メディケア（米国）

メディケアプランには、政府プランと民間のメディケア・アドバンテージプランがあります。メディケア・アドバンテージプランは、政府プランの特定の機能をバンドルしたものです。
メディケア
代理店概要
形成された1965年7月30日 (1965-07-30)
本部7500 セキュリティ・ブールバード、ボルチモア、メリーランド州 21244、米国
代理店幹部
親部門メディケア・メディケイドサービスセンター
重要な文書
Webサイトメディケア.gov

メディケアは、65歳以上の高齢者と、末期腎疾患および筋萎縮性側索硬化症（ALS、ルー・ゲーリック病）の患者を含む65歳未満の障害者を対象とした、アメリカ合衆国の連邦医療保険制度です。1965年に社会保障局（SSA ）の管轄下で開始され、現在はメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）によって運営されています。

メディケアはA、B、C、Dの4つのパートに分かれています。パートAは、病院、熟練看護、ホスピスサービスを対象としています。パートBは、外来サービスを対象としています。パートCは、パートAおよびBと同じサービスに加え、通常は追加の給付も提供する、異なる給付構造の民間プランを選択できる代替プランです。パートDは、自己投与の処方薬を対象としています。

2022年、メディケアは6,500万人に健康保険を提供した。うち65歳以上の人は5,700万人以上、若者は約800万人である。[ 1 ]メディケア受託者委員会の年次報告書と議会のMedPACグループの調査によると、メディケアは加入者の医療費の約半分をカバーしている。[ 2 ]加入者は、追加の民間保険（メディギャップ保険）に加入するか、メディケアパートD処方薬プランに加入するか、民間のメディケアパートC（メディケアアドバンテージ）プランに参加することで、残りの費用のほとんどをカバーしている。2022年のメディケア受託者による支出は、受託者報告書の表II.B.1によると9,000億ドルを超え、そのうち4,230億ドルは米国財務省から、残りは主にパートA信託基金（給与税で賄われる）と受給者が支払った保険料から賄われた。 2013年に退職した世帯は、受け取ると予想される給付金のわずか13～41％しか支払っていません。[ 3 ] [ 4 ]

受給者は通常、メディケアパートA、B、Dの自己負担額とパートBおよびCの自己負担額、長期介護費用（メディケアではカバーされません）、メディケアの一生涯および1件あたりの限度額から生じる費用など、その他の医療関連費用を負担します。[ 5 ]

歴史

リンドン・B・ジョンソン大統領がメディケア修正案に署名する様子（1965年7月30日）。右端はハリー・S・トルーマン元大統領（着席）と妻のベスさん。

もともと、アメリカ合衆国における「メディケア」という名称は、1956年に可決された扶養家族医療法の一環として、軍務に就いている人々の家族に医療を提供するプログラムを指していました。[ 6 ]ドワイト・D・アイゼンハワー大統領は1961年1月に第1回ホワイトハウス高齢化会議を開催し、社会保障受給者のための医療プログラムの創設を提案しました。[ 7 ] [ 8 ]

議会では高齢者医療制度を規定する法案を可決しようと様々な試みがなされましたが、いずれも失敗に終わりました。しかし1963年、メディケアと社会保障給付の増額を規定する法案が、68対20の票差で上院を通過しました。ある調査によると、これは両院が「たとえ限定的であったとしても、医療保険に対する連邦政府の財政責任の原則を体現する法案を可決した」初めてのケースでした。しかし、この法案が下院を通過するかどうかは不透明でした。ホワイトハウス補佐官のヘンリー・ウィルソン氏が、メディケアを含む合同法案に対する下院議員の投票結果を集計したところ、「メディケア賛成が180票、『ほぼ確実』、29票、『可能性あり』、222票、『反対』、そして4議席が空席」だったからです。[ 9 ]しかし、1964年の選挙後、メディケア賛成派は下院で44票、上院で4票を獲得した。[ 10 ] 1965年7月、[ 11 ]リンドン・ジョンソン大統領のリーダーシップの下、議会は社会保障法第18条に基づき、収入や病歴にかかわらず65歳以上の人々に医療保険を提供するメディケアを制定した。[ 12 ] [ 13 ]ジョンソンは1965年7月30日、ミズーリ州インディペンデンスのハリー・S・トルーマン大統領図書館で1965年社会保障改正法に署名し、法律として発効させた。元大統領ハリー・S・トルーマンと妻で元ファーストレディのベス・トルーマンがこのプログラムの最初の受給者となった。[ 14 ]

メディケアが創設される前は、65歳以上の約60%が健康保険に加入していました（65歳未満の人口では約70%）。しかし、高齢者は若年層に比べて健康保険に3倍以上の費用を支払っていたため、他の多くの人々は保険に加入できない、あるいは加入できないことがよくありました。このグループの多く（2022年には全体の約20%、そのうち75%がメディケイドの全給付を受ける資格がありました）は、メディケアとメディケイド（1965年の同じ法律によって創設されました）の両方に「二重資格」を持つようになりました。1966年、メディケアは医療提供者への支払いに人種隔離を条件とすることで、何千もの待合室、病院のフロア、医師の診療所における人種的統合を促進しました。[ 15 ]

メディケアは1965年以降、いくつかの大きな変更を経ており、1972年には言語療法、理学療法、カイロプラクティック療法の給付を含むように規定が拡大されました。[ 16 ] 1970年代には健康維持機構（HMO）への支払いの選択肢が追加され[ 16 ]、1982年には高齢者を一時的に援助するためのホスピス給付が追加され[ 16 ] 、 1984年に恒久化されました。

2001年、議会はメディケアの適用範囲をさらに拡大し、筋萎縮性側索硬化症（ALS、ルー・ゲーリック病）の若年患者も対象としました。その後、議会はメディケアの適用範囲を、社会保障障害保険（SSDI）の受給資格を持つ若年患者と末期腎不全患者にまで拡大しました。

1970年代に始まったHMOとの提携は、ビル・クリントン大統領の統治下で1997年にメディケア・パートCとして正式に制定・拡大されました（ただし、パートCの健康保険プランのスポンサーは必ずしもHMOである必要はなく、約75%がHMOです）。2003年には、ジョージ・W・ブッシュ大統領の統治下で、ほぼすべての自己投与処方薬をカバーするメディケア・プログラムがメディケア・パートDとして可決され、2006年に施行されました。[ 17 ]

管理

米国保健福祉省（HHS）の一部門であるメディケア・メディケイドサービスセンター（ CMS）は、メディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム（CHIP）、臨床検査改善修正条項（CLIA）、医療費負担適正化法（ACA）（「オバマケア」）の一部を管理している。[18] CMSは、米国労働省および財務省とともに、 1996年の医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）の保険改革条項、および修正された2010年の患者保護および医療費負担適正化法の大部分を実施している。社会保障局は、メディケアの受給資格、メディケアのパートCおよびDに関連する特別支援/低所得者向け補助金の受給資格と支払い、およびメディケアプログラムの保険料の大部分を徴収する責任を負っている。

CMSのチーフ・アクチュアリーは、メディケア信託委員会に対し、プログラムの財務健全性評価を支援するため、会計情報と費用予測を提供しなければならない。信託委員会は法律により、メディケア信託基金の財務状況に関する年次報告書を発行することが義務付けられており、これらの報告書にはチーフ・アクチュアリーによるアクチュアリー意見書が添付されている。[ 19 ] [ 20 ]

アメリカ医師会所属の医師で構成される専門学会相対価値尺度更新委員会（または相対価値更新委員会、RUC）は、メディケア・パートBのもとで医師やその他の専門家が行うメディケア患者処置の支払い基準について政府に助言している。[ 21 ]同様だが異なるCMSプロセスにより、メディケア・パートAのもとで急性期医療やその他の病院（熟練看護施設を含む）に支払われる料金が決定される。パートCのもとでパートAとパートBの両方のタイプのサービスに支払われる料金は、スポンサーと提供者の間で合意された料金となる。パートDのもとで主に自己投与される薬剤に対して支払われる金額は、スポンサー（ほとんどの場合、民間保険でも使用される薬剤給付管理会社を通じて）と医薬品販売業者および/または製造業者の間で合意された金額となる。

資金調達

メディケアにはいくつかの資金源があります。

パートAの入院および高度看護の保険は、主に雇用主と労働者（それぞれ1.45%を負担）に課される2.9%の給与税収入によって賄われています。1993年12月31日までは、社会保障給与税と同様に、メディケア税が年間に課される報酬の上限額が法律で定められていました。[ 22 ] 1994年1月1日以降、この報酬上限は撤廃されました。自営業者は、従業員と雇用主の両方であるため、自営業の純収入にかかる2.9%の税金を全額計算する必要がありますが、所得税の計算において、税金の半分を所得から控除することができます。[ 23 ] 2013年から、個人の場合20万ドル（共同申告の夫婦の場合は25万ドル）を超える所得に対するパートA税の税率は3.8％に上昇し、医療費負担適正化法で義務付けられたメディケア非加入者への補助金費用の一部を賄うことになった。[ 24 ]

2022年のメディケア支出は9000億ドルを超え、受託者の図1.1によると米国の国内総生産の4％近く、米国の連邦政府支出全体の15％を超えています。[ 25 ] 2つの信託基金とそれぞれの異なる収入源（1つは専用、もう1つはそうでない）のため、受託者はメディケア支出を連邦予算ではなくGDPの割合で分析しています。

ベビーブーマー世代が高齢化してメディケアに加入すると、2030年（ベビーブーマーの最後の世代が65歳になる年）までに加入者数が8,000万人以上に増加すると予測されている。さらに、加入者一人あたりの給与税納税者数は時間の経過とともに減少し、国の医療費全体が上昇しているという事実は、プログラムに重大な財政的課題をもたらす。メディケア支出は、2022年のGDPの約4％から2046年にはほぼ6％に増加すると予測されている。[ 25 ]ベビーブーマーは寿命が長くなると予測されており、将来のメディケア支出が増加する。これらの財政的課題に対応して、議会は2010年のPPACAおよび2015年のメディケアアクセスおよびCHIP再認証法（MACRA）の一環として、医療提供者（主に急性期病院と熟練看護施設）への将来の支払いを大幅に削減し、個々の議員はメディケア支出をさらに安定させるために多くの追加の競合する提案を行っている。新型コロナウイルス感染症のパンデミック、今世紀に入ってパートCのメディケア加入を圧倒的に好む人々、メディケイドとメディケアの両方の受給資格を持つ受給者の増加など、他の多くの要因がメディケア信託基金の医療および支出動向の予測を複雑化させています。

2013年、アーバン研究所は、様々な世帯（独身男性、独身女性、既婚・単独稼ぎ手、既婚・共稼ぎ手、低所得、中所得、高所得）が生涯を通じてメディケア制度に拠出した金額と、統計的に期待される年齢まで生きた場合の給付金の見込み額を分析した報告書を発表しました。[ 3 ] [ 4 ]シナリオによって金額は異なりますが、メディケア税の還付率が「最悪」だったグループでさえ、就労期間を終える時点でメディケア拠出金と増加額は15万8000ドル（年間増加率はインフレ率プラス2%と仮定）でしたが、メディケア給付金は38万5000ドル（いずれも2013年のインフレ調整済み​​ドル）でした。[ 3 ] [ 4 ]全体として、各グループは期待される受給額の13～41%を制度に拠出しました。[ 3 ] [ 4 ]

コスト削減は、エビデンスに基づく実践の評価による不適切かつ不必要なケアの削減、そして不必要、重複、不適切なケアの削減といった要因によって左右されます。また、医療過誤の削減、医療情報技術への投資、コストと品質データの透明性の向上、管理効率の向上、臨床・非臨床ガイドラインと品質基準の策定によってもコスト削減は達成される可能性があります。[ 26 ]もちろん、これらの要因はすべて、メディケアだけでなく、米国の医療提供システム全体に関係しています。

資格

米国市民または米国に5年以上継続して住んでいる永住者は対象となります。65歳以上でパートAのメディケアに加入することを選択した人は、本人または配偶者が適格なメディケア給与税を支払っていない場合、メディケアパートAに加入し続けるために毎月の保険料を支払う必要があります。[ 27 ]米国市民が65歳より早くメディケアに加入できる場合もあります。例えば、末期腎疾患や筋萎縮性側索硬化症など、就労を妨げる長期障害を持つ人は、より若い年齢で対象者となる場合があります。[ 28 ]社会保障障害保険（SSDI）の給付を24か月間受けている人は、25か月目に自動的にメディケアパートAおよびパートBに加入します。透析または移植を必要とする永久的な腎不全の人は、年齢にかかわらずメディケアの対象となります。ALSと診断された人は、障害給付の開始月に自動的にメディケアパートAおよびパートBに加入します。[ 29 ]

メリットと部品

メディケアカード
2018年まで使用されていたメディケアカードのフォーマットのサンプル。ID番号は加入者の社会保障番号に、加入者との関係を示す接尾辞（通常はselfを表す「A」）が続きます。[ 30 ]
基本的なパート A とパート B の補足医療補償には別々のラインがあり、それぞれ開始日が異なります。
2018年と2019年に社会保障データベースに登録されている居住州ごとに送付された新しいメディケアカードのサンプル。新しいID番号はランダムに生成され、個人を特定できる情報とは関連付けられていません。[ 30 ]
メディケア パート C 健康保険プランの受給者には、オリジナルのメディケア カードに加えて、別のカードと ID 番号が発行されます。

メディケアは、パートA、パートB、パートC、パートDの4つのパートで構成されています。最初の2つ（パートAとパートB）の保険は、パートCプランとは対照的に、オリジナルメディケアと呼ばれています。[ 31 ]

2018年4月、CMSは新しいID番号が記載された新しいメディケアカードをすべての受給者に郵送し始めました。[ 32 ]以前のカードには受給者の社会保障番号を含むID番号がありましたが、新しいID番号はランダムに生成され、他の個人識別情報とは結び付けられていません。[ 33 ] [ 34 ]

パートA：病院/ホスピス保険

パートAは入院をカバーします。メディケア・パートAがカバーする入院期間の最大は、通常90日です。最初の60日間は、2024年現在、60日の開始時に1,632ドルの自己負担額（一般的には「控除額」とも呼ばれます）を除き、メディケアが全額負担します。[ 35 ] 2024年現在、61日目から90日目までは1日あたり408ドルの自己負担が必要です。[ 35 ]受給者には、90日後に使用できる「生涯予備日数」も割り当てられます。この生涯予備日数は、2024年現在、1日あたり816ドルの自己負担が必要で、受給者は生涯で合計60日しか使用できません。[ 36 ]新たな入院日数90日のプールは、2024年に1632ドルの自己負担、61日目から90日目までは1日あたり408ドルの自己負担となり、受給者が60日間連続してメディケアから病院または介護施設での入院費用の支払いを受けられなくなった後にのみ開始される。[ 37 ]

一部の「病院サービス」は、入院サービスとして提供され、パートAに基づいて償還されます。一方、外来サービスとして提供され、パートAではなくパートBに基づいて償還されます。「深夜2時ルール」によって、どちらが適切かが決まります。2013年8月、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、2013年10月1日に発効する入院サービスの受給資格に関する最終規則を発表しました。この新しい規則では、医師がメディケア受給者を入院患者として入院させる際に、患者が「深夜2時をまたぐ」入院治療を必要とすると予想した場合、メディケア・パートAの支払いは「一般的に適切」です。しかし、患者が深夜2時未満の入院治療を必要とすると予想される場合、メディケア・パートAの支払いは一般的に適切ではありません。承認された支払いはパートBに基づいて支払われます。 [ 38 ]入院が正式に命じられる前に患者が病院で過ごす時間は、外来時間とみなされます。しかし、病院や医師は、患者の治療がパートAの対象となるために深夜2時をまたぐことが合理的に予想されるかどうかを判断する際に、入院前の入院時間を考慮に入れることができます。[ 39 ]これらのさまざまな外来患者と入院患者の費用を支払うためにどの信託基金を使用するかを決定することに加えて、人が正式に入院患者とみなされる日数は、パートAの熟練看護サービスを受ける資格に影響します。

メディケアは再入院に対して病院にペナルティを課している。入院に対する最初の支払いを行った後、30日以内に平均以上の数の患者が再入院した場合、メディケアはこれらの支払いに加えて最初の支払いの4～18倍のペナルティを病院から回収する。これらの再入院ペナルティは、肺炎、心不全、心臓発作、COPD、膝関節置換術、股関節置換術など、最も一般的な治療の後に適用される。[ 40 ] [ 41 ]米国医療研究品質庁（AHRQ）が18州を対象に実施した調査によると、2011年には65歳以上のメディケア患者180万人が初回入院から30日以内に再入院しており、再入院率が最も高かった疾患はうっ血性心不全、敗血症、肺炎、COPDおよび気管支拡張症であった。[ 42 ]

病院への罰金が最も高いのは、膝関節または股関節置換術後の再入院超過1回あたり26万5千ドルである。[ 43 ]その目的は、退院後のケアの改善と、治療の代わりにホスピスや終末期ケアへの紹介を増やすことであるが、[ 44 ] [ 45 ]その影響で、貧困層や虚弱患者を治療する病院の保険適用範囲も縮小される。[ 46 ] [ 47 ] 2013年の平均を上回る再入院に対する罰金の総額は2億8千万ドルで、[ 48 ] 7,000件の超過再入院に対して、または米国の平均率を超える再入院1回あたり4万ドルである。[ 49 ]

パートAは、特定の基準を満たしている場合、リハビリテーションまたは回復のための熟練看護施設での短期滞在と、医療上の必要性に応じて最大100日までの自己負担を全額カバーします。[ 36 ] [ 50 ]

  1. 前回の入院は、退院日を除いて、少なくとも 3 日間の入院、3 回の深夜の通院である必要があります。
  2. 熟練看護施設での入院は、入院中に診断された事柄、または入院の主な原因によるものでなければなりません。
  3. 患者がリハビリテーションを受けていないが、熟練した看護監督（創傷管理など）を必要とする他の病気を患っている場合は、介護施設での滞在が補償されます。
  4. ナーシングホームで提供されるケアは、熟練した技術を必要とします。メディケア・パートAは、身の回りの世話、調理、掃除といった日常生活動作（ADL）を含む、介護行為のみ、非熟練行為、または長期介護行為のみを提供する滞在には費用を支払いません。
  5. ケアは医学的に必要であり、医師が決定したスケジュールに従って、定められた計画に沿って進められなければなりません。

最初の20日間はメディケアが全額負担し、残りの80日間は2024年時点で1日あたり204ドルの自己負担が必要となる。[ 36 ]多くの団体退職者保険、メディギ​​ャップ保険、パートC保険プランでは、販売する損害賠償保険契約またはスポンサーとなる健康保険プランに、熟練看護ケアの追加補償規定が設けられている。受給者がパートAの給付金の一部を使用した後、施設での熟練サービスを受けずに60日以上経過した場合、90日間の入院期間と100日間のナーシングホーム期間がリセットされ、新たな給付期間の資格が得られる。

メディケアのパートAでは、余命6ヶ月未満と診断された末期患者にホスピス給付も提供されます。末期患者は、メディケアの他の給付（例えば、生活支援や入院治療）よりもホスピスケアを選択した旨の声明に署名する必要があります。[ 51 ]提供される治療には、症状管理や鎮痛のための医薬品のほか、悲嘆カウンセリングなどメディケアではカバーされていないその他のサービスが含まれます。ホスピスはメディケアのパートAで100%カバーされ、自己負担や控除はありません。ただし、必要に応じて外来薬やレスパイトケアの自己負担は患者が負います。[ 52 ]

パートB：医療保険

2025年のパートBの月額保険料は月額185.00ドルです（2024年は月額174.70ドルでした）。[ 36 ]

パートBの適用は、患者が自己負担額（2025年の場合は257ドル）を満たした時点で開始されます。その後、承認されたサービスについては、通常、メディケアがRUC設定料金の80%を負担します。残りの20%は患者負担となります。[ 36 ] [ 53 ]患者は、直接または民間団体退職者保険またはメディギャップ保険を通じて間接的に負担します。パートBの適用は、年1回のマンモグラフィー検診、骨粗鬆症検診、その他多くの予防検診などの予防サービスに対して100%適用されます。

パートBでは、移動に障害のある方のための杖、歩行器、リフトチェア、車椅子、電動スクーターなどを含む耐久医療機器（DME）も対象となります。また、乳房切除後の義肢や人工乳房などの補綴器具、白内障手術後の眼鏡1組、家庭用酸素吸入器なども対象となります。 [ 54 ]

医学的に必要な緊急救急搬送は、他の方法による搬送が健康に危険を及ぼす場合、パートBの対象となります。[ 55 ]医師が救急搬送が医学的に必要であると指示した場合、非緊急の救急搬送、つまり医学的緊急事態に陥っていない場合の搬送も保険の対象となる場合があります。地上サービスでは提供できない特殊なサービスが必要な場合は、固定翼機またはヘリコプターによる救急航空機による搬送も保険の対象となる場合があります。[ 56 ]

2019年に社会保障（SS）受給者で、SSの月額給付額の増加が2019年から2020年にかけてのパートB保険料の増加分をカバーしていない場合、2019年の給付額からは「免責」されます。この免責条項は、SSが増額されない年には重要ですが、2020年はそうではありません。年間所得が85,000ドルを超える人には、所得加重の付加税が課されます。

パートC：メディケアアドバンテージプラン

公的パートCメディケア・アドバンテージおよびその他のパートC健康保険プランは、オリジナル・メディケアの基準を満たすかそれを上回る補償を提供することが義務付けられていますが、すべての給付を同様にカバーする必要はありません（プランはオリジナル・メディケアの給付と保険数理的に同等である必要があります）。メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）の承認後、パートCプランが熟練看護施設ケアなど一部の給付についてオリジナル・メディケアよりも低い補償額を選択する場合、医師の診察に対する自己負担額をさらに引き下げること（またはCMSが承認するその他のプラスマイナスの合算）によって、その節約分を消費者に還元することができます。[ 57 ]

公的パート C メディケア アドバンテージ健康保険プランの加入者は、通常、メディケア パート B の保険料に加えて毎月の保険料を支払い、オリジナル メディケア (パート A とパート B) でカバーされていない項目をカバーします。カバーされる項目には、自己負担(OOP) 限度額、処方薬の自己投与、歯科治療、視力治療、年次健康診断、米国外での補償、ジムやヘルス クラブの会員権などがあり、またおそらく最も重要な点として、オリジナル メディケアに関連する 20% の自己負担額と高額控除額が軽減されます。[ 58 ]しかし、状況によっては給付が制限され (ただし、オリジナル メディケアより制限されることはなく、必ず自己負担限度額が含まれます)、保険料がかかりません。自己負担限度額は最低 1,500 ドル、最高 9,350 ドルです (すべての保険と同様に、限度額が低いほど保険料は高くなります)。場合によっては、スポンサーがパート B の保険料の一部または

パートD：処方薬プラン

メディケア パート Dは 2006 年 1 月 1 日に発効しました。パート A または B に加入している人は誰でも、主に自己投与薬がカバーされるパート D の対象となります。これは、 2003 年のメディケア近代化法の可決によって可能になりました。この給付を受けるには、メディケア加入者は、独立型の処方薬プラン (PDP) または処方薬のカバーが統合された公的パート C 健康保険プラン (MA-PD) に加入する必要があります。これらのプランはメディケア プログラムによって承認および規制されていますが、実際には慈善団体、統合医療提供システム、労働組合、健康保険会社など、さまざまなスポンサーによって設計および管理されています。これらのスポンサーのほぼすべてが、メディケア非加入者向けの健康保険のスポンサーと同じように、薬剤給付管理プログラム (PBM) を使用しています。オリジナルのメディケア (パート A および B) とは異なり、パート D のカバー範囲は標準化されていませんプランは、どの薬剤を保険適用するかを選択します（ただし、148の異なるカテゴリーから少なくとも2種類の薬剤を保険適用し、以下の保護対象薬剤群（抗がん剤、抗精神病薬、抗てんかん薬、抗うつ薬、免疫抑制薬、HIV・AIDS治療薬）のすべてまたは「実質的にすべて」の薬剤を保険適用する必要があります）。また、CMS（医療保険制度改革委員会）の承認を得て、どのレベル（または階層）で保険適用するかを指定することもできます。また、段階的治療（step therapy）の実施が推奨されています。一部の薬剤は保険適用から完全に除外されており、除外薬剤を保険適用するパートDプランは、その費用をメディケアに転嫁することはできません。これらの薬剤をメディケアに請求したことが判明した場合、プランはCMSに返金する必要があります。[ 59 ]

自己負担費用

メディケアは、受給者の対象となる医療費の全てを負担するものではなく、多くの費用やサービスは全くカバーされていません。このプログラムには保険料、自己負担額、共同保険料が含まれており、被保険者は自己負担しなければなりません。カイザーファミリー財団が2008年に発表した調査によると、出来高払いのメディケアの給付パッケージは、一般的な大規模雇用主の優先提供者組織プランや連邦職員健康保険プログラムの標準オプションよりも手厚いとは言えませんでした。[ 60 ]一部の人々は、他の政府プログラム（メディケイドなど）で保険料とメディケアに関連する費用の一部または全部を負担してもらえる場合があります。

プレミアム

パートA

メディケア加入者のほとんどは、パートAの月額保険料を支払う必要はありません。これは、加入者自身（または配偶者）が連邦保険拠出法に基づく税金を支払った3ヶ月単位の四半期が40四半期以上あるためです。最低四半期数を満たしていれば、受給者の支払額の多寡に関わらず、給付額は変わりません。メディケア加入資格者で、メディケア適用の就労期間が40四半期未満の場合、パートAに加入できます。その場合の年間調整月額保険料は以下のとおりです。

  • メディケア適用雇用期間が30～39四半期の場合、月額248ドル（2012年現在）[ 61 ] 、または
  • メディケアの対象となる雇用期間が30四半期未満で、保険料無料のパートAの適用を受けられない人の場合、月額451ドル（2012年現在）[ 61 ]。[ 62 ]

パートB

メディケア パート B の加入者のほとんどは、この補償のために保険料を支払っています。2019 年のパート B の標準保険料は月額 135.50 ドルです。2007 年から新しい所得ベースの保険料追加税の仕組みが施行されており、パート B の保険料は、個人の場合は 85,000 ドル、夫婦の場合は 170,000 ドルを超える収入がある受給者に対しては高くなります。受給者の収入が基本収入をどの程度超過するかによって、これらのパート B の高額保険料は 30% ～ 70% 高くなり、最も高い保険料を支払うのは、214,000 ドルを超える収入がある個人、または 428,000 ドルを超える収入がある夫婦です。[ 63 ]この追加額は所得連動月額調整額 (IRMAA) と呼ばれます。IRMAA の追加税は毎年変わり、個人の所得の変動に応じて変動します。IRMAA の計​​算には 2 年のタイムラグがあります。[ 64 ] [ 65 ]

控除額と共同保険

パート A —受給期間ごとに、受給者は毎年調整された金額を支払います。

  • 2024年には、1～60日間の入院に対してパートAの自己負担額は1,632ドルとなる。 [ 35 ]
  • 2024年には、入院61日目から90日目までの1日あたりの自己負担額は408ドルとなる。[ 35 ]
  • 2024年には、限られた生涯予備日数の一部として、入院期間の91日目から150日目まで、 1日あたり816ドルの自己負担が発生する。[ 35 ]
  • 150日を超える日ごとのすべての費用[ 66 ]
  • 熟練看護施設の共同保険料は、 2024年の各給付期間の21日目から100日目まで1日あたり204ドルです（最初の20日間は自己負担はありません）。[ 35 ]
  • 暦年中の最初の3パイント（約1.5リットル）の血液自己負担額（補充が必要でない限り）です。パートAとパートBの両方に3パイントの血液自己負担額があり、これらの自己負担額は重複しません。

パートB —受給者が2024年の年間自己負担額240ドルを満たした後、パートBでカバーされるすべてのサービスについて、メディケア承認額の20％の共同保険料を支払うことが義務付けられます[ 35 ]。ただし、ほとんどの検査サービスは100％カバーされます。以前は、外来メンタルヘルスサービスは50％のカバーでしたが、2008年のメディケア患者および医療提供者改善法の下で、数年にわたって徐々に減少し、現在では他のサービスに必要な20％と一致しています[ 67 ] 。また、割り当てを受け入れない医師によるサービスについては、15％の超過料金を支払うことが義務付けられています。

パートCおよびパートDの自己負担額、自己負担額、および共同保険料はプランによって異なります。すべてのパートCプランには、年間自己負担額（OOP）の上限が設定されています。オリジナルメディケアには自己負担額の上限はありません。

メディケア補足保険（メディギャップ）

メディギャップ保険を販売するすべての保険会社はプランAを提供することが義務付けられており、他の保険を提供している場合は、プランCのいずれかも提供する必要があります。プランFは2020年時点では提供されていませんが、プランFを保有している人は誰でもそれを保持できます。[ 68 ]メディギャップ保険を提供する保険会社の多くはパートC健康保険プランも後援していますが、ほとんどのパートC健康保険プランは保険会社ではなく、統合医療提供システムとそのスピンオフ、慈善団体、労働組合によって後援されています。

サービスの支払い

メディケアは、地域の保険会社と契約し、年間10億件以上の出来高払い請求を処理しています。2008年には、メディケアは連邦予算の13%（3,860億ドル）を占めていました。2016年には、総支出の15%近く（6,830億ドル）を占めると予測されていました。2010年から2019年の10年間で、メディケアの費用は6.4兆ドルになると予測されています。[ 69 ]

パートAサービスの払い戻し

病院や介護施設などの施設ケアについては、メディケアは前払い方式を採用しています。前払い方式では、医療機関は患者に提供されたケアのエピソードごとに、実際のケアの量に関わらず、一定額の資金を受け取ります。実際の資金配分は、診断関連グループ（DRG）のリストに基づいて決定されます。実際の金額は、病院で実際に行われた主な診断によって異なります。メディケアによるDRGの適用にはいくつかの問題があります。患者のケア利用が減れば、病院は残りの金額を受け取ることができるからです。理論的には、病院の費用は均衡するはずです。しかし、患者のケア利用が増えれば、病院は自らの損失を補填しなければなりません。これが「アップコーディング」、つまり医師が偶発的な費用を回避するために、より重篤な診断を下すという問題を引き起こします。[ 70 ]

パートBサービスの払い戻し

メディケア制度における医師サービスへの支払いは、1965年の制度創設以来、進化を遂げてきました。当初、メディケアは医師の診療報酬に基づいて医師に報酬を支払い、医師はメディケアの償還額を超える金額をメディケア受給者に請求することができました。1975年には、医師の診療報酬の年間上昇幅はメディケア経済指数（MEI）によって制限されました。MEIは、医師の労働時間と運営費の変動を、医師の生産性の変化を考慮して測定するために設計されました。1984年から1991年までは、医師の診療報酬の年間上昇幅は法律によって定められていました。これは、医師の診療報酬が予想よりも速いペースで上昇していたためです。

1989年の包括予算調整法は、メディケアにおける医師の報酬制度にいくつかの変更を加えた。第一に、1992年に施行されたメディケア料金表が導入された。第二に、メディケア非提供者がメディケア受給者に対してバランスビリングできる金額が制限された。第三に、費用抑制策としてメディケア・ボリューム・パフォーマンス・スタンダード（MVPS）が導入された。[ 71 ]

1992年1月1日、メディケアはメディケア料金表（MFS）を導入しました。これは、請求可能な約7,000のサービスのリストです。各サービスは、資源ベースの相対価値尺度（RBRVS）に基づいて価格設定され、3つの相対価値単位（RVU）値によって主に価格が決定されます。処置ごとの3つのRVUはそれぞれ地理的に重み付けされ、重み付けされたRVU値にグローバル変換係数（CF）が乗じられ、ドル建ての価格が算出されます。RVU自体は、主に29名の医師（主に専門医）からなる民間団体、米国医師会の専門学会相対価値尺度更新委員会（RUC）によって決定されます。 [ 72 ]

1992 年から 1997 年にかけて、医師への支払いは MEI と MVPS を使用して調整されました。これは基本的に、医師が提供するサービス量の増加をサービスごとの支払い額を減らすことで補おうとするものでした。

1998年、議会はVPSを持続的成長率（SGR）に置き換えました。これは、MVPSでは支払率が大きく変動していたためです。SGRは、年間および累積の支出目標を設定することで支出を抑制しようとします。ある年度の実際の支出がその年度の支出目標を超過した場合、RBRVS RVUsの変換係数（CF）を減少させることで、償還率が下方調整されます。

2002年には支払い率が4.8%引き下げられました。2003年には支払い率が4.4%引き下げられる予定でした。しかし、議会は2003年の統合歳出決議（PL 108–7）において累積SGR目標を引き上げ、医師サービスへの支払いを1.6%引き上げることを認めました。2004年と2005年には、支払い率が再び引き下げられる予定でした。メディケア近代化法（PL 108–173）により、この2年間の支払いは1.5%増加しました。

2006年、SGRメカニズムは医師の報酬を4.4%削減する予定でした。（この数字は、医師の報酬の7%の削減に2.8%のインフレ調整による増加を乗じたものです。）議会は財政赤字削減法（PL 109–362）においてこの削減を覆し、2006年の医師の報酬を2005年の水準に据え置きました。同様に、別の議会法案は2007年の報酬を2006年の水準に据え置き、HR 6331は2008年の医師の報酬を2007年の水準に据え置き、2009年の医師の報酬を1.1%引き上げることを規定しました。議会によるさらなる介入がなければ、SGRは今後数年間で医師の報酬を25%から35%削減すると予想されます。

MFSは、換算係数が低いため医師への給与が十分でないと批判されてきました。MFSの換算係数を調整することで、すべての医師への給与を全体的に調整することが可能です。[ 73 ]

SGRは2014年に再び改革法案の対象となった。2014年3月14日、米国下院は2014年SGR廃止およびメディケア・プロバイダー支払い近代化法案（HR 4015、第113議会）を可決した。この法案は、（SGR）方式を新しい支払い率設定システムに置き換えるものだった。[ 74 ]しかし、この法案は、オバマケアの個人義務要件を延期することでこれらの変更の費用を賄うものであり、この提案は民主党に非常に不評だった。 [ 75 ] SGRを改革または延期する解決策が見つからない場合、2014年4月1日にメディケアの払い戻しが24パーセント削減されると予想された。[ 76 ]この結果、2014年メディケアへのアクセス保護法案（HR 4302、第113議会）が成立し、これらの削減を2015年3月まで延期することとなった。[ 76 ]この法案もまた物議を醸した。アメリカ医師会をはじめとする医療団体はこれに反対し、議会に対し、単なる延期ではなく恒久的な解決策を提示するよう求めた。[ 77 ]

2015 年に MACRA が可決されたことにより、SGR プロセスは新しいルールに置き換えられました。

プロバイダーの参加

メディケアにおいて、医療提供者が償還を受ける方法は2つあります。「参加」医療提供者は「割り当て」を受け入れます。これは、医療サービスに対するメディケア承認料率（通常、メディケアが80%、受給者が20%）を支払いとして受け入れることを意味します。非参加の医師の中には、割り当てを受け入れない医師もいますが、メディケア加入者の治療も行っており、メディケア承認料率に一定額を上乗せした金額で医療費を負担する権限があります。少数の医師はメディケアの観点から「民間請負業者」であり、メディケアをオプトアウトし、メディケアの支払いを一切拒否します。これらの医師は、患者に対し、多くの場合治療前に、医療サービス費用の全額を自己負担する必要があることを告知することが義務付けられています。[ 78 ]

医療提供者の大多数（一部の専門分野では 97 パーセント）がメディケアの割り当てを受け入れており[ 79 ] 、ほとんどの医師が今でも少なくとも何人かは新規メディケア患者を受け入れていますが、その数は減少しています。[ 80 ] 2000 年にはテキサス医師会に所属する医師の 80 パーセントが新規メディケア患者を受け入れていましたが、2012 年までに受け入れる医師は 60 パーセントにまで減少しました。[ 81 ] 2012 年に発表された調査では、メディケアおよびメディケイド サービス センター（CMS）が米国医師会諮問委員会の勧告に依存していると結論付けられました。コロンビア大学メイルマン公衆衛生大学院のミリアム J. ローゲセン氏と UCLA およびイリノイ大学の同僚が主導した調査によると、1994 年から 2010 年の間に提供されたサービスについて、CMS は RUC または相対的価値更新委員会として知られる委員会の勧告の 87.4 パーセントに同意しました。[ 82 ]

オフィス薬剤費の払い戻し

診療所で処方される化学療法薬やその他の薬剤は、平均販売価格（ASP） [ 83 ]に基づいて償還されます。ASPは、薬剤の総売上高を分子、全国での販売数量を分母として算出されます。[ 84 ]現在の償還方式は、薬剤のASPの106%で医師に償還されるため、「ASP+6」と呼ばれています。製薬会社の割引やリベートはASPの計算に含まれており、ASPを引き下げる傾向があります。さらに、メディケアはASP+6の80%を負担しますが、これは薬剤の実際の平均費用の84.8%に相当します。患者の中には、補足保険に加入しているか、自己負担額を支払う余裕がある人もいますが、そうでない患者も大勢います。そのため、ほとんどの薬剤に対する医師への支払いは「水面下」の状態になっています。 ASP+6は2005年に平均卸売価格に取って代わりました[ 85 ]。これは、2003年にニューヨークタイムズの一面記事で平均卸売価格の計算の不正確さが注目されたためです[ 86 ] 。

この手順は、2016 年 10 月に最終決定される予定の CMS 提案により、2017 年に大幅に変更される予定です。

メディケア10%インセンティブ支払い

地理的医療従事者不足地域（HPSA）および医師不足地域（PSA）の医師は、メディケアからインセンティブ支払いを受けることができます。支払いは請求ごとではなく四半期ごとに行われ、各地域のメディケア保険会社によって処理されます。[ 87 ] [ 88 ]

入学

一般的に、個人がすでに社会保障給付を受けている場合、65歳になると自動的にメディケア パートA（入院保険）とメディケア パートB（医療保険）に加入することになります。個人がパートBに加入しないことを選択した場合（通常、個人がまだ働いており、雇用主の保険を受けているため）、自動加入パッケージを受け取る際に積極的にオプトアウトする必要があります。パートBへの加入が遅れても、個人が他の保険に加入している場合（上記の雇用状況など）はペナルティはありませんが、他の状況ではペナルティが課される場合があります。65歳になっても社会保障給付を受けていない個人は、希望する場合はメディケアに加入する必要があります。個人が65歳で加入しないことを選択し、他の保険に加入していない場合、ペナルティが適用される場合があります。

医療保険市場全体が財政的圧力に直面している中で行われている2025年の健康保険オープン登録期間（10月15日から12月7日）では、メディケアアドバンテージの適用範囲に大幅な変更が加えられる。[ 89 ] [ 90 ]

パートAとB

パートA 遅延登録ペナルティ

個人が保険料無料のパートAの資格がなく、資格取得時に保険料ベースのパートAを購入しなかった場合、月々の保険料は10％上がる可能性があります。[ 91 ]個人は、パートAに加入できたはずだったが加入しなかった年数の2倍、高い保険料を支払う必要があります。例えば、パートAに加入できたはずなのに加入しなかった場合、4年間、高い保険料を支払う必要があります。通常、個人が特別加入期間中にパートAに加入できる特定の条件（別の州に居住する、または以前の保険適用地域外に転居するなど）を満たしている場合は、罰金を支払う必要はありません。[ 92 ]

パートB 遅延登録ペナルティ

パートBの加入資格が初めて得られた時点で加入手続きを行わなかった場合、メディケア加入期間中は遅延加入ペナルティを支払う必要がある場合があります。パートBに加入できたにもかかわらず加入手続きを行わなかった場合、パートBの月額保険料は12ヶ月ごとに10%上昇する可能性があります。通常、特別加入期間中にパートBに加入できる一定の条件を満たしている場合は、遅延加入ペナルティは発生しません。[ 93 ]

民間保険との比較

メディケアは社会保険制度であるという点で、働くアメリカ人が利用できる民間保険とは異なります。社会保険制度は、全人口（老齢や失業など、特定の状況下）に法的に保証された給付を提供します。これらの給付の大部分は、国民皆保険によって賄われています。実質的に、メディケアは、州が国民の財源の一部を活用し、老齢または障害を負った国民に健康と経済的保障を提供し、医療費の負担を軽減する仕組みです。メディケアの普遍性は、リスクプールを管理し、コストが保険料を上回らないようにするために、対象者と提供する給付内容を決定している民間保険会社とは大きく異なります。

連邦政府は高齢者や一部の障害者にメディケア給付を提供する法的義務を負っているため、困難な立法手続きを経るか、医療上の必要性の解釈を改訂する場合を除き、受給資格や給付を制限することでコストを削減することはできません。法律により、メディケアは、別の法的承認がない限り、「病気や怪我の診断または治療、あるいは身体の奇形部分の機能改善に合理的かつ必要」な物品およびサービスに対してのみ支払いを行うことができます。[ 94 ]給付を削減することでコストを削減することは困難ですが、このプログラムは医療費や管理費の支払いにおいて大幅な規模の経済性を達成することもできます。その結果、1970年以降、民間保険会社のコストはメディケアよりも約60%増加しています。[ 95 ] [ 96 ]メディケアのコスト増加率は現在、GDP成長率と同水準であり、今後10年間は​​民間保険のコストを大幅に下回ると予想されています。[ 97 ]

メディケアは法的に定められた給付を提供しているため、その補償内容と支払い率は公表されており、すべての加入者は同じ補償を受ける権利がある。民間保険市場では、顧客ごとに異なる給付を提供するプランをカスタマイズできるため、個人は補償費用を削減しながらも、補償対象外の治療のリスクを引き受けることが可能となっている。しかし、保険会社はメディケアよりも情報開示義務がはるかに少なく、民間部門の顧客は自分の保険で何が補償され、いくらかかるのかを知るのが難しい場合があることが研究で示されている[ 98 ] 。 [ 99 ]さらに、メディケアは加入者の利用状況と費用に関するデータを収集しており、民間保険会社はこれを企業秘密として扱っているため、研究者にとっては医療制度のパフォーマンスに関する重要な情報となる。

メディケアは、医療制度全体の改革を推進する上で重要な役割を果たしています。メディケアは国内のあらゆる地域で医療費の大部分を負担しているため、医療提供と支払いに関する方針を策定する上で大きな権限を有しています。例えば、メディケアはDRGに基づく前払い支払いの導入を推進し、悪質な医療提供者が法外な価格を設定することを防止しました。[ 100 ]一方、患者保護・医療費負担適正化法（Patient Protection and Affordable Care Act）は、アカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（Accountable Care Organization）の設立促進や、出来高払いを一括払いに置き換えることなどを通じて、医療制度全体におけるコスト抑制を推進する権限をメディケアに与えています。[ 101 ]

コストと資金調達の課題

メディケア支出の対GDP比
メディケアの費用と収入

長期的には、メディケアは、医療費全体の上昇、人口高齢化に伴う加入者数の増加、そして加入者に対する労働者比率の低下により、重大な財政的課題に直面しています。メディケアの総支出は、2010年の5,230億ドルから2020年までに約9,000億ドルに増加すると予測されています。2010年から2030年にかけて、メディケア加入者数は4,700万人から7,900万人に増加し、加入者に対する労働者比率は3.7から2.4に低下すると予測されています。[ 102 ]しかし、退職者に対する労働者比率は数十年にわたって着実に低下しており、労働者の生産性向上により社会保険制度は持続可能な状態を維持しています。生産性向上が近い将来、人口動態の傾向を相殺し続けるという証拠がいくつかあります。[ 103 ]

議会予算局（CBO）は2008年に、「連邦政府の主要な医療制度であるメディケアとメディケイドの受給者一人当たりの支出の将来的な増加は、連邦政府支出の長期的な動向を決定づける最も重要な要因となるだろう。医療政策の選択の複雑さもあって困難ではあるが、これらの制度をコスト増加を抑制する形で変更することは、最終的には連邦財政政策を策定する上での国家の中心的な長期課題となるだろう」と述べている。[ 104 ]

2011年には、医療費全体が2010年から2020年にかけて毎年5.8％増加すると予測されていたが、これは医療サービスの利用増加、サービス価格の上昇、新技術などが理由である。[ 105 ]医療費は全般的にインフレ率を上回るペースで上昇しているが、連邦政府だけでなく家族や雇用主の保険料も大幅に上昇している。1970年以降、民間保険の一人当たり費用はメディケアの一人当たり費用よりも毎年約1％高いペースで増加している。1990年代後半以降、メディケアは民間保険会社に比べて特に優れた実績を上げている。[ 106 ]今後10年間でメディケアの一人当たり支出は毎年2.5％増加すると予測されているのに対し、民間保険は4.8％である。 [ 107 ]メディケアの将来に関する議論の多くは、医療提供者への支払いを制限することによって一人当たりの費用を削減すべきか、それともより多くの費用をメディケア加入者に転嫁することによって一人当たりの費用を削減すべきかを中心に展開されている。

指標

メディケアの長期的な財政状態を示す指標として、いくつかの尺度が役立ちます。これには、国内総生産(GDP) に占めるメディケア総支出の割合、メディケア HI 信託基金の支払い能力、インフレおよび一人当たり GDP 成長率に対するメディケア一人当たり支出の伸び、メディケア総支出に占める一般基金収入の割合、75 年のタイムフレームと無限期間にわたる未積立債務の保険数理推計 (予想保険料/税収と予想費用の差引) が含まれます。これらの指標の主な問題は、将来の予測を現行法と保険数理士の予測と比較することです。たとえば、現行法では、病院および熟練看護施設へのパート A の支払いは 2028 年以降大幅に削減され、医師は 2025 年以降昇給しないと規定されています。保険数理士は、これらの事態が発生しないように法律が改正されると予想しています。

GDPに占めるメディケア支出総額の割合

メディケアとメディケイド支出の対GDP比（2013年）
メディケア費用と非利子収入源別のGDPに対する割合

この指標は、米国経済全体の文脈でメディケア支出を調査するもので、現行法の下では2017年の3.7％から2092年までに6.2％に増加すると予測されており[ 107 ]、保険数理士が実際に予測する値（近年の評議員会報告書では「例示的な例」と呼ばれている）では9％を超えると予測されている。

メディケアHI信託基金の健全性

この措置はメディケア パート A のみに関係する。信託基金は、利用可能な収入と既存の残高を足しても年間予測コストの 100% をカバーできない場合、支払い不能とみなされる。メディケア受託者による 2018 年の見積もりによると、信託基金は 8 年 (2026 年) 以内に支払い不能になると予想されており、その時点で利用可能な収入はパート A サービスの年間予測コストの約 85% をカバーすることになる。[ 108 ]メディケアが始まって以来、この支払い能力予測は 2 年から 28 年までの範囲で、平均は 11.3 年である。[ 109 ]この予測やメディケア受託者報告書の他の予測は、保険数理士が中間シナリオと呼ぶものに基づいているが、報告書には、まったく異なる最悪のケースと最良のケースの予測も含まれている (他のシナリオでは議会が現行法を変更すると想定している)。

インフレと一人当たりGDP成長率に対するメディケア一人当たり支出の伸び

一人当たり支出とインフレ率、そして一人当たりGDP成長率は、PPACAで定められた独立支払諮問委員会（IPAB）が、メディケア費用削減案を議会に勧告する必要があるかどうかを判断するための重要な指標となるはずでした。しかし、IPABは設立されることはなく、2018年の均衡予算法によって正式に廃止されました。

メディケア支出総額に占める一般会計収入の割合

メディケア近代化法（MMA）に基づいて制定されたこの措置は、連邦予算の観点からメディケア支出を精査するものです。MMAは毎年、メディケア受託者に対し、一般会計歳入が7年間で総プログラム支出の45%を超えると予測されるかどうかの判断を義務付けています。メディケア受託者が2年連続でこの判断を下した場合、「資金不足警告」が発令されます。これを受けて、大統領は議会に費用削減法案を提出しなければならず、議会は迅速に審議しなければなりません。2006年から2013年までは毎年この基準に達し警告が出されていましたが、それ以降は一度も達しておらず、2016年から2022年の「猶予期間」にも達するとは予想されていませんでした。これは、受託者によると、ACAによって義務付けられた支出増加の抑制を反映しています。

未積立義務

メディケアの未積立債務とは、元本と利息で、予測される収入（主に現行法に基づく期間中に支払われるパートBの保険料とパートAの給与税）と一定期間の支出との差額を賄うために、今日積み立てなければならない総額です。法律上、使用される期間は75年ですが、平均寿命は着実に延びており、推計の根拠となるその他の経済要因も変化するため、メディケアのアクチュアリーは無限期間の推計も行っています。

2016年1月1日現在、メディケアの75年間の未積立債務は、パートA信託基金で3.8兆ドル、パートBで28.6兆ドルです。無限の期間で見ると、両プログラムの未積立債務の合計は50兆ドルを超え、その差は主にパートBの推定値にあります。[ 108 ]これらの推定値は、CMSがこれらの期間に現在規定されている全額の給付金を支払うことを前提としていますが、これは現在の米国法に反します。さらに、毎年の理事会報告書で議論されているように、「示されているメディケアの予測は、現行法の他の持続不可能な要素の結果として、大幅に過小評価されている可能性があります。」例えば、現行法では、2025年以降、医師の給与は実質的に引き上げられませんが、これは実現しそうにありません。保険数理士が未積立負債を見積もることは、現行法が遵守されていると仮定する以外では不可能であり（前述の給付に関する場合を除く）、理事会は「（パート A）支出および（パート B/D）支出と収入の実際の長期現在価値は、見積額を大幅に超える可能性がある」と述べています。

世論

世論調査によると、国民はメディケアの問題を深刻だと認識しているものの、他の懸念事項ほど緊急性は高くない。2006年1月、ピュー・リサーチ・センターの調査によると、国民の62%がメディケアの財政問題への対応は政府にとって最優先事項であるべきだと回答したが、それでも他の優先事項より後回しにされている。[ 110 ]世論調査によると、メディケアの財政状態を維持するための具体的な戦略については、国民の合意が得られていないようだ。[ 111 ]

詐欺と無駄遣い

政府監査院は、メディケアを、詐欺に対する脆弱性と長期的な財政問題のせいで、改革が必要な「高リスク」の政府プログラムに挙げている。[ 112 ] [ 113 ] [ 114 ]メディケアの請求の5％未満が監査されている。[ 115 ]

批判

1961年にケネディ大統領の下で、その後ジョンソン、ニクソン政権下で社会保障局長を務めたロバート・M・ボール氏は、高齢者向け医療保険の財政を巡る主な障害を、高齢者介護の高額費用と退職者の概して低い所得であると定義した。退職した高齢者は就労している若い人よりも医療をはるかに多く利用することから、高齢者のリスクに応じた保険料は高額になる必要があるが、退職後の所得の低い時にその高額保険料を支払わなければならないとしたら、平均的な人にとってはほとんど手に負えない負担となる。ボール氏によると、唯一実行可能な方法は、支払い負担が最も少ない在職中に拠出金を支払い、退職後の現金給付と同じように医療保険の財政を賄い、退職時には追加支払いなしで保障を提供することだという。[ 116 ] 1960年代初頭には、医療保険に加入している高齢者は比較的少なく、加入していたとしても不十分なものがほとんどであった。ブルークロスなどの保険会社は、もともと地域保険料率の原則を適用していたが、地域保険料率を適用していない他の商業保険会社との競争に直面し、高齢者向けの保険料を値上げせざるを得なくなった。[ 117 ]

メディケアは、一般的に、不労所得ではありません。受給資格は、メディケア基金への拠出実績に基づいて決定されるのが一般的です。つまり、メディケアは社会保険の一種であり、若く働けるうちに老後の病気に備えて保険料を支払い、高齢になって働けなくなった後に給付金を確実に受け取ることを可能にします。支払った金額が返ってくる金額を上回る人もいれば、支払った金額を上回る給付金を受け取る人もいます。保険の適用を受けるために一定額を支払わなければならない民間保険とは異なり、加入資格のある人は、保険料の支払額や過去の支払の有無に関わらず、誰でも保険を受けることができます。

政治的な支払い

クリントン政権の医療財政局長ブルース・ヴラデックは、ロビイストがメディケア制度を「受給者に法的権利を与えるものから、医療提供者に事実上の政治的権利を与えるもの」に変えたと主張している。[ 118 ]

受益者サービスの質

2001年に米国会計検査院が行った調査では、メディケア契約業者の顧客サービス担当者による医療提供者（医師）からの質問への回答の質が評価された。評価者は質問リストを作成し、無作為に抽出したメディケア契約業者への電話において、その質問を行った。メディケアの顧客サービス担当者が完全かつ正確な情報を提供した割合は15%だった。[ 119 ]それ以来、メディケア契約業者、特に1-800-MEDICAREの契約業者による顧客サービスの質を向上させるための措置が講じられてきた。その結果、1-800-MEDICAREの顧客サービス担当者（CSR）の研修は強化され、品質保証モニタリングは大幅に強化され、無作為に電話をかけてきた人に対して顧客満足度調査が実施されるようになった。

病院認定

ほとんどの州では、現在 CMS に認められている競合組織がないため、病院を認定する民間の非営利団体であるJoint Commission が、病院がメディケアに参加できるかどうかを決定します。

メディケアの病院認定は、他の組織でも行うことができます。具体的には、コミュニティ・ヘルス認定プログラム（CHA）、医療認定委員会（ACMC）、コンプライアンス・チーム、医療品質認定協会（HCAC）などが挙げられます。

認定は任意であり、組織は州調査機関またはCMSによる直接評価を受けることを選択できます。[ 120 ]

大学院医学教育

米国におけるレジデンシー研修の大部分はメディケアによって賄われている。この税金ベースの財源は、直接医療教育給付金と呼ばれる支払いを通じてレジデントの給与と福利厚生を賄っている。メディケアはまた、間接医療教育にも税金を使用している。間接医療教育とは、研修医の研修と引き換えに教育病院に支払われる補助金である。 [ 121 ] 2008年度のこれらの支払いはそれぞれ27億ドルと57億ドルであった。[ 122 ]全体的な資金水準は1996年以来横ばいであるため、このプログラムで研修を受けたレジデントの数は以前と同数かそれ以下である。[ 123 ]一方、米国の人口は高齢化と人口増加を続けており、高齢者の疾病率が若年層よりも高いことなどから、医師の需要が高まっている。同時に、医療費は急激に上昇し続け、多くの地域で医師不足に直面している。これらの傾向はいずれも、医師の供給が依然として不足していることを示唆している。[ 124 ]

メディケアは、大学院医学教育における最大の資金源を掌握するという奇妙な立場に立たされていますが、現在、大きな予算制約に直面しており、その結果、大学院医学教育への資金提供と医師の報酬率の凍結に至っています。このため、病院は研修医枠のための代替資金源を探さざるを得なくなりました。[ 123 ]この資金提供の停止は、メディケアが当初解決しようとしていた問題、すなわち医療サービスの利用可能性の向上をまさに悪化させています。しかし、医療行政の専門家の中には、医師不足は医療提供者が医療提供システムを再編し、コスト削減と効率化を図る機会になる可能性があると考える人もいます。医師助手や上級登録看護師は、従来医師が担ってきた責任をより多く担うようになるかもしれませんが、必ずしも医師のような高度な訓練やスキルを必要としません。[ 125 ]

立法と改革

1977年、医療財政局（HCFA）がメディケアとメディケイドの管理を担う連邦機関として設立されました。これは2001年にメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）に改称されました。 [ 129 ] 1983年までに、診断関連グループ（DRG）がメディケア患者に対する病院へのサービス報酬の支払いに取って代わりました。[ 130 ]

ビル・クリントン大統領は1993年から1994年にかけて医療改革計画を通じてメディケアの改革を試みたが、議会で法案を可決させることはできなかった。[ 131 ]

2003年、議会はメディケア処方薬改善近代化法案を可決し、同年12月8日にジョージ・W・ブッシュ大統領が署名して法律として発効した。 [ 132 ]この法律には、1980年に制定されたメディケア二次保険者法によって残された処方薬の補償範囲の空白を埋めることも含まれていた。2003年の法案は、CMSによって監視および管理されている労働者災害補償メディケアセットアサイドプログラム（WCMSA）を強化した。

2007年8月1日、米国下院は、SCHIPプログラムによる小児医療の適用範囲拡大を賄うため、メディケア・アドバンテージ提供者への支払いを削減することを可決した。2008年時点で、メディケア・アドバンテージ・プランは、直接支払いプランと比較して、同様の受給者に対する被保険者1人当たりの平均費用が13%高くなっている。 [ 133 ]多くの医療経済学者は、メディケア・アドバンテージ提供者への支払いは過剰であると結論付けている。[ 134 ] [ 135 ]保険業界からの激しいロビー活動の後、上院は下院が提案したメディケア・アドバンテージ削減に同意しなかった。その後、ブッシュ大統領はSCHIPの延長を拒否した。[ 136 ]

患者保護・医療費負担適正化法の影響

2010年の医療費負担適正化法（ACA）は、メディケア制度に多くの変更を加えました。この法律のいくつかの条項は、メディケアの費用削減を目的としていました。最も重要な条項は、様々な方法（例えば、割合の削減、再入院に対するペナルティ）を通じて、メディケア・パートAに基づく病院および高度看護施設への支払いの増加率を抑制しました。

議会はまた、パートCプランの定額制料金を定める規則を、メディケア・パートAおよびパートBの「類似受給者」に支払われる同等の医療に対して支払われるFFS（医療費負担額）とより密接に一致させることで、メディケア・パートCの公的医療保険プランへの支払いを削減しようと試みました。これらの削減は、主にCMS（医療保険制度改革委員会）の裁量に大きく依存していました。CMSの措置の例としては、議会が以前に開始した、地方におけるパートCの利用促進を目的としたパートCプログラム（いわゆるパートC PFFSプラン）の事実上の終了や、一般メディケア受給者には提供されない独自のパートCプラン（いわゆるパートC EGWPプラン）を、より高い償還率を提供することで徐々に縮小したことなどが挙げられます。これらの2種類のパートCプランは、メディケア・パートA/B/Cの受給者とパートA/B/C以外の受給者の費用の均衡に最も悪影響を及ぼすプログラムとして、MedPACによって特定されていました。こうした平等化に向けた取り組みは、大きな成功を収めています。2015年時点で、A/B/Cプランの受給者全員の一人当たりの費用は、A/B/Cプラン以外の受給者全員の一人当たりの費用より4%低くなっています。しかし、これが前者の費用が減ったためなのか、後者の費用が増したためなのかは不明です。

PPACAは、低所得患者の割合が不均衡な医師や病院への支払いの年間増加率をわずかに削減しました。その他の軽微な調整と併せて、これらの変更により、今後10年間のメディケアの予測コストは4,550億ドル削減されました。[ 137 ]

さらに、PPACAは独立支払諮問委員会（IPAB）を設置し、メディケアの一人当たり支出が一人当たりGDPの1%増を上回るペースで増加した場合に、メディケアの費用を削減するための法案を提出する権限を与えました。IPABは設置されることはなく、2018年の均衡予算法によって正式に廃止されました。

PPACAはメディケア加入者の給付にもいくつかの変更を加えました。2020年までに、パートDプランの初期支出段階の補償限度額と自己負担額の破綻上限額との間のいわゆる「ドーナツホール」を「埋め」、パートD加入者の処方薬費用負担を年間平均2,000ドル削減しました。[ 138 ]つまり、このギャップ（法的にはまだ存在していますが）におけるテンプレート自己負担額は、初期支出段階のテンプレート自己負担額と同じ25%になります。これにより、メディケア加入者の約5%の費用が削減されました。また、パートCの公的医療保険加入者に対しては、ネットワーク内医療の自己負担額にも制限が設けられました。[ 139 ]これらのプランのほとんどにはこのような制限がありましたが、ACAは年間自己負担額の上限を正式に定めました。従来のメディケア受給者にはこのような制限はありませんが、民間保険を通じて実質的に制限を設定することができます。

一方、メディケア・パートBとパートDの保険料は、ほとんどの人々の負担を軽減する一方で、メディケア加入者の最も裕福な人々からの拠出を増やすような形で再編されました。[ 140 ]この法律はまた、一部の予防サービスに対する補償範囲を拡大したり、自己負担を廃止したりしました。[ 141 ]

PPACAは、メディケアの不正行為や濫用を抑制するための数々の措置を導入しました。例えば、監督期間の延長、医療提供者によるスクリーニング、特定の医療提供者に対する厳格な基準の導入、連邦および州政府機関間でデータを共有するためのデータベースの構築、違反者へのより厳しい罰則などです。また、この法律は、医療費の削減と医療の質の向上を両立させる可能性のある新たな支払い・提供モデルを特定するための実験に資金を提供するための、メディケア・メディケイド・イノベーションセンターなどのメカニズムも創設しました。[ 101 ]

メディケア改革案

立法者はメディケアの費用を抑制するための新たな方法を模索し続けており、近年、メディケアを改革するための新たな提案が数多く提出されている。

プレミアムサポート

1990年代半ば以降、メディケアを、政府の支出に上限のない確定給付型の公的社会保険制度から、加入者に「保険料支援」を提供する公的医療保険制度へと変更する提案が数多くなされてきた。[ 142 ] [ 143 ]これらの提案の基本的な考え方は、政府がメディケア加入者が選択した医療保険制度に、確定拠出金、すなわち保険料支援を行うというものである。スポンサーはメディケア給付の提供を競い合い、この競争によって固定拠出額が決定される。さらに、加入者は固定の政府拠出額に加えてさらに多くを支払うことで、より広範な補償を購入することができる。逆に、加入者はより低コストの保険を選択し、保険料と固定の政府拠出額の差額を受け取ることもできる。[ 144 ] [ 145 ]プレミアムメディケアプランの目標は、費用対効果の向上である。このような提案が計画通りに機能すれば、最も低いコストで最高の医療を提供するメディケアプランにとって、経済的インセンティブが最大となるだろう。[ 142 ] [ 145 ]

このコンセプトは、基本的に公的医療保険制度であるメディケア・パートCの既存の仕組みと似ています（ただし、競争入札プロセスははるかに複雑で、受給者にとっては受益者にとって有利です）。アーロンとライシャワーが1995年に初めて提案を作成した当時、メディケア加入者の約1%しか保険料補助を受けていなかったのに対し、現在ではその割合は35%にまで上昇し、受給者によると2040年までに50%に達する見込みであることを考えると、これ以上の改革は必要ないかもしれません。

保険料支援モデルに対しては多くの批判がある。リスク選択、つまり医療費が高額になると予想される人々の保険適用を避ける方法を保険会社が模索することへの懸念を表明する者もいる。[ 146 ]ロン・ワイデン上院議員とポール・ライアン下院議員(ウィスコンシン州共和党)が2011年に提案したような保険料支援案は、そのような適用に参加するプランはすべての受給者に保険を提供しなければならず、リスクの高い受給者の適用を避けることはできないという保護文言を盛り込むことで、リスク選択を回避することを目指している。[ 147 ]批評家の中には、認知障害や認知症の割合が特に高いメディケア加入者が、競合する医療プランの中から選択することに困難を覚えるのではないかと懸念する者もいる。[ 148 ]ヘリテージ財団のシニアフェローであるロバート・モフィット氏はこの懸念に対し、個人が医療プランの正しい選択をするのが難しいことを示す研究はあるかもしれないが、政府職員がより良い選択をできるという証拠はないと述べた。[ 144 ]保険料補助の最初の提唱者の一人であるヘンリー・アーロンは、メディケア・アドバンテージ・プランが従来のメディケアよりも効果的にコストを抑制することに成功していないこと、そしてこのアイデアを実現可能にするために必要な規制に対して政治的風潮が敵対的であることから、このアイデアは実施すべきではないと主張している。[ 143 ]

現在、公的メディケア パート C 健康保険プランでは、比較的健康な (これらの人々は全員 65 歳以上であることに留意してください) プラン加入者に対してスポンサーへの一人当たり支払額を低くし、あまり健康でない加入者に対しては一人当たり支払額を高くするインデックスリスク方式でこの問題を回避しています。

資格年齢の変更

メディケア受給資格年齢を引き上げる様々な計画が導入されている。[ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ]人口の高齢化と退職者に対する就労者の比率の上昇に伴い、高齢者向けプログラムを縮小する必要があると主張する人もいる。アメリカ人が社会保障給付を満額受けて退職できる年齢が65歳から67歳に引き上げられたため、メディケア受給資格年齢もそれに合わせて引き上げるべきだと主張されている（ただし、減額された社会保障給付は62歳から受給できる）。

CBOは、メディケア受給年齢の引き上げにより、医療改革の下でメディケイドと州の健康保険取引所の補助金の必要な拡大（保険に加入できない人々の支援に必要）を考慮すると、10年間で1130億ドルの節約になると予測した。[ 153 ]カイザーファミリー財団は、受給年齢の引き上げにより連邦政府は年間57億ドルの節約になる一方で、他の支払者のコストは増加すると試算した。カイザーによると、年齢引き上げにより、65歳と66歳の高齢者は37億ドル、保険プールがより多くのリスクを吸収することで保険料が上昇するその他の消費者は28億ドル、保険を提供する雇用主は45億ドル、メディケイドの対象者を拡大する州は7億ドルの負担となる。最終的にカイザーは、この計画により社会全体のコストが連邦政府の節約額の2倍以上増加すると試算した。[ 154 ]

2020年の大統領選挙運動中、ジョー・バイデンはメディケアの受給資格年齢を60歳に引き下げることを提案した。[ 155 ]カイザーファミリー財団の調査によると、年齢を60歳に引き下げることで、対象となる従業員全員がメディケアに移行した場合、雇用主の健康保険のコストを最大15％削減できる可能性があることが判明した。[ 156 ]

処方薬の価格交渉

現在、メディケア加入者は、公的メディケアパートCプラン、または独立型のパートD処方薬プラン（PDP）プログラムを通じて処方薬の補償を受けることができます。各プランスポンサーは独自の補償方針を定め、希望する場合は製薬会社への支払価格を独自に交渉することができます。しかし、各プランの補償対象額はメディケアプログラム全体よりもはるかに小さいため、この処方薬への支払いシステムは政府の交渉力を弱め、薬剤補償のコストを人為的に引き上げていると主張する人が多くいます。逆に、スポンサーのための交渉は、ほとんどの場合、通常は薬局小売業者と提携している3社または4社のいずれかによって行われ、各社単独でメディケアプログラム全体よりもはるかに大きな購買力を持っています。パートDのコストは当初の支出予測を50%以上下回り、高齢者の年間平均薬剤支出額は絶対額で10年以上ほぼ一定に保たれていることを考えると、薬局中心対政府中心のアプローチは効果を発揮したようです。

多くの人が、退役軍人保健局（VHA）を低コストの処方薬保険のモデルとして見ています。VHAは医療サービスを直接提供しているため、独自の処方薬リストを保有し、製薬会社と価格交渉を行っています。調査によると、VHAの薬剤費は、メディケア・パートDが補助するPDPプランよりも大幅に低く抑えられています。 [ 157 ] [ 158 ]ある分析によると、VHAと同様の処方薬リストを採用することで、メディケアは年間140億ドルの節約が可能になるとされています。[ 159 ]

処方薬の節約に関する提案の中には、メディケア パートDの支払いおよび適用範囲の方針にそれほど根本的な変更を必要としないものもあります。メディケイドに医薬品を供給するメーカーは、平均メーカー価格の15%の割引を提供することが義務付けられています。メディケアとメディケイドの両方に加入資格のある低所得の高齢者は、メディケア パートDを通じて医薬品の適用範囲を受け、政府が購入する医薬品に対する償還はありません。最近のCBOの推計によると、この割引を復活させれば1,120億ドルの節約が見込まれます。[ 160 ]一部には、メディケアに匹敵する適用範囲を持つ大規模プランがあるため、連邦政府が最大規模のPDPよりも大きな節約を達成できるかどうか疑問視する声もありますが、VHAの証拠は有望なものです。また、処方薬の価格を統制すると、メーカーが研究開発に投資するインセンティブが低下するのではないかと懸念する声もありますが、コスト削減につながるものなら何にでも同じことが言えます。[ 158 ]しかし、VHAとの比較では、VHAがパートDの約半分の薬剤をカバーしていることが指摘されています。

「二重資格者」のケア改革

約900万人のアメリカ人（主に低所得の高齢者）がメディケアとメディケイドの両方の受給資格を有しています。これらの人々は特に健康状態が悪く、半数以上が5つ以上の慢性疾患を抱えており[ 161 ]、医療費も高額です。「二重受給資格者」の一人当たりの年間平均支出額は2万ドル[ 162 ]で、メディケア受給者全体の1万900ドルと比較して大幅に増加しています[ 96 ] 。

二重資格人口はメディケア加入者のおよそ20％を占めるが、その費用の36％を占めている。[ 163 ]これらの人々は、医療の責任がメディケアとメディケイドのプログラムに分割されているため、非常に非効率的な医療を受けているという確かな証拠がある。 [ 164 ]ほとんどの人々は、医療を調整するメカニズムがないまま、さまざまな医療提供者の診察を受けており、潜在的に予防可能な入院率が高い。[ 165 ]メディケイドとメディケアは医療の異なる側面をカバーしているため、どちらも、患者を他方のプログラムが支払う医療に誘導する経済的インセンティブを持っている。

多くの専門家は、二重資格者へのケアを調整するメカニズムを構築することで、主に入院を減らすことでメディケア制度の大幅な節約につながる可能性があると示唆している。こうしたプログラムは、患者をプライマリケアにつなぎ、個別の健康計画を作成し、加入者が医療ケアだけでなく社会福祉サービスや福祉サービスも受けられるように支援し、複数の医師が処方した薬が互いに悪影響を及ぼさないように調整し、健康改善のための行動を監視することを可能にする。[ 166 ]これらの提案の全体的な精神は、「病状ではなく患者を治療する」こと[ 161 ]であり、高額な治療を避けながら健康を維持することにある。

二重資格者のケアの調整責任を誰が担うべきかについては、議論の余地がある。二重資格者を既存のメディケイド・マネージドケア・プラン（各州が管理）に移管する提案もいくつかある。[ 167 ]しかし、深刻な予算不足に直面している多くの州は、メディケイドの節約分を捻出するために、必要なケアを控えたり、加入者とその家族に費用を転嫁したりする動機を持つかもしれない。メディケアは高齢者のケア管理において豊富な経験を有しており、ACA（医療保険制度改革法）の下で既にコーディネートケア・プログラムを拡大している。[ 168 ]ただし、民間メディケア・プランがケアを管理し、実質的なコスト削減を達成できる能力については疑問が残る。[ 169 ]

二重資格者に対するより効果的なケアの調整による節約額は、主に不必要な高額な入院を削減することで、 1250億ドル[ 161 ]から2000億ドル[ 170 ]以上になると推定されています。

所得連動型メディケア保険料

下院共和党議員とオバマ大統領はともに、メディケア加入者の最富裕層が支払う追加保険料の引き上げを提案した。これはACAの複数の改革を相乗効果で実現し、より富裕な人々が所得連動型のパートBおよびパートDの高額保険料を支払うようになる。こうした提案は10年間で200億ドルの節約になると予測されており[ 167 ]、最終的には2035年までにメディケア加入者の4分の1以上がパートBの費用を通常の25%ではなく35%から90%負担することになる。2035年に義務付けられた保険料区分が今日実施された場合、47,000ドル（個人）または94,000ドル（夫婦）以上の収入がある人は全員影響を受けることになる。共和党の提案では、影響を受ける個人はパートBとパートDの保険料総額の40%、つまり2,500ドルを支払うことになる[ 171 ] 。

保険料の所得連動比率を限定的にすると、収入は限定的になります。現在、メディケア加入者の5%が所得連動保険料を支払っており、その大半は総費用の35%（平均）を負担しています。これは、ほとんどの人が負担する25%を大きく上回っています。高額所得者層に該当する加入者はごくわずかで、現在、パートBの総費用の35%以上を負担しているのは、個人では約0.5%、夫婦では3%未満です。[ 172 ]

人々は資産調査に基づく社会保障制度よりも普遍的な社会保障制度を支持する傾向があるため、保険料を所得に連動させることは長期的にはメディケアを政治的に弱体化させるのではないかという懸念もある。[ 173 ]

メディギャップの制限

一部のメディケア補足保険（メディギャップ）プランは、加入者の自己負担額を全額負担することで自己負担を免除し、医療ニーズの高い個人の経済的安定を保証します。多くの政策立案者は、このようなプランは、患者が不必要で高額な治療を受けるという逆効果なインセンティブを生み出し、メディケアの費用を引き上げていると考えています。不必要な治療が費用上昇の大きな原因であると主張する人も多く、メディケア加入者が医療費をより多く負担することで、最も効率的な代替医療を求めるインセンティブを生み出すべきだと提言しています。一部の財政赤字削減案では、メディギ​​ャップの適用範囲に様々な制限や追加料金が盛り込まれています。[ 174 ] [ 175 ] [ 176 ]提案されている最も広範な改革の一つは、メディギ​​ャップが最初の500ドルの共同保険料を負担することを禁止し、それを超える費用の50%のみを負担することを制限するもので、10年間で500億ドルの節約につながる可能性があります。[ 177 ]しかし、高額な医療を必要とする人々の医療費も大幅に増加することになるだろう。

メディギャップが過剰治療を引き起こす傾向があるという主張は誇張されている可能性があり、メディギ​​ャップの制限による潜在的な節約額は予想よりも小さい可能性があるという証拠がいくつかある。[ 178 ]一方、加入者への潜在的な影響についても懸念がある。毎回高額な医療費を負担する人は、必要な治療を遅らせたり、受けなかったりすることが示されており、健康を危険にさらし、長期的には医療費の増加につながる可能性がある。[ 179 ]医療訓練を受けていない患者の多くは、必要な治療と不必要な治療の区別がつきにくい傾向がある。この問題は、健康リテラシーの低いメディケア加入者層において特に深刻化している可能性がある。

視力補償

Build Back Better法案は2021年11月に議会で可決され、2023年から聴覚サービスがメディケアパートBの自己負担額と20%の共同保険の対象に追加される。この法案の当初の提案では、歯科や視力の補償などメディケアの欠落部分に対処することも目的としていたが、上院での反対を受けて両サービスが削除された。アーバン研究所が実施した調査によると、メディケア加入者は日常的な視力サービス（84億ドル）に、日常的な聴覚サービス（57億ドル）よりも多くを費やしており、そのうち54億ドルと47億ドルが自己負担となっている。[ 180 ]さらに、メディケア受給者のほぼ3人に1人が毎年視力サービスを利用しており、1人あたり平均411ドルを費やしている。 [ 180 ]そのため、メディケアを拡大して視力サービスを含めることの影響は多くの人々に利益をもたらすだろう。連邦貧困レベル以下の加入者は190ドルを費やしたのに対し、その400%を超える加入者は465ドルを費やした。[ 180 ]また、非ヒスパニック系の黒人とヒスパニック系の受給者では視覚サービスの利用や支出がはるかに少ない傾向があり、これは補聴器の傾向と一致している。[ 181 ] [ 182 ]

メディケア・フォー・オール

メディケア・フォー・オール法案は、メディケア制度を大幅に拡大し、出生時または居住開始時に自動的に加入する形で全米居住者をカバーし、健康維持、または健康状態の診断、治療、リハビリテーションに医学的に必要な物品およびサービス（入院サービス、処方薬、精神保健および薬物乱用治療、歯科および視力サービス、在宅および地域社会における長期介護、性別適合ケア、避妊および中絶を含む生殖ケアなど）をカバーします。この法案は、2003年にジョン・コニャーズ下院議員によって初めて米国下院に提出されました。 [ 183 ]​​ この法案は、2023年5月17日にバーニー・サンダース上院議員によって米国上院に提出されました。 [ 184 ]

立法府による監督

以下の議会委員会がメディケアプログラムの監督を行っている。 [ 185 ]

上院
家
ジョイント

参照

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