膣閉鎖症
膣閉鎖症は、膣が異常に閉じているか、または存在しない状態です。主な原因は、完全な膣低形成、または膣閉塞のいずれかであり、膣閉塞は多くの場合、処女膜閉鎖症、またはまれに横隔膜膣中隔によって引き起こされます。 [ 1 ] これにより、子宮膣流出路閉塞が発生します。この状態は通常、個人では単独で発生せず、女性の他の発達障害と併発します。[ 2 ]膣閉鎖症の女性に併発することが多い障害は、マイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群、バルデット・ビードル症候群、またはフレーザー症候群です。[ 2 ] 5,000人に1人の女性がこの異常を有します。[ 3 ]
症状と徴候
新生児の症状や徴候は、敗血症、腹部腫瘤、呼吸困難などです。その他の腹部・骨盤部または会陰部の先天異常は、新生児のX線検査を頻繁に促し、同時に膣閉鎖症と診断されます。[ 4 ]膣閉鎖症の症状には、周期的な腹痛、月経周期が始まらないこと、膣口があるべき場所に小さな袋やくぼみがあること、膣上部が月経血で満たされたときに骨盤内に腫瘤ができるなどがあります。[ 2 ]膣閉鎖症や膣無形成症の徴候や症状は、女性では月経年齢に達するまで気付かれないことがよくあります。女性は何らかの腹痛や腹痛を経験することもあります。[ 1 ]
原因
膣閉鎖症の原因は不明です。通常、膣管の形成は妊娠20週目までに胎児の体内で完了します。研究者たちは、膣閉鎖症の患者では、ミュラー管と呼ばれる管が妊娠/妊娠の最初の20週以内に正しく発達しないと考えています。通常、これらの管の1つは卵管で発達し、他の管は膣と子宮に発達します。[ 1 ]膣閉鎖症は、泌尿生殖洞が膣の下部の形成に寄与しない場合に発生することがわかっています。前述のように、膣閉鎖症の人と関連して見られる他の障害または症候群があります。これらの障害は次のとおりです。
ロキタンスキー・メイヤー・キュスター・ハウザー症候群
ロキタンスキー・マイヤー・キュスター・ハウザー症候群は、女性の子宮と膣が欠損しているか未発達な疾患である。この疾患を持って生まれた人は遺伝的に女性とみなされ、46XX染色体を持つ。[ 5 ]この疾患では腎奇形もしばしば伴う。[ 2 ]ミュラー管無形成症、膣無形成症、またはミュラー管無形成症とも呼ばれるこの疾患は、4,000～5,000人の女性に1人の割合で発症する。 [ 6 ] [ 5 ]この疾患では総排泄腔奇形を伴うことが多く、この外科的治療は複数の膣置換技術を組み込んだものである。[ 2 ]この疾患は、 1番染色体の短腕（p）にあるWNT4タンパク質コード遺伝子の関与によって引き起こされる。遺伝子変異により、WNT4タンパク質の12番目のアミノ酸残基がロイシンからプロリンに置換されます。その結果、βカテニンの核内濃度が低下します。さらに、この変異により17α-ヒドロキシラーゼや3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼなどのステロイド生成酵素が阻害され、体内に過剰なアンドロゲンが蓄積します。WNT4遺伝子は女性の性分化に必須のタンパク質の生成に不可欠であるため、[ 7 ]この遺伝子が欠損するとミュラー管が欠損するか変形します。WNT4タンパク質の調節がうまくいかないと、女性の生殖器系の発達に障害が生じる可能性があります。異常なアンドロゲン産生も誘導され、最終的には高アンドロゲン症やミュラー管形成不全症につながります。[ 7 ]
バルデ・ビードル症候群
バルデ・ビードル症候群（BBS）は、繊毛症性の遺伝性疾患であり、体の様々な部位に影響を及ぼす可能性があります。BBSの影響が見られる泌尿生殖器系の部位としては、異所性尿道、腎不全、子宮重複、性腺機能低下症、膣中隔、卵管、子宮、卵巣の低形成などが挙げられます。[ 8 ]この症候群に共通する特徴としては、知的障害、視力喪失、腎臓障害、肥満などが挙げられます。[ 2 ] [ 9 ] [ 10 ]
BBSの原因となるメカニズムは未だ解明されていません。BBSは20以上の遺伝子の変異によって引き起こされる劣性遺伝性疾患です。BBSで発生する遺伝子変異の例を以下に示します。
BBS1、BBS2、ARL6（BBS3）、BBS4、BBS5、MKKS（BBS6）、BBS7、TTC8（BBS8）、BBS9、BBS10、TRIM32（BBS11）、BBS12、MKS1（BBS13）、CEP290（BBS14）、WDPCP（BBS15）、SDCCAG8（BBS16）、LZTFL1（BBS17）、BBIP1（BBS18）、IFT27（BBS19）、IFT72（BBS20）、 C8ORF37（BBS21）[ 11 ] BBSに関連する遺伝子の大部分は、関連構造である繊毛と基底小体と呼ばれるタンパク質をコードしています。 [ 11 ]
フレーザー症候群
フレーザー症候群は、出生前の子供の発達に影響を与える疾患です。フレーザー症候群で生まれた乳児は、しばしば眼が奇形で、皮膚に完全に覆われています。また、手足の指が癒合した状態で生まれ、尿路にも異常が見られます。[ 2 ]この疾患は膣閉鎖症と関連しているため、フレーザー症候群で生まれた乳児は性器にも奇形を伴って生まれます。
マキュージック・カウフマン症候群
マキュージック・カウフマン症候群の女性は膣閉鎖症を呈し、肛門閉鎖、心疾患、膣水腫、多指症などを伴うことが多いが、二次性徴は発現する。[ 9 ]
機構
膣閉鎖症の正確なメカニズムはよくわかっていません。膣の閉鎖や消失につながる特定の分子メカニズムが不明であるためです。正常な膣の発達を促進または阻害する可能性のある経路は様々です。研究では、変化要因には、傍分泌および自己分泌シグナルや発達中の器官の基盤の変化も含まれる可能性があることが示されています。この疾患に対する特定の遺伝子伝達パターンは特定されていません。[ 4 ]正常な生殖器官の生成には、外性器、内管系、性腺構造などのシステムが適時に調整される必要があります。膣の異常な発達は、不完全なユニット（低位、中位、高位の横隔膜）、上皮変性の失敗（閉鎖性処女膜）、および膣閉鎖をもたらします。
多くの医療専門家によると、正常な生殖器官の発達には、相互依存するシステムのタイムリーな調整が必要である。[ 4 ]これらの医療専門家によって提供された情報によると、膣閉鎖のメカニズムは、子宮膣管の発達のいくつかの段階で説明できる。これらの相互依存するシステムとは、外性器、性腺構造、および内管系である。アンドロゲン、ミュラー管抑制物質（MIS）、および精巣の欠如により、女性胚ではウォルフ管の逆戻りを伴い、ミュラー管が継続的に分化していく。その後、ミュラー管は妊娠9週以内に尿生殖洞に達するまで伸長し、子宮膣管を形成する。[ 4 ]妊娠15～26週までに、副鼻腔球の頭部成長が完了する。膣板もまた、膣索と膣洞球部の融合によって形成されます。
子宮膣管の形成は尾側から頭側にかけて起こると考えられており、その間、尿生殖洞は上皮内層を作るのに使われる。膣の発達は妊娠5ヶ月までに完了する。構造を囲む間葉が生殖管の筋肉組織に移行する一方で、卵管はミュラー管の頭側残存部を介して形成される。この発達過程は、適切な膣発達が起こる過程に起因している。融合したミュラー管の間で隔壁が退縮できないと、中隔子宮となる。ミュラー管の不完全な融合は、弓状子宮、双角子宮、または二頭子宮の形成に起因している。[ 4 ]
ロキタンスキー・マイヤー・キュスター・ハウザー症候群と子宮膣閉鎖症の両方を有する女性は、ミュラー管内の尾部発育不全を有すると理論づけられています。横隔膜膣中隔の変異は、膣板レベルの機能不全によって説明できる可能性があります。ミュラー管洞と尿生殖洞は膣の起源において重要な役割を果たしていますが、これらがそれぞれ正常な膣の発達にどの程度の役割を果たしているかは明らかではありません。[ 4 ]
診断
膣閉鎖症は、出生直後の身体検査で診断できることがあります。[ 1 ]膣閉鎖症の子供は他の先天異常を伴うことが多く、X 線検査や腎臓を評価するための検査などが行われます。[ 4 ]思春期の所見には腹痛、排尿困難、腰痛などがありますが、ほとんどは無月経を呈します。性交困難は閉鎖症を疑わせます。出生直後にこの状態に気付かなかった場合、月経周期がないときに膣閉鎖症がより明らかになります。[ 2 ]医師が膣閉鎖症を疑った場合、前述の兆候や症状を確認するための血液検査、磁気共鳴画像(MRI) 検査、または超音波検査も依頼されることがあります。鎖肛または肛門直腸奇形を持って生まれた子供に対する定期的な評価は、これらの検査結果の評価と組み合わせて行う必要があります。
| 診断方法 | 膣閉鎖症の診断目的 | 利点 | 制限事項 |
| 骨盤超音波検査 | 思春期の月経障害による 体液貯留（膣内血腫）や周期痛、月経不順（子宮血腫）の有無を評価するための初期画像診断ツールとして使用されます。また、子宮や腎臓の構造を評価することもできます。 | 非侵襲性、費用対効果が高く、広く利用可能であり、体液蓄積を特定し、さらなる検査を導くために有用である。 | 閉鎖の範囲や正確な位置を明確に視覚化できない場合があり、詳細な軟部組織の解剖には効果が低い。 |
| 磁気共鳴画像法（MRI） | 膣、子宮、卵巣、腎臓系の詳細な多平面画像を提供し、部分閉鎖と完全閉鎖を区別し、手術計画に役立ちます。 | 高解像度、優れた軟部組織コントラスト。先天異常の解剖学的マッピングのゴールドスタンダード | 高価であり、リソースの少ない環境では必ずしもアクセスできない |
| 診断腹腔鏡検査 | 非侵襲的画像診断で判断がつかない場合に使用され、骨盤構造の直接的な視覚化と子宮内膜症や卵管出血などの合併症の検出を可能にします。 | 内部生殖構造を視覚的に確認でき、診断と介入の組み合わせに役立ちます。 | 侵襲的であり、麻酔と外科的処置が必要 |
| ホルモン検査 | 黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、プロラクチン、エストラジオール、甲状腺ホルモン のレベルを評価することで、原発性無月経の内分泌原因を除外するのに役立ちます。 | 鑑別診断を絞り込み、正常な卵巣機能を確認するのに役立ちます | 直接的な解剖学的情報は提供されない |
| 核型分析 | 46,XX染色体の状態を確認し、アンドロゲン不応性症候群やターナー症候群などの状態を除外するために実施されます。 | 根本的な遺伝的原因を明らかにし、無月経の他の原因と区別する | 時間がかかる；それだけでは閉鎖症の診断にはならない |
| 臨床検査 | 身体検査では、特に無月経やタンポンの使用に失敗した新生児や思春期の患者では、膣管が欠損しているか短縮していることが明らかになることがある。 | 迅速でアクセスしやすい; 膣閉鎖の早期の疑いを引き起こす可能性がある | 所見は微妙であったり、さらなる画像検査を行わないと見逃されたりする可能性があり、慎重に対処しないと苦痛になる可能性がある。 |
処理
膣閉鎖症の人には、いくつかの治療法があります。推奨される最初の治療法は、膣の自己拡張です。医師はまず、患者が自己拡張の過程で自分自身で膣を作ることを勧める場合があります。[ 1 ]自己拡張法では、膣拡張器を使用します。膣拡張器は、サイズが様々で、タンポンにサイズと形状が似ている小さな円形のチューブです。[ 2 ]膣拡張器を定期的に膣周辺に押し当てることで、膣管をさらに開きます。フランク法は、圧力をかけながら膣のくぼみに挿入する膣拡張器を段階的に使用する手法です。これにより、膀胱と直腸の間に存在するスペースが広がります。フランク法は患者が直接行うことができるため、手術や麻酔の必要はありません。この手順/手法は完了するまでに数か月かかることがあり、定期的な遵守が必要です。フランク法を用いた女性の成功率は全体で80%です。この手術が成功しない場合は、手術が次の治療法となります。その他の代替治療法としては、手術、あるいは新しい膣の造設が挙げられます。[ 2 ]
予後
膣閉鎖症の予後は複雑です。患者の解剖学的所見にはばらつきがあり、手術手技にも一貫性がないため、予後を予測することは困難です。会陰部の異常（例えば、性器の形態異常、総排泄腔から尿生殖洞に至るまでの様々な異常）を引き起こす他の疾患と同様に、膣閉鎖症の患者は治療の結果として再建術を受けることが多いと報告しています。[ 4 ]このため、膣閉鎖症の患者間で予後を比較することは困難です。
ロキタンスキー・メイヤー・キュスター・ハウザー症候群
ロキタンスキー・マイヤー・キュスター・ハウザー症候群の少女および女性の生殖選択肢については、もう少し詳しい情報があります。完全な膣を持たずに生まれても、子宮の大きさは正常である少女および女性は、妊娠・出産できる可能性が非常に高いです。しかし、女性が小さな子宮を持って生まれた場合、または子宮を持たずに生まれた場合は、出産できません。[ 5 ]この場合、卵巣は正常である可能性があるため、卵子はドナーまたはパートナーの精子で受精する可能性があります。この場合、代理出産が選択肢となり、代理母が妊娠を継続します。ロキタンスキー・マイヤー・キュスター・ハウザー症候群の女性は、養子縁組も選択肢となる可能性があります。子宮移植も選択肢の一つですが、これはまだ発展途上の新しい治療法です。生殖選択肢は日々研究されているため、常に新しい方法が利用可能になる可能性があります。[ 5 ]
ロキタンスキー・マイヤー・キュスター・ハウザー症候群に伴う痛みは、月経に伴う生理痛が原因であり、いくつかの方法で治療できます。この症候群の患者は、子宮遺残（小さな子宮）を持って生まれる場合があり、骨盤腔内で血液が充満して痛みを引き起こすことがあります。[ 5 ]医療専門家は、各患者の子宮遺残の重症度を評価し、子宮摘出が必要かどうかを判断します。[ 5 ]
バルデ・ビードル症候群
バルデット・ビードル症候群の患者には治療法がありませんが、個々の患者に現れる徴候や症状の一部には治療法があります。[ 13 ]この疾患に関連する奇形に対する矯正手術は治療の選択肢となる場合があります。また、この疾患の家族には遺伝カウンセリングも有益です。
心理社会的結果
膣閉鎖症と診断された青年や女性は、アイデンティティ、セクシュアリティ、そして生殖能力といった様々な心理社会的課題を経験することがよくあります。診断は、アイデンティティ形成の重要な時期である思春期や青年期と重なることが多いため、心理的影響は深刻です。特に不妊症や解剖学的差異が判明した場合は、ショック、悲しみ、混乱といった感情を抱くことがよくあります。
このテーマに関する初期の研究の一つであるLutzら（1977）[ 14 ]は、膣無形成症の治療を受けた女性が、診断後に抑うつ、自尊心の低下、感情的な引きこもりを経験することが多いと報告しています。これらの感情的な困難は、将来の性関係への不安や、月経や出産ができないことへの不安によって、より深刻化することが多かったのです。この研究では、家族関係が心理的適応において重要な役割を果たしており、支え合い、コミュニケーションが活発な家族は、より良い結果につながることが指摘されています。
Callensら（2009）による最近の研究では、膣閉鎖症の主な原因であるマイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群の患者に焦点を当てています。この研究では、多くの参加者が最終的には診断にうまく適応したものの、自己イメージ、人間関係における自己開示、そして自身の性的健康に関する理解といった課題が依然として残っていたことが明らかになりました。[ 15 ]著者らは、早期の心理的支援、仲間とのネットワークへのアクセス、そして医療提供者からの明確で敬意のあるコミュニケーションの重要性を強調しました。
膣閉鎖症の患者は、困難を抱えながらも充実した人生を送ることができます。膣拡張術や膣形成術といった介入は、カウンセリングや地域社会からの支援と組み合わせることで、精神状態、容姿への自信、そして人間関係の満足度の向上につながります。治療計画が最初から身体的ニーズと精神的ニーズの両方に焦点を当てている場合、長期的な結果は特に良好です。
参考文献
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