体外受精

体外受精
この画像は、最も一般的に使用されている体外受精技術である卵細胞質内精子注入法を示しています
専門内分泌学、婦人科
ICD-10-PCS8E0ZXY1

体外受精（IVF ）は、卵子と精子を体外で（「ガラス容器内」で）結合させる受精プロセスです。このプロセスでは、排卵プロセスを監視および刺激し、卵巣から卵子（卵子または卵子群）を取り出し、実験室の培養液中で精子が受精できるようにします。受精卵（接合子）は2～6日間胚培養された後、妊娠を成功させる目的でカテーテルによって子宮に移植されます

体外受精（IVF）は、不妊治療、代理出産、そして着床前遺伝子検査と併用することで異常な遺伝的疾患の遺伝を防ぐために用いられる生殖補助医療（ART）の一種です。卵子と精子の提供者から得られた受精卵が、遺伝的に無関係な代理母の子宮に着床した場合、生まれてくる子どもも代理母とは遺伝的に無関係です。一部の国では体外受精治療を禁止または規制しており、不妊治療ツーリズムが蔓延しています。また、費用や年齢といった要因も、健康な妊娠を満期まで継続する手段としての体外受精の利用を制限する要因となっています。

1978年7月、ルイーズ・ブラウンは、母親が体外受精治療を受けた後、初めて出産に成功した子供でした。[ 1 ]ブラウンは、刺激を与えない自然周期体外受精によって生まれました。この処置は、イギリス、オールダムのロイトンにあるカーショウ博士コテージ病院で行われました。開発チームの生存者であるロバート・エドワーズは、2010年にノーベル生理学・医学賞を受賞しました。 [ 2 ] [ 3 ]

卵子提供と体外受精の支援を受ければ、閉経した女性や、パートナーが不妊である女性、あるいは特発性の女性不妊症を抱える女性でも、妊娠できる可能性は高い。体外受精治療後、不妊治療を受けずに妊娠するカップルもいる。 [ 4 ] 2023年には、体外受精やその他の生殖補助医療技術を用いて世界中で1,200万人の子どもが誕生したと推定されている。[ 5 ]体外受精（スクリーニング子宮鏡検査、DHEA、テストステロン、成長ホルモン、アスピリン、ヘパリン、抗酸化物質、精漿、PRP）の10種類の補助療法の使用を評価した2019年の研究では、（子宮鏡検査を除いて）これらの補助療法は、安全で効果的であることを示すさらなる証拠が得られるまでは避けるべきであると示唆されている。[ 6 ]

用語

「ガラスの中で」を意味するラテン語のin vitroは、生体外での組織の培養を伴う初期の生物学的実験が、ビーカー、試験管、ペトリ皿などのガラス容器内で行われていたことに由来しています。現代の科学用語である「in vitro」は、通常行われるはずの生体外で行われる生物学的手順を指し、組織が通常存在する生体内に留まる in vivo手順（生体内受精など）と区別するために使用されています

体外受精（IVF）によって生まれた赤ちゃんを指す俗語「試験管ベビー」は、ガラスまたはプラスチック樹脂でできた管状の容器（試験管）を指し、化学や生物学の研究室でよく使われます。しかし、体外受精は通常、ペトリ皿（ペトリ皿よりも幅が広く浅く、培養によく使われる） で行われます。

体外受精は生殖補助医療の一種です。

歴史

体外受精治療による最初の出産は、 1978年にルイーズ・ブラウンでした。ルイーズ・ブラウンは、刺激を与えない自然周期体外受精の結果生まれました。この処置は、イギリス、オールダムのロイトンにあるカーショウ博士コテージ病院（現カーショウ博士ホスピス）で行われました。この治療法を共同開発した生理学者のロバート・G・エドワーズは、2010年にノーベル生理学・医学賞を受賞しました。彼の同僚であるパトリック・ステプトーとジーン・パーディは、ノーベル賞は死後に授与されないため、受賞候補にはなりませんでした。[ 2 ] [ 3 ]

インドで2度目の「試験管ベビー」誕生が成功したのは、1978年10月3日、ルイーズ・ブラウンの誕生からわずか67日後のことでした。ドゥルガーと名付けられたこの女児は、ハザリバグ出身の医師兼研究者であるスバーシュ・ムコパディアイが独自に開発した方法を用いて体外受精しました。ムコパディアイは、原始的な器具と家庭用冷蔵庫を使って独自に実験を行っていました。[ 7 ]しかし、政府当局は彼が科学会議で研究成果を発表することを阻止し、[ 8 ]このテーマに関する論文でムコパディアイの貢献が認められるまでには何年もかかりました。[ 9 ]

アドリアナ・イリエスクさんは2004年に66歳で体外受精と卵子提供による出産を行った最高齢女性として記録を保持していたが、この記録は2006年に破られた。体外受精治療後、不妊治療を受けずに妊娠できるカップルもいる。[ 4 ] 2018年には、体外受精やその他の生殖補助技術を用いて世界中で800万人の子供が生まれたと推定されている。[ 10 ]

医療用途

適応症

体外受精は、卵管の問題により体内受精が困難な女性不妊症を克服するために使用できます。また、精子の質に欠陥がある場合の男性不妊症にも役立ちます。このような状況では、精子を卵子に直接注入する卵細胞質内精子注入法（ICSI）が使用される場合があります。これは、精子が卵子に侵入することが困難な場合に使用されます。ICSIは、精子数が非常に少ない場合にも使用されます。適応がある場合、ICSIの使用は体外受精の成功率を高めることが分かっています

英国国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインによると、体外受精治療は、避妊せずに定期的に性交を2年間行っても妊娠しない原因不明の不妊症の場合に適しているとされています。[ 11 ]

無排卵症の人の場合、排卵誘発を7～12回試みた後、排卵誘発の方が費用がかかり、コントロールしやすいため、代替手段となる可能性がある。 [ 12 ]

成功率

体外受精の成功率は、すべての体外受精処置の中で良好な結果が得られた割合です。計算方法の種類によって、この結果は妊娠が確認された数（妊娠率）または生児数（出生率）を表す場合があります。生殖技術の進歩により、体外受精5周期目までの生児出生率は、胚移植数の減少（多胎出産率が25%から8%に減少）にもかかわらず、2005年の76%から2010年には80%に上昇しました。[ 13 ]

成功率は、女性の年齢、不妊の原因、胚の状態、生殖歴、ライフスタイルなどの様々な要因によって異なります。体外受精の候補者が若いほど妊娠する可能性が高くなります。41歳以上の人は、ドナー卵子による妊娠の可能性が高くなります。[ 14 ]妊娠経験のある人は、妊娠経験のない人よりも体外受精治療の成功率が高い場合が多いです。[ 14 ]

生児出生率

生児出生率は、すべての体外受精周期のうち生児が生まれた割合です。この率には流産や死産は含まれません。双子や三つ子などの多胎分娩は1回の妊娠としてカウントされます

生殖補助医療技術学会（SART）が2021年にまとめた要約では、米国における非ドナー卵子を用いた年齢層別の平均体外受精成功率が報告されており、次のようなデータがまとめられている。[ 15 ]

35歳未満35～37歳38～40歳41～42歳42歳超
出生率（％）5440.52613.34

2006年、カナダのクリニックは生児出生率を27%と報告しました。[ 16 ]若年患者の出生率はわずかに高く、評価対象となった最年少グループである21歳以下の成功率は35.3%でした。高齢患者の成功率も低く、年齢とともに低下し、37歳では27.4%、評価対象となった最年長グループである48歳以上では生児出生はありませんでした。[ 17 ]一部のクリニックはこれらの率を上回りましたが、それが優れた技術によるものなのか、患者の選択によるものなのかを判断することは不可能です。なぜなら、最も困難な患者の受け入れを拒否したり、卵子提供サイクル（別途集計）に誘導したりすることで、成功率を人為的に高めることができるからです。さらに、多胎妊娠のリスクを高めるリスクを負って、複数の胚を移植することで妊娠率を高めることができます

開始された体外受精周期の全てが採卵または胚移植につながるわけではないため、生児出生率の報告では、開始された体外受精周期、採卵、または胚移植のいずれかを分母として明記する必要があります。SARTは、2008～2009年における米国のクリニックにおける、ドナー卵子を使用しない新鮮胚移植周期の成功率をまとめ、妊娠希望者の年齢別の生児出生率を示しました。35歳未満の患者では、開始周期あたり41.3%、胚移植あたり47.3%がピークでした。

複数周期にわたる体外受精の試みは、累積生児出生率の上昇をもたらします。人口統計学的グループによって異なりますが、ある研究では、3回の試みで45%から53%、6回の試みで51%から71%、80%と報告されています。[ 18 ]

生殖補助医療技術学会（SART）がまとめた2021年の全国概要報告書によると、生児を得た患者の平均胚移植数は以下のとおりである。[ 19 ]

35歳未満35～37歳38～40歳41～42歳42歳超
平均移転回数1.331.281.191.111.10

2021年2月15日より、オーストラリアの体外受精クリニックの大半は、YourIVFSuccess.com.auを通じて、個々の成功率をオンラインで公開しています。このサイトには、予測ツールも含まれています。[ 20 ]

妊娠率

妊娠率は様々な方法で定義されます。米国では、SARTと疾病予防管理センター（上記の成功率セクションの表に記載）が、妊娠検査陽性率と臨床妊娠率に関する統計を掲載しています

SARTがまとめた2019年の要約では、米国における非ドナー卵子（初回胚移植）に関する以下のデータが示されています。[ 21 ]

35歳未満35～37歳38～40歳41～42歳 42歳超
妊娠検査陽性率（％）55.144.832.919.1 8.5
臨床妊娠率（％）47.538.327.515.5 6.3

2006年、カナダのクリニックは平均妊娠率35%を報告しました。[ 16 ]フランスの研究では、体外受精治療を開始した患者の66%が最終的に子供を持つことに成功しました（センターでの体外受精治療中に40%、体外受精中止後に26%）。体外受精中止後に子供を持つことに成功したのは、主に養子縁組（46%）または自然妊娠（42%）によるものでした。[ 22 ]

流産率

メイヨークリニックの研究によると、体外受精による流産率は35歳未満の場合15～25％です。[ 23 ]自然妊娠の場合、35歳未満の流産率は10～20％です。[ 24 ]妊娠方法に関係なく、流産のリスクは年齢とともに増加します。[ 23 ]

成功の予測因子

体外受精における妊娠率（および生児出産率）に影響を与える主な要因としては、母親の年齢、不妊または低受精期間、bFSH 、卵母細胞数などが挙げられ、これらはすべて卵巣機能を反映する。[ 25 ]治療時の最適年齢は23～39歳である。[ 26 ]

トリプルライン子宮内膜は体外受精の結果がより良好となる。[ 27 ]

体外受精の妊娠の可能性に影響を与える バイオマーカーには以下のものがあります。

  • 胞状卵胞の数。数が多いほど成功率が高くなります。[ 28 ]
  • 抗ミュラー管ホルモンのレベルは高く、その値が高いほど妊娠の可能性が高くなることを示しています[ 28 ]。また、年齢を調整した後でも体外受精後の生児出産の可能性も高くなります[ 29 ] 。
  • DNA断片化のレベル[ 30 ]、例えばコメットアッセイ、高齢出産、精液の質などで測定される。
  • ヘテロノルム/低遺伝子型を含む卵巣特異的FMR1遺伝子型を持つ人は、体外受精で妊娠する可能性が著しく低下する。[ 31 ]
  • 最終成熟誘導日のプロゲステロン値の上昇は、 GnRHアナログおよびゴナドトロピンを用いた卵巣刺激を受けている女性の体外受精周期における妊娠率の低下と関連している。 [ 32 ]現時点では、プロゲステロン値が0.8 ng/ml未満のときと比較して、0.8～1.1 ng/mlのときは妊娠のオッズ比が約0.8、1.2～3.0 ng/mlのときは妊娠のオッズ比が0.6～0.7である。[ 32 ]一方、凍結融解周期および卵子提供周期では、プロゲステロン値の上昇は妊娠の可能性を低下させないと思われる。[ 32 ]
  • 卵母細胞採取時に容易に吸引される卵丘細胞と顆粒膜細胞の特徴。これらの細胞は卵母細胞と密接に関連し、同一の微小環境を共有しており、これらの細胞における特定の遺伝子の発現率は妊娠率の高低と関連している。[ 33 ]
  • 子宮内膜厚み（EMT）が7mm未満の場合、7mmを超える場合と比較して、妊娠率がオッズ比で約0.4低下します。しかし、このような低厚みは稀であり、このパラメータを日常的に使用することは正当化されないと考えられています。[ 34 ]

体外受精の結果を 決定するその他の要因には次のものがあります。

  • 母親の年齢が上がるにつれて、妊娠の可能性は低下します[ 35 ]そして流産の可能性は増加します[ 36 ] 。
  • 父親の年齢が上がるにつれて、特に50歳以上になると、胚盤胞形成率は低下します。[ 37 ]
  • 喫煙は体外受精による生児出産の可能性を34％減少させ、体外受精による流産のリスクを30％増加させます。[ 38 ]
  • 体格指数（BMI）が27を超えると、BMIが20から27の人に比べて、体外受精の1周期目で生児を得る可能性が33％低下します。[ 38 ]また、肥満の妊婦は流産、妊娠糖尿病、高血圧、血栓塞栓症、分娩時の問題の発生率が高く、胎児の先天異常のリスクも高まります。[ 38 ]理想的な体格指数は19～30であり、[ 26 ]多くのクリニックでは体外受精プロセスを開始する基準としてこのBMI範囲を制限しています。[ 39 ]
  • 体外受精治療前の卵管切除術または腹腔鏡下卵管閉塞術は、卵管留水腫の人の場合、妊娠の可能性を高めます。[ 26 ] [ 40 ]
  • 以前の妊娠や出産に成功している場合には、その可能性は高まる[ 26 ]
  • アルコールやカフェインの摂取量が少ないと成功率が上がる[ 26 ]
  • 治療周期中に移植された胚の数[ 41 ]
  • 胚の質
  • いくつかの研究では、自己免疫疾患が胚移植後の適切な着床を妨げることで、体外受精の成功率を低下させる可能性も示唆されています。 [ 31 ]

アスピリンは体外受精による妊娠の可能性を高める目的で処方されることがあります。しかし、2016年時点では、アスピリンが安全で効果的であることを示す証拠はありませんでした。[ 42 ] [ 43 ]

2013年に行われた体外受精の補助療法としての鍼治療に関するランダム化比較試験のレビューとメタアナリシスでは、全体的な利点は見られず、対照群（鍼治療を行わない群）の妊娠率が平均より低かったという、公開された試験のサブセットで検出された明らかな利点については、出版バイアスやその他の要因の可能性を考慮して、さらなる研究が必要であると結論付けられました。[ 44 ]

コクランレビューでは、卵巣誘発の1ヶ月前に子宮内膜損傷を受けた場合、子宮内膜損傷を受けなかった場合と比較して、体外受精における生児出生率と臨床妊娠率の両方が上昇する傾向があるという結果が出ています。流産、多胎妊娠、出血率については、両群間に差は認められませんでした。卵子採取当日の子宮内膜損傷は、生児出生率または継続妊娠率の低下と関連していることが示唆されました。[ 40 ]

コクランレビューによると、抗酸化物質（N-アセチルシステイン、メラトニン、ビタミンA、ビタミンC、ビタミンE、葉酸、ミオイノシトール、亜鉛、セレンなど）の摂取は、体外受精における生児出生率や臨床妊娠率の有意な上昇とは関連していない。[ 40 ]このレビューでは、男性因子または原因不明の不妊症の精子提供者に経口抗酸化物質を投与すると生児出生率が改善する可能性があるが、さらなるエビデンスが必要であることが判明した。[ 40 ]

2015年のコクランレビューでは、妊娠前の生活習慣に関するアドバイスが出生率に及ぼす影響については証拠が特定されていないという結果が出ました。[ 40 ]

方法

体外受精の詳細を説明する図

理論的には、自然排卵後に卵管または子宮から内容物を採取し、精子と混合し、受精卵を子宮に戻すことで体外受精を行うことができます。しかし、追加の技術がなければ、妊娠の可能性は極めて低くなります。体外受精で日常的に用いられる追加の技術には、複数の卵子を生成するための卵巣過剰刺激、超音波ガイド下経膣卵子採取による卵巣からの直接採取、卵子と精子の共培養、そして得られた胚の培養と選抜、そして子宮への 胚移植などがあります。

卵巣過剰刺激

卵巣過剰刺激は、卵巣の複数の卵胞の発育を誘発する刺激です。年齢、胞状卵胞数、抗ミュラー管ホルモン値などの要因に基づいた反応予測から始める必要があります。[ 45 ]得られた予測（例えば、卵巣過剰刺激に対する反応不良または過剰反応）に基づいて、卵巣過剰刺激のプロトコルと投与量が決定されます。[ 45 ]

卵巣過剰刺激療法には自然排卵の抑制も含まれ、その方法としては主に2つの方法があります。1つは（通常はより長い）GnRHアゴニストプロトコル、もう1つは（通常はより短い）GnRHアンタゴニストプロトコルです。[ 45 ]標準的な長時間GnRHアゴニストプロトコルでは、過剰刺激療法の開始日とその後の卵母細胞採取の予定日を個人の選択に従って選択できますが、GnRHアンタゴニストプロトコルでは、前回の月経の自然開始に合わせて調整する必要があります。一方、GnRHアンタゴニストプロトコルでは、生命を脅かす合併症である卵巣過剰刺激症候群（OHSS）のリスクが低くなります。[ 45 ]

卵巣過剰刺激療法そのものについては、通常、注射用ゴナドトロピン（通常はFSHアナログ）が綿密なモニタリング下で使用されます。このようなモニタリングでは、エストラジオール濃度を頻繁に確認し、婦人科超音波検査によって卵胞の成長を確認します。通常、約10日間の注射が必要となります。

内因性ゴナドトロピン分泌を抑制した後に排卵を誘発するには、外因性ゴナドトロピンを投与する必要があります。最も一般的なものは、閉経期女性から採取されるヒト閉経期ゴナドトロピン（hMG）です。その他の薬理学的製剤としては、FSH+LHまたはコリフォリトロピンアルファがあります。

自然体外受精

自然周期体外受精と呼ばれる方法はいくつかあります。[ 46 ]

ルイーズ・ブラウンの妊娠は、卵巣過剰刺激薬を使用しない体外受精（IVF）によって実現しました。この方法は、副作用を伴う卵巣刺激薬の服用を避けたい場合に有効です。HFEA （英国不妊治療研究所）は、40歳から42歳の女性において、過剰刺激薬を使用しない体外受精（IVF）1周期あたりの出生率を約1.3%と推定しています。 [ 48 ]

マイルド体外受精[ 49 ]は、自然な月経周期中に短期間、少量の卵巣刺激薬を使用する方法で、2～7個の卵子を生産して健康な胚を作ることを目的としています。この方法は、女性の合併症や副作用を軽減するためのこの分野における進歩であると思われ、卵子や胚の数ではなく質を目的としています。ある研究では、マイルドな治療（GnRHアンタゴニストの併用によるマイルド卵巣刺激と単一胚移植の組み合わせ）と標準的治療（GnRHアゴニストの長期プロトコルによる刺激と2つの胚移植）を比較し、1年後に正期産となった累積妊娠の割合は、マイルドな治療で43.4％、標準的治療で44.7％という結果になりました。[ 50 ]マイルド体外受精は従来の体外受精よりも安価で、多胎妊娠やOHSSのリスクが大幅に軽減されます。[ 51 ]

最終成熟誘導

卵胞がある程度発育すると、最終的な卵母細胞成熟の誘導が行われます。これは通常、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の注射によって行われます。これは一般的に「トリガーショット」として知られています。[ 52 ] hCGは黄体形成ホルモンの類似体として作用し、排卵はhCG注射後38～40時間で起こりますが[ 53 ]、卵子の採取は通常hCG注射後34～36時間、つまり卵胞が破裂する直前に行われます。これは、卵子が完全に成熟した時期に卵子採取手術をスケジュールするのに役立ちます。hCG注射は卵巣過剰刺激症候群のリスクを伴います。hCGの代わりにGnRHアゴニストを使用することで、卵巣過剰刺激症候群のリスクの大部分を排除できますが、新鮮胚移植の場合は分娩率が低下します。[ 54 ] このため、多くのセンターではアゴニスト刺激後の卵母細胞や胚を全て凍結することになる。

卵子採取

卵子は、経膣超音波吸引法と呼ばれる経膣技術を用いて患者から採取されます。この方法では、採取時に超音波ガイド下の針を卵胞に挿入します。この針を通して卵母細胞と卵胞液が吸引され、卵胞液は発生学者に渡され、卵子の同定が行われます。通常、10個から30個の卵子が摘出されます。約20分から40分かかる採取プロセスは、患者の快適性を確保するために、意識下鎮静または全身麻酔下で行われます。卵胞が最適に発育した後、専用の超音波プローブと細針吸引法を用いて、経膣超音波ガイド下で卵子を慎重に採取します。採取された卵子を含む卵胞液は、その後の処理のために迅速に発生学研究室に送られます。[ 55 ]

卵子と精子の準備

研究室では、ICSI治療のために、識別された卵子から周囲の細胞（卵丘細胞とも呼ばれる）が取り除かれ、受精の準備が整えられます。受精前に卵母細胞の選択が行われ、受精可能な卵子が選択されます。卵母細胞は中期IIにあることが求められます。卵母細胞が中期Iにある場合は、後部精子注入法を受けられるように培養を継続できる場合があります。その間に、精液は精子洗浄と呼ばれるプロセスで不活性細胞と精液を除去して受精の準備が整えられます。精子ドナーから精液が提供される場合、通常は凍結および隔離される前に処理用に準備されており、使用準備のために解凍されます。

混合培養

ICSIのデモンストレーション

実際の受精が起こるように、精子と卵子は約75,000:1の比率で培養液中で一緒に培養されます。2013年のレビューでは、この混合培養の時間を約1～4時間とすると、 16～24時間の場合よりも妊娠率が大幅に高くなるという結果が出ました。 [ 56 ]ほとんどの場合、卵子は混合培養中に受精し、2つの前核が現れます。精子数や運動性が低いなどの特定の状況では、卵細胞質内精子注入法（ICSI）を使用して、1つの精子を卵子に直接注入することがあります。受精卵は特殊な増殖培地に移され、胚が6～8個の細胞になるまで約48時間放置されます

配偶子卵管内移植では、女性の卵子を採取し、男性の精子とともに卵管の片方に移します。これにより、女性の体内で受精が起こります。したがって、この方法は体外受精ではなく、体内受精です。[ 57 ] [ 58 ]

胚培養

胚培養の主な期間は、卵割期（混合孵化後2～4日目）または胚盤胞期（混合孵化後5～6日目）までである。[ 59 ]胚盤胞期までの胚培養は、胚移植あたりの出生率を大幅に上昇させるが、移植および胚凍結保存に使用できる胚の数が減少するため、累積臨床妊娠率は卵割期移植によって増加する。[ 40 ]受精後3日目ではなく2日目に移植しても、出生率に違いはない。[ 40 ]胚盤胞期まで培養した胚からの出産では、卵割期と比較して、早産（オッズ比1.3）および先天異常（オッズ比1.3）のオッズが有意に高い。 [ 59 ]

胚の選択

研究室では、卵母細胞と胚の質を判断するためのグレーディング方法が開発されています。妊娠率を最適化するために、形態学的スコアリングシステムが胚の選択に最適な戦略であるという重要な証拠があります。[ 60 ] 2009年に初めて体外受精用のタイムラプス顕微鏡システムが臨床使用が承認されて以来、形態運動スコアリングシステムは妊娠率をさらに向上させることが示されています。[ 61 ]しかし、形態運動スコアリングシステムの有無にかかわらず、あらゆる種類のタイムラプス胚画像化装置を従来の体外受精の胚評価と比較した場合、生児出産、妊娠、死産、流産の違いを示す十分な証拠はなく、どちらを選択するべきかを判断するには不十分です。[ 62 ]人工知能とディープラーニングに基づいた、より正確な胚選択分析を開発するための積極的な取り組みが進行中です。胚ランキングインテリジェント分類アシスタント（ERICA）[ 63 ]はその明確な例ですこのディープラーニングソフトウェアは、非侵襲的な方法で個々の胚の予測される遺伝的状態に基づいたランキングシステムを使用して、手動による分類を置き換えます。[ 64 ]この分野の研究はまだ保留中ですが、現在の実現可能性調査はその可能性を裏付けています。[ 65 ]

胚移植

移植する数は、利用可能な数、患者の年齢、その他の健康状態や診断上の要因によって異なります。カナダ、英国、オーストラリア、ニュージーランドなどの国では、特別な状況を除き、最大2個の胚が移植されます。英国およびHFEA規制によると、40歳以上の女性は最大3個の胚を移植できますが、米国では、医師会が診療ガイドラインを提供しているものの、移植できる胚の数に法的制限はありません。多くのクリニックや国の規制機関は、複数の胚を移植すると複数の胚が着床することも珍しくないため、多胎妊娠のリスクを最小限に抑えるよう努めています。胚は、患者の膣と子宮頸部を通過する細いプラスチック製のカテーテルを通して患者の子宮に移植されます。着床と妊娠の可能性を高めるために、複数の胚が子宮に挿入されることもあります。[ 66 ] [ 67 ]

黄体機能サポート

黄体機能サポートとは、一般的にプロゲステロン、プロゲスチン、hCG、またはGnRHアゴニストなどの薬剤を投与し、多くの場合エストラジオールを併用することで、着床率と初期胚発生率を高め、黄体の機能を補完および／またはサポートすることです。コクランレビューでは、黄体期に投与されたhCGまたはプロゲステロンは、生児出生率または妊娠継続率の上昇と関連している可能性があるが、決定的な証拠ではないことが明らかになりました。[ 68 ] GnRHアゴニストとの併用治療は、生児出生率のRDが+16%（95%信頼区間+10～+22%）向上し、転帰を改善するようです。[68 ]一方、体外受精における補助薬としての成長ホルモンまたはアスピリンの全体的な有益性に関する証拠はありません。[ 40 ]

拡張

体外受精では、様々な拡張や追加の技術を適用できます。これらは通常、体外受精の手順自体には必要ありませんが、体外受精の方法を併用せずに行うことは事実上不可能または技術的に困難です

着床前遺伝子スクリーニングまたは診断

着床前遺伝子スクリーニング（PGS）または着床前遺伝子診断（PGD）は、体外受精において妊娠成功の可能性が高い胚を選択するために使用できると示唆されている。しかし、既存のランダム化比較試験の系統的レビューとメタアナリシスでは、生児出生率で測定したPGSと卵割期生検の有益な効果を示す証拠はないという結果になった。[ 70 ]逆に、高齢出産者の場合、PGSと卵割期生検は生児出生率を有意に低下させる。[ 70 ]生検の侵襲性などの技術的な欠点や、モザイクによる代表的でないサンプルが、PGSの無効性の大きな根本的要因である。[ 70 ]

それでも、体外受精の拡張として、PGS/PGD の恩恵を受けられる患者には次のような人がいます。

  • 遺伝性疾患の家族歴がある人
  • 出生前性別判定を希望する方。これは、連鎖性疾患（性同一性障害）の診断に使用できます。また、望まない性別の胎児を中絶する性別選択にも利用できる可能性があります。
  • すでに不治の病を患う子供がおり、最初の子供を治すために2人目の健康な子供の適合する細胞を必要とし、その結果、病気の子供とHLA型が一致する「救世主兄弟」が誕生する人々 。[ 71 ]

PGS では数値の染色体異常をスクリーニングし、PGD では遺伝性疾患の特定の分子の欠陥を識別します。PGS と PGD のどちらも、体外受精の過程で、前胚、またはできれば胚盤胞から生検した栄養外胚葉の個々の細胞を分析する。前胚を人の子宮に戻す前に、前胚 (8 細胞期)、またはできれば胚盤胞から 1 つまたは 2 つの細胞を取り出す。次に、これらの細胞が正常かどうか評価される。通常、評価の完了後 1 ～ 2 日以内に、正常な前胚のみを子宮に戻します。あるいは、胚盤胞をガラス化によって凍結保存し、後日子宮に移植することもできます。さらに、PGS では、着床に必要な胚の数が理想的には 1 つだけなので、多胎妊娠のリスクを大幅に減らすことができます。

凍結保存

凍結保存は、受精前の卵母細胞凍結保存、または受精後の 胚凍結保存として行うことができます

ランド・コンサルティング・グループは、2006年に米国で40万個の凍結胚が存在すると推定している。[ 72 ]その利点は、妊娠に至らなかった患者が、完全な体外受精周期を経ることなく、そのような胚を用いて妊娠できる可能性があることである。あるいは、妊娠した場合、後日再び妊娠するために戻ってくることもできる。不妊治療によって生じた余剰の卵母細胞や胚は、別の妊娠を希望する親への卵母細胞提供や胚提供に用いられる可能性があり、また、ドナーの卵子と精子を用いて胚を作成し、移植や提供のために特別に凍結・保管することもできる。また、化学療法を受けることで卵巣予備能が低下する可能性のある人にも、卵母細胞凍結保存を用いることができる。[ 73 ]

2017年までに、多くのセンターが胚凍結保存を主な体外受精療法として採用し、新鮮胚移植はほとんど、あるいは全く行われなくなりました。その主な理由は、卵巣刺激に曝露することなく周期的に胚を移植することで子宮内膜の受容性が向上すること、そして着床前遺伝子検査の結果を待つ間、胚を保存できることです。

凍結保存された胚の使用による結果は一貫して良好であり、先天性欠損症や発育異常の増加は見られなかった。[ 74 ]

精子の選択

卵細胞質内精子注入法（ICSI）は、1つの精子を卵子に直接注入する治療法です。体外受精の拡張としての主な用途は男性不妊の問題を克服することですが、卵子に精子が容易に侵入できない場合にも使用され、時には精子提供と組み合わせて使用​​されることもあります。卵子が受精すると、異常な精子の形態は胚盤胞の発育や胚盤胞の形態に影響を与えないように見えるため、奇形精子症にも使用できます。[ 75 ]

生理的卵細胞質内精子注入法（PICSI）は、ヒアルロン酸結合を利用してDNAの完全性が高い成熟精子を選択するICSIの一種です。成熟精子のみがヒアルロン酸に結合するため、PICSIは染色体異常のリスクを低減し、受精および妊娠の結果を改善する可能性があります。[ 76 ]

磁気活性化細胞選別（MACS）は、生殖補助医療においてDNAの完全性が損なわれたアポトーシス精子を除去するために用いられる精子選別技術である。この方法では、アポトーシスの初期マーカーであるホスファチジルセリンに結合するタンパク質であるアネキシンVでコーティングされた磁性マイクロビーズを用いる。磁場を通過すると、ビーズに結合した精子は保持され、受精可能な非アポトーシス精子のみが採取される。MACSは従来の精子調製法と組み合わせて用いられることが多く、反復流産、男性因子不妊、またはDNA断片化レベルが高い場合に用いられる。[ 77 ]

マイクロ流体精子選別装置は、運動性が高く、形態学的に正常で、DNAが損傷していない精子を分離するために設計されています。これらの装置は、DNA断片化が進んだ精子を卵子に注入するリスクを低減することで、顕微授精（ICSI）および体外受精（IVF）の結果を向上させることを目的としています。[ 78 ]

これらの技術は、細胞レベルで配偶子の選択を強化することで、受精率、胚の質、全体的な体外受精の成功率を向上させることを目的としています。

その他の拡張

合併症と健康への影響

多胎分娩

体外受精の主な合併症は、多胎分娩のリスクです。これは、胚移植において複数の胚を移植する慣行に直接関係しています。多胎分娩は、流産、産科合併症、未熟児、新生児罹患のリスク増加と関連しており、長期的な障害の可能性があります。一部の国（例：イギリス、ベルギー）では、多胎分娩（三つ子以上）のリスクを軽減するために、移植できる胚の数に厳しい制限が設けられていますが、普遍的に遵守または受け入れられているわけではありません。移植後に子宮内で胚が自然に分裂する可能性がありますが、これはまれであり、一卵性双生児につながる可能性があります二重盲検ランダム化試験では、体外受精による妊娠73例を追跡調査し、単胎児の8.7％と双胎の54.2％が出生体重2,500グラム（5.5ポンド）未満であったと報告されている。[ 81 ] 1周期に2つの胚移植を行うと、単一の胚移植よりも高い出生率が得られるという証拠があるが、2周期に2つの単一胚移植を行うと、同じ出生率が得られ、多胎妊娠を回避できる。[ 82 ]

性比の歪み

特定の種類の体外受精は、出生時の性比に歪みをもたらすことが示されています。 1991年に初めて適用された卵細胞質内精子注入法（ICSI）では、女児の出生がわずかに増加します（女児51.3%）。1984年に初めて適用された胚盤胞移植では、男児の出生が大幅に増加します（男児56.1%）。2日目または3日目に行われる標準的な体外受精では、正常な性比が得られます

胚盤胞移植によって男性の性比が高くなる理由として、培養期間の延長によるエピジェネティックな変化が雌胚の死滅を招いているという説がある。しかし、培養液にレチノイン酸を添加することで、この性比を正常に戻すことができる。 [ 83 ]二つ目の説は、男性に偏った性比は、男性胚の選択率が高いためである可能性があるというものである。男性胚は体外受精でより速く発育するため、移植に適した状態にあるように見えるのかもしれない。[ 84 ]

感染症の蔓延

精子洗浄により、精子を提供する個人の慢性疾患が出産する親や子供に感染するリスクを無視できるレベルまで下げることができます。

精子提供者がB型肝炎に感染している場合、出産パートナーが有効なワクチン接種を受けていない場合を除き、体外受精（IVF）では感染を防ぐために精子洗浄は必要ない、と米国生殖医学会の実施委員会は勧告している。[ 85 ] [ 86 ] B型肝炎に感染している女性の場合、体外受精中の垂直感染のリスクは自然妊娠の場合のリスクと変わらない。[ 86 ]しかし、子孫への垂直感染に関して、B型肝炎に感染している女性におけるICSI手順が安全であると言う十分な証拠はない。 [ 86 ]

HIV/AIDSの潜在的な蔓延を防ぐため、日本政府はパートナー双方がHIVに感染している場合の体外受精（IVF）を禁止しました。倫理委員会は以前、東京の東京・杉並区立杉並病院においてHIV感染カップルへの体外受精を承認していましたが、厚生労働省はこれを阻止することを決定しました。杉並区立杉並病院の副院長である英二氏は、同僚と共同で、精子からHIVを除去する方法を開発したと述べています。[ 87 ]

米国では、胚移植を希望する人は、実際の胚移植を行う前に、米国食品医薬品局（FDA）が義務付ける感染症スクリーニングと、最適な胚移植場所と周期のタイミングを決定するための生殖検査を受けます。胚がこれまでに受けたスクリーニングの量は、遺伝学的に親である親が利用している体外受精クリニックとそのプロセスに大きく依存します。胚移植希望者は、自身の胚培養士による追加検査を受けることもできます。

卵子提供者/回収者に対するその他のリスク

卵巣刺激のリスクとして、特にhCGを最終卵母細胞成熟の誘発に用いる場合、卵巣過剰刺激症候群（OVS）を発症することがあります。この症候群は卵巣の腫れや痛みを引き起こし、患者の30%に発生します。軽症であれば市販薬で治療でき、妊娠がない場合は治癒します。中等症の場合、卵巣が腫れ、腹腔内に体液が貯留し、胸やけ、ガス、吐き気、食欲不振などの症状が現れることがあります。重症の場合、突然の過度の腹痛、吐き気、嘔吐が起こり、入院に至ります。

卵子採取の際には、出血、感染、腸や膀胱などの周囲の構造への損傷（経膣超音波吸引）のほか、呼吸困難、胸部感染症、薬剤に対するアレルギー反応、神経損傷（腹腔鏡検査）が起こる可能性がわずかながら存在します。

受精卵が子宮外（通常は卵管内）で発育した場合にも子宮外妊娠が発生する可能性があり、その場合は胎児の即時破壊が必要になります。

体外受精は、不妊症自体の交絡因子を中和した場合、子宮頸がん、卵巣がん、子宮内膜がんのリスク上昇とは関連していないようです。 [ 88 ]また、乳がんのリスク増加も引き起こさないようです。[ 89 ]

妊娠の結果にかかわらず、体外受精治療は通常、患者にとってストレスになります。[ 90 ]神経症傾向や現実逃避的な対処戦略の使用は、より高いレベルの苦痛と関連していますが、社会的支援の存在は緩和効果があります。[ 90 ]体外受精後の妊娠検査が陰性の場合、うつ病のリスクが高まりますが、不安障害を発症するリスクは高まりません。[ 91 ]シスジェンダーの異性愛者同士の関係の場合、妊娠検査の結果は、男性におけるうつ病や不安の危険因子ではないようです。[ 91 ]ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRH作動薬）などのホルモン剤は、うつ病と関連しています。[ 92 ]

研究によると、体外受精（IVF）の第1トリメスター（妊娠初期）には静脈血栓症または肺塞栓症のリスクが高まることが示されています。 [ 93 ] 体外受精を受けた患者と受けなかった患者を比較した長期研究を見ると、心臓発作のリスク増加との相関関係は見られないようであり、これを裏付けるさらなる研究が進行中です。[ 94 ]

自然妊娠は体外受精治療の成功後と失敗後に起こることがある。[ 95 ]体外受精で妊娠した児を出産してから2年以内の不妊患者の妊娠率は18％であった。[ 96 ]

先天性欠損症

2013年のレビューでは、体外受精（ICSIの有無にかかわらず）で生まれた乳児の出生異常の相対リスクは、自然妊娠の乳児と比較して1.32（95%信頼区間1.24～1.42）であるという結果が出ています。 [ 97 ] 2008年に米国で行われた全国出生異常研究のデータ分析では、体外受精で生まれた乳児では特定の出生異常、特に心室中隔欠損症、口唇裂（口蓋裂の有無にかかわらず） 、食道閉鎖症、肛門直腸閉鎖症が有意に多く見られることがわかりましたが、因果関係のメカニズムは明らかではありません。[ 98 ]しかし、人口全体のコホート研究で308,974件の出生（うち6,163件は生殖補助医療を使用し、出生から5歳まで追跡調査）が行われ、研究者らは「体外受精に関連する出生異常のリスク増加は、親の要因を調整した後ではもはや有意ではなかった」ことを発見した。[ 99 ]親の要因には、母親の年齢、喫煙状況など、出生異常の既知の独立したリスクが含まれる。多変量補正によっても出生異常とICSIの関連性の有意性は除去されなかった（補正オッズ比1.57）が、著者らは、男性不妊の根本的な要因（ICSIの使用に関連するもの）がこの観察に寄与している可能性があると推測しており、これらの交絡因子を補正することはできなかった。著者らはまた、不妊歴は、治療を受けていない場合でもリスクを上昇させることを発見した（オッズ比1.29）。これはデンマークの国家登録研究[ 100 ]と一致しており、「このリスク増加には患者要因が関与している」。[ 99 ]デンマークの国家登録研究の著者らは次のように推測している。「我々の研究結果は、生殖補助医療後に生まれた単胎胎児における先天性奇形の発生率増加の報告は、部分的には根本的な不妊症またはその決定要因によるものであることを示唆している。」[ 100 ]

体外受精（ ICSIの有無にかかわらず）による単胎妊娠のリスク[ 101 ]
状態相対リスク95%信頼区間
ベックウィズ・ヴィーデマン症候群3-4
先天異常1.671.33～2.09
分娩前出血2.492.30～2.69
妊娠性高血圧症1.491.39～1.59
前期破水1.161.07～1.26
帝王切開1.561.51～1.60
妊娠糖尿病1.481.33～1.66
陣痛誘発1.181.10～1.28
在胎週数に対して小さい1.391.27～1.53
早産1.541.47～1.62
低出生体重1.651.56～1.75
周産期死亡率1.871.48～2.37

子孫へのその他のリスク

不妊症の根本原因が精子形成の異常に関連している場合、男児は精子異常のリスクが高くなります。場合によっては、子孫への欠陥の伝達リスクを評価し、治療の必要性を検討するために遺伝子検査が推奨されることがあります。[ 102 ]

体外受精は、認知発達、学業成績、社会機能、行動に関していかなるリスクももたらさないようです。[ 103 ]また、体外受精で生まれた乳児は、自然妊娠で生まれた乳児と同様に親にしっかりと愛着を持つことが知られており、体外受精で生まれた青年は、自然妊娠で生まれた青年と同様に適応力が高いことが知られています。[ 104 ]

限られた長期追跡データでは、体外受精は、高血圧、空腹時血糖値の異常、体脂肪組成の増加、骨年齢の上昇、潜在性甲状腺疾患、成人期早期の臨床的うつ病、および子供の過度の飲酒の発生率の上昇と関連している可能性があることが示唆されている。[ 103 ] [ 105 ]しかし、これらの潜在的な関連性が体外受精手順自体によって引き起こされるのか、体外受精に関連する有害な産科的結果によって引き起こされるのか、子供の遺伝的起源によって引き起こされるのか、またはまだ知られていない体外受精関連の原因によってもたらされるのかはわかっていない。[ 103 ] [ 105 ]体外受精中の胚操作の増加は胎児の成長曲線の逸脱を増加させるが、出生体重は胎児ストレスの信頼できる指標ではないようだ。[ 106 ]

ICSIを含む体外受精は、刷り込み障害（プラダー・ウィリー症候群やアンジェルマン症候群を含む）のリスク増加と関連しており、オッズ比は3.7（95%信頼区間1.4～9.7）である。[ 107 ]

体外受精に関連した脳性麻痺や神経発達遅延の発生率は、未熟児や低出生体重という交絡因子と関連していると考えられている。 [ 103 ]同様に、体外受精に関連した自閉症や注意欠陥障害の発生率は、母体および産科的要因という交絡因子と関連していると考えられている。[ 103 ]

全体的に、体外受精は小児がんのリスク増加を引き起こさない。[ 108 ]研究では、特定のがんのリスクが減少し、網膜芽細胞腫[ 109 ] 、肝芽腫[ 108 ]、横紋筋肉腫[ 108 ]など、特定のがんのリスクが増加することが示された。

物議を醸した事例

取り違え

場合によっては、検査室での取り違え（配偶子の誤認、間違った胚の移植）が発生し、体外受精提供者に対する法的措置や複雑な父子鑑定訴訟につながっています。一例として、カリフォルニア州の女性が別のカップルの胚を移植され、息子の出産後にこの間違いを知らされたケースがあります。[ 110 ]このため、多くの当局や個々のクリニックが、このような取り違えのリスクを最小限に抑えるための手順を導入しています。例えば、 HFEA（英国不妊治療協会）は、クリニックに二重立会いシステムの使用を義務付けており、検体が移されるたびに2人の担当者が検体の身元を確認します。あるいは、手作業による二重立会いの人件費を削減し、コンピューターに接続されたリーダーで識別できる固有の番号が付いたRFIDタグを使用することでリスクをさらに軽減する技術的な解決策が支持を集めています。コンピューターはプロセス全体を通して検体を追跡し、一致しない検体が特定された場合は発生学者に警告します米国ではRFID追跡の使用が拡大しているものの[ 111 ] 、まだ広く採用されているわけではない。[ 112 ]

着床前遺伝子診断またはスクリーニング

着床前遺伝子診断（PGD）は、特定の人口統計学的グループに、彼らが「理想的」と考える特徴を持つ子供を生み出す手段への不均衡なアクセスを与えているとして批判されている。多くの妊娠可能なカップル[ 113 ] [ 114 ]は、体外受精で生まれた子供と同等の健康状態を持つ子供を産むために、胚スクリーニングへの平等なアクセスを求めている。特に人口抑制手段として、あるいは人口抑制や人口統計学的抑制に関連する法的措置が存在する状況下でのPGDの大量使用は、中国における一人っ子政策実施後の出生性比の歪みなど、意図的または意図的でない人口統計学的影響につながる可能性がある。

PGD​​はもともと遺伝性疾患を有する胚をスクリーニングするために設計されたが、疾患とは無関係な特徴を選択するためにも適用され、倫理的な問題を引き起こしている。そのような例としては、病気の家族への組織提供のための組織適合性（HLA）に基づく胚の選択、疾患に対する遺伝的感受性の診断、性別選択などが挙げられる。[ 115 ]

これらの例は、優生学の道徳性から倫理的問題を提起する。望ましくない形質を排除し、望ましい形質を選択できるという利点があるため、優生学は非難される。PGDを用いることで、個人は非倫理的に、そして自然淘汰ではなく科学に頼って人間の生命を創造する機会を与えられることになる。[ 116 ]

例えば、聴覚障害を持つイギリス人夫婦、トム・リチーとポーラ・リチーは、体外受精によって聴覚障害を持つ赤ちゃんを誕生させるよう請願しました。[ 117 ]一部の医療倫理学者はこのアプローチに非常に批判的です。ジェイコブ・M・アペルは、「盲目または聴覚障害を持つ胚を意図的に淘汰することは、将来の大きな苦しみを防ぐことができるかもしれないが、聴覚障害を持つ親がそのような特性を意図的に選択することを許可する政策は、はるかに問題が多いだろう」と書いています。[ 118 ]

業界の腐敗

インペリアル・カレッジ・ロンドンの不妊治療学教授、ロバート・ウィンストン氏は、体外受精業界を「腐敗」し「貪欲」だと呼び、「医療において私たちが直面している大きな問題の一つは、体外受精が巨大な商業産業になっていることだ」と述べ、「もちろん、金銭がこの技術全体を腐敗させている」と指摘し、当局がカップルを搾取から守れていないと非難した。「規制当局は一貫して悪い仕事をしてきた。人々の搾取を防いでいないし、カップルに良い情報を提供していないし、人々が利用できる非科学的な治療法の数を制限していない」。[ 119 ]体外受精業界は、健康、医療、そして人体の市場主導の構築物であると評されている。[ 120 ]

業界は、不妊症に関する非科学的な主張や事実の歪曲、特に不妊症が社会にどれほど蔓延しているかについて過度に誇張した主張を行っているとして非難されている。これは、できるだけ多くのカップルに、より長期間自然妊娠を目指すのではなく、できるだけ早く治療を試してもらおうとする試みである。これは、不妊症を社会的な文脈から切り離し、単なる生物学的機能不全と矮小化してしまう危険性がある。不妊症は、生物医学的処置によって治療できるだけでなく、生物医学的処置によって治療されるべきである。[ 121 ] [ 122 ]

高齢患者

すべての妊娠にはリスクが伴いますが、40歳以上の母親は特にリスクが高くなります。年齢を重ねるにつれて、妊娠糖尿病や子癇前症などの症状を発症する可能性が高くなります。母親が40歳以上で妊娠した場合、出生体重が低くなり、集中治療が必要になる可能性が高くなります。そのため、リスクの増加は十分な懸念材料となります。高齢患者における帝王切開の発生率の高さは、一般的にリスクと見なされています。[ 123 ]

40歳で妊娠すると、妊娠高血圧症候群や早産のリスクが高まります。高齢出産の場合、胎児はリスクにさらされるだけでなく、体外受精による妊娠に伴うリスクも伴います。[ 124 ]

閉経前膣管と閉経後膣管

アドリアナ・イリエスクさんは2004年に66歳で体外受精と卵子提供による出産を行った最高齢女性としてしばらくの間記録を保持していた。2019年9月には74歳の女性がアーンドラ・プラデーシュ州グントゥールの病院で双子を出産し、史上最高齢出産者となった。[ 125 ]

閉経後の妊娠

閉経は妊娠の自然な障壁となりますが、体外受精によって50代や60代でも妊娠が可能になりました。子宮が適切に準備された人は、卵子提供者から提供された胚を受け取ります。したがって、子供との遺伝的なつながりはありませんが、妊娠と出産を通して物理的なつながりがあります。閉経後でも、子宮は妊娠を行う能力を十分に備えています。[ 126 ]

同性カップル、シングルマザー、未婚の親

2009年のASRMの声明では、子どもがひとり親、未婚の親、または同性愛者の親に育てられることのみによって害を受けたり不利な立場に置かれたりするという説得力のある証拠は見つからなかったとされています。また、将来の親の婚姻状況や性的指向を理由に生殖補助医療へのアクセスを制限することも支持されていません。[ 127 ] 2018年の研究では、子どもの心理的幸福度は同性の親に育てられた場合も異性愛者の親に育てられた場合も差がなく、むしろ同性の親に育てられた子どもの方が心理的幸福度が高いことが明らかになっています。[ 128 ]

倫理的な懸念事項としては、生殖に関する権利、子孫の福祉、未婚者に対する差別の禁止、同性愛、職業上の自律性などが挙げられる。[ 127 ]

カリフォルニア州で、同性愛関係に反対する医師に、レズビアンカップルへの体外受精（IVF）実施を義務付けるべきかという論争が巻き起こった。サンディエゴ在住のレズビアン医療助手、グアダルーペ・T・ベニテスさんは、ノースコ​​ースト・ウーマンズ・ケア・メディカル・グループの医師、クリスティン・ブロディさんとダグラス・フェントンさんを提訴した。ブロディさんはベニテスさんに対し、「彼女や同性愛者全般が人工授精で子供を授かるのを支援することに宗教的な理由から反対している」と告げ、フェントンさんは同じ理由で不妊治療薬クロミッドの再処方を承認しなかった。[ 129 ] [ 130 ]カリフォルニア医師会は当初ブロディとフェントンの側に立っていたが、ノースコ​​ースト女性ケア医療グループ対上級裁判所の訴訟は、2008年8月19日にカリフォルニア州最高裁判所で全員一致でベニテス有利の判決が下された。[ 131 ] [ 132 ]

ナディア・スールマンは、12個の胚を移植し、そのうち8個が生存し、既存の6人家族に8人の新生児が加わったことで国際的な注目を集めました。カリフォルニア州医師会は、スールマンを治療した不妊治療医マイケル・カムラヴァの医師免許剥奪を求めました。州当局は、スールマンの手術は、不合理な判断、低水準の医療、そして彼女が妊娠する8人の子供と、彼女が既に苦労して育てている6人の子供に対する配慮の欠如を示す証拠であると主張しています。2011年6月1日、医師会はカムラヴァの医師免許を2011年7月1日付けで剥奪する判決を下しました。[ 133 ] [ 134 ] [ 135 ]

トランスジェンダーの親

トランスジェンダーの生殖と家族計画に関する研究は限られている。 [ 136 ] 2020年にフランスで行われた、トランスジェンダーの父親とシスジェンダーの母親からドナー精子による授精で生まれた子どもの比較研究では、シスジェンダーの両親の体外受精や自然妊娠の子どもとの間に有意な差は見られなかった。[ 137 ]

トランスジェンダーの男性は、医療制度内のシス規範構造により、妊娠や出産に困難を経験する可能性がある。[ 136 ]また、性別違和の再燃などの心理的課題も経験する可能性がある。[ 138 ]妊娠中および授乳中の継続的なテストステロン療法の効果は不明である。[ 139 ]倫理的な懸念には、生殖に関する権利、生殖の正義、医師の自律性、医療現場におけるトランスフォビアなどがある。[ 136 ]

匿名ドナー

ドナー精子を用いて妊娠したアラナ・スチュワートさんは、2010年にAnonymousUSと呼ばれるドナー児のためのオンラインフォーラムを立ち上げました。このフォーラムは、体外受精のプロセスに関わるすべての人の意見を歓迎しています。[ 140 ] 2012年5月、裁判所はブリティッシュコロンビア州における匿名の精子と卵子の提供を違法とする判決を下しました。[ 141 ]

英国、スウェーデン、ノルウェー、ドイツ、イタリア、ニュージーランド、およびオーストラリアの一部の州では、寄付者には報酬が支払われず、匿名にすることもできません。

2000年には、共通のドナーを持つ実子同士のつながりを支援するために、「ドナー兄弟登録簿」というウェブサイトが作成された。 [ 142 ] [ 143 ]

残った胚や卵子、不要な胚

体外受精（IVF）で作製された胚や卵子は、その人が1回以上の妊娠を無事に終え、もはやそれらを使用することを希望しなくなった場合に、余剰となることがあります。患者の許可があれば、これらの胚や卵子は、第三者による生殖医療によって他の方の妊娠を支援するために寄付されることがあります。

胚提供では、これらの余剰胚は、妊娠を成功させることを目的として、移植のために他者に提供されます。胚のレシピエントは、遺伝上の問題や自身の胚または卵子の質が悪い場合があります。結果として生じる子供は、卵子提供や精子提供の場合と同様に、提供者の子供ではなく、出産した人の子供とみなされます。全米不妊協会によると、通常、遺伝上の親は卵子または胚を不妊治療クリニックに提供し、キャリアが見つかるまで卵母細胞凍結保存または胚凍結保存によって保存されます。提供と将来の親をマッチングさせるプロセスは、代理店自体によって行われ、その時点でクリニックは胚の所有権を将来の親に譲渡します。[ 144 ]

未使用の胚を提供する代わりには、胚を破棄する（または妊娠の可能性が非常に低い時期に移植する）、 [ 145 ]無期限に凍結保存する、研究に使用するために提供する（生存不能にする）といった方法がある。[ 146 ]余った胚の処分に関する個人の道徳観は、人間の人格の始まりや将来の潜在的な人間の定義や価値に関する個人的な見解、そして基礎研究の質問に与えられる価値によって決まる可能性がある。研究プロジェクト、手順、科学的価値について患者が適切で誠実で明確な情報を受け取れば、余った胚を研究のために提供することは胚を廃棄するよりも良い選択肢だと考える人もいる。[ 147 ]

胚の選択と移植の段階では、多くの胚が他の胚に優先して廃棄される可能性があります。この選択は、遺伝性疾患や性別といった基準に基づいて行われる場合があります。体外受精による特別な遺伝子選択の最も初期の事例の一つは、1990年代にコリンズ一家が子供の性別を選択したケースです。[ 148 ]

人間の胚をいつ人間として認めるべきかについて、科学、宗教、哲学のいずれにおいても世界的なコンセンサスが得られていないため、倫理的問題は未解決のままです。受精の瞬間が人間であると信じる人々にとって、体外受精は複数の卵子が受精し、発育を開始し、そのうち少数のみが子宮移植に選ばれる時点で倫理的な問題となります。体外受精が1個の卵子のみ、あるいは少なくとも移植する数の卵子のみの受精であれば、これは問題にはなりません。しかし、一度に試みられる卵子の数は少数であるため、コストが大幅に増加する可能性があります。結果として、夫婦はこれらの余剰胚をどうするかを決めなければなりません。胚の人間性に対する考え方や、夫婦が次の子供をもうける可能性に応じて、夫婦にはこれらの余剰胚の扱い方について複数の選択肢があります。夫婦は、胚を凍結保存するか、他の不妊カップルに提供するか、解凍するか、医学研究に提供するかを選択できます。[ 145 ]胚を凍結保存するには費用がかかり、提供しても生存が保証されるわけではなく、解凍すると直ちに生存不能となり、医学研究のために中絶される。医学研究の分野では、夫婦は必ずしも胚の用途を知らされておらず、その結果、一部の胚は幹細胞研究に利用される可能性がある。

2024年2月、アラバマ州最高裁判所は、ルページ対生殖医療センター事件において、凍結保存された胚は「人格」または「子宮外胎児」であるとの判決を下した。ドブス対ジャクソン女性健康機構事件（2022年）の後、一部の中絶反対派は、胎児と胚が「人格」であるとの判決を期待していた。[ 149 ]

性別の選択

体外受精における性別選択（性選択とも呼ばれる）は、着床前遺伝子検査（PGT）を用いて子宮に移植する前に胚の性別を判定し、将来の両親が希望する性別の胚を選択できるようにするものである。[ 150 ]これは通常、胚盤胞段階の胚から細胞を生検し、性染色体（女性の場合はXX、男性の場合はXY）を分析し、遺伝子異常のスクリーニングを行うことによって行われる。[ 151 ]体外受精の主な目的は、不妊症の患者が妊娠できるように支援することであるが、性別選択は、家族のバランス調整（一方の性別の子供を持つ親が反対の性別の子供を求める場合）や、主に男性に発症する血友病やデュシェンヌ型筋ジストロフィーなどの性連鎖疾患の回避といった医学的目的などの理由で、選択的な側面を加えるものである。[ 152 ] [ 153 ]

このプロセスは標準的な体外受精プロトコルと統合されており、複数の卵子を生成するための卵巣刺激、採取、研究室での受精、5日目までの胚培養、PGT（染色体分析により性別を特定する）のための生検、選択された胚の移植が行われる。[ 154 ] PGTではダウン症候群、嚢胞性線維症、テイ・サックス病などの疾患も検査できるため、この手順の医学的有用性が高まっている。[ 155 ]正確な性別判定の成功率はほぼ100％だが、妊娠の全体的な成功率は母親の年齢などの要因によって異なり、35歳未満の女性では約40～50％である。[ 156 ]費用は通常、基本体外受精サイクルの10,000～15,000ドルにPGTの3,000～5,000ドルが追加され、合計で20,000ドルを超えるが、費用は場所やクリニックによって異なる。[ 157 ]

非医学的な性別選択は、ジェンダーステレオタイプの潜在的な強化、社会的不均衡（男児を好む地域で見られるように）、子供の商品化などの倫理的な懸念があり、依然として物議を醸している。[ 158 ] [ 159 ]法的には、カナダ、英国、オーストラリア、およびヨーロッパの多くの国では選択的理由で禁止されており、遺伝性疾患を予防するための医学的適応がある場合に限り許可されている。[ 160 ] [ 161 ]米国では、連邦政府の規制なしに合法であるが、米国生殖医学会などの団体による倫理ガイドラインに従っており、クリニックの裁量権が認められている。[ 162 ] [ 163 ]メキシコやキプロスなどの国では、医学的選択と非医学的選択の両方が許可されており、不妊治療ツーリズムを誘致している。[ 164 ] [ 165 ]これらの不一致は、生殖医療における公平性、自律性、国境を越えた倫理基準について疑問を投げかけている。

宗教的対応

キリスト教

カトリック教会は、夫婦間の性行為の生殖という目的と、結婚した夫婦の結びつきという目的を切り離すという理由で、あらゆる種類の生殖補助医療技術と人工避妊に反対しています。カトリック教会は、排卵時期の計画を伴う自然家族計画など、少数の生殖技術と避妊法の使用を認めており、また、妊娠を補助する潤滑剤など、通常の性交によって妊娠を可能にする他の形態の生殖技術も認めています。ベネディクト16世は、体外受精は夫婦間の愛に取って代わるものであるとして、カトリック教会の体外受精への反対を公に再強調しました。[ 166 ]カトリック教会のカテキズムは、カトリックの自然法の理解に基づき、生殖は夫婦の性的結合と「切り離せないつながり」を持っていると教えています[ 167 ]さらに、教会は体外受精に反対しています。これは、受精卵が廃棄される可能性があるからです。カトリックでは、受精卵は魂を持った個体であり、人格として扱われるべきだとされています。[ 168 ]カトリック教会は、不妊であることは客観的に悪ではないと主張し、それでも子供を持つことを望むカップルには養子縁組を選択肢として推奨しています。[ 169 ]

ルーテル教会ミズーリ教区とアメリカ福音ルーテル教会の母体によって組織されたアメリカ合衆国ルーテル評議会は、体外受精の問題について権威ある文書を作成し、「妻の卵子と夫の精子が使用される体外受精自体は、聖書に反映されている神の意志に反するものではないと満場一致で結論付けた」(LCUSA nd:31)。 [ 170 ]ルーテル教会は夫による人工授精 (AIH) を承認しているが、ルーテル教会ミズーリ教区の代表は、そのような体外受精は、精子と卵子が夫と妻から提供され、受精卵がすべて妻の子宮に移植される場合にのみ異議がないと主張している。[ 170 ]ドナーによる人工授精（AID）に関しては、アメリカ福音ルーテル教会は「道徳的な懸念の原因」であると教えているが、ルーテル教会ミズーリ教区はそれを拒否している。[ 170 ]

イスラム教

イスラム教による体外受精への対応に関して、現代のスンニ派学者の一般的な見解は、体外受精は不道徳であり禁止されているという結論に達しています。しかし、ガド・エル＝ハク・アリ・ガド・エル＝ハクのARTに関するファトワには、次のような内容が含まれています。[ 171 ]

  • 妻の卵子と夫の精子による体外受精と受精卵を妻の子宮に戻すことは、その処置が医学的な理由により指示され、専門医によって行われる場合に限り認められます。
  • 結婚は夫婦間の婚姻期間中の契約であるため、いかなる第三者も夫婦の性行為や生殖行為に介入してはならない。これは、精子、卵子、胚、子宮の提供を問わず、第三者による提供は認められないことを意味する。第三者の利用は、ジーナ（姦淫）に等しい。

ユダヤ教

正統派ユダヤ教コミュニティ内では、伝統的なユダヤ法典に前例がほとんどないため、この概念は議論の的となっている。性に関する法に関しては、宗教的な問題として、自慰行為（「種子の浪費」とみなされることもある[ 168 ]）、性行為と月経に関する法（ニダ）、そして性交に関する具体的な法などが挙げられます。さらに重要な問題は、父子関係と血統の確立です。自然妊娠の場合、父親の身元は嫡出推定（チャザカー）によって決定されます。つまり、女性の性関係は夫と結ばれるものと推定されます。体外受精による子どもの場合、この推定は存在せず、そのためラビ・エリエゼル・ヴァルデンベルグをはじめとするラビは、外部の監督者による父親の身元確認を求めています[ 172 ] 。改革派ユダヤ教は一般的に体外受精を承認しています[ 168 ] 。

社会と文化

サハラ以南のアフリカでは、多くの女性が不妊女性に子供を養育させることを選択しています。体外受精は、これらの不妊女性が自分の子供を持つことを可能にするため、養育が自然であり文化的にも重要であると考えられている文化に新たな理想を押し付けています。多くの不妊女性は、他の母親の子供を育てることで社会でより多くの尊敬を得ることができますが、体外受精を選択した場合、この尊敬は失われる可能性があります。体外受精は不自然と見なされているため、妊娠可能な女性と同等になるどころか、社会的な地位を低下させる可能性さえあります。また、不妊女性が里子を育てることは経済的にも有利です。里子は、発達に重要な資源にアクセスする能力を高め、社会全体の発展にも役立ちます。出生率が低下することなく体外受精が普及すれば、新生児を預ける選択肢が減る大家族が増える可能性があります。これは、孤児の増加や大家族の子供たちのための資源の減少につながる可能性がありますこれは最終的に子供たちと地域社会の成長を阻害することになるだろう。[ 173 ]

アメリカでは、パイナップルは体外受精を受ける人のシンボルとして登場している。これは、科学的根拠はないものの、パイナップルを食べると体外受精の成功率がわずかに高まると考えた人がいたためと考えられる。[ 174 ]

子どもとの感情的な関わり

研究によると、体外受精で生まれた母親は自然妊娠で生まれた母親よりも、子どもへの感情的な関わりがより深く、母親であることの喜びを感じていることが示されています。同様に、体外受精で生まれた父親は、養子縁組や自然妊娠で生まれた父親よりも、子どもへの温かさや感情的な関わりがより深く、父親であることの喜びを感じていることが研究で示されています。体外受精で生まれた親の中には、子どもに過度に関わりすぎる人もいます。[ 175 ]

男性と体外受精

研究によると、男性は体外受精治療への「身体的関与が少ない」ため、主に自分自身を「受動的な貢献者」と見なしていることが示されています。[176] [ 177 ]それにもかかわらず、多くの男性は、ホルモン注射や継続的な身体的介入が女性パートナーに与える負担を見て、苦痛を感じています。[ 176 ]生殖能力は、男性の男らしさに対する認識において重要な要素であることが判明しており、多くの人が治療を秘密にしています。[ 176 ]男性がパートナーと体外受精を受けていることを共有した場合、主に他の男性からからかわれたと報告されていますが、これをサポートと友情の表明と捉える人もいました。また、社会的に孤立感を感じる人もいました。[ 176 ]女性と比較して、男性は治療が失敗した後の数年間、精神的健康の悪化が少ないことが示されました[ 178 ]しかし、多くの男性は罪悪感、失望、不十分さを感じており、彼らは単にパートナーに「感情的な支え」を提供しようとしているだけだと述べています。[ 176 ]

体外受精治療中および治療後に一部の男性が経験する精神衛生上の問題の発症には、さまざまな原因と悪影響があります。これには、ストレスや精神的緊張を引き起こす可能性のある宗教的および文化的圧力が含まれます。[ 179 ]体外受精治療を受けている、または受けたポーランド人男性へのインタビューから、多くの男性が以前の公の言説に対して強い感情を抱いていることがわかりました。[ 180 ]マリア・ライマンは、これらの強い感情の表出は、長い間抑圧された感情の限られたはけ口の1つである可能性があると主張しています。公の言説への参加は「戦場」として機能する可能性があり、怒りや憎しみを表出させる行為は、男性がパートナーのために戦う手段となり、男性らしさに関する一般的な概念を再確認する役割を果たす可能性があります。憎しみや怒りで反応する傾向は、男性らしさに関する一般的な概念に大きく影響されています。[ 181 ]多くの男性は、自分の役割は感情の安定であるという認識を持っており、感情的な苦しみやストレスを隠してしまうことがよくあります。男性が体外受精治療において失敗や挫折を繰り返し、不安定な状態になると、一般的に孤立を深める傾向があります[ 182 ]。男性は仕事やその他の活動で気晴らしをしようとし、多くの場合、コントロール感を与えてくれるような活動に手を出します。ポーランドの男性の体外受精経験に見られるように、適切な社会的支援の欠如と体外受精治療に対する強い社会的偏見は、メンタルヘルス問題の深刻化に寄与しています。

オーストリア、イタリア、エストニア、ハンガリー、スペイン、イスラエルなど一部の国では、男性は受精卵の保存または使用に関する同意を撤回する完全な権利を有していません。米国では、この問題は多かれ少なかれ臨機応変に裁判所の判断に委ねられています。男性の意思に反して受精卵が移植され、子供が生まれた場合でも、男性は父親としての法的および経済的責任を負います。[ 183 ]

可用性と利用率

コスト

体外受精の費用は、直接費と間接費に分けられます。直接費には、医師の診察、薬剤、超音波スキャン、臨床検査、体外受精の手順自体、および関連する入院費と管理費などの医療処置自体が含まれます。間接費には、合併症への対処費、代理母への報酬、患者の移動費、生産性の損失時間などが含まれます。[ 184 ]これらの費用は、体外受精治療を受ける女性の年齢が高いこと（特に40歳以上）や、多胎出産に伴う費用の増加によって膨らむ可能性があります。たとえば、双子の妊娠は単胎妊娠の3倍の費用がかかる可能性があります。[ 185 ]一部の保険では1周期の体外受精がカバーされていますが、成功するには複数周期の体外受精が必要です。[ 186 ]北カリフォルニアで行われた研究によると、成功した体外受精の手順だけで61,377ドルの費用がかかり、ドナー卵子を使用する場合にはさらに費用がかかる可能性があることが明らかになりました。[ 186 ]

体外受精の費用は、規制や資金調達環境ではなく、基礎となる医療制度の高コストを反映しており、[ 187 ]標準的な体外受精周期の平均費用は、2006 年の米ドルで、米国では 12,500 ドル、日本では 4,000 ドルの範囲です。[ 187 ]アイルランドでは、体外受精の費用は約 4,000 ユーロで、必要に応じて、不妊治療薬の費用が最大 3,000 ユーロかかります。[ 188 ]生児出産 1 件あたりの費用は、米国 (41,000 ドル[ 187 ] ) と英国 (40,000 ドル[ 187 ] ) で最も高く、スカンジナビア諸国と日本 (どちらも約 24,500 ドル[ 187 ] ) で最も低いです。

体外受精の高額な費用は、障害のある人にとってはアクセスの障壁にもなっている。障害のある人は一般的に所得が低く、医療費が高く、障害のない人よりも医療サービスを受ける頻度が高いからである。[ 189 ]

トランスジェンダーの妊婦にとって、保険適用の判断は特有の課題を伴います。保険プランは特定の集団を対象として設計されているため、性別適合ケアには十分な補償を提供できるものの、トランスジェンダーの患者には不妊治療サービスを提供できないプランもあります。[ 190 ]さらに、保険適用は法的に認められた性別に基づいており、解剖学的構造に基づいていません。そのため、トランスジェンダーの人々は、必要なサービス、特にトランスジェンダー男性の不妊治療サービスが保険適用外となる可能性があります。[ 190 ]

LGBTの人々による使用

同性カップル

大都市圏では、レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル、トランスジェンダー、クィア（LGBTQ+）の人々が不妊治療の利用が最も急速に増加していることが研究で明らかになっています。[ 191 ]体外受精は、相互体外受精と呼ばれる技術を通じて、レズビアンやその他のLGBTカップルが生殖プロセスを共有できるようにするためにますます利用されています。[ 192 ]一方のパートナーの卵子から胚を作成し、もう一方のパートナーが妊娠を継続します。同性愛者の男性カップルの場合、多くのカップルが代理出産による体外受精を選択します。代理出産では、一方のパートナーの精子を使用してドナーの卵子を受精させ、得られた胚を代理母の子宮に移植します[ 193 ]同性カップルが利用できる体外受精の選択肢には、精子提供による体外受精、パートナーの卵母細胞による体外受精、相互体外受精、卵子提供による体外受精、代理母妊娠などがあるが、これらに限定されない。精子提供による体外受精はレズビアンカップルにとって伝統的な体外受精と考えられるが、相互体外受精やパートナーの卵母細胞の使用は、妊娠を希望するレズビアンカップルが両方のパートナーを生物学的プロセスに参加させるための別の選択肢である。パートナーの卵母細胞の使用は、自身の卵子での妊娠に成功しなかったパートナーのための選択肢であり、相互体外受精では、ドナーの卵子と精子を用いて生殖を行い、その後、妊娠するパートナーに移植する。ドナー体外受精では、第三者の卵子を用いて妊娠する。一般的に、体外受精を希望する同性愛者の男性カップルの場合、卵子提供や代理母を用いた体外受精が一般的な手法です。[ 194 ]

トランスジェンダーの親

多くのLGBTコミュニティは、シスジェンダーのゲイ、レズビアン、バイセクシュアルの人々へのサポートを中心にしており、トランスジェンダーの人々への適切なサポートを怠っています。[ 195 ]同じ2020年の文献レビューでは、妊娠したトランスジェンダー男性の社会的、感情的、身体的経験が分析されています。[ 136 ]妊娠したトランスジェンダー男性が直面する一般的な障害は、性別違和の可能性です。文献によると、トランスジェンダー男性は、妊娠中の不快な処置や交流、医療提供者が使用する性別に基づく用語のせいで誤った性別を感じていると報告しています。医療システムの外では、妊娠したトランスジェンダー男性は、すべての妊娠した人はシスジェンダーの女性であるという文化的想定のために、性別違和を経験する可能性があります。[ 136 ]これらの人々は、妊娠を乗り切るために3つの一般的なアプローチを使用します。シスジェンダーの女性として通る、妊娠を隠す、またはトランスジェンダー男性としてカミングアウトして妊娠していることを示すことです。[ 136 ]トランスジェンダーやジェンダーの多様な患者の中には、婦人科や生殖医療を求める際の経験を孤立感や差別感を感じたと述べる人もいます。これは、厳格な二元論的な医療制度によって医療保険の適用が拒否されたり、雇用主にトランスジェンダーであることを不必要に明らかにされたりすることが多いためです。[ 196 ]

多くのトランスジェンダーの人々は、本来の性器を保持し、生物学的生殖によって子供を持つことを選択します。生殖補助技術と生殖能力温存の進歩により、トランスジェンダーの人々が自身の配偶子またはドナーの配偶子を使用して子供を妊娠するための選択肢が広がりました。トランスジェンダーの男性と女性は、性別適合手術の前に生殖能力温存を選択できますが、将来の生物学的生殖のために必須ではありません。[ 136 ] [ 197 ]また、ホルモン療法の前に生殖能力温存を行うことが推奨されています。[ 194 ]さらに、不妊治療の専門家は、トランスジェンダーの男性は妊娠前にテストステロンホルモンを中止することをしばしば提案しますが、このトピックに関する研究はまだ決定的ではありません。[ 198 ] [ 136 ]しかし、2019年の研究では、生殖補助医療（体外受精を含む）による卵母細胞回収を希望するトランスジェンダーの男性患者は、平均してテストステロン治療を中止してから4か月後に治療を受けることができたことがわかりました。[ 199 ]全ての患者は、テストステロンを中止した後、月経があり、AMH、FSH、E2レベルと胞状卵胞数は正常であったため、卵母細胞回収に成功しました。[ 199 ]長期のアンドロゲン治療は生殖能力に悪影響を与えるという仮定にもかかわらず、体外受精プロセスの不可欠な部分である卵母細胞回収は影響を受けないようです。

トランスジェンダー女性が利用できる生物学的生殖の選択肢には、トランスジェンダー女性の精子とドナーまたはパートナーの卵子と子宮を用いた体外受精（IVF）や人工授精（IUI）などが含まれますが、これらに限定されるものではありません。トランスジェンダー男性の不妊治療の選択肢には、ドナーの精子と卵子、自身の子宮、またはパートナーや代理母の子宮を用いた自身の卵子を用いた人工授精（IUI）や体外受精（IVF）などが含まれますが、これらに限定されるものではありません。[ 200 ]

障害者による利用

子どもを持つことを希望する障害者は、障害のない人々と同等かそれ以上に不妊症を経験する可能性が高く[ 189 ]、障害のある人は体外受精などの不妊治療を受けられる可能性がはるかに低い。意思決定能力、性的関心や能力、障害の遺伝性、子育て能力についての思い込みなど、障害者が体外受精を受けることを妨げる外部要因は数多くある。[ 201 ] [ 202 ]かつて医療提供者が何千人もの障害のある女性を不妊手術する原因となった障害者に関する同じ誤解が、今では障害者とそのセクシュアリティに関する固定観念に基づいて生殖医療を提供したり拒否したりすることにつながっている。[ 189 ]

障害者の子育て能力、性、健康に関する誤解が体外受精などの不妊治療へのアクセスを制限したり妨げたりするだけでなく、障害者医療に関する教育を受けていない医療提供者やアクセスできないクリニックなどの構造的な障壁が、障害者が体外受精を受けることへのアクセスを著しく妨げています。[ 189 ]

国別

オーストラリア

オーストラリアでは、ART治療を受ける女性の平均年齢は、自身の卵子を使用する場合は35.5歳（4人に1人が40歳以上）、卵子提供を使用する場合は40.5歳です。[ 203 ]オーストラリアでは体外受精（IVF）が利用可能ですが、体外受精を使用するオーストラリア人は赤ちゃんの性別を選択できません。[ 204 ]

カメルーン

アーネスティン・グウェット・ベルは、 1998年に体外受精で生まれたカメルーン初の子どもを監督しました。[ 205 ]

カナダ

カナダでは、体外受精治療1周期の費用は7,750～12,250カナダドル、薬剤費だけでも2,500～7,000カナダドル以上かかる場合があります。[ 206 ]カナダにおけるアクセス性に影響を与える資金調達の仕組みは州や準州によって異なり、州によっては全額、一部、または全くカバーしていないところもあります

ニューブランズウィック州は、不妊治療特別支援基金を通じて、最大5,000ドルの一時金を支給しています。患者は、2014年4月以降に発生した治療費の50%または5,000ドル（いずれか少ない方）までを請求できます。対象となる患者は、ニューブランズウィック州に常時居住し、有効なメディケアカードを所持し[ 207 ]、医師による正式な不妊症診断を受けている必要があります。[ 208 ]

2015年12月、オンタリオ州政府は、性的指向、性別、家族構成を問わず、医学的および非医学的不妊症の患者を対象としたオンタリオ州不妊治療プログラムを制定しました。体外受精（IVF）治療の対象となる患者は、43歳未満のオンタリオ州居住者で、有効なオンタリオ州健康保険カードを所持し、過去に体外受精（IVF）周期を経験していないことが条件となります。対象は広範囲にわたりますが、全員が対象ではありません。対象には、特定の血液検査および尿検査、医師／看護師によるカウンセリングと診察、特定の超音波検査、最大2周期のモニタリング、胚の解凍、凍結、培養、受精および胚発生学サービス、全胚の一括移植、そして必要な場合に限り特定の技術を用いた外科的精子採取1回が含まれます。このプログラムでは、薬物療法、心理士またはソーシャルワーカーによるカウンセリング、卵子、精子、胚の保管および配送、ドナー精子または卵子の購入は対象外です。[ 209 ]

2025年10月、オンタリオ州政府はOFPを拡大し、2億5000万ドルの追加投資と不妊治療税額控除を導入しました。[ 210 ]この税額控除は2025年1月から適用され、対象となる不妊治療関連費用の25%（最大2万ドル）をカバーし、年間最大5000ドルの控除が受けられます。この制度は、有効なOHIPカードを所持し、2025年1月1日以降に対象となる不妊治療費用を支払い、民間保険による払い戻しを受けていないオンタリオ州居住者が利用できます。[ 211 ]

中国

中国では体外受精は高額であり、未婚女性は一般的に利用できません。[ 212 ] 2022年8月、中国国家衛生健康委員会は、地方自治体に対し、生殖補助医療を国家医療制度に組み込むよう指導するなど、生殖補助医療へのアクセスを容易にするための措置を講じると発表しました。[ 212 ]

クロアチア

クロアチアでは卵子や精子の提供は行われていませんが、ART（生殖補助医療）やIUI（人工授精）に提供された精子や卵子を使用することは許可されています。提供された卵子、精子、または胚があれば、異性愛カップルと独身女性は体外受精を合法的に利用できます。男性または女性のカップルは、生殖手段としてARTを利用することはできません。クロアチアでは、男性と女性がARTを利用できる最低年齢は18歳で、上限はありません。提供者の匿名性は適用されますが、生まれた子供は一定の年齢に達すると提供者の身元を知ることができます[ 213 ]

インド

インドにおける体外受精市場の普及率は非常に低く、生殖年齢層（20～44歳）の不妊患者100万人あたりの体外受精サイクル数はわずか2,800サイクルであるのに対し、中国では6,500サイクルに達している。主な課題は、認知度、費用、アクセスのしやすさの不足である。[ 214 ]しかし、2018年以降、インドは西洋諸国よりも費用が安いことから、不妊治療ツーリズムの目的地となっている。2021年12月、インド下院は体外受精センター、精子バンク、卵子バンクを含む生殖補助医療（ART）サービスを規制する「生殖補助医療（規制）法案2020」を可決した。[ 215 ]

イスラエル

イスラエルは世界で最も高い体外受精率を誇っており、年間100万人あたり1,657件の体外受精が行われています。[ 216 ]子供のいないカップルは、最大2人の子供のための体外受精の資金援助を受けることができます。また、子供がいないシングルペアレント家庭で最大2人の子供を育てる場合にも、同様の資金援助が受けられます。体外受精は18歳から45歳までの人が利用できます。[ 217 ]イスラエル保健省は、1回の処置につき約3,450ドルを費やしていると述べています

スウェーデン

40歳未満で子供がいない人の場合、1回、2回、または3回の体外受精治療が政府の補助金を受けられます。補助金の対象となる治療回数や年齢の上限に関する規定は、各県議会によって異なります。[ 218 ]独身者も治療を受けることができ、胚移植（いわゆる「胚移植」）も認められています。有料で治療を提供する民間クリニックもあります。[ 219 ]

イギリス

イングランドにおける体外受精（IVF）の利用可能状況は、臨床委託グループ（CCG）によって決定されます。英国国立医療技術評価機構（NICE）は、2年間の無避妊性性交後も妊娠にほとんど成功しない40歳未満の人に対し、最大3周期の治療を推奨しています。40歳以上の人の場合、周期は継続されません。[ 220 ]エセックス、ベッドフォードシャー、サマセットのCCGは、資金提供を1周期、またはゼロに削減しており、今後さらに削減が進むと予想されます。資金提供は「例外的な状況」、例えば男性パートナーが感染症にかかっている場合や、パートナーの一方が癌治療を受けている場合などに提供される場合があります。キャンペーン団体「Fertility Fairness」によると、「2014年末時点で、イングランドのすべてのCCGが少なくとも1周期の体外受精に資金を提供していました」。[ 221 ]イングランドのNHS（国民保健サービス） の価格は、2014/15年度に3,000ポンド未満から6,000ポンド以上まで変動しました。[ 222 ] 2013年2月、体外受精とその他の不妊治療に関するNICEガイドラインの実施費用は、人口10万人あたり年間23万6000ポンドと予測されました。[ 223 ]

体外受精はNHSの治療ブラックリストにますます載るようになっている。[ 224 ] 2017年8月、208のCCGのうち5つが体外受精への資金提供を完全に停止し、他のCCGもそうすることを検討している。[ 225 ] 2017年10月までに、40歳未満の対象者にNHSが推奨する3回の体外受精サイクルを提供していたCCGはわずか25だった。 [ 226 ]同性カップルを異性カップルと異なる扱いをすると、差別法 に抵触する可能性がある。 [ 227 ] 2019年7月、ジャッキー・ドイル・プライスは、女性たちがCCGの配給政策を回避するために、自宅から遠くの診療所に登録していると述べた。

英国ヒト受精・胚移植機構（HFA）は2018年9月、体外受精が1サイクルに制限されている、あるいは自己負担で実施しなければならない親は、妊娠の可能性を高めるために複数の胚を移植する可能性が高いと発表しました。これは多胎出産とそれに伴う予後不良のリスクを大幅に高め、NHS（国民保健サービス）の費用増加につながります。英国王立産科婦人科学会（RCG）の会長は、3サイクルの費用負担が「多胎妊娠率を低く維持し、関連する合併症を減らす上で最も重要な要素」であると述べました。[ 228 ]

アメリカ合衆国

アメリカ合衆国では、2005年の体外受精の全体的な利用可能数は人口10万人あたり2.5人の体外受精医師で、利用数は10万人あたり236回の体外受精サイクルでした。[ 229 ] 100万人あたり年間126回の処置が行われています。利用率は、利用可能数と体外受精の保険適用範囲に応じて大幅に増加し、独身者の割合と平均所得によっても大幅に増加します。[ 229 ] 米国では、卵子採取から胚移植までの平均的なサイクルの費用は12,400ドルで、治療を部分的にでもカバーする保険会社は、通常、支払うサイクル数に上限を設けています。[ 230 ] 2015年現在、100万人以上の赤ちゃんが体外受精技術を利用して生まれています。[ 36 ]

米国では、2023年9月現在、21の州とコロンビア特別区で不妊治療の保険適用に関する法律が可決されている。そのうち15の州では体外受精が一定レベル適用されており、17の州では一部の生殖能力温存サービスが含まれている。コロラド州、コネチカット州、デラウェア州、メリーランド州、メイン州、ニューハンプシャー州、ニュージャージー州、ニューヨーク州、ロードアイランド州、ユタ州、ワシントンD.C.の11州では生殖能力温存と体外受精の両方の適用が義務付けられている[ 231 ]。不妊治療適用法がある州は、アーカンソー州、カリフォルニア州、コロラド州、コネチカット州、デラウェア州、ハワイ州、イリノイ州、ルイジアナ州、メリーランド州、マサチューセッツ州、モンタナ州、ニューハンプシャー州、ニュージャージー州、ニューヨーク市、オハイオ州、ロードアイランド州、テキサス州、ユタ州、ウェストバージニア州である[ 232 ] 。 [ 233 ] これらの法律は州によって異なりますが、多くの州では卵子が配偶者の精子で受精していることが条件となっており、保険適用を受けるには陰茎と膣の性行為で妊娠しないことを証明しなければなりません。[ 232 ]これらの要件は同性カップルが満たすことはできません。[ 233 ]

米国の多くの不妊治療クリニックでは、体外受精を受けられる年齢の上限を50歳または55歳に制限しています。[ 234 ]この制限により、55歳以上の人が体外受精を受けることが困難になっています。[ 234 ]

中国の政府機関は、2003年に未婚者または特定の感染症を患うカップルによる体外受精の使用を禁止する法律を可決しました。[ 235 ]

インドでは、 1994年の妊娠前および出生前診断技術法により、体外受精を性別選択（着床前遺伝子診断）の手段として使用することが禁止されている。[ 236 ] [ 237 ] [ 238 ]

スンニ派イスラム教国では、一般的に、夫婦がそれぞれ自身の精子と卵子を用いた体外受精は認められていますが、他の夫婦からの卵子提供は認められていません。しかし、シーア派イスラム教を信仰するイランでは、より複雑な制度が採用されています。イランでは精子の提供は禁止されていますが、受精卵と未受精卵の両方の提供は認められています。受精卵は夫婦間で提供され、未受精卵は父親とのムタア（仮婚）の形で提供されます。[ 239 ]

2012年までに、コスタリカは体外受精技術を全面的に禁止した世界で唯一の国となった。コスタリカの最高裁判所は、体外受精が「生命を侵害する」として違憲と判断した。[ 240 ]コスタリカは西半球で唯一体外受精を禁止した国であった。ローラ・チンチージャ大統領率いる政府が渋々提出した法案は、議会で否決された。チンチージャ大統領は体外受精問題に関する自身の立場を公式に表明していない。しかし、政府におけるカトリック教会の巨大な影響力を考えると、現状が変化する可能性は非常に低いと思われる。[ 241 ] [ 242 ]コスタリカ政府と強い宗教的反対にもかかわらず、体外受精の禁止は2012年12月20日の米州人権裁判所の判決で無効とされた。[ 243 ]裁判所は、コスタリカが長年保証してきたすべてのヒト胚の保護は、女性の子宮に移植されていない胚の処分を伴うことが多い体外受精の使用を禁止しているため、不妊カップルの生殖の自由を侵害していると述べた。[ 244 ] 2015年9月10日、ルイス・ギジェルモ・ソリス大統領は体外受精を合法化する法令に署名した。この法令は9月11日に国の官報に掲載された。この慣行に反対する人々はその後、国の憲法裁判所に訴訟を起こした。[ 245 ]

オーストラリアでは、リーサ・メルドラム事件において、オーストラリア高等裁判所への上訴が手続き上の理由で却下された後、2002年に独身だが不妊の人に対する体外受精（IVF）に対する主要な制限がすべて撤廃されました。ビクトリア州連邦裁判所は2000年、独身女性とレズビアンの体外受精を禁止する既存の規制は性差別に当たるとの判決を下していました。[ 246 ]ビクトリア州政府は2007年に体外受精法の改正を発表し、妊娠可能な独身女性とレズビアンに対する残りの制限を撤廃しました。これにより、南オーストラリア州のみが制限を維持しました。[ 247 ]

アメリカ合衆国

国民の強い支持（成人10人中7人が体外受精へのアクセスは良いことだと考えている[ 248 ]、67%が健康保険プランで体外受精がカバーされるべきだと考えている[ 249 ]）にもかかわらず、体外受精は複雑な法的問題を伴う可能性があり、米国の政治において論争の的となっています[ 250 ] [ 251 ] 。 連邦規制にはスクリーニング要件と臓器提供の制限が含まれていますが[ 252 ]、これらは一般的に異性愛者の親密なパートナーには影響しません[ 253 ] 。カリフォルニア州のように、医師は差別禁止法の下で未婚またはLGBTQのカップルに治療を提供することが求められる場合があります[ 132 ] 。テネシー州は2009年に、ドナーによる体外受精を養子縁組と定義する法案を提案しました[ 254 ]同じ会期中に、未婚同棲カップルの養子縁組を禁止する法案が提出され、活動家グループは最初の法案が可決されれば、事実上、未婚女性の体外受精ができなくなると主張した。[ 255 ] [ 256 ]これらの法案はどちらも可決されなかった。[ 257 ]

2023年、米国生殖医学会（ASRM）の診療委員会は、「不妊症」の定義に関するガイドラインを更新し、「個人として、またはパートナーと共に妊娠を成功させるために」医療介入を必要とする人々を含めるようにした。[ 258 ]多くの州では、不妊治療の提供に関する法的および財政的決定において、この「公式」定義が参照されている。[ 259 ] 2024年9月29日、カリフォルニア州知事ギャビン・ニューサムは、ASRMの「不妊症」の定義と一致する法案SB729に署名した。[ 260 ] [ 261 ]

米国では、体外受精の使用に対する反対の多くは、中絶反対運動、福音主義者、南部バプテストなどの宗派と関連している。[ 262 ]体外受精やその他の不妊治療へのアクセスに対する現在の法的反対は、女性の生殖医療に関する最近の裁判所の判決に端を発している。2022年のドブス対ジャクソン女性健康機構の判決で[ 263 ] 、米国最高裁判所は、中絶の権利を連邦で保護していた1973年のロー対ウェイド[ 264 ]判決を覆した。2024年のアラバマ州最高裁判所の体外受精に関する判決は、それ以来、米国における体外受精へのアクセスと合法性を脅かしている。体外受精クリニックで凍結された胚が誤って破壊され、原告の弁護士が未成年者不法死亡法に基づいて損害賠償を求める訴訟に発展した。裁判所は原告に有利な判決を下し、子宮内か否かに関わらず、胚と胎児には未成年者/子供と同じ権利が与えられるという州レベルの判例を樹立した。[ 265 ]これにより、未使用の胚のステータスに関する混乱や、生命がいつ始まるのかをめぐる疑問が生じている。この判決の後、アラバマ州の多くの体外受精クリニックは、胚に与えられた新しい権利に関連する民事責任と刑事責任を恐れて、体外受精治療サービスを停止した。[ 266 ]その後、他の13州でも胚の人格を認める法案が提案され、 [ 267 ]州のさらなる規制への恐れが生じている。この判決に対して、全米不妊協会と米国生殖医学会は、この判決によりアラバマ州の中絶禁止法が体外受精も禁止することになるのではないかと懸念を示し、[ 268 ]アラバマ大学バーミングハム校の医療システムは体外受精治療を一時停止した。[ 269 ] 8日後、アラバマ州議会は体外受精の提供者と患者を刑事責任や民事責任から保護することを決議した。[ 270 ] [ 271 ]

体外受精の権利法は、不妊治療の権利を成文化し、体外受精治療に保険適用を提供する連邦法案であり、2024年に上院で2度採決にかけられた。どちらの場合も上院共和党議員によって阻止され、法案の前進に賛成したのはリサ・マーカウスキー議員とスーザン・コリンズ議員だけだった。 [ 272 ] [ 262 ] [ 273 ] [ 274 ]

凍結胚の「財産」としての地位という問題を扱ったアメリカの裁判所はほとんどない。この問題は離婚訴訟において、裁判所が胚の処分権をどちらの配偶者が持つかを決定する際に生じる可能性がある。また、精子提供者と卵子提供者の間で紛争が生じた場合（たとえ未婚であっても）、この問題が生じる可能性がある。2015年、イリノイ州の裁判所は、このような紛争は将来の両親間の契約を参照して解決できるとの判決を下した。契約がない場合、裁判所は当事者の相対的な利益を考慮することになる。[ 275 ]

2025年2月18日、ドナルド・トランプ大統領は ホワイトハウスのウェブサイトによると、「体外受精へのアクセスを保護し、そのような治療にかかる自己負担額と健康保険の費用を積極的に削減するための政策勧告を指示する」大統領令に署名した。[ 276 ]トランプ大統領は過去にも体外受精プログラムへの支持を表明しており、そのような処置の費用削減を目指している。[ 277 ]

人類学的視点

概要

人類学的視点から見た人間の生殖は、周囲の文化や社会の影響を受けるため、完全に生物学的なメカニズムとは考えられていません。これらの社会的信念は、人間の生殖に適した方法として何が分類されるかを左右します。[ 278 ] 1970年代に開発されて以来、体外受精は多くの文化において社会的に認められた生殖方法となっています。様々な社会における体外受精技術の受容により、その認識は「汚名を着せられた」医療ツールから、人間の生命をこの世に生み出す新しい方法へと変化しました。[ 278 ] [ 279 ]これらの社会は生殖の分類を変更し、伝統的な受胎方法と同様に、この技術を有効な生殖形態として含めているため、その受容は社会学的および人類学的生殖モデルに基づいています

体外受精は、「自然な」方法では妊娠が難しい女性に妊娠の道を開く手段となる一方で、その利用はそれだけにとどまりません。人々は、社会や家族からの再人口化圧力に屈し、妊娠の可能性を高めるためにあらゆる手段を講じるというプレッシャーから、あるいは生殖によって親族関係や血縁関係を強化する手段として、この技術を求めるかもしれません。[ 278 ]こうした外的圧力が、人間の生殖を助ける手段として体外受精技術が日常的に利用されることに対する、文化における異なる態度の始まりとなっています。

日本

日本では、出生率の低下と結婚・妊娠の高齢化に伴い、文化、倫理、政策によって体外受精が広く利用される生殖補助医療となっています。[ 280 ]文化的価値観はこの実践に深く影響を与えており、胚は単なる生物学的物質としてではなく、社会的、道徳的な意味が深く根付いています。[ 281 ]日本で体外受精治療を受けた58人の女性へのインタビューに基づき、人類学者は、胚の社会的、感情的な重要性は重要ではないという広範な信念のために、日本の公共の言説では胚の地位が十分に検討されていないと示唆しています。しかし、これらのインタビューは、女性が胚に感情的、家族的、精神的な価値を見出しており、それが胚の使用、保管、廃棄に関する決定に大きな影響を与えていることを示しています。[ 282 ]

体外受精の商品化は、日本の不妊治療産業の民間かつ規制のない性質に反映されている。体外受精へのアクセスは、社会規範や経済的余裕によって制限されることが多く、ほとんどの治療は健康保険の対象外であるため、未婚、同性愛関係、あるいは経済的に余裕のない女性にとってはアクセスが困難となっている。[ 280 ] [ 282 ]このような慣行は、伝統的な家族の価値観や遺伝的血統の維持といったより広範な社会的期待が、誰が生殖補助医療を受けられるか受けられないかにどのような影響を与え得るかを示している。

代替療法

体外受精の代替療法には以下のようなものがあります

参照

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