マネージドケア

米国において、マネージドケアまたはマネージドヘルスケアとは、医療の提供と健康保険の提供にかかるコストを削減しつつ、医療の質を向上させることを目的とした一連の活動を指します。1980年代初頭に導入されて以来、米国における医療の提供と受領の主流システムとなっており、 2010年の 医療費負担適正化法による影響はほとんど受けていません

...医師と患者がより低コストの医療を選択するための経済的インセンティブ、特定のサービスの医学的必要性を審査するプログラム、受益者の費用負担の増額、入院および在院期間の制限、外来手術に対する費用負担インセンティブの確立、医療提供者との選択的契約、高額医療費の集中管理など、様々なメカニズムを通じて不必要な医療費を削減することを目的としています。これらのプログラムは、健康維持機構（HMO）や優先提供者機構（PPO）など、様々な環境で提供される場合があります。[ 1 ]

米国におけるマネージドケアの成長は、1973年の医療維持機構法（ HMO法）の制定によって促進されました。マネージドケアの技術は医療維持機構によって開拓されましたが、現在では様々な民間医療給付プログラムで利用されています。マネージドケアは現在、米国ではほぼ普遍的ですが、医療費抑制という全体的な目標に対する成果がまちまちであるため、論争を呼んでいます。[ 2 ]また、マネージドケアの支持者と批判者は、米国の医療提供に対するマネージドケアの全体的な影響についても大きく分かれています。米国の医療提供は、質の面で低水準にあり、アクセス、効率性、公平性の面では先進国の中で最低レベルにあります。[ 3 ]

歴史

ポール・スター博士は、アメリカの医療制度の分析（『アメリカ医療の社会的変革』）の中で、「健康維持機構の父」ポール・M・エルウッド・ジュニア博士の助言を受けたリチャード・ニクソンが、アメリカの医療を長年の非営利事業原則から保険業界主導の営利モデルへと意図的に転換した最初の主流派政治指導者であったと示唆しています。1973年、議会は健康維持機構法を可決し、マネージドケアの最初の形態である健康維持機構（HMO）の急速な成長を促進しました

初期の起源

ヘルスケアプランが登場する前は、患者はサービスに対して自己負担していました。[ 4 ] : 2 1910年から1940年の間に、初期のヘルスケアプランは2つのモデルに分かれていました。1つは定額制プラン（基本的にはHMO）で、もう1つはブルークロスやブルーシールドプランなどのサービスプロバイダーに支払うプランでした。[ 4 ] : 2 最も初期の例の1つは、1910年にワシントン州タコマで製材所向けに導入された「前払いグループプラン」です。[ 4 ] : 2 ブルークロス（病院ケア）とブルーシールド（専門サービス）プランは、1929年にベイラー病院との前払いプランから始まり、その後数十年にわたって他の病院にも広がりました。これらのプランは、1970年代まで互いにほぼ独立しており、州全体の病院と医師によって管理されていましたが、その後非営利団体となり、その後アンセムなどの営利企業に転換されました[ 4 ] : 4 。

1980年代の景気拡大とインフレの抑制

マネージドケアプランは、不必要な入院を減らし、医療提供者に料金の値引きを強い、医療業界の効率性と競争力を高めたことで、1980年代後半の医療費インフレを抑制したと広く評価されています。マネージドケアプランと戦略は急増し、米国ではすぐにほぼ普遍的になりました。しかし、この急速な成長は消費者の反発を招きました。マネージドケア健康保険プランの多くは営利企業によって提供されているため、コスト管理の取り組みは利益を生み出す必要性によって推進されており、医療を提供することによって推進されているわけではありません。[ 5 ]カイザーファミリー財団が2004年に実施した世論調査では、回答者の大多数が、マネージドケアによって医師が患者と過ごす時間が減り、病気の人が専門医の診察を受けるのが難しくなり、大幅な医療費の節約にはつながらなかったと考えていることが分かりました。こうした国民の認識は、1997年以降の世論調査でほぼ一貫しています。 [ 6 ]これを受けて、1990年代にはマネージドケアを規制する州法が900近く制定されました。[ 7 ]

反発には、不満を抱く患者や消費者擁護団体など、声高に批判する人々が参加しました。彼らは、マネージドケアプランが、生命を脅かす状況下であっても患者に必要な医療サービスを拒否したり、質の低いケアを提供したりすることでコストを抑制していると主張しました。こうした批判の高まりを受け、多くの州でマネージドケアの基準を義務付ける法律が制定されました。[ 5 ]

1990年代の成長と遍在性

1990年代後半までに、米国の一人当たり医療費は再び増加し始め、2002年頃にピークを迎えました。[ 8 ]マネージドケアによるコスト抑制の義務にもかかわらず、米国の医療費は国民所得全体を上回り続け、1970年以降、年間GDPよりも約2.4パーセントポイント速いペースで増加しています。[ 9 ]

しかしながら、業界団体であるアメリカの健康保険計画協会（America's Health Insurance Plans）によると、現在、アメリカの保険加入者の90%が何らかの形のマネージドケアを含むプランに加入している。[ 10 ]「全米マネージドケア組織ディレクトリ第6版」には、新しい消費者主導型医療プランや健康貯蓄口座を含む5,000以上のプランが掲載されている。さらに、26の州が高齢者や障害者への長期ケアを提供するためにMCOと契約を結んでいる。州は、包括的なケアを提供し、総費用管理のリスクを引き受けるMCOに対し、加入者1人当たり月額定額料金を支払っている。[ 11 ]

技術

マネージドケアは、サービスコストを削減するために、ネットワーク内およびネットワーク外の医療提供者を活用することで知られています。これにより、患者の医療提供者の選択肢は減りますが、ポイント・オブ・サービスプランなどの他の非単一支払者オプションよりも安価になる可能性があります

マネージドケアの最も特徴的な形態の一つは、加入者にケアを提供するために医療提供者のパネルまたはネットワークを活用することです。このような統合されたサービス提供システムには、通常、以下の一つ以上が含まれます。

これらの手法は、ネットワークベースの給付プログラムと、プロバイダーネットワークに基づかない給付プログラムの両方に適用できます。プロバイダーネットワークに基づかないマネージドケア手法の使用は、「マネージドインデムニティ」と呼ばれることもあります。

費用分担

高額医療費控除プランは、消費者がより安価な医療提供者を選択し、医療サービスの利用を減らすよう促すことで、保険会社がコストを抑えるために使用されています

参照価格制度は費用を分担する別の方法であり、医療保険会社は一定額のみを支払い、それを超える部分は自己負担となる。[ 17 ]

プロバイダーネットワーク

ユナイテッドヘルスグループなどの保険会社は、プロバイダーと定期的な契約交渉を行っています。契約は随時中止される可能性があります。[ 18 ]注目を集める契約紛争は、ユナイテッドヘルスグループと大手救急医療グループであるエンビジョンヘルスケアの間で2018年に発生した紛争のように、全国のプロバイダーネットワークに広がる可能性があります。[ 19 ]

CMSは古いディレクトリを持つ保険会社に罰金を科す可能性があるため、最新の医療提供者ディレクトリを維持することは不可欠です。 [ 20 ] UnitedHealthcareは参加条件として、医療提供者に変更を通知することを義務付けていますが、医療提供者から積極的に情報提供を求めるためのProfessional Verification Outreachプログラムも提供しています。[ 18 ]しかし、医療提供者は複数のネットワーク（例えば、UnitedHealthcareの競合他社）で情報を維持しなければならないという負担を抱えています。これらのディレクトリの維持にかかる総費用は年間21億ドルと推定されており、 2018年にはディレクトリを共有するためのブロックチェーンの取り組みが開始されました。[ 20 ]

患者がネットワーク外の医師から治療を受ける場合、バランスビリングの対象となる可能性があります。これは特に緊急治療や病院での治療でよく見られ、患者は医療提供者がネットワーク外であることを知らされない可能性があります。[ 21 ]

利用状況レビュー

利用状況管理（UM）または利用状況レビューとは、事前承認などのマネージドケア技術を用いることで、支払者が医療給付を提供する前に、エビデンスに基づく基準やガイドラインを用いてその適切性を評価することで、医療給付の費用を管理できるようにすることです。UM基準は、社内で開発することも、ベンダーから取得することも、あるいは地域の状況に合わせて取得・調整することもできる医療ガイドラインです。一般的に使用されている2つのUM基準フレームワークは、McKesson InterQual基準[ 22 ]とMCG（以前はMilliman Care Guidelinesとして知られていました）[ 23 ]です

訴訟

21世紀には、民間保険会社が詐欺や不正行為の疑いのある医療提供者に対して訴訟を起こすケースが増えています。[ 24 ]例としては、ネットワーク外の過剰請求スキームと紹介に対するキックバックをめぐってAetnaと外科センターグループの間で起こされた訴訟が挙げられます。この訴訟では、最終的にAetnaが3,700万ドルの賠償金を獲得しました。[ 24 ] Aetnaがこの取り組みを主導していますが、他の医療保険会社も同様の取り組みを行っています。[ 25 ]

組織

マネージドケアを提供する組織は複数存在し、それぞれがわずかに異なるビジネスモデルで運営されています。医師のみで構成される組織もあれば、医師、病院、その他の医療提供者を組み合わせた組織もあります。一般的な組織のリストを以下に示します

米国の産業

2017年時点で、最大の民間保険プランは、Aetna、Anthem、Cigna、Health Care Service Corp、UnitedHealthcare、Centene Corporationでした。[ 26 ] 2017年時点で、米国には907の健康保険会社がありましたが、[ 27 ]上位10社が収益の約53％を占め、上位100社が収益の95％を占めています。[ 28 ]：70

より小規模な地域プランやスタートアッププランは、Oscar Health、Moda Health、Premeraによって提供されています。

医療提供者主導型の健康保険プランは統合的な医療提供システムを形成することができ、2015年時点で最大のものはカイザーパーマネンテであった。[ 29 ]

カイザーパーマネンテは、2018年に消費者満足度で最高位の商業保険プランとなり[ 30 ]、別の調査ではヒューマナと同点となった。[ 31 ]

2017年現在、メディケイドとメディケアは、特にメディケア・アドバンテージ・プログラムの台頭により、民間医療保険業界でますます大きな部分を占めるようになっている。[ 32 ] 2018年現在、メディケイド加入者の3分の2は、民間企業が定額料金で運営するプランに加入している。[ 33 ]これらには何らかの価値ベースのシステムが関与している可能性があり、さらに、契約企業は、加入者の健康状態の改善を企業に課したカリフォルニア州のメディケイドの場合のように、人口健康統計に基づいて評価される可能性がある。 [ 34 ]

種類

ネットワークベースのマネージドケアプログラムにはいくつかの種類があります。制限の厳しいものから緩いものまで様々です

健康維持機構（HMO）

1960年代にポール・エルウッド博士が「健康維持戦略」の中で提唱したHMOの概念は、医療費の高騰への対策としてニクソン政権によって推進され、 1973年に健康維持機構法として制定されました。同法の定義によると、連邦政府認定のHMOは、加入料（保険料）を支払うことで、加入者に雇用医師のパネル、または医師と病院を含む施設のネットワークへのアクセスを提供します。その見返りとして、HMOは市場へのアクセスを義務付けられ、連邦政府の開発資金を受け取ることができました。

HMOは、保険ライセンスではなく、認可証（COA）と呼ばれるライセンスに基づいて州レベルで認可されます。[ 35 ] 1972年、全米保険監督官協会（National Association of Insurance Commissioners）は、HMOの設立を認可し、その運営を監視する際に州が用いるモデル規制構造を提供することを目的としたHMOモデル法を採択しました。実際には、HMOは加入者への医療費の調達と提供を統合した、協調的な医療提供システムです。プランの設計において、各加入者には「ゲートキーパー」、つまり担当加入者のケア全般を担当する主治医（PCP）が割り当てられます。専門医療を受けるには、PCPから専門医への紹介状が必要です。緊急を要しない入院にも、PCPによる事前承認が必要です。通常、HMOの従業員ではない、またはHMOが特に承認していない医療提供者が行った医療は、HMOが緊急事態と判断する場合を除き、保険適用外となります。

非緊急時に緊急施設を利用することに対する金銭的制裁はかつては問題となっていたが、現在では慎重な一般人向けの言葉がすべての緊急サービスの利用に適用され、罰則はほとんどない。

1980年代以降、1974年に連邦議会で可決されたERISA法と、従業員福利厚生プランに「関連する」州のコモンローに基づく不法行為訴訟に対する同法の先取特権に基づき、民間雇用主の健康保険プランを通じて給付金を運用するHMOは、患者ケアに関する決定が医療的性質ではなく管理的性質であるという理由で、連邦法によって医療過誤訴訟から保護されてきました。Cigna v. Calad 、2004年を参照。

独立開業協会（IPA）

独立診療協会（IPA）は、医師グループと契約を結び、HMOの会員にサービスを提供する法人です。医師への報酬は、ほとんどの場合、人頭払い制です。これは、この文脈では、その医師または医師グループに割り当てられた加入者一人につき、その人が治療を受けるかどうかにかかわらず、定額の報酬が支払われることを意味します。契約は通常、排他的ではないため、個々の医師またはグループが複数のHMOと契約を結ぶ場合があります。IPAに参加する医師は、通常、マネージドケアに関連しない出来高払いの患者も診察します。

IPA には通常、ベストプラクティス形式を決定するための理事会があります。

優先プロバイダー組織（PPO）

医療提供者は、様々な保険会社や第三者機関と契約する代わりに、優先提供者組織（Private Provider Organization）と契約することができます。会員になると、Private Provider Organizationと提携している指定専門医から、通常料金よりも大幅な割引を受けることができます。Private Provider Organizationは、ネットワークの利用料として保険会社にアクセス料を請求することで収益を得ています（通常の保険とは異なり、保険料とそれに伴う支払いは保険会社が医師に全額または一部負担します）。

このようなプランの利用にあたっては、HMOプランには自己負担額の負担分担（通常はサービス提供時に支払われる少額の支払い）がありますが、PPOには通常自己負担額はなく、自己負担額と共同保険（Coinsurance）があります。自己負担額は、給付を受ける前に全額支払う必要があります。自己負担額に達した後は、共同保険の給付が適用されます。PPOプランが自己負担額80%で自己負担額が1,000ドルの場合、患者は1,000ドルまでの医療提供者手数料の100%を支払います。保険会社は残りの手数料の80%を支払い、患者は残りの20%を支払います。許容額を超える料金は、患者または保険会社が支払う必要はなく、医師が割引として控除します。

患者は保険の「最初の費用」の大部分を負担するため、PPOは最も安価なタイプの保険です。[ 36 ]

サービス時点情報管理（POS）

POSプランは、上記の各プランの一部の機能を利用します。POSプランの会員は、サービスを利用するまで、どのシステムを利用するかを選択することはできません。

POSプランでは、患者がプランの管理が厳しい機能から離れるにつれて、患者の自己負担額が段階的に増加します。例えば、患者がネットワーク内の医療機関に加入したまま専門医の受診のために紹介状を申請した場合、自己負担額はわずかです。しかし、ネットワーク外の医療機関を利用し、紹介状を申請しなかった場合は、自己負担額が増加します。

POS プランは、標準的な HMO よりも柔軟性と選択の自由度が高いため、人気が高まっています。

民間の出来高払い（PFFS）

健康保険には基本的に2種類あります。出来高払い（免責）とマネージドケアです。ニーズ、好み、予算に応じて、顧客のさまざまなニーズを満たすため、保険料は低価格から包括的なものまで様々です。出来高払いは伝統的な医療保険の一種で、保険会社は被保険患者に提供されるサービスごとに医療スタッフに料金を支払います。このようなプランでは、医師や病院の幅広い選択肢が提供されます

出来高払いの医療保険は、基本医療保障と重度医療保障の2つのカテゴリーに分類されます。基本医療保障は、入院費用、病院サービス、ケアと医療用品、入院・外来手術費用、医師の診察費用をカバーします。重度医療保障は、通常長期の治療とリハビリテーション期間を必要とする深刻な病気や怪我の費用をカバーします。基本医療保障と重度医療保障を組み合わせたものを包括的医療保険プランと呼びます。この保険では、一部のサービスがカバーされません。

損害賠償保険プランにおけるマネージドケア

多くの「伝統的」または「インデムニティ」型の健康保険プランには、現在、非緊急入院の事前承認や利用状況の確認など、マネージドケアの機能が組み込まれています。これらは「マネージド・インデムニティ」プランと呼ばれることもあります。

影響

マネージドケアの全体的な影響については、依然として広く議論されています。支持者は、マネージドケアによって効率性が向上し、全体的な基準が改善され、両者の関係と質に対する理解が深まったと主張しています。彼らは、ケアのコストと質の間に一貫した直接的な相関関係はないと主張し、2002年のジュラン研究所の調査では、過剰使用、誤用、無駄によって引き起こされる「質の低さによるコスト」が、すべての直接的な医療費の30%に達すると推定されています。[ 8 ]エビデンスに基づく医療という新たな実践は、低コストの医療が実際にはより効果的である可能性がある場合を判断するために利用されています

マネージドケアの批評家は、「営利目的」のマネージドケアは医療費の上昇（最大規模のHMOでは25～33%の間接費増加）、無保険者数の増加、医療提供者の流出、医療の質の低下（全米医療品質保証委員会に報告された14の品質指標のうち14のスコアの低下）を招いており、失敗した医療政策であると主張している。[ 37 ]

マネージドケアにおける最も一般的な財務形態であるキャピテーション（定額払い）では、医療提供者が小規模医療保険会社の役割を担い、患者の将来の医療費の予測不能な管理責任を負う。小規模保険会社は、個人消費者と同様に、大規模保険会社よりも年間費用の変動がはるかに大きい傾向がある。「専門介護者保険リスク」[ 38 ] [ 39 ]という用語は、保険リスクが医療提供者に非効率的に転嫁され、医療提供者がキャピテーション支払いと引き換えに医療費を負担することが期待される場合に生じる、医療財政の非効率性を説明するものである。Cox (2006) が示すように、マネージドケア組織がリスクを負う保険会社に対して価格競争力を失わない限り、医療提供者に保険リスクに対する適切な報酬を支払うことはできない。 Cox (2010) [ 40 ]は、小規模保険会社は大規模保険会社に比べて適度な利益を得る確率が低く、高額損失を得る確率が高く、保険契約者への給付額が低く、剰余金要件がはるかに高いことを示している。これらの影響はすべて、医療提供者の保険リスク負担の実現可能性に反する。

パフォーマンス測定

マネージドケアが普及するにつれて、医療の質が重要な側面となりました。1973年のHMO法には「連邦資格」という自主的なプログラムが含まれており、これは普及しましたが、時が経つにつれて、この役割は主に全米品質保証委員会（NCQA）に引き継がれ、NCQAは1991年にプランの認定を開始しました。 [ 4 ]：19 NCQAによる認定は、雇用主から期待または要求されることがよくあります。[ 4 ]：19 医療効果データ情報セット（HEDIS）は著名な測定セットであり、その報告は州やメディケアによって義務付けられることがよくあります。[ 4 ]：19 2017年現在、HEDISデータは被保険者の81%をカバーするプランについて収集されています。[ 41 ]

パフォーマンス測定は医師にとって負担となる可能性があります。2017年時点で、パフォーマンス測定は推定900件あり、そのうち81件がHEDISでカバーされており、医療提供者は電子健康記録と手動データ入力を組み合わせてデータを収集し、報告していました。[ 41 ]

NCQA以外にも、品質に関わる組織としては、合同委員会、URAC、医師パフォーマンス改善コンソーシアム（PCPI）、医療研究品質庁などがあり、これらすべてのグループは国家品質フォーラムで調整を行っている。[ 42 ]

2006年と2007年に報告されたメディケアアドバンテージとメディケアの有償サービスプランに関するHEDIS指標を比較すると、さまざまな結果が明らかになった。[ 43 ]

アンマネージドケア

1990年代のフランスの医療制度は「アンマネージド」システムと呼ばれ、患者は米国のようなネットワークや利用状況の審査なしに医療提供者を選択できました。[ 44 ]

オーストラリアにおける反対

2021年6月、オーストラリアの専門医は、シグナと提携した医療基金nib Health Fundsによる米国式のマネージドケアの導入に抵抗するキャンペーンを開始しました。[ 45 ]

参照

参考文献

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