基づいて行われることが多い。[ 4 ] [ 6 ]

糸球体性血尿

腎後性血尿 - 尿に血液が混じること（尿道と前立腺の損傷による）。

糸球体起源の血尿は、尿顕微鏡検査において、変形赤血球（不規則な赤血球）または赤血球円柱（赤血球成分からなる小さな管状構造）として現れることが多い。これは、赤血球が糸球体毛細血管から尿細管へ、そして最終的に尿路へ移行する際に変形することで起こる。[ 7 ]通常、赤血球は糸球体毛細血管から尿細管へ移行するはずはなく、これは常に病的な過程である。糸球体起源の血尿には以下のものがある：

非糸球体性血尿

尿中に目に見える血栓が認められる場合は、糸球体以外の原因が考えられます。[ 6 ]非糸球体性の原因には以下のものがあります

血尿の類似症状

色素尿

赤色または茶色の尿がすべて血尿によるものではありません。[ 3 ]特定の薬や特定の食品など、他の物質も尿を赤く見せることがあります。[ 3 ]

尿が赤くなる原因となる可能性のある薬剤には以下のものがあります。

尿が赤くなる原因となる食品には以下のものがあります。

尿検査で偽陽性

尿試験紙検査では、尿中に他の物質が含まれているために、血尿として偽陽性となることがある。[ 6 ]尿試験紙検査では赤血球中のヘムを認識できるが、遊離ヘモグロビンとミオグロビンも検出される。 [ 6 ]遊離ヘモグロビンは溶血によって尿中に検出されることがあり、ミオグロビンは横紋筋融解症（筋肉の分解）によって尿中に検出されることがある。[ 6 ] [ 5 ]そのため、尿試験紙検査が陽性であっても必ずしも血尿を示すわけではなく、むしろ尿を顕微鏡で検査し、高倍率の視野あたり3個以上の赤血球が見られれば血尿と確定する。[ 6 ] [ 3 ]

月経

女性の場合、月経は血尿の出現を引き起こし、尿試験紙検査で血尿が陽性となることがあります。[ 3 ]月経歴を尋ね、尿検体に月経血が含まれていないことを確認することで、月経が血尿の原因ではないことを除外することができます。[ 3 ]

小児の場合

小児における血尿の一般的な原因[ 11 ]は次のとおりです[ 12 ]

評価

血尿の評価は、尿中の血液の可視性（肉眼的血尿と顕微鏡的血尿）に依存します。[ 6 ]肉眼的血尿は病的な原因による可能性があるため、調査が必要です。[ 1 ] [ 6 ]肉眼的血尿のある人では、泌尿器がん（最も多いのは膀胱がんまたは腎臓がん）が20～25％で発見されます。[ 3 ]症状を伴わない血尿のみの場合は、他の症状が証明されるまで尿路の悪性腫瘍を疑う必要があります。[ 5 ]血尿に一致する徴候と症状を呈する患者の初期評価には、血行動態の評価、血尿の根本原因、および尿の排出の確保が含まれます。これらの手順には、患者の心拍数と血圧の評価、医療専門家による診察、および患者の血行動態が適切であることを確認するための血液検査が含まれます[ 13 ]患者から詳細な病歴（例えば、娯楽、職業、薬物への曝露）を得ることは、血尿の原因を推測するのに役立つ可能性があるため重要です。[ 14 ]身体検査も血尿の原因特定に役立ちます。身体検査で見つかる特定の徴候は、血尿の具体的な原因を示唆することがあるからです。[ 14 ]血尿の初期評価で根本的な原因が明らかにならなかった場合は、泌尿器科を専門とする医師による評価に進むことができます。この医学的評価には、医療従事者による病歴聴取と身体検査、臨床検査（血液検査など）、膀胱鏡検査、特殊な画像検査（CTやMRIなど）などが含まれますが、これらに限定されません。[ 13 ]

目に見える血尿

赤色または茶色の尿を評価する最初のステップは、尿検査と尿顕微鏡検査で真の血尿を確認することです。血尿は、高倍率の視野ごとに3個以上の赤血球によって定義されます。[ 3 ]尿試験紙検査を使用することもできますが、偽陽性または偽陰性の結果が出る可能性があります。[ 4 ]情報収集では、最近の外傷、泌尿器科処置、月経、培養で確認された尿路感染症について尋ねることが重要です。[ 3 ]これらのいずれかが存在する場合、1〜2週間後または感染症の治療後に尿顕微鏡検査による尿検査を再度行うのが適切です。[ 6 ] [ 3 ]尿検査と尿顕微鏡検査の結果、血尿の糸球体起源（タンパク尿または赤血球円柱によって示される）が明らかになった場合は、腎臓専門医に相談する必要があります。[ 6 ]尿検査の結果が糸球体以外の起源を示している場合、尿の微生物学的培養をまだ実施していない場合は実施する必要があります。 [ 6 ]培養が陽性（膀胱感染症を示唆）の場合、血尿の消失を確認するために治療後に尿検査と尿顕微鏡検査を繰り返す必要があります。[ 6 ]培養が陰性の場合、または治療後も血尿が持続する場合は、CT尿路造影検査または腎超音波検査と膀胱鏡検査を実施する必要があります。[ 6 ] [ 7 ]血行動態の安定性をモニタリングし、貧血を評価するために全血球計算を実施する必要があります。[ 3 ]

顕微鏡的血尿

尿細胞診の光学顕微鏡検査で、良性の尿路上皮細胞（パップス染色）の隣に赤血球が見られます。

尿検査と尿顕微鏡検査で血尿を検出して確認した後、顕微鏡的血尿の評価の第一段階は良性の原因を除外することです。[ 15 ]良性の原因には、尿路感染症、ウイルス性疾患、腎臓結石、最近の激しい運動、月経、最近の外傷、または最近の泌尿器科処置が含まれます。[ 15 ]良性の原因が解決または治療された後は、血尿の停止を確認するために、再度尿検査と尿顕微鏡検査を行う必要があります。[ 15 ]血尿が持続する場合 (原因が疑われる場合でも)、次のステップは、尿路上皮がんのリスクを低リスク、中リスク、高リスクに分類して、次のステップを決定することです。[ 16 ]低リスクカテゴリーに入るには、以下の基準をすべて満たしている必要があります。タバコを吸ったことがない、または喫煙量が 10パック年未満であること。 50歳未満の女性または40歳未満の男性であり、高倍率視野当たりの赤血球数が3〜10であり、以前に顕微鏡的血尿が見られず、尿路上皮がんの他の危険因子がない。[ 16 ]中リスクカテゴリーに入るには、以下のいずれかの基準を満たす必要がある。10〜30パック・イヤーの喫煙歴がある。50〜59歳の女性または40〜59歳の男性であり、高倍率視野当たりの赤血球数が11〜25であり、以前は持続性顕微鏡的血尿の低リスク患者であり、高倍率視野当たりの赤血球数が3〜25である。[ 16 ]高リスクカテゴリーに入るには、以下のいずれかの基準を満たす必要がある。30パック・イヤーを超える喫煙歴がある。60歳以上である。または、どの尿検査でも高倍率視野当たりの赤血球数が25を超える。[ 16 ]低リスクカテゴリーの場合、次のステップは、6ヶ月後に尿顕微鏡検査による尿検査を再度行うか、膀胱鏡検査と腎臓超音波検査を実施することです。[ 16 ]中リスクカテゴリーの場合、次のステップは、膀胱鏡検査と腎臓超音波検査を実施することです。[ 16 ]高リスクカテゴリーの場合、次のステップは膀胱鏡検査とCT尿路造影検査を行うことです。[ 16 ]血尿の根本的な原因が発見された場合は、適切に管理する必要があります。[ 16 ]しかし、根本的な原因が発見されない場合は、12ヶ月以内に尿検査と尿顕微鏡検査で血尿を再評価する必要があります。[ 16 ]さらに、すべてのリスクカテゴリーにおいて、腎臓起源が疑われる場合は、腎臓専門医に相談する必要があります。[ 16 ]

病態生理学

血尿の病態生理は、腎臓、尿管、膀胱、尿道、そして男性の場合は前立腺を含む尿路系の構造の損傷によって説明されることが多い。[ 4 ] [ 1 ]一般的なメカニズムとしては、糸球体基底膜の構造破壊や、泌尿生殖器の粘膜表面の機械的または化学的侵食などが挙げられる。[ 4 ]

管理

緊急医療：急性血栓滞留

60cc/mLトゥーミーシリンジ
  1. 注射器に生理食塩水を入れます。
  2. 注射器をカテーテル ポートに接続します。
  3. 生理食塩水180ccを注入します。
  4. 膀胱尿を180ccほど抜き取ります。
  5. 医療廃棄物を処分します。
  6. 血栓がすべて除去されるまで繰り返します。

急性血栓閉は、血尿に伴って起こる3つの緊急事態のうちの1つです。[ 17 ]他の2つは貧血とショックです。[ 17 ]血栓は尿管または膀胱からの尿の流出を妨げることがあります。[ 17 ]これは急性尿閉として知られています。

膀胱内に残った血栓は尿ウロキナーゼによって消化され、フィブリン断片を生成します。[ 17 ]これらのフィブリン断片は天然の抗凝固剤であり、尿路からの出血を促進します。[ 17 ]すべての血栓を除去することで、この天然の抗凝固剤の形成を防ぐことができます。[ 17 ]これにより、尿路からの出血が止まりやすくなります。[ 17 ]

閉塞性血栓の急性期治療は、太い（22～24フレンチ）尿道フォーリーカテーテルの留置である。[ 17 ]血栓はトゥーミーシリンジと生理食塩水洗浄で除去する。[ 17 ]これで出血が止まらない場合は、3ポート尿道カテーテルによる持続膀胱洗浄（CBI）にエスカレートする必要がある。[ 17 ]太い尿道フォーリーカテーテルとCBIの両方が効かない場合は、手術室での緊急膀胱鏡検査が必要となる。[ 17 ]最後に、輸血や併存する凝固障害の修正が必要になる場合がある。[ 17 ]

医学的緊急事態：尿路性敗血症

尿路性敗血症は、尿路生殖路感染症によって引き起こされる敗血症と定義され、全敗血症症例の約25%を占めます。[ 18 ]尿路性敗血症は、感染に対する全身性炎症反応の結果であり、多くの徴候と症状（例：発熱、低体温、頻脈、白血球増多）によって特定できます。[ 18 ]尿路性敗血症の原因が尿路感染症であることを示す徴候と症状には、側腹部痛、肋骨脊柱角の圧痛、排尿時痛、尿閉、陰嚢痛などがありますが、これらに限定されるものではありません[ 18 ]可視性に関しては、血尿は肉眼で見える場合（「肉眼的血尿」と呼ばれる）があり、赤色または茶色（茶色と呼ばれることもあります）に見える場合もあれば、顕微鏡的（つまり、目に見えないが尿路性敗血症で検出される）の場合もあります。[ 18 ]画像検査に加えて、患者は感染を緩和するための抗生物質と、心血管系および腎臓の灌流を維持するための静脈内輸液で治療される場合があります。[ 18 ]静脈内輸液が効果がない場合の血行動態状態の急性管理には、昇圧薬の使用と中心静脈ラインの設置が含まれる場合があります。[ 18 ]

疫学

アメリカ合衆国では、顕微鏡的血尿の有病率は 2%～31% である。[ 19 ] [ 7 ] 60 歳以上の人や、現在または過去に喫煙していた人では、有病率がさらに高くなる。[ 19 ]顕微鏡的血尿を呈する人のうち、泌尿器がんと診断されるのはごく一部である。[ 19 ]無症候性の集団を試験紙検査や顕微鏡検査でスクリーニングすると、血尿を呈する人の約 2%～3% に泌尿器悪性腫瘍がみられる。[ 19 ]定期的なスクリーニングは推奨されない。[ 19 ] [ 7 ]繰り返し検査を受けるリスク要因のある人は、泌尿器悪性腫瘍の率がさらに高くなる。[ 19 ]これらの危険因子には、年齢（40歳以上）、男性、喫煙歴または喫煙中、化学物質への曝露（ベンゼン、炭化水素、芳香族アミンなど）、化学療法歴（アルキル化剤、イホスファミド）、膀胱異物の長期留置（膀胱カテーテルなど）、骨盤内放射線療法歴、または尿顕微鏡検査で高倍率視野あたり25個を超える赤血球数などが含まれる。[ 19 ] [ 7 ]

北アフリカでは、尿路に慢性感染する血吸虫であるビルハルツ住血吸虫の蔓延により、顕微鏡的血尿の有病率が非常に高い。 [ 7 ]

小児集団における有病率は0.5～2％である。[ 20 ]危険因子としては、高齢と女性が挙げられる。[ 21 ]顕微鏡的血尿の人の約5％が癌の診断を受ける。肉眼的血尿（尿中に容易に見える血液）の人の40％が癌の診断を受ける。[ 22 ]

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