医療費負担適正化法
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医療費負担適正化法
アメリカ合衆国国璽
長いタイトル患者保護および医療費負担適正化法
頭字語（口語）ACA、PPACA
ニックネームオバマケア、医療費負担適正化法、医療保険改革、医療制度改革
制定者第111回アメリカ合衆国議会
効果的2010年3月23日主要規定の大部分は2014年1月までに段階的に導入され、残りの規定は2020年までに段階的に導入され、個人義務化の罰金は2019年から0ドルに設定された。 （2010年3月23日）
引用
公法111～148
法令全般124  Stat.  119から124  Stat.  1025（906ページ）
成文化
改正法公衆衛生サービス法
タイトルを修正42 USC: 公衆衛生と社会福祉
立法史
主な改正点
2010年医療・教育和解法、 2011年包括的1099納税者保護および交換補助金過払いの返済法、2017年減税・雇用法
アメリカ合衆国最高裁判所の判例

医療費負担適正化法（ACA ）は、正式には患者保護・医療費負担適正化法（PPACA）、非公式にはオバマケアと呼ばれ、第111回米国議会で制定され、 2010年3月23日にバラク・オバマ大統領によって署名され、米国連邦の画期的な法律です。2010年の医療教育和解法による修正と合わせて、1965年のメディケアとメディケイドの制定以来、米国の医療制度における最も重要な規制の見直しと適用範囲の拡大となっています。 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]この法律の大部分は今でも有効です。

ACAの主要条項は2014年に発効した。2016年までに無保険人口の割合はほぼ半減し、新たに2,000万人から2,400万人が保険適用を受けたと推定される。[ 5 ] [ 6 ]この法律は、医療費の抑制と質の向上を目的とした医療提供システム改革も制定した。施行後、雇用主ベースの保険プランの保険料を含め、医療費全体の上昇は鈍化した。[ 7 ]適用範囲の拡大は、メディケイドの受給資格の拡大と個人保険市場の変更がほぼ同数の原因であった。どちらも、新たな税金とメディケア提供者料金およびメディケアアドバンテージの削減を組み合わせた新たな支出を受けた。議会予算局（CBO）の複数の報告書は、これらの条項が全体として財政赤字を削減し、ACAを廃止すると赤字が増加すると述べ、[ 8 ] [ 9 ]また、この法律が所得格差を縮小したと述べている。[ 10 ]

この法律は、メディケア、メディケイド、そして雇用者市場の既存の構造をほぼ維持しましたが、個人市場は根本的に見直されました。[ 1 ] [ 11 ]保険会社は、既往症や人口統計学的状況（年齢を除く）に基づく料金設定をすることなく、すべての加入希望者を受け入れることになりました。結果として生じる逆選択に対抗するため、この法律は個人が保険に加入すること（または罰金を支払うこと）を義務付け、保険会社が「必須医療給付」のリストをカバーすることを義務付けました。若者は26歳になるまで両親の保険に加入し続けることができました。

ACAは制定前後に強い政治的反対、廃止を求める声、そして法的異議申し立てに直面した。セベリウス判決において、米国最高裁判所は、議会が通商条項を用いて個人に健康保険購入を強制することはできないと判決を下したが、罰金を税金として再分類することで個人加入義務を支持した。[ 12 ]また最高裁判所は、州は既存の連邦メディケイド資金を失うことなくACAのメディケイド拡大からオプトアウトすることができ、それ以外では法律を維持できると裁定した。[ 13 ]このため、共和党が多数を占める州はメディケイド拡大に参加しなかった。世論調査では当初、過半数のアメリカ人がこの法律に反対していたが、個々の条項は概してより人気があった。[ 14 ] 2017年までに、この法律は過半数の支持を得た。[ 15 ] 2017年減税・雇用法は、 2019年から個人加入義務の罰金を0ドルに設定

規定

オバマ大統領とホワイトハウスのスタッフが、2010 年 3 月 21 日に下院が法案を可決したことに反応している。
ジム・クライバーン氏とナンシー・ペロシ氏は、3月21日に下院が修正法案を可決した後、祝賀している。

ACAは1944年の公衆衛生サービス法を改正し、米国法典第42編に手頃な価格の医療に関する新しい条項を挿入した。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 18 ] [ 4 ]個人保険市場は根本的に見直され、法律の規制の多くはこの市場に特化され、[ 1 ]メディケア、メディケイド、雇用者市場の構造は大部分が維持された。[ 2 ]一部の規制は雇用者市場に適用され、法律は医療制度のほとんどに影響を与える提供システムの変更も行った。[ 2 ]

保険規制：個別保険

個人および家族向けに販売されるすべての新規個人向け主要医療健康保険には、新たな要件が課されました。[ 19 ]この要件は2014年1月1日に発効しました。その内容は次のとおりです。

  • 保証付保は、保険会社が既往症を理由に個人への保険適用を拒否することを禁止する。[ 20 ]
  • 各州は、家族を通じて保険に加入していない個々の子供たちが保険に加入できるようにすることを義務付けられました。
  • 部分的なコミュニティ・レーティングでは、既往症の有無にかかわらず、年齢と居住地によってのみ保険料が変動します。高齢の申請者の保険料は、最年少の申請者の3倍を超えることはありません。[ 21 ]
  • 必須医療給付は提供されなければならない。米国医学アカデミーは、この法律における「必須医療給付」を「外来患者サービス、救急サービス、入院、出産および新生児ケア、精神保健および物質使用障害サービス（行動保健治療を含む）、処方薬、リハビリテーションおよびリハビリテーションサービスおよび機器、検査サービス、予防および健康サービスおよび慢性疾患管理、小児科サービス（口腔ケアおよび視力ケアを含む）」と定義している[ 22 ] [ 23 ] 。その他[ 24 ]は、米国予防サービスタスクフォースによってレベルAまたはB [ 25 ]と評価されている。[ 26 ]必須給付を決定するにあたり、この法律は標準的な給付が少なくとも「典型的な雇用主プラン」と同等の水準を提供することを規定している[ 27 ]。州は追加のサービスを要求することができる[ 28 ] 。
  • 女性のための予防ケアとスクリーニング。[ 29 ]「生殖能力を持つすべての女性に対して、食品医薬品局が承認したすべての避妊法、不妊手術、患者教育とカウンセリング」。[ 30 ]この義務は、宗教団体を除くすべての雇用主と教育機関に適用されます。[ 31 ] [ 32 ]これらの規制は、米国医学研究所の勧告に盛り込まれました。[ 33 ] [ 34 ]
2012 年にシェルドン・ホワイトハウス上院議員がこの法律に対する自身の見解を説明するためにこの概要を作成しました。

個人委任

個人加入義務[ 49 ]は、すべての人に保険加入を義務付け、そうでなければ罰金を支払うよう求めました。この義務化とオープンエンロールメントの制限[ 50 ] [ 51 ]は、保険のデススパイラルを回避し、フリーライダー問題を最小限に抑え、医療制度が逆選択に陥るのを防ぐために設計されました。

この義務化は、被保険者の規模と多様性を高め、若くて健康な参加者を増やしてリスクプールを広げ、コストを分散させることを目的としていました。[ 52 ]

個人義務の対象とならなかったグループには次のようなものがあります。

  • 不法移民。推定800 万人で、予測の2300万人の約3分の1にあたる彼らは、保険補助やメディケイドの対象外である。[ 53 ] [ 54 ]彼らは緊急サービスを受ける資格は残っている。
  • メディケイド受給資格者でありながらメディケイドに加入していない者[ 55 ]
  • 保険料が世帯収入の8％を超える国民。[ 55 ]
  • メディケイドの拡大をオプトアウトした州に居住し、既存のメディケイドの対象にも補助金付きの対象にもならない市民。[ 56 ]

2017年の減税・雇用法[ 57 ]では、2019年から個人の義務に従わなかった場合の罰金を0ドルに設定しました。[ 58 ]

取引所

ACAは、各州に医療保険取引所を設置することを義務付けました。これらの取引所は、連邦政府または州政府によって運営される、主にオンラインの市場であり、規制されています。個人、家族、中小企業は、ここで民間保険プランを購入できます。[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]取引所は2014年に初めて保険を提供しました。一部の取引所はメディケイドへのアクセスも提供しています。[ 62 ] [ 63 ]

独自の保険取引所を設立する州は、基準と価格に関して一定の裁量権を有します。[ 64 ] [ 65 ]例えば、州は販売されるプランを承認し、交渉を通じて価格に影響を与えることができます。また、中絶などの追加的な適用要件を課すこともできます。[ 66 ]あるいは、州は連邦政府に保険取引所の運営を委ねることもできます。[ 64 ]

保険料補助金

世帯収入が連邦貧困レベル（FPL）の100％から400％の間である個人は、メディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム、またはその他の公的扶助医療保険の資格がなく、自身または家族の雇用主を通して手頃な価格の保険（従業員の保険で収入の9.86％以下）にアクセスしていないことを条件として、ACA取引所で購入した保険の保険料に対する連邦補助金を受け取る資格があります。[ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]連邦貧困レベル以下の世帯は、これらの補助金を受け取る資格がありません。世帯収入がFPLの100％未満でメディケイドの資格がない合法居住者と他の合法的に滞在する移民は、他のすべての資格要件を満たしていれば補助金を受け取る資格があります。[ 70 ] [ 67 ]結婚している人は補助金を受け取るために共同で納税を申告する必要があります。補助金を受けるには、加入者は米国市民権または合法的な居住の証明を持っている必要があります。

取引所で購入されたACAプランの補助金は、連邦貧困レベル（FPL）の400%で打ち切られます。カイザー財団によると、この補助金はFPLの400%で「治療の中断」を生じさせ、時に「補助金の崖」と呼ばれることもあります。[ 71 ]補助金の崖のすぐ下にある、2番目に低コストのシルバープラン（SCLSP）の補助金適用後の保険料は、2019年時点で収入の9.86%です。[ 72 ]

補助金は前払い可能で払い戻し可能な税額控除として提供される。[ 73 ] [ 74 ]

この補助金は、取引所で2番目に低価格のシルバープラン（SCLSP）の保険料を、所得に対するスライド制の割合まで減額するのに十分な額です。この割合は世帯の連邦貧困レベル（FPL）の割合に基づいており、年によってわずかに変動します。2019年は、所得の2.08%（FPLの100%～133%）から9.86%（FPLの300%～400%）の範囲でした。[ 69 ]この補助金は、取引所で利用可能なすべてのプランに利用できますが、災害プランには利用できません。補助金は、購入したプランの保険料を超えることはできません。

（このセクションでは、「所得」という用語は修正調整総所得を指します。[ 67 ] [ 75 ]）

中小企業はSHOPマーケットプレイスに登録すれば税額控除を受けることができます。[ 76 ]

4人家族の補助金控除後の最大純保険料（2019年）[ 72 ]
連邦貧困レベルに対する所得の割合収入に対する保険料上限の割合 収入a補助金後の年間純保険料の上限（2番目に安いシルバープラン） 自己負担限度額
133% 収入の3.11% 33,383ドル 1,038ドル 5,200ドル
150% 収入の4.15% 37,650ドル 1,562ドル 5,200ドル
200% 収入の6.54% 50,200ドル 3,283ドル 5,200ドル
250% 収入の8.36% 62,750ドル 5,246ドル 12,600ドル
300% 収入の9.86% 75,300ドル 7,425ドル 15,800ドル
400% 収入の9.86% 10万400ドル 9,899ドル 15,800ドル

a. ^ 2019年、連邦貧困レベルは4人家族で25,100ドルでした（アラスカ州とハワイ州を除く）。

b. ^ 2番目に低コストのシルバープラン（SLCSP）の保険料がこの欄の金額を超える場合、保険料補助額はSLCSPの純費用がこの欄の金額まで引き下げられるよう設​​定されます。それ以外の場合、補助金は支給されず、SLCSPの保険料は（当然のことながら）この欄の金額を超えることはありません（通常はこの欄の金額を下回ります）。

注: 表の数字はアラスカとハワイには適用されません。

費用分担軽減補助金

ACAは、その規定に基づき、ACA Exchange加入者のうち​​FPLの250%未満の収入がある人に対して、保険会社が自己負担額と自己負担限度額を減額することを義務付けています。メディケイド受給者はこの減額の対象外です。

いわゆるコストシェアリング削減（CSR）補助金が、保険会社に削減費用を賄うために支払われることになっていた。2017年には、約70億ドルのCSR補助金が支払われる予定であったのに対し、保険料税額控除には340億ドルが支払われる予定だった。[ 77 ]

後者は、議会による年次歳出を必要としない義務的支出として定義されていました。CSR支出は義務的支出として明確に定義されていませんでした。これが後に訴訟や混乱を引き起こしました。

リスク管理

リスク回廊

リスクコリドープログラムは、一時的なリスク管理手段であった。[ 78 ] : 1 これは、2014年から2016年にかけて、ACA保険市場への参入に消極的な保険会社を奨励することを目的としていた。この期間、保健福祉省（DHHS）は、予想よりも業績が悪かった保険会社の損失の一部を補填する。損失を出した保険会社は、利益を出した保険会社から一部支払われた保険金を受け取る。[ 79 ] [ 80 ]同様のリスクコリドーは、メディケア処方薬給付にも設定されていた。[ 81 ]

当初、多くの保険会社が保険交換プランを提供していましたが、このプログラムは計画通りに採算が取れず、2014年と2015年には最大83億ドルの損失が発生しました。保健省が「一般政府歳入」から保険会社に支払いを行うためには、承認が必要でした。しかし、2014年統合歳出法では、 「リスク回廊への支払いに資金を使用することはできない」と規定されていました。[ 82 ]そのため、政府は適格医療プランを提供する保険会社との契約違反に陥る可能性があります。[ 83 ]

複数の保険会社が、リスク回廊プログラムに基づき政府に支払われるべきとされる資金の回収を求めて、連邦請求裁判所に提訴した。いくつかの訴訟は即時終了したが、 Moda Health対米国の訴訟では、Moda Healthが2017年2月に2億1400万ドルの判決を勝ち取った。連邦請求裁判所のトーマス・C・ウィーラー判事は、「政府はリスク回廊プログラムにおいて、未だ果たしていない約束をした。本日、裁判所は政府に対し、その約束を果たすよう命じる」と述べた。[ 84 ] Moda Healthの訴訟は、他の保険会社の控訴とともに政府によって連邦巡回控訴裁判所に控訴された。ここで、連邦巡回控訴裁判所はModa Healthの判決を破棄し、すべての訴訟において政府に有利な判決を下し、歳出ライダー条項により、政府は保険会社に支払うべき残りの資金の支払いを免除されたとした。最高裁判所は、統合訴訟であるメイン・コミュニティ・ヘルス・オプションズ対アメリカ合衆国でこの判決を覆し、ウィーラー判事と同様に、ACAに基づいて政府はこれらの資金を支払う責任があり、これらの支払い義務を免除するためにライダーを使用することは違法であると再確認しました。[ 85 ]

再保険

一時的な再保険制度は、高リスクの加入者への懸念から保険会社が保険料を値上げするインセンティブを低減することで、保険料の安定化を図ることを目的としています。再保険は、将来のリスク評価ではなく、遡及的な費用に基づいて実施されました。再保険は2014年から2016年まで利用可能でした。[ 86 ]

リスク調整

リスク調整とは、低リスク加入者のプランから高リスク加入者のプランへ資金を移すことである。これは、保険会社がより健康な加入者を引きつけるのではなく、価値と効率性に基づいて競争することを促すことを目的としていた。3つのリスク管理プログラムのうち、リスク調整のみが恒久的であった。保険数理リスクの低いプランは、保険数理リスクの高いプランを補填する。[ 86 ]

メディケイドの拡大

ACAは2014年からメディケイドの受給資格を見直し、拡大した。貧困ラインの133%までの所得のある米国市民と合法居住者は全員、メディケイドプログラムに参加しているどの州でも保険適用を受ける資格を得た。以前は、州は特定のグループに対して様々な下限値を設定することができ、扶養児童のいない成人をカバーする必要はなかった。連邦政府は、2014年、2015年、2016年には増加した費用の100%を負担することになっていた。2017年には95%、2018年には94%、2019年には93%、2020年とそれ以降のすべての年には90%を負担することになっていた。[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] 5%の「所得無視」により、メディケイドの実質的な所得適用資格限度は貧困レベルの138%となった。[ 91 ]しかし、最高裁判所はNFIB対セベリウス事件で、ACAのこの規定は強制的なものであり、州はACA制定前の資格レベルで継続することを選択できるとの判決を下した。

メディケアの節約

政府監査院とメディケア支払諮問委員会が標準メディケアに比べて過度に高価であると判断した民間メディケアアドバンテージ保険に対する保険会社と製薬会社へのメディケア払い戻しは削減されました。 [ 92 ] [ 93 ]また、効率とケアの基準を満たさなかった病院への払い戻しも削減されました。[ 92 ]

税金

メディケア税

自営業所得および独身者の年間20万ドルを超える賃金には、0.9%の追加税が課されます。夫婦共同申告の場合は25万ドル（所得総額が基準額となります）、夫婦単独申告の場合は12万5000ドルが基準額となります。[ 94 ]

ACAの関連法である2010年の医療と教育の調和法では、未収入所得、具体的には純投資所得と調整後総所得が上記の所得制限を超えた額のいずれか少ない方に3.8％の追加税が適用されました。[ 95 ]

物品税

ACAには、インフレ率に応じて調整される、一定額（当初は単身者向け保険料で10,200ドル、家族向け保険料で27,500ドル[ 96 ] ）を超える雇用主の保険料支出総額に対して40%の物品税（「キャデラック税」）が課せられました。この税は当初2018年に施行される予定でしたが、2016年統合歳出法により2020年に延期され、さらに2022年に延期されました。高額医療保険に対する物品税は、2020年追加統合歳出法案HR1865により完全に廃止されました。

処方薬の輸入業者および製造業者には、総額30億ドルの物品税が課されました。医療機器には2.3%の物品税、屋内日焼けサービスには10%の物品税も課されました。[ 97 ]この税は2019年末に廃止されました。[ 98 ]

シップ

州児童健康保険プログラム（CHIP）の加入手続きが簡素化されました。[ 99 ] [ 100 ]

扶養家族

2010年9月23日以降、扶養家族は26歳の誕生日まで親の保険に加入し続けることができるようになりました。これには、親と同居していない扶養家族、親の納税申告書で扶養家族に該当しない扶養家族、学生でなくなった扶養家族、結婚している扶養家族も含まれます。[ 101 ] [ 102 ]

雇用主の義務

50人以上の従業員を雇用しているにもかかわらず、正社員に健康保険を提供していない企業は、政府が税額控除やその他の手段を通じて正社員の医療費を補助している場合、追加課税の対象となります。これは一般に「雇用主義務」として知られています。[ 103 ] [ 104 ]この規定は、交換所の運営開始後も雇用主が保険の提供を継続することを奨励するために盛り込まれました。[ 105 ]

配送システム改革

この法律には、コスト抑制と医療の質向上を目的とした医療提供システム改革が含まれています。これには、院内感染や再入院を抑制するためのメディケア支払い制度の変更、一括支払い制度の導入、メディケア・メディケイド・イノベーションセンター、独立支払い諮問委員会、アカウンタブル・ケア・オーガニゼーションなどが含まれます。

病院の質

医療費と医療の質に関する取り組みには、院内感染の削減、電子医療記録の導入、ケアの調整、量より質の優先などへのインセンティブが含まれていた。[ 106 ]

一括支払い

メディケアは出来高払いから一括支払いに切り替えました。[ 107 ] [ 108 ]個々のサービス提供者への個別の支払いではなく、特定の治療エピソード（股関節置換術など）に対して病院と医師グループに単一の支払いが支払われることになりました。[ 109 ]

アカウンタブルケア組織

メディケア共同貯蓄プログラム（MSSP）は、医療費負担適正化法（Affordable Care Act）第3022条によって設立されました。これは、アカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（Accountable Care Organization）が連邦政府と連携し、またAccountable Care Organizationを設立するためのプログラムです。[ 110 ]出来高払いモデルです。

この法律により、アカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（ACO）の設立が認められました。ACOは、医師、病院、その他の医療提供者からなるグループで、メディケア患者に協調的なケアを提供することを約束します。ACOは、引き続き出来高払い制の請求方法を採用することが認められました。ACOは、慢性疾患の予防と緩和を重視する品質基準を達成しながらコストを最小限に抑えた場合、政府からボーナスを受け取ります。コストまたは品質基準を達成できなかった場合は、罰金が科せられます。[ 111 ]

健康維持機構（ HMO）とは異なり、ACOの患者はACOからすべてのケアを受ける義務はありません。また、HMOとは異なり、ACOはケアの質に関する目標を達成する必要があります。[ 111 ]

メディケア薬剤給付（パートD）

メディケア・パートD加入者は、当初の補償期間が終了し、災害補償の基準額に達する前にブランド医薬品を購入する場合、50%の割引を受けることができた。[ 112 ] 2020年までに「ドーナツの穴」は完全に埋まるだろう。[ 113 ]

州の免除

2017年以降、各州は「州のイノベーションに対する免除」を申請できるようになり、一定の基準を満たす実験を行うことができます。[ 114 ]免除を受けるには、州はACAと同等以上の包括的かつ手頃な価格の保険を提供し、ACAと同等以上の住民をカバーし、連邦政府の財政赤字を増大させない代替医療制度を設立する法案を可決する必要があります。[ 115 ]これらの州は、個人および雇用主の義務付けや保険取引所の設置など、ACAの主要な要件の一部を免除されます。[ 116 ]州は、住民および雇用主がACAの下で受給資格を有していた連邦補助金および税額控除の合計額と同額の補償金を、州の計画に基づいて支払うことができない場合、受け取ることになります。[ 114 ]

その他の保険規定

コミュニティ生活支援サービス支援法（CLASS法）は、従業員のための任意かつ公的な長期介護保険オプションを確立したが、[ 117 ] [ 118 ] [ 119 ]このプログラムは非現実的であるとして廃止され、発効することはなかった。[ 120 ]

会員制の非営利保険会社である消費者運営志向プラン（CO-OP）は、5年間の連邦政府融資に基づいて医療保険の提供を開始することができました。[ 121 ] 2017年の時点で、当初の23の協同組合のうち、マウンテンヘルスCO-OPを含む4つの協同組合のみがまだ運営されていました。 [ 122 ]

栄養表示要件

栄養表示義務は2010年に正式に施行されましたが、実施が遅れ、実際には2018年5月7日に施行されました。[ 123 ]

立法史

オバマ大統領は2010年3月23日に患者保護および医療費負担適正化法に署名した。

ACAは、どちらかの政党が主要な保険改革を成立させようと試みたものの、長きにわたり失敗に終わった後に成立した。革新的な取り組みは、健康貯蓄口座（2003年）、医療貯蓄口座（1996年）、あるいはフレキシブル・スペンディング・アカウント（FSE）といったものに限られ、保険の選択肢は増えたものの、適用範囲の実質的な拡大には至らなかった。医療制度は複数の選挙で大きな争点となったが、2009年までどちらの政党も相手方の反対勢力を克服できるだけの票数を獲得できなかった。

個人委任

個人負担義務の概念は、少なくとも1989年に遡る。当時、保守系シンクタンクのヘリテージ財団は、単一支払者医療制度の代替として個人負担義務を提案した。[ 124 ] [ 125 ]これは、個人責任とフリーライダー問題の回避に基づく市場ベースの医療改革アプローチとして、保守系経済学者や共和党上院議員によって一時期支持されていた。具体的には、1986年の緊急医療処置および活動的労働法（EMTALA）により、メディケアに加入している病院（ほぼ全病院が加入している）は、緊急医療を必要とする人すべてに提供することが義務付けられているため、支払い能力のない人々の費用を政府が間接的に負担することが多かった。[ 126 ] [ 127 ] [ 128 ]

ビル・クリントン 大統領は1993年に大規模な医療改革法案を提案したが[ 127 ]、最終的には否決された。[ 129 ]クリントンは105議会と妥協案を交渉し、 1997年に州児童健康保険プログラム（SCHIP）を制定した。[ 130 ]失敗したクリントンの計画には、健康維持機構の規制された市場を通じて、雇用主が全従業員に健康保険を提供することを義務付ける内容が含まれていた。共和党の上院議員は、雇用主ではなく個人に保険購入を義務付ける代替案を提案した。

ジョン・チェイフィー

1993年の共和党による今日の医療平等とアクセス改革法（HEART法）には、「国民皆保険」の要件と、それに従わなかった場合の罰則（個人加入義務）および州ベースの「購入グループ」で使用される補助金が含まれていた。[ 131 ]支持者には、ジョン・チェイフィー、オリン・ハッチ、チャック・グラスリー、ボブ・ベネット、キット・ボンドなどの著名な共和党上院議員が含まれていた。[ 132 ] [ 133 ] 1994年の共和党消費者選択医療保障法には、当初、罰則規定付きの個人加入義務が含まれていた。[ 134 ]しかし、その後、著述家のドン・ニクルズが「政府は国民に医療保険の購入を強制すべきではない」として、この義務を削除した。[ 135 ]これらの提案の時点では、共和党は憲法上の問題を提起していなかった。ジョージ・H・W・ブッシュ大統領への個人納税義務化を含む提案の作成に協力したマーク・ポーリー氏は、「そのような議論が提起されたことは全く記憶にありません。1994年に議会予算局がそれを事実上、税金として捉えていたのです」と述べた。[ 124 ]

ミット・ロムニー氏のマサチューセッツ州では、住民の保険加入率が90％から98％に上昇し、全米で最も高い率となった。[ 136 ]

2006年、マサチューセッツ州で保険拡大法案が成立しました。この法案には、個人加入義務と保険取引所の両方が含まれていました。共和党のミット・ロムニー知事は一部条項に個別拒否権を行使し、民主党議会は彼の変更の一部（義務化を含む）を覆しました。[ 137 ]ロムニー知事によるマサチューセッツ州での「ヘルスコネクター」取引所と個人加入義務の導入は、当初共和党から称賛されました。2008年の大統領選挙運動中、ジム・デミント上院議員はロムニー知事の「民間医療保険のような優れた保守的な考え方を、すべての人に保険を掛ける必要性に適用する」能力を称賛しました。ロムニー知事は個人加入義務について、「私たちが成し遂げたことを誇りに思います。マサチューセッツ州がこれを導入できれば、それは全米の模範となるでしょう」と述べました。[ 138 ]

2007年、共和党のボブ・ベネット上院議員と民主党のロン・ワイデン上院議員は、個人加入義務と「州保健支援機関」と呼ばれる州ベースの規制保険市場を特徴とする「健康なアメリカ人法」を提出した。 [ 128 ] [ 138 ]この法案は超党派の支持を集めたが、委員会で廃案となった。多くの提案者と共同提案者は、2008年の医療保険制度に関する議論の間も議会に留まった。[ 139 ]

2008年までに、多くの民主党議員がこのアプローチを医療改革の基盤として検討していました。専門家によると、2009年と2010年に議会で最終的に成立した法案は2007年の法案と類似点があり[ 131 ]、マサチューセッツ州の改革から着想を得ていたとのことです[ 140 ] 。

学術基盤

オバマ大統領の医療改革の原動力となったのは、行政管理予算局長のピーター・オルザグ氏だった。[ 141 ]オバマ大統領は、オルザグ氏の医療改革に関する知識から、彼を「医療の皇帝」と呼んだ。[ 142 ]オルザグ氏は以前、議会予算局長を務めており、同氏の指揮下で議会予算局はコスト分析を用いて、手頃な価格で効果的な医療改革のアプローチを構築することに重点を置いていた。オルザグ氏は、医療改革がオバマ大統領の最重要課題となったのは、それを自身の遺産にしたいと思ったからだと主張した。[ 143 ]ニューヨーカー誌のライアン・リッツァ氏による記事によると、「オバマ予算の核心は、最も効果的な医療研究を行う権限を持つ政府というオルザグ氏の信念である」。オバマ大統領は「大統領職をオルザグ氏の比較効果理論に賭けた」という。[ 144 ]オルザグの政策は、エリオット・S・フィッシャー、デイビッド・ウェンバーグらが共著した『The Annals of Internal Medicine』誌[ 145 ]に掲載された論文に影響を受けた。この論文は、共著者らの研究に基づき、多くの処置、治療法、検査が、その医学的価値を示す証拠が乏しいまま行われているという強力な証拠を提示した。この証拠は、これらの処置や検査を削減できれば、医療費を削減し、無保険者に医療を提供できる可能性を示唆していた。[ 146 ]オバマ大統領は、テキサス州の2つの郡のメディケア費用に大きな差がある「ダートマス大学の調査結果」[ 147 ]を用いて、確かなデータを用いて比較したニューヨーカー誌の記事を読んだ後、スタッフ全員にその記事を読むよう指示した。[ 148 ]何よりも、ダートマス大学のデータはオバマ大統領の興味を引いた。 [ 149 ]それは、医学の再構築に向けた学術的な根拠を与えてくれたからだ。[ 150 ]

確かなデータに基づいて医療オプションの有効性を比較するという概念（「比較有効性」および「エビデンスに基づく医療」）は、ダートマス研究所の創設者であり、情報に基づく医療意思決定財団の共同創設者であり、保険会社がダートマスの研究結果を実行するのを支援するために彼と研究者が設立したベンチャー企業であるヘルスダイアログ社のシニアアドバイザーであるジョン・E・ウェンバーグによって開拓されました。

医療に関する議論、2008～2010年

2008年の民主党大統領予備選では、医療保険制度改革が主要な議題となった。接戦が続くにつれ、注目は2大候補であるヒラリー・クリントン氏と最終的に大統領候補となったバラク・オバマ氏が提示した計画に集まった。両候補は、毎年いずれかの時点で医療保険に加入していないと推定される約4500万人のアメリカ人を対象とする計画を提案した。クリントン氏の提案は、全アメリカ人に医療保険加入を義務付けるもの（実質的には個人加入義務）であったが、オバマ氏の提案は義務付けのない補助金支給という内容だった。 [ 151 ] [ 152 ]

大統領選挙中、オバマ氏は医療制度の改善が大統領としての4大優先事項の一つになると述べた。[ 153 ]オバマ氏と対立候補のジョン・マケイン上院議員はともに医療保険改革を提案したが、計画は異なっていた。マケインは個人市場で購入された医療保険に対する税額控除を提案し、これにより 2018年までに無保険者の数が約200万人減少すると推定された。オバマ氏は民間および公的団体の保険、所得に基づく補助金、消費者保護、メディケイドとSCHIPの拡大を提案し、これにより当時の推定では2018年までに無保険者の数が3,390万人減少するもののコストは高かった。[ 154 ]

オバマ大統領が医療保険制度改革について議会で演説、2009年9月9日

オバマ大統領は2009年2月の上下両院合同会議で、医療保険制度改革案の策定に議会と協力する意向を表明した。[ 155 ] [ 156 ] 7月までに、一連の法案が下院委員会で承認された。 [ 157 ]上院では、6月から9月にかけて、上院財政委員会が31回の会合を開き、提案を練り上げた。この委員会、特に民主党のマックス・ボーカス、ジェフ・ビンガマン、ケント・コンラッド、共和党のマイク・エンジ、チャック・グラスリー、オリンピア・スノーらは60時間以上会合を開き、他の委員会と共同で議論した原則が上院法案の基礎となった。[ 158 ] [ 159 ] [ 160 ]

MIT経済学教授ジョナサン・グルーバー[ 161 ]やデビッド・カトラーといった民主党議員や医療政策専門家は、保険の保証発行には、逆選択や「フリーライド」による保険の「デススパイラル」を防ぐため、地域保険料率と個人負担の両方が必要だと主張した[ 162 ]。彼らは、単一支払者制度のようなより進歩的な計画に対して、上院で議事妨害を阻止する支持が得られないと結論付け、このアプローチを選択した。法案の起草者は、超党派の意見を意図的に取り入れることで（同じ基本構想は、元上院多数党院内総務のハワード・ベイカー、ボブ・ドール、トム・ダシュル、ジョージ・J・ミッチェルも支持していた）、必要な票を集めることを期待した[ 163 ] 。 [ 164 ]

しかし、提案に個人の義務が組み込まれた後、共和党はそれを含む法案を議事妨害すると脅した。 [ 124 ]共和党の反論を主導した上院少数党院内総務のミッチ・マコーネルは、共和党は法案を支持すべきではないと結論付けた。[ 165 ]

共和党上院議員たちは、同様の義務化を伴う以前の提案を支持していた議員も含めて、この義務化を「違憲」と非難し始めた。ジャーナリストのエズラ・クラインはニューヨーカー誌で、「かつて共和党内で幅広い支持を得ていた政策が、突如として一致団結して反対に直面した」と記した。[ 128 ]

この改革の議論は、製薬会社や医療保険会社の支持者を含むロビイストからも注目を集め、[ 166 ]すべての共和党員、さらには以前の提案で公的選択肢を完全に支持していなかったより保守的な民主党員からも引き続き反対されることを確実にした。[ 167 ] [ 168 ] [ 169 ]

2009年9月12日、ワシントンでの納税者行進に参加したティーパーティーの抗議者

2009年8月の夏の議会休会中、多くの議員がそれぞれの選挙区に戻り、提案に関するタウンホールミーティングを開催した。新興のティーパーティー運動が抗議活動を組織し、多くの保守派団体や個人が改革案に反対する集会に出席した。[ 156 ]議論の過程で、議員に対する脅迫も行われた。[ 170 ]

2009年9月、オバマ大統領は議会合同会議で交渉を支持する演説を行った。[ 171 ] 11月7日、下院は220対215の投票で「アメリカのための手ごろな医療保険法案」を可決し、上院に送付して可決させた。[ 156 ]

上院

上院は、下院がまだ作業を行っている間に、独自の提案に取り組み始めた。米国憲法では、歳入関連の法案はすべて下院で提出されなければならないと定められている。[ 172 ]この規定を正式に遵守するため、上院は軍人向け住宅税の変更に関する法案 HR 3590 を再利用した。[ 173 ]この法案は、下院で歳入関連の内国歳入法の修正として可決されていた。この法案は上院による医療制度改革提案の手段となり、当初の法案の内容は破棄された。[ 174 ]この法案は最終的に、上院保健委員会と財務委員会で好意的に報告された提案の要素を取り入れた。上院の共和党少数派が議事妨害を誓っているため、上院を通過するには 60 票の賛成が必要となった。[ 175 ]第 111 回議会の開始時点で、民主党は 58 票を持っていた。ミネソタ州上院選挙は最終的に民主党のアル・フランケンが勝利し、議席数は 59 となった。アーレン・スペクターは2009 年 4 月に民主党に移籍し、議事妨害を終わらせるのに十分な 60 議席を獲得した。

穏健派民主党員を満足させ、共和党上院議員を参加させようと交渉が進められ、特に共和党員のベネット、エンジ、グラスリー、スノーに配慮が払われた。

10月15日の財政委員会での採決後、交渉は穏健派民主党に委ねられた。上院多数党院内総務のハリー・リードは中道派の納得を得ることに注力した。反対派は、民主党と会合を持った無所属のコネチカット州選出のジョー・リーバーマンと、保守派のネブラスカ州選出の民主党員ベン・ネルソンの2人だけだった。リーバーマンは、法案に公的選択肢を含めないよう要求したが[ 162 ] [ 176 ]、[ 177 ] 、支持派はバーモント州の破綻したグリーン・マウンテン・ケアのような州主導の公的選択肢を認めるなど、様々な譲歩を勝ち取った。[ 177 ] [ 178 ]

州別の上院投票
  民主党支持者（58）
  独立系 はい (2)
  共和党員（39）
  共和党員は投票しない（1）

ホワイトハウスとリードは、13時間に及ぶ交渉の末、ネルソンの懸念に2つの譲歩で対処した[ 179 ] 。1つは中絶に関する妥協案で、法案の文言を「州が自らの保険取引所内で中絶の適用を禁止する権利を与える」と修正し、州が決定した場合、消費者は自己負担で手術費を支払うことになるというものだった。もう1つは、ネブラスカ州に対するメディケイドの払い戻し率を高める修正案だった[ 156 ] [ 180 ]。妥協案の後半部分は「コーンハスカー・キックバック」 [ 181 ]と揶揄され、後に削除された。

12月23日、上院は60対39で法案の討論を終了した。これは議事妨害を終わらせるための議事終結投票であった。[ 182 ]その後、この法案は2009年12月24日に60対39で可決され、民主党員全員と無所属議員2名が賛成し、共和党員全員（ジム・バニングは投票しなかった）が反対した。[ 183 ]​​ この法案はアメリカ医師会とAARPによって支持された。[ 184 ]

2010年1月19日、マサチューセッツ州共和党のスコット・ブラウンが、最近亡くなったテッド・ケネディの後任として特別選挙で上院議員に選出された。彼は共和党の議事妨害を維持するために必要な41票を共和党少数派に与えることを選挙運動の目標としていた。[ 156 ] [ 185 ] [ 186 ]さらに、伝統的に民主党が優勢だったマサチューセッツ州の議席をケネディが失うことの象徴的な重要性から、多くの民主党議員がこの法案の政治的コストを懸念した。[ 187 ] [ 188 ]

家

下院選挙区別投票
  民主党支持者（219）
  民主党員（34）
  共和党員なし（178）
  代表者がいない（4）
下院は合意により投票した。
  はい (219)
  いいえ (212)
  代表者がいない（4）
政党別の下院投票
  民主党支持者（219）
  民主党員（34）
  共和党員なし（178）
  代表者がいない（4）

民主党は上院での議事妨害を阻止するために必要な60票を獲得できなくなったため、ホワイトハウス首席補佐官のラーム・エマニュエルは民主党はより野心的な法案に規模を縮小すべきだと主張したが、下院議長のナンシー・ペロシはより穏健な改革を「児童福祉」と一蹴してこれに抵抗した。[ 189 ] [ 190 ]

オバマ大統領は包括的な改革に固執し続けた。カリフォルニア州のアンセムが患者の保険料を最大39%引き上げる予定であるという報道は、改革の必要性を改めて示すものとなった。 [ 189 ] [ 190 ] 2月22日、オバマ大統領は法案を統合するための「上院寄り」の提案を提示した。[ 191 ] 2月25日、オバマ大統領は両党の党首と会談した。民主党は上院での再採決を避けるため、下院が上院の法案を可決することを決定した。

下院民主党は、最終法案を可決する前に、上下両院の協議で修正点を交渉できると予想していた。協議で成立した法案が上院法案と異なる場合、共和党による議事妨害を回避して上院を通過する必要があるため、下院民主党議員の大半は、その後の法案で修正することを条件に上院法案を可決することに同意した。[ 188 ]彼らは、協議プロセスで可決可能な「医療・教育和解法案」を起草した。[ 189 ] [ 192 ] [ 193 ]

1974年議会予算法では、和解は議事妨害の対象とならないとされている。しかし、和解は予算の変更に限定されているため、そもそもACAの可決にはこの手続きは用いられなかった。この法案は本質的に予算に関係のない規制を含んでいたからである。[ 194 ] [ 195 ]既に可決されている上院法案は和解によって可決することはできなかったが、下院民主党の要求のほとんどは予算に関するものだった。「これらの変更、すなわち補助金水準の引き上げ、それらを賄うための異なる種類の税金、ネブラスカ州メディケイド協定の廃止は、主に税金と支出に関わるものである。言い換えれば、これらはまさに和解に適した政策である。」[ 192 ]

残された障害は、当初この法案を支持することに消極的だったバート・スタパック率いるプロライフ派の民主党の極めて重要なグループだった。このグループは、連邦政府が中絶に資金を提供する可能性は、反対に値するほど大きいと考えた。上院法案には彼らの懸念を払拭する文言は含まれていなかったが、彼らは和解法案が予算外となるため中絶を扱うことができなかった。その代わりにオバマは大統領令13535を発令し、ハイド修正条項の原則を再確認し、引き続き連邦政府の資金を中絶に使用することを禁止した。[ 196 ] [ 197 ]これはスタパックと彼のグループのメンバーの支持を得て、法案の可決を確実とした。[ 193 ] [ 198 ]下院は2010年3月21日、34人の民主党員と178人の共和党員全員が反対票を投じたが、219対212の投票で上院法案を可決した。[ 199 ]同日、上院は2つ目の法案を220対211で可決した（上院は数日後に和解を経て56対43で可決）。ACA可決の翌日、3月22日、共和党はACA廃止法案を提出した。 [ 200 ]オバマ大統領は2010年3月23日にACAに署名し、法律として発効した。 [ 18 ]

制定後

法案成立以来、共和党は60回以上にわたり、医療費負担適正化法の全部または一部の廃止に賛成票を投じてきた。[ 201 ]

2017年の減税・雇用法により、個人の義務違反に対する罰金は2019年から廃止された。（義務自体は現在も有効である。）[ 58 ] 2019年に議会は健康保険給付に対するいわゆる「キャデラック」税、医療機器に対する物品税、健康保険税を廃止した。[ 98 ]

米国におけるCOVID-19パンデミックの最中に制定された2021年アメリカ救済計画法は、マーケットプレイス医療保険への補助金を拡大しました。これらの補助金の継続は、 2022年インフレ抑制法の一環として導入されました。

インパクト

2016年の米国の医療保険加入状況。CBOは、ACA/オバマケアにより、保険交換所とメディケイドの拡大を通じて2,300万人が加入したと推定している。[ 5 ]
この図は、対象となる人数、補助金支給前と支給後の費用、世論など、医療費負担適正化法のいくつかの側面を示しています。

カバレッジ

この法律により、健康保険に加入していない人の数と割合が大幅に減少しました。CDC（疾病対策センター）の報告によると、健康保険に加入していない人の割合は2010年の16.0%から2016年1月から6月にかけて8.9%に減少しました。[ 202 ]米国のすべての選挙区で、2013年から2015年にかけて無保険率が低下しました。[ 203 ]議会予算局は2016年3月、約1,200万人が保険取引所（うち1,000万人は補助金受給）に加入し、1,100万人がメディケイドに加入したと報告しました。さらに100万人がACAの「基礎医療プログラム」に加入しており、合計2,400万人となっています。[ 5 ] CBOは、ACAにより2016年に無保険者の純数が2,200万人減少すると推定したが、上記の数字とは若干異なる計算方法を用いており、ACAの加入者総数は2,600万人で、 「雇用に基づく加入」と「非団体およびその他の加入」の削減による400万人を差し引いたものとなっている。[ 5 ]

米国保健福祉省（HHS）は、2016年2月時点で2000万人の成人（18～64歳）がACAを通じて医療保険に加入したと推定している。[ 6 ]同様に、アーバン研究所は2016年に、2010年から2015年の間に1920万人の高齢者以外のアメリカ人が医療保険に加入したことを明らかにした。[ 204 ] 2016年、CBOは無保険者を約2700万人と推定しており、これは人口の約10％、不法移民を除くと7～8％に相当する。[ 5 ]

メディケイドを拡大した州では、2016年第1四半期の平均無保険率は7.3％であったのに対し、拡大しなかった州では18歳から64歳までの成人の無保険率は14.1％であった。[ 205 ] 2016年12月時点で、32の州（ワシントンD.C.を含む）がメディケイドの延長を採用していた。[ 206 ]

2017年の研究では、ACAによって医療アクセスにおける社会経済格差が縮小したことが判明した。[ 207 ]

医療費負担適正化法（ACA）により、18歳から64歳までの無保険者の割合は、2010年の22.3%から2016年には12.4%に減少しました。ACAの施行から10年後には、約2,100万人が新たに保険に加入しています。[ 208 ] [ 209 ]施行から10年後の研究では、ACAは健康にもプラスの効果をもたらし、死亡率を低下させたことが示されています。[ 209 ]

税金

2015年の物品税率

2015年度、医療費負担適正化法（オバマケア）による物品税は163億ドルの増収となりました。そのうち113億ドルは、医療保険会社の市場シェアに基づいて直接課税された物品税です。処方薬の輸入業者および製造業者には、年間30億ドルの物品税が課されました。

個人義務税は、最低でも1人あたり695ドル、または1世帯あたり2,085ドルで、世帯収入の2.5%（いずれか高い方）に達しました。この税額は2019年から0ドルに設定されました。[ 210 ]

2018年度には、個人および雇用主への義務化によりそれぞれ40億ドルの収入がありました。保険会社と製薬会社への物品税は180億ドルの増加となりました。所得税の追加課税は4370億ドルの収入をもたらしました。[ 211 ]

ACAは、所得税の追加課税と補助金により、税引き後の所得格差を縮小しました。[ 212 ] CBO（消費者行動計画）は、2016年に同法に基づいて支給された補助金は、受給者1,000万人あたり平均4,240ドル、総額約420億ドルと推定しています。雇用主市場への税制優遇措置は、2016年に1人あたり約1,700ドル、総額2,660億ドルでした。[ 5 ]

保険取引所

2016年8月現在、15州が独自の医療保険市場を運営しています。その他の州は連邦取引所を利用するか、連邦政府と提携または支援を受けて運営しています。[ 213 ] 2019年までに、12州とワシントンD.C.が独自の取引所を運営しています。[ 214 ]

メディケイド拡大の実践

ACAメディケイドの州別拡大[ 206 ]
  採用されなかった
  採用
  実装済み

2019年12月現在、37州（ワシントンD.C.を含む）がメディケイドの拡大を採用している。[ 206 ]メディケイドを拡大した州では、2016年第1四半期の平均無保険率が7.3%であったのに対し、その他の州では18歳から64歳までの成人の無保険率が14.1%であった。[ 205 ] 2012年の最高裁判所の判決で、ACAに基づいてメディケイドを拡大しなくても州はメディケイドの資金を失うことはないと判断されたため、いくつかの州は拡大の選択肢を拒否した。これらの州には、全国の無保険人口の半数以上が住んでいた。[ 215 ]

メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、2015年の拡大費用は1人当たり6,366ドルと推計しており、これは以前の推計より約49%高い。 メディケイドの適用範囲を拡大した人は推定900万人から1,000万人で、そのほとんどが低所得の成人である。カイザーファミリー財団は2015年10月、メディケイドの拡大を拒否した州によって、さらに310万人が適用外となったと推計した。[ 216 ] [ 217 ]

多くの州では、所得基準が貧困ラインの133%を大幅に下回っていた。[ 218 ]多くの州では、所得レベルに関わらず、子供のいない成人はメディケイドを利用できなかった。[ 219 ]貧困ライン以下の人々は保険交換プランの補助金を利用できなかったため、そのような人々には新たな選択肢がなかった。[ 220 ] [ 221 ]例えば、カンザス州では、貧困ラインの32%以下の所得を持つ障害のない成人と子供を持つ人だけがメディケイドの対象であったが、貧困ラインの32%から100%の所得（3人家族で6,250ドルから19,530ドル）を持つ人は、メディケイドと保険購入のための連邦政府の補助金の両方を受けることができなかった。同州では、子供がいない障害のない成人はメディケイドの対象ではなかった。[ 215 ]

メディケイド拡大の拒否の影響に関する研究では、最大640万人がメディケイドの収入には多すぎるものの、交換補助金の対象にならないと試算されている。[ 222 ]いくつかの州は、2020年には10％の負担に耐えられないと主張した。[ 223 ] [ 224 ] [ 225 ]一部の研究では、拡大を拒否すると、メディケイドの適用範囲で部分的に支払われるはずだった無償の救急医療への支出が増加するため、コストがさらに高くなると示唆されている。[ 226 ] [ 227 ]

2016年の調査によると、メディケイドを拡大したケンタッキー州とアーカンソー州の住民は、医療サービスを受ける可能性が高く、救急室の費用が発生したり医療費の支払いに困ったりする可能性が低いことがわかりました。メディケイドの拡大を受け入れなかったテキサス州の住民は、同じ期間に同様の改善が見られませんでした。[ 228 ] [ 229 ]ケンタッキー州はマネージドケアの拡大を選択し、アーカンソー州は民間保険を補助しました。その後、アーカンソー州とケンタッキー州の知事は、プログラムの縮小または修正を提案しました。2013年から2015年にかけて、無保険率はアーカンソー州で42%から14%に、ケンタッキー州で40%から9%に減少しました。一方、テキサス州では39%から32%に減少しました。[ 228 ] [ 230 ]

2016年の保健省の調査によると、メディケイドを拡大した州では、平均して高所得者層よりも健康状態が悪い低所得者の加入者が少ないため、保険交換所の保険料が低かったことが判明した。[ 231 ]

2019年9月、国勢調査局はACAに基づきメディケイドを拡大した州では、拡大しなかった州よりも無保険率が大幅に低いと報告した。例えば、貧困レベルの100%から399%の成人の場合、2018年の無保険率は拡大州で12.7%、非拡大州で21.2%だった。無保険率が10%以上の14州のうち、11州はメディケイドを拡大していなかった。[ 232 ]メディケイド拡大による無保険率の低下は、低所得成人の医療へのアクセスを広げ、ACA施行後の研究では、医療費の支払い能力、医師へのアクセス、通常の医療提供源の改善が示されている。[ 233 ]

医療改革モニタリング調査の全国データを使用した研究では、低所得（FPLの138%まで）および中所得（FPLの139-199%）の成人において、費用と医療費の支払い不能による未充足ニーズが大幅に減少し、2回目の登録期間までに低所得成人の費用による未充足ニーズが約11パーセントポイント減少したことが判明しました。[ 233 ]重要なのは、費用に関連する未充足医療ニーズ、投薬のスキップ、医療費の支払い、および年間の自己負担額に関する問題が、メディケイド拡大州の低所得成人では非拡大州と比較して大幅に減少していることです。[ 233 ]

また、メディケイドの拡大によって、低所得の成人の医師の診察が 6.6% 増加したほか、子供のいない低所得の成人の間では歯科診察やがん検診などの予防医療の利用も増加しました。[ 233 ]メディケイドの拡大による医療保険適用範囲の改善は、精神障害や物質使用障害のある成人、外傷患者、がん患者、HIV感染者など、さまざまな患者集団で確認されています。[ 234 ] [ 235 ] [ 236 ] [ 237 ] 2011～2013年と比較して、2014年には精神障害のある成人の無保険率が 5.4 パーセントポイント減少し (21.3% から 15.9%)、物質使用障害のある成人の無保険率が 5.1 パーセントポイント減少しました (25.9% から 20.8%)。適用範囲の拡大は主にメディケイドを通じて発生しています。[ 237 ]メンタルヘルス治療の利用は43％から45.1％に2.1ポイント増加した。[ 237 ]

全国の外傷患者の無保険率は約50％減少した。[ 234 ]拡大州の成人外傷患者は、非拡大州の成人外傷患者と比較して無保険率が13.7パーセントポイント減少し、それに伴ってリハビリテーション退院率が7.4パーセントポイント増加した。[ 238 ]メディケイドの拡大と扶養家族の適用拡大を受けて、メリーランド州で急性外傷性損傷で入院した若年成人は、リハビリテーションが60％増加し、死亡率が25％減少し、救助失敗が29.8％減少した。[ 239 ]メディケイドの拡大ががん患者に速やかに影響を与えたことは、国立がん研究所の監視、疫学、最終結果 (SEER) プログラムを使用した研究で実証されました。このプログラムは、2010 年から 2014 年に乳がん、肺がん、大腸がん、前立腺がん、甲状腺がんと診断された 850,000 人以上の患者を評価しました。この研究では、2014 年にがんと診断された場合、2010 年から 2013 年に診断された場合と比較して、無保険率が絶対値で 1.9 パーセント ポイント、相対値で 33.5 パーセント減少していることがわかりました。 [ 236 ] 2010 年から 2014 年までの監視、疫学、最終結果 (SEER) プログラムのデータを使用した別の研究では、メディケイドの拡大により、すべてのがんを合わせた早期段階 (原位置、局所、または地域) の診断が 6.4 パーセント純増していることがわかりました。[ 240 ]

米国疾病予防管理センター（CDC）の医療モニタリングプロジェクトのデータによると、2009年から2012年の間に、積極的にHIV治療を受けているHIV感染者（PLWH）の約18％が無保険であり[ 241 ]、治療を受けているHIV感染成人の少なくとも40％がメディケイドまたはメディケアを通じて保険に加入していたが、これらのプログラムは病気が進行して社会保障の障害としてカバーされるようになった場合にのみ資格があった。[ 241 ] HIV感染者に対するメディケイドの適用範囲の拡大は、ウイルス抑制、治療の継続、入院率、入院時の罹患率などの健康成果と正の相関関係にある。[ 235 ]行動リスク要因監視システム（BRFSS）の調査データの分析では、メディケイドの拡大により、2010年から2015年にかけてすべてのHIV感染者におけるウイルス抑制率が年間2.8％増加していることが判明した。[ 242 ]メディケイド拡大の早期導入者であるマサチューセッツ州では、2014年にすべてのHIV/AIDS感染者におけるウイルス抑制率が65%、医療機関に継続入院している人々のウイルス抑制率が85%であり、どちらも全国平均を大幅に上回っていることがわかった。[ 242 ]

2012年から2014年にかけてのメディケイド拡大4州と非拡大2州における退院データ解析の結果、無保険のHIV/AIDS患者の入院率は拡大4州では13.7%から5.5%に低下し、非拡大2州では14.5%から15.7%に上昇したことが明らかになった。[ 243 ]重要なのは、無保険のHIV/AIDS患者は加入しているHIV/AIDS患者よりも病院で死亡する可能性が40%高かったことである。[ 243 ]メディケイド拡大に伴うその他の注目すべき健康効果としては、糖尿病患者の血糖モニタリング率の向上、高血圧コントロールの改善、術後重篤疾患率の減少などがある。[ 244 ]

全米経済研究所（NBER）が2019年7月に実施した調査によると、メディケイドの拡大を実施した州では死亡率が統計的に有意に減少した。[ 245 ]この調査によると、メディケイドの拡大を実施した州は「2014年から2017年の4年間で、55歳から64歳までの成人の少なくとも19,200人の命を救った」。[ 246 ]さらに、NBERの調査によると、その年にメディケイドの拡大を実施しなかった州では、15,600人の高齢者が早死にしている。「メディケイドの拡大による救命効果は大きく、加入した高齢者の年間死亡率は推定39～64%減少した」。[ 246 ]

多くの州が拡大に失敗したため、多くの民主党員が、郡や市町村政府がメディケイドの拡大に資金を提供することを可能にする2021年カバーナウ法案の共同提案者となった。[ 247 ]

拡大のギャップ

保険適用範囲と医療サービスへのアクセスが全般的に大幅に拡大したにもかかわらず、ACAによるメディケイド拡大は経済的公平性の問題に十分に対処していない。批評家は、メディケイド拡大によって自己負担額が大幅に減少していないと主張している。過去10年間で世帯が医療費として自己負担した金額（控除額、自己負担額など）は77%増加している。[ 248 ]さらに、医療提供者の30%がメディケイド患者の受診を拒否しており、質の高い医療へのアクセスに影響を与えている。[ 249 ]この受診拒否の増加は、医療提供者が民間保険会社から受け取る1ドルにつき62セントをメディケイドから受け取っていることが一因であると考えられる。[ 249 ]保険料率に関する研究によると、経済格差は依然として存在しています。 2010年から2015年にかけて、連邦貧困レベルの100%以上200%未満の所得を持つ人の無保険者の割合は、連邦貧困レベルの200%以上の所得を持つ人の割合よりも大幅に高くなりました。[ 248 ] 2012年の最高裁判所の判決により、州がメディケイドから脱退することを認めたことで、この状況は悪化しています。脱退した州の多くは、少数民族や低所得者層が多く、より脆弱な人口を抱えているからです。[ 248 ]

メディケイドの患者は民間保険の患者に比べて待ち時間が長く、ケアの質も低いなど、「二流」の治療を受けていると報告している。[ 248 ]

州別のメディケイド拡大

州または準州 拡張状況 拡張日 健康保険マーケットプレイス 注記
アラバマ州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
アラスカ事実上 2015年9月1日 ヘルスケア.gov
アリゾナ事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
アーカンソー州事実上 2014年1月1日 アーカンソー州ヘルスコネクター、HealthCare.gov州は、アーカンソー州医療独立プログラム（HCIP）を通じて、第1115条の免除に基づく「民間オプション」による拡張を実施しました。2018年にはアーカンソー・ワークスを通じて就労要件が追加されました。2021年には就労要件が削除されました。2022年現在、「民間オプション」を使用しているのは州のみです。
カリフォルニア事実上 2014年1月1日 カバードカリフォルニア、HealthCare.gov
コロラド州事実上 2014年1月1日 Connect for Health Colorado、HealthCare.gov
コネチカット州事実上 2014年1月1日 アクセスヘルスCT、HealthCare.gov
デラウェア州事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
フロリダ拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
ジョージア拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
ハワイ事実上 2014年1月1日 ハワイ・ヘルス・コネクター、HealthCare.gov
アイダホ州事実上 2020年1月1日 あなたの健康アイダホ、HealthCare.gov2018 年アイダホ州提案 2により制定されました。
イリノイ州事実上 2014年1月1日 イリノイ州健康保険取引所、HealthCare.gov
インディアナ州事実上 2015年2月1日 ヘルスケア.gov
アイオワ事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
カンザス州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
ケンタッキー州事実上 2014年1月1日 Kynect、HealthCare.gov知事の執行命令により制定
ルイジアナ州事実上 2016年7月1日 ヘルスケア.gov知事の執行命令により制定
メイン州事実上 2019年1月10日 ヘルスケア.gov2017 年メイン州質問 2までに制定されましたが、知事の反対により実施が遅れました。適用範囲は 2018 年 7 月 2 日まで遡ります。
メリーランド州事実上 2014年1月1日 メリーランドヘルスコネクション、HealthCare.gov
マサチューセッツ州事実上 2014年1月1日 マサチューセッツ州健康保険コネクター、HealthCare.gov
ミシガン州事実上 2014年4月1日 ヘルスケア.gov
ミネソタ州事実上 2014年1月1日 MNsure、HealthCare.gov
ミシシッピ州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
ミズーリ州事実上 2021年10月1日 ヘルスケア.gov2020 年ミズーリ州修正第 2 条により制定されましたが、修正に対する立法府の反対により、申請は 2021 年 10 月 1 日まで拒否されました。補償は 2021 年 7 月 1 日まで遡って適用されます。
モンタナ事実上 2016年1月1日 ヘルスケア.gov議会は就労要件付きの拡大を可決しました。就労要件は2020年1月に発効予定でしたが、連邦政府の承認を得ることができませんでした。現在の拡大は2025年6月まで延長されています。
ネブラスカ州事実上 2020年10月1日 ヘルスケア.gov2018年ネブラスカ州イニシアチブ427により制定されました。
ネバダ州事実上 2014年1月1日 ネバダヘルスリンク、HealthCare.gov
ニューハンプシャー州事実上 2014年8月15日 ヘルスケア.gov
ニュージャージー事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
ニューメキシコ事実上 2014年1月1日 ニューメキシコ州健康保険取引所、HealthCare.gov
ニューヨーク事実上 2014年1月1日 ニューヨーク州保健省、HealthCare.gov
ノースダコタ州事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
ノースカロライナ州事実上 2023年12月1日 ヘルスケア.gov
オハイオ州事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
オクラホマ事実上 2021年7月1日 ヘルスケア.gov2020 年オクラホマ州質問 802まで制定。
オレゴン事実上 2014年1月1日 オレゴン州をカバー（2012～2015年）、HealthCare.gov
ペンシルベニア州事実上 2015年1月1日 ペニー、HealthCare.gov
ロードアイランド州事実上 2014年1月1日 HealthSource RI、HealthCare.gov
サウスカロライナ州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
サウスダコタ州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
テネシー州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
テキサス拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
ユタ州事実上 2020年1月1日 ヘルスケア.gov2018 年ユタ州提案 3により制定されましたが、その後、資格に関するセクション 1115 の免除を強制するための立法措置により規模が縮小されました。
バーモント州事実上 2014年1月1日 バーモント・ヘルス・コネクト、HealthCare.gov
バージニア州事実上 2019年1月1日 ヘルスケア.gov
ワシントン事実上 2014年1月1日 ワシントンヘルスプランファインダー、HealthCare.gov
ワシントンD.C.事実上 DCヘルスリンク、HealthCare.gov
ウェストバージニア州事実上 2014年1月1日 ヘルスケア.gov
ウィスコンシン拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov
ワイオミング州拡張なし 該当なし ヘルスケア.gov

保険費用

[ 250 ]

国民医療費はACAの主要条項の施行前（2009～2013年：3.73%）と施行後（2014～2018年：4.82%）の両方で国民所得を上回るペースで増加した。[ 251 ] [ 250 ]保険料は施行前後で大幅に上昇した。例えば、2016年に発表された調査によると、40歳の非喫煙者が2017年に要求した保険料の値上げ幅は平均で約9  %であったが、ブルークロス・ブルーシールドはアラバマ州で40%、テキサス州で60%の値上げを提案した。[ 252 ]しかし、これらの費用の一部または全部は税額控除によって相殺された。例えば、カイザーファミリー財団の報告によると、2番目に低価格の「シルバープラン」では、年収3万ドルの40歳非喫煙者が、定価が大幅に上昇したにもかかわらず、税額控除後の2017年の保険料は2016年と実質的に同額（月額約208ドル）だった。これは全国的に一貫している。つまり、補助金は保険料の値上げに合わせて増加し、補助金対象者の値上げ分を完全に相殺したのだ。[ 253 ]

雇用主市場における保険料コストの増加は2009年以降緩やかになった。例えば、雇用主がカバーする人々の医療保険料は2000年から2005年にかけて69％上昇したが、2010年から2015年にはわずか27％上昇し、[ 7 ] 2015年から2016年にはわずか3％の増加にとどまった。 [ 254 ] 2008年から2010年（ACA可決前）にかけて、健康保険料は年間平均10％上昇した。[ 255 ]

いくつかの研究によると、2008年の金融危機とそれに伴う大不況だけでは景気減速の全てを説明することはできず、構造変化が少なくとも部分的には影響を及ぼしている可能性が高いことがわかった。[ 256 ] [ 257 ] [ 258 ] [ 259 ] 2013年の研究では、医療制度の変更が最近のインフレ率の低下の約4分の1の原因であると推定されている。[ 260 ]ポール・クロウザックは、たとえコスト管理によって医療費の削減に成功したとしても、そのような努力だけでは、人口動態の変化、特にメディケア人口の増加によってもたらされる長期的な負担を克服するには不十分かもしれないと主張した。[ 261 ]

2016年のレビューで、バラク・オバマは、2010年から2014年までのメディケア加入者一人当たりの実質支出の平均年間成長率はマイナスで、2000年から2005年までの平均年間4.7％、2006年から2010年までの平均年間2.4％から減少したと主張した。同様に、民間保険支出の加入者一人当たりの実質支出の平均年間成長率は、この期間で1.1％で、2000年から2005年までの平均年間6.5％、2005年から2010年までの平均年間3.4％から減少した。[ 262 ]

控除額と共同支払額

保険料コストの抑制に寄与した要因の一つは、被保険者が自己負担額、自己負担割合、自己負担限度額の引き上げに直面したことです。さらに、多くの従業員が健康貯蓄口座と自己負担額の高いプランを組み合わせることを選択したため、ACAの純粋な影響を正確に判断することは困難です。

団体市場（雇用者保険）については、2016 年の調査で次のことがわかりました。

  • 2011年から2016年にかけて、控除額は63％増加し、保険料は19％増加し、労働者の収入は11％増加しました。
  • 2016年には、従業員の5人に4人が保険の自己負担額を抱えており、平均は1,478ドルでした。従業員数が200人未満の企業では、自己負担額は平均2,069ドルでした。
  • 控除額が1,000ドル以上の労働者の割合は、2006年の10％から2016年には51％に増加しました。雇用主の拠出金を考慮すると、2016年の数字は38％に減少しました。[ 263 ]

非グループ市場については、その3分の2がACA取引所でカバーされており、2015年の調査データから次のことが判明しました。

  • 個人の控除額が少なくとも1,500ドル（家族の場合は3,000ドル）の人は49％で、2014年の36％から増加した。
  • 多くの交換加入者は、純控除額を削減する費用分担補助金の対象となります。
  • 加入者の約75％が医師や病院の選択に「非常に満足」または「ある程度満足」していたのに対し、年間自己負担額に同様の満足を示したのはわずか50％だった。
  • ACA保険取引所に加入している人の52％が保険で「十分に保護されている」と感じていたのに対し、団体市場では63％がそう感じていた。[ 264 ]

健康成果

2014年の調査によると、ACAは2010年から2013年の間に推定5万人の予防可能な患者の死亡を防いだ可能性がある。 [ 265 ]ヒンメルスタインとウールハンドラーは2017年1月に、ACAのメディケイド拡大の縮小だけで年間推定43,956人の死亡が発生すると書いている。[ 266 ]

カイザー財団によると、残りの州でメディケイドを拡大すれば、最大450万人がカバーされることになる。[ 267 ] 2021年の研究では、メディケイド拡大プログラムに参加した州では、参加しなかった州と比較して死亡率が大幅に低下したことが明らかになった。この研究では、メディケイド拡大を決定しなかった州によって、2014年から2017年の間に約15,600人の超過死亡が発生したと報告されている。[ 268 ] [ 269 ]

ACA による扶養家族適用拡大 (DCE) は、保険適用および医療の利用率が歴史的に低かった若年成人のさまざまな健康指標に明らかな効果をもたらしました。[ 270 ]多くの研究により、この政策が実施された後、対象年齢層は年上のグループに比べて民間医療保険に加入し、それに伴って通常の医療提供源の改善、高額医療費の自己負担額の減少、救急外来の受診頻度の減少、入院の 3.5% 増加、精神科診断による入院の 9% 増加、精神疾患の疑いのある人による専門精神医療の利用の 5.3% 増加、精神的健康状態が良好であると報告する割合の 4% 増加、身体的健康状態が良好であると報告する割合の 1.5～6.2% 増加が見られました。[ 270 ]また、研究により、DCE は若年成人患者のがん予防、検出、治療の改善に関連していることもわかっています。[ 240 ] [ 271 ] 2008～2012年に実施された全国健康面接調査で特定された18～26歳の女性10,010人を対象とした研究では、2010年10月1日以前と以後を比較した場合、HPVワクチン接種の開始および完了の可能性がそれぞれ7.7パーセントポイントと5.8パーセントポイント増加したことがわかりました。 [ 271 ] 2007年から2012年までの国立がんデータベース（NCDB）データを使用した別の研究では、DCE後の21～25歳の女性における後期（ステージIII/IV）子宮頸がん診断が5.5パーセントポイント減少し、26～34歳の女性と比較して後期診断が全体で7.3パーセントポイント減少しました。[ 240 ] 2007年から2012年までのSEERプログラムのデータを使用した研究では、すべてのがんを合わせた19～25歳の患者では、26～34歳の患者と比較して、ステージI疾患の診断が2.7パーセントポイント増加していることがわかりました。[ 240 ] DCE後のがん治療に焦点を当てた研究では、21～25歳の子宮頸がん患者では、妊孕性温存治療を受ける割合が12.8パーセントポイント増加し、全体では26～34歳と比較して13.4パーセントポイント増加しました。また、19～25歳のステージIIB～IIIC大腸がん患者は、27～34歳の患者と比較して、適切な時期に補助化学療法を受ける可能性が高くなっています。[ 240 ]

2018年のJAMAの2つの研究では、病院再入院削減プログラム（HRRP）が、心不全と肺炎で入院した患者の退院後死亡率の上昇に関連していることが判明しました。[ 272 ] [ 273 ] [ 274 ] 2019年のJAMAの研究では、ACAによって無保険者の救急部門と病院の利用が減ったことがわかりました。[ 275 ]いくつかの研究では、心不全患者の退院後30日、90日、1年の死亡率の上昇は、救急部門での不適切なトリアージシステム、入院が必要な場合の観察滞在の使用、退院後30日を超えて再入院を遅らせることによる「システムのゲーム化」に起因する可能性があることが示されています。これらの戦略は、ケアの質と患者の生存を犠牲にして再入院率を下げることができます。[ 276 ] HRRPは、主に低所得の患者にサービスを提供するセーフティネット病院に不釣り合いなほどペナルティを課すことも示されました。[ 277 ] 2020年に財務省の経済学者がQuarterly Journal of Economicsに発表した研究では、ランダム化比較試験（IRSが一部の納税者に健康保険に加入しなかったために罰金を支払ったことを通知する手紙を送付したが、他の納税者には送付しなかった）を使用し、2年間で健康保険に加入すると死亡率が12％減少することがわかりました。[ 278 ] [ 279 ]この研究では、390万人に送付された手紙によって700人の命が救われた可能性があると結論付けています。[ 278 ]

2020年のJAMAの研究では、ACAによるメディケアの拡大が進行期乳がんの発生率の低下と関連していることがわかり、メディケイドへのアクセスが容易になったことで乳がんの早期発見と生存率の向上につながったことが示唆されました。[ 280 ]最近の研究では、メディケイドの拡大により、禁煙薬、子宮頸がん検診、大腸内視鏡検査の利用が増加したほか、すべてのがんの早期診断率と低所得患者のがん手術率も上昇したことが示されています。[ 281 ] [ 282 ]これらの研究には、メディケイド拡大州では非拡大州と比較して禁煙の確率が2.1％増加したこと、メディケイド資金による禁煙処方箋の増加により禁煙薬の使用が24％増加したこと、メディケイド拡大後のケンタッキー州での大腸がん検診率が27.7％増加し大腸がん生存率が向上したこと、メディケイド拡大後のがん発生率が3.4％増加したことが含まれており、これは早期診断の増加によるものと考えられています。[ 281 ]

ACA に基づくケアの移行介入および代替支払いモデルも、健康成果の改善に有望であることが示されている。[ 283 ] [ 284 ]退院後の医療提供者の予約および電話によるフォローアップ介入は、一般内科入院患者の 30 日以内の再入院率を低下させることがわかっている。[ 283 ]ケアの移行介入による退院後 60 日、90 日、180 日の再入院率の低下も実証されており、30 日死亡率の低下が示唆されている。[ 283 ]ケア改善のためのバンドル支払いイニシアチブの一環としての全関節置換術バンドルは、入院リハビリテーション施設および急性期後ケア施設への退院を減らし、ケアの質を犠牲にすることなく入院期間を 18% 短縮し、全関節置換術の再入院率 (その半分は外科的合併症によるもの) を減らすことがわかっている。[ 284 ]メディケイドの病院価値に基づく購入プログラムも健康転帰を改善する可能性を示しており、初期の研究では、患者の総合体験スコア、30日以内の再入院率、肺炎と褥瘡の発生率、肺炎の30日死亡率にプラスの有意な効果が報告されています。[ 285 ]患者中心の医療ホーム（PCMH）の支払いとケアのモデルは、患者をリスク層別化し、高リスク患者に焦点を絞ったケア管理とアウトリーチを提供する集団健康管理に対するチームベースのアプローチであり、糖尿病の転帰を改善することが示されています。[ 286 ]ペンシルベニア州の慢性疾患ケア・イニシアチブとして知られる、糖尿病に焦点を当てた広範な PCMH 実証プログラムでは、A1C 検査、LDL-C 検査、腎症のスクリーニングとモニタリング、眼科検査で統計的に有意な改善が見られ、全原因救急外来受診、外来治療を必要とする救急外来受診、専門医への外来受診、プライマリケア提供者への外来受診率の上昇が伴いました。[ 286 ] ACA は全体として糖尿病の保険適用と治療を改善し、2009 年から 2010 年にかけて糖尿病を患い無保険だった 18 歳から 64 歳の米国成人 350 万人のうち、かなりの数が保険適用と、インスリンに対するメディケイド・パート D の適用ギャップの解消などのメリットを享受できると考えられます。[ 287 ]2009年から2010年にかけて糖尿病と診断されていない18歳から64歳までの約460万人のうち230万人は、ACA第2713条により、糖尿病検査など米国予防サービスタスクフォースのグレードAまたはB推奨サービスに対する費用分担を禁止しているため、無償の予防ケアを受けることができた可能性がある。[ 287 ]

分配的影響

2014 年の医療費負担適正化法 (ACA またはオバマケア) の分配への影響。ACA は主に上位 1% の所得者層への増税を行い、下位 40% の世帯に平均約 600 ドルの給付金を支給しました。

2018年3月、CBOはACAが2014年の所得格差を縮小させたと報告し、この法律により最下位2分の1（下位40%）の世帯は平均でそれぞれ690ドルと560ドルの追加収入を得た一方で、上位1%の世帯は主に純投資所得税と追加のメディケア税により21,000ドルの追加負担を強いられたと述べています。この法律は、上位1%以外の上位2分の1（上位20%）の世帯への負担は比較的軽微でした。[ 10 ]

連邦政府の赤字

CBOによる歳入と赤字への影響の推定

CBOは複数の調査で、ACAは赤字を削減し、廃止すると主にメディケアの払い戻しカットがなくなるため、赤字が増加すると報告しました。[ 8 ] [ 9 ] 2011年の包括的なCBOの推計では、2012年から2021年の期間に2,000億ドル以上の純赤字削減が予測されていました。[ 9 ] [ 288 ]この法律により、総支出額6,040億ドルが総収入8,130億ドルで相殺され、2,100億ドルの純赤字削減になると計算されています。[ 9 ] CBOは別途、支出規定の大部分は2014年まで開始されないものの、[ 289 ] [ 290 ]それ以降の年には収入が支出を上回ると予測しました。[ 291 ] CBOは、この法案は「ほとんどのサービスに対するメディケアの支払い率の伸びを大幅に抑制し、比較的高額な保険料の保険プランに物品税を課し、連邦税法、メディケア、メディケイド、その他のプログラムに様々な変更を加える」と主張した[ 292 ] 。最終的にはメディケア信託基金の支払い能力を8年間延長することになる[ 293 ] 。

この推計は、州がメディケイド拡大からオプトアウトし、関連する連邦政府の資金援助を放棄することを可能にした最高裁判所の判決前に行われたものである。その後、 CBOとJCTは予算予測を更新し、この判決の影響により、保険適用規定の費用見積もりが840億ドル削減されると試算した。[ 294 ] [ 295 ] [ 296 ]

CBOは2015年6月、ACAの廃止により、マクロ経済のフィードバック効果の影響次第で、2016年から2025年にかけて1,370億ドルから3,530億ドルの財政赤字が増加すると予測した。また、CBOは、ACAの廃止により、主に労働力の供給増加により、2021年から2025年にかけてGDPが平均0.7%増加すると予測した。[ 8 ]

CBOは通常、予測に伴う不確実性の程度を理由に10年間の予算予測期間を超える費用見積もりを提供しないが、今回は議員の要請により提供することにし、第2の10年間の財政赤字削減額を1兆2000億ドルと見積もった。[ 292 ] [ 297 ] CBOは、2020年代の財政赤字削減額をGDPの0.5%程度と幅広く予測しつつも、「幅広い変化が起こる可能性がある」と警告した。[ 298 ]

2017年にCBOは、個人への課税義務を廃止するだけで10年間の財政赤字が3,380億ドル削減されると推定した。[ 299 ]

CBO予測に関する意見

CBOの費用推計は、2010年から2019年にかけてメディケアの支払額を2000億ドル以上増加させる可能性のある法案の影響を除外していたとして批判された。[ 300 ] [ 301 ] [ 302 ]しかし、いわゆる「ドック・フィックス」はACAの有無にかかわらず存在した別の問題である。[ 303 ] [ 304 ] [ 305 ]予算・政策優先センターは、議会がメディケアの節約策の実施において優れた実績を持っていることに異議を唱えた。同センターの調査によると、議会は過去20年間に制定されたメディケアの節約策の大部分を実行に移したが、ドック・フィックスは実行に移さなかった。[ 306 ] [ 307 ]ドック・フィックスは2015年に節約条項が廃止され、支出抑制策が永久に撤廃されたため、時代遅れとなった。[ 308 ]

医療経済学者のウーヴェ・ラインハルトは、「議会予算局が法案を評価する際に用いる厳格で人為的なルールは、残念ながら、法案の財政的影響について、偏りのない最良の予測を出すことができない」と書いている。[ 309 ]ダグラス・ホルツ＝イーキンは、この法案は歳入を前倒しし、給付を後倒しするため、財政赤字を5620億ドル増加させると主張した。[ 310 ]

シャイバー氏とコーン氏は、この法律の財政赤字への影響に関する批判的な評価を否定し、予測は財政赤字削減を過小評価する方向に偏っていると主張した。例えば、特定人数への一定額の補助金の費用を計算する方が、予防医療による節約を計算するよりも容易であり、CBOは医療関連法の費用を過大評価し、節約額を過小評価してきた実績があると指摘した。[ 311 ] [ 312 ]コーン氏は、「電子カルテの活用拡大[ 313 ]や医師間の医療連携を促進する金銭的インセンティブなど、医療提供におけるイノベーションは、医療費の容赦ない上昇を抑制しながら、大幅な節約をもたらすだろう 。しかし、CBOはそのような節約を計算に考慮しなかった。なぜなら、これらのイノベーションは実際にはそれほど大規模に、あるいは互いに連携して試みられておらず、節約が実現することを証明する確固たるデータがほとんどなかったからだ」と述べている。[ 311 ]

2010年にデビッド・ウォーカーは、CBOの推計は法律が変更されないという仮定に基づいているため、正確ではない可能性があると述べた。[ 314 ]

雇用主の義務とパートタイム労働

雇用主の義務付けは、健康保険がフルタイム労働者にのみ提供される50人以上の雇用主に適用されます。[ 315 ]批評家は、それが代わりにパートタイム労働者を雇うための逆インセンティブを生み出したと主張しました。 [ 316 ] [ 317 ]しかし、2010年3月から2014年の間に、パートタイムの仕事の数は23万人減少したのに対し、フルタイムの仕事の数は200万人増加しました。[ 318 ] [ 319 ]公共部門では、民間部門よりもフルタイムの仕事がパートタイムの仕事に変わったケースがはるかに多かったです。[ 318 ] [ 320 ] 2016年の研究では、ACAがパートタイム雇用を増加させたという証拠は限られていることがわかりました。[ 321 ]

いくつかの企業とバージニア州は、フルタイム労働者の週30時間以上の定義を反映するために、パートタイム従業員の週29時間の上限を設定した。[ 322 ] [ 323 ] 2013年の時点で、従業員をパートタイム勤務に移行させた企業はわずかであった（ミネアポリス連邦準備銀行の調査では4％ ）。[ 317 ]労働時間の傾向[ 324 ]と大不況からの回復は、パートタイムからフルタイムへの移行と相関している。[ 325 ] [ 326 ]その他の交絡因子として、健康保険は従業員を引き付け、維持し、生産性を高め、欠勤を減らすこと、およびより小規模で安定した労働力による対応する研修および管理コストを削減することが挙げられる。[ 317 ] [ 324 ] [ 327 ] 50人以上の従業員を雇用している企業は比較的少なく[ 317 ]、そのうち90％以上がすでに保険を提供している。[ 328 ]

政策アナリストの大半（右派、左派ともに）は、雇用主義務規定に批判的であった。[ 316 ] [ 328 ]彼らは、パートタイム労働に関する不当なインセンティブは、たとえ既存の制度を変えないとしても、実際に存在し有害であると主張した。[ 329 ] [ 330 ]企業にとって50人目の労働者の限界費用が上昇すると、企業の成長が制限される可能性があると主張した。 [ 331 ]報告と管理のコストは、雇用主の制度を維持するコストに見合わないと主張した。[ 329 ] [ 330 ]そして、雇用主義務は、十分なリスクプールを維持するために不可欠ではないと指摘した。[ 332 ] [ 333 ]この規定は、免除を認められなかった企業関係者や一部の労働組合から、声高な反対を招いた。[ 330 ] [ 334 ]

病院

2010年初頭から2014年11月までに、地方の病院43軒が閉鎖されました。批判者たちは、これらの閉鎖は新法が原因だと主張しました。多くの地方病院は、1946年のヒル・バートン法の資金で建設されました。これらの病院の中には、他の医療施設として再開したものもありましたが、救急室（ER）や緊急治療センターを運営していたのはごくわずかでした。[ 335 ]

2010年1月から2015年の間に、救急医の4分の1が患者数の大幅な増加を経験したと述べ、ほぼ半数が増加幅は小さかったと述べた。10人中7人の救急医は、患者数の大幅な増加に対処するためのリソースが不足していると主張した。救急患者数増加の最大の要因は、増加する被保険者数に対応できるプライマリケア提供者の不足であった。[ 336 ]ボストン小児病院のマイケル・リー・ジュニアとマイケル・C・モンテーは、アメリカコミュニティサーベイ（ACS）と全国救急部門サンプル（NEDS）を使用して、2009年から2016年までの0歳から17歳までの小児の全国救急部門受診を分析した。彼らは、ACAが2014年に完全施行された翌年には小児救急部門受診率に即時の変化は見られなかったが、2014年から2016年の変化率は以前の率の傾向よりも大幅に高く、ほぼ10％であったことを発見した。[ 337 ]

いくつかの大手保険会社がACOを結成しました。多くの病院が医師の診療所を合併・買収し、医療提供業界の大幅な統合が進みました。市場シェアの拡大により、医療機関は保険会社に対する影響力を強め、患者のケア選択肢は減少しました。[ 111 ]

経済的影響

医療費負担適正化法の適用率、雇用者市場のコスト動向、予算への影響、所得格差の側面

CBO は 2015 年 6 月に、ACA を廃止すると次のような結果になると推定しました。

  • 政府支出（補助金）の一部が受給者による支出に置き換えられただけなので、短期的にはGDPが減少する。
  • 2021年から2025年にかけて、労働力供給と総報酬をそれぞれ約0.8%と0.9%増加させる。CBOは、ACAによるメディケイド受給資格の拡大、所得に応じて増額される補助金や税額控除が就労意欲を阻害する要因であると指摘しており、ACAを廃止することでこれらの阻害要因が解消され、労働者の労働力供給が促進され、2021年から2025年にかけて総労働時間が約1.5%増加すると予測している。
  • 資本所得に対する高い税率を撤廃することで投資を奨励し、長期的には資本ストックと生産量を増加させる。[ 8 ]

2015年に進歩的な経済政策研究センターは、企業が従業員の週30時間以上働くACA要件を回避するために労働時間を削減しているという証拠は見つからなかった[ 338 ] 。 [ 339 ]

CBOは、ACAによって労働力の規模と労働時間がわずかに減少すると推定した。これは、一部の労働者がもはや雇用主に縛られなくなるためである。ジョナサン・コーンは、ACAの主な雇用効果は雇用の固定化を緩和することであり[ 340 ]、改革による唯一の重要な雇用への影響は、保険加入のためだけに働いていた人々の退職であると主張した[ 341 ] 。

最高裁判決の破棄

ACAは、連邦最高裁判所が2010年のグラハム郡土壌・水保全地区対米国ウィルソン事件（Graham County Soil & Water Conservation District v. United States ex rel. Wilson ）において解釈した虚偽請求法（False Claims Act）の一部を更新した。同事件において、最高裁判所は、 「行政」開示における虚偽の陳述に対するクイ・タム訴訟に対する公務員の免責を認める条項は、連邦職員だけでなく州職員にも適用されると述べた。ACAにより、同条項は免責が「連邦」開示のみに限定されることを規定している。[ 342 ]

世論

2016年3月、米国議会議事堂の階段でオバマケア6周年を祝う民主党議員たち。
民主党議員らが国会議事堂の階段で医療費負担適正化法の6周年を祝う。

2009年から2010年にかけての立法府での議論で議論された具体的な計画に対する国民の反応は、ますます否定的になっていった。支持率は政党、人種、年齢によって大きく異なっていた。一部の項目については、広く支持されているもの（既往症）と反対されているもの（個人への義務化）があった。

2010年の世論調査では、回答者の62%がACAによって「医療費が増加する」と考えており、56%が「この法案は政府の医療への関与を過度に強めている」と述べ、19%がこの法案によって自分と家族はより恵まれた生活を送ることができると回答した。[ 343 ]他の世論調査では、人々はこの法律の費用が予想よりも高くなり、費用抑制効果が不十分になるのではないかと懸念していることがわかった。[ 344 ]

2012年の世論調査では、この法律を支持したのは44%、反対は56%だった。民主党員の75%、無党派層の27%、共和党員の14%が賛成した。保険会社が既往症のある人への保険適用を拒否することを禁止することに賛成したのは82%、子供が26歳になるまで親の保険に加入し続けることを認めることに賛成したのは61%、従業員50人以上の企業に従業員への保険提供を義務付けることに賛成したのは72%、個人が保険に加入するか罰金を支払うことを義務付けることに賛成したのは39%だった。政党別では、共和党員の19%、無党派層の27%、民主党員の59%が義務化を支持した。[ 345 ]他の世論調査では、保険取引所、中小企業や無保険者を他の消費者とプールすること、補助金を提供することなど、追加の条項が過半数の支持を得ていることが示された。[ 346 ] [ 347 ]

改革反対派の中には、改革が不十分だと考える者もいた。2012年の世論調査では、共和党反対派の71％が改革を全面的に拒否し、29％が改革が不十分だと考えていることが示された。無党派反対派は67％対33％で分かれ、はるかに少数の民主党反対派では、改革を全面的に拒否し、51％がさらなる改革を望んでいる。[ 345 ]

2013年6月、国民の過半数（52～34%）が「議会は法律を廃止するのではなく、施行または修正することを望んでいる」と回答した。[ 348 ]最高裁判所が個人加入義務を支持した後、2012年の世論調査では、「アメリカ人の大多数（56%）は、オバマ大統領の医療保険制度改革法に対する批判者が、同法の阻止を中止し、他の国家的な問題に取り組むことを望んでいる」と回答した。[ 349 ]

2013年10月現在、賛成は約40％、反対は51％であった。[ 350 ] [ 351 ]白人の約29％がこの法律に賛成したのに対し、ヒスパニックでは61％、アフリカ系アメリカ人では91％であった。[ 352 ]高齢者の大多数がこの考えに反対し、40歳未満の大多数が賛成した。[ 353 ]

2014年の世論調査によると、アメリカ人の26%がACAを支持している。[ 354 ] 2014年後半の世論調査では、回答者の48.9%がACAに否定的な見解を持ち、肯定的な見解を持つ人は38.3%だった（5,500人以上が対象）。[ 355 ]別の世論調査では、回答者の8%がACAは「現状でうまく機能している」と同意している。[ 356 ] 2014年末のラスムセン世論調査では、廃止：30%、現状維持：13%、改善：52%という結果が出ている。[ 357 ]

2015年の世論調査によると、アメリカ人の47%が医療保険制度改革法を支持した。これは、主要な世論調査で支持者が不支持者を上回った初めてのケースであった。[ 358 ] 2016年12月の世論調査では、a) 30%が法の適用範囲の拡大を希望、b) 26%が法全体の廃止を希望、c) 19%が現状のまま法の施行を進めることを希望、d) 17%が法の適用範囲の縮小を希望し、残りは未定であった。[ 359 ]

2017年1月に実施されたFox NewsとNBC/ WSJの別々の世論調査によると、ACAを初めて好意的に見る人のほうが、好意的でない人の方が多かった。この法律の支持率が上昇した理由の一つは、かつて反対していた民主党員（多くは依然として「メディケア・フォー・オール」を支持）が、ACAが廃止の危機に瀕していたため立場を変えたことである。[ 360 ] 2017年1月に実施された別の世論調査では、回答者の35%が「オバマケア」と「アフォーダブル・ケア・アクト」は異なるものだと考えているか、知らないと回答した。（約45%は「オバマケアの廃止」が「アフォーダブル・ケア・アクト」の廃止も意味するかどうか確信が持てなかった。）39%は「ACAが廃止され、代替法が制定されなければ、多くの人がメディケイドや民間医療保険の補助金の適用を失うことになる」ことを知らなかったが、民主党員（79%）は共和党員（47%）よりもはるかに高い割合でこの事実を知っていた。[ 361 ] 2017年の調査では、公的医療保険制度に関する個人的な経験がACAへの支持を高めることにつながり、特に共和党員と情報に乏しい有権者の間でその傾向が顕著であることが判明した。[ 362 ]

2023年末までに、モーニング・コンサルトが登録有権者を対象に行った世論調査によると、57%が医療費負担適正化法に賛成し、30%が反対している。民主党員の85%、無党派層の56%、共和党員の28%がこの法律を支持した。[ 363 ]

政治的側面

「オバマケア」

「オバマケア」という言葉は、もともと反対派が蔑称として作った言葉です。エルスペス・リーブの調査によると、この表現は2007年初頭、主に候補者の無保険者への保険適用拡大案を論評する記者によって使われました。[ 364 ]この言葉が正式に登場したのは2007年3月、医療ロビイストのジーン・シュルテ・スコットが「私たちはまもなく、『マケインケア』 、『エドワーズケア』、そして1990年代の『ヒラリーケア』を全面的に刷新し、再設計したものに続いて、『ジュリアーニケア』と『オバマケア』を目にすることになるだろう」と書いた時でした。 [ 365 ] [ 366 ]

2007年5月、ミット・ロムニーは「増税もせず、政府に医療を委ねることもなく、どうすれば国民に保険をかけられるのか？」と述べ、これを政治討論の場に持ち込んだ。そして、もし我々がやらなければ、民主党がやるだろう。民主党がやれば、それは社会主義医療、つまり政府管理の医療となる。それはヒラリーケア、バラク・オバマケア、あるいは何と呼ぼうと、いわゆる医療となるだろう。」[ 365 ]

2012年半ばまでに、オバマケアは支持者と反対者の両方が使う口語的な用語になった。 [ 364 ]オバマは最終的にこのニックネームを支持し、「オバマは気にかけていると言うことに何の問題もない。私は気にかけている」と述べた。 [ 367 ] 2016年までに、オバマはACAを「オバマケア」と明確に繰り返し呼んだ。[ 368 ]

「オバマケア」の使用はますます稀になり、2024年の民主党全国大会でオバマは「ところで、この言葉が普及して以来、もう『オバマケア』とは呼ばれていないことに気づいた」と述べた。[ 369 ]

よくある誤解

「死の委員会」

2009年8月7日、サラ・ペイリンは、病気の患者が医療を受ける「価値がある」かどうかを決定するグループを表すために「死の委員会」という用語を作り出した。 [ 370 ]「死の委員会」は、初期の草案に関する2つの主張を指していた。

一つは、法律上、高齢者は年齢を理由に医療を受けられない可能性があるというもの[ 371 ]、もう一つは、政府が高齢者に対し、医療を受ける代わりに自ら命を絶つよう助言するというものだ。これらの主張の表向きの根拠は、独立支払諮問委員会（IPAB）の規定だった[ 372 ]。IPABには、法定支出水準が3年間で超過した場合に、費用対効果の高い治療や費用回収策の導入を促進することで、メディケアのコスト削減策を勧告する権限が与えられた。実際には、委員会は2020年より前に支払いを減らすような変更を勧告することを禁じられており、保険料、給付、資格、税金の変更、あるいは配給につながるようなその他の変更を勧告することも禁じられていた[ 373 ] 。 [ 374 ]

もう一つの関連する問題は、事前医療計画相談に関するものであった。下院の改革案の一部は、メディケア受給者（多くの民間保険でカバーされている）の終末期医療計画について患者の要請による相談を医師に提供した場合に報酬を支払い、患者が要請に応じて受けたいケアの種類を指定できるようにするものであった。[ 375 ]この規定はACAには含まれていなかった。[ 376 ]

2010年、ピュー研究所は、アメリカ人の85%がこの主張を知っており、30%が真実だと信じていると報告しました。これは、同時期に行われた3つの世論調査によって裏付けられています。[ 377 ]この主張は、PolitiFactの2009年の「今年の嘘」に選ばれ、[ 370 ] [ 378 ] FactCheck.orgの「大嘘」の1つに[ 379 ] [ 380 ] 、そしてアメリカ方言協会によって最もひどい言葉に選ばれました。[ 381 ] AARPは、このような噂は「ひどい、そして残酷な歪曲に満ちている」と評しました。[ 382 ]

議会議員

ACAは、連邦議会の議員とそのスタッフに対し、連邦職員に提供される保険（連邦職員健康保険プログラム）ではなく、保険取引所または法律で承認された他のプログラム（メディケアなど）を通じて健康保険に加入することを義務付けている。[ 383 ] [ 384 ]

不法移民

ACAは「不法移民」への保険補助を明確に否定している。[ 53 ] [ 54 ] [ 385 ]

取引所の「デススパイラル」

反対派は、即時保険適用と既往症に対する補償の放棄を組み合わせると、人々は病気になるまで保険加入を待たなければならないと主張した。個人加入義務化は、人々が待たずに保険に加入するよう促すように設計された。これは「デススパイラル」と呼ばれている。[ 386 ] 2013年以降、多くの保険会社がリスクプールが小さすぎるとして、特定の市場から撤退した。

州あたりの保険会社数の中央値は、2014年が4.0、2015年が5.0、2016年が4.0、2017年が3.0であった。2017年には5州に保険会社が1社、13州に2社、11州に3社、残りの州には4社以上あった。[ 387 ]

「あなたの計画が気に入ったら」

ACAの議論中および議論後にオバマ大統領は「現在の健康保険プランに満足しているなら、そのプランを維持できる」と何度も述べていた。[ 388 ] [ 389 ]しかし、2013年秋、個人保険に加入していた数百万人のアメリカ人が保険プランの解約通知を受け取り、[ 390 ]さらに数百万人が現在のプランの解約の危機に瀕した。[ 391 ] [ 392 ]

オバマ大統領は以前、消費者が自分のプランを維持できると明言していたが、これが批判の的となり、大統領の真実性に疑問を呈した。[ 393 ] [ 394 ]議会では、人々が自分のプランを維持できるようにするための様々な法案が提出された。[ 395 ]

ポリティファクトは当初、保険加入者総数2 億6200万人のうちわずか2%（400万人）しかそのような通知を受け取っていないという様々な推計を引用していたが[ 396 ]、後に読者はオバマの主張を2013年の「今年の嘘」に選んだ[ 397 ] 。

批判と反対

この法律に反対し、廃止を求める運動は、労働組合、[ 334 ] [ 398 ]保守派擁護団体、[ 399 ] [ 400 ]共和党員、中小企業団体、ティーパーティー運動などから支持を得ている。[ 401 ]これらの団体は、この法律が既存の医療保険制度を混乱させ、新しい保険基準によるコスト増加と財政赤字の拡大を招くと主張した。[ 402 ]国民皆保険の構想に反対する者もいた。[ 403 ] [ 404 ]ドナルド・トランプ大統領は、この法律を「廃止して置き換える」と繰り返し約束した。[ 405 ] [ 406 ]

2013年時点で懸念を表明した労働組合には、AFL-CIO [ 407 ]が含まれ、 ACAは「非常に混乱を招き、組合主導のプランのコストを押し上げる」と主張した。また、国際チームスターズ兄弟組合、全米食品商業労働組合、UNITE-HEREのリーダーたちは「PPACAは、私たちが苦労して得た健康保険制度を破壊するだけでなく、アメリカの中流階級の屋台骨である40時間労働の基盤を破壊するだろう」と主張した。[ 334 ] 2014年、北米労働者国際組合（LIUNA）のテリー・オサリバン会長とUnite HereのD・テイラー会長は、「ACAは、施行されると、医療業界における公正な市場競争を損なう」と記した。[ 398 ]

2016年10月、ミネソタ州知事マーク・デイトンはACAには「多くの優れた点がある」としながらも「もはや多くの人々にとって負担が重くなっている」と述べ、州議会に対し保険契約者への緊急救済措置を講じるよう求めた。 [ 408 ]デイトンは後に、この発言が共和党議員によって同法の廃止を求める中で取り上げられたことを後悔していると述べた。[ 409 ]

社会主義論争

多くの経済的に保守的な反対派はACAを「社会主義的」または「社会主義医療」と呼び、民間保険の低所得者購入者への補助金による政府による富の再分配、メディケイドの拡大、取引所で販売できる商品に関する政府の要件、無保険になるという消費者の選択の自由を制限する個人加入義務を指摘した。[ 410 ] [ 411 ] [ 412 ]

他の観察者は、この法律は消費者に選択肢のある新たな市場を創出し、民間雇用主と民間医療保険会社に大きく依存し、病院や診療所の私有財産を維持し、元々は単一支払者医療制度に代わる資本主義的な選択肢として経済保守派によって提唱されたため、ほぼ国民皆保険制度のための支払い手段として比較的資本主義的、あるいは「規制された自由市場」的であるとみなした。[ 413 ] [ 414 ] [ 415 ]以前の制度には社会主義的な側面もあったと指摘する者もいた。営利目的の民間医療保険会社でさえ、リスクを社会化し、富を持つ人々（保険料支払者全員）から富を必要とする人々（医療上必要な医療費を支払うことによって）へと富を再分配していた。[ 415 ]救急医療の提供義務もまた、保険料を支払う人々から、救急外来を受診した無保険者への再分配を強制した。[ 414 ]

ACA支持者の中には、保守派がメディケアやメディケイドと同様にACAに対しても「社会主義」という否定的な流行語を使用していると非難する者もいた[ 415 ]。また、「社会主義」というレッテルを望ましいものとして受け入れ、教育と医療においては民主社会主義が望ましい[ 416 ]一方、共産主義は望ましくない[ 415 ]と区別する者もいた。ミロス・フォアマンは、批評家たちは「西欧型の社会主義、そしてその政府による社会保険と医療の提供を、マルクス・レーニン主義の全体主義と誤って同一視している」と述べている[ 417 ] 。

全米独立企業連盟対セベリウス事件

反対派はACAの合憲性を複数の訴訟で様々な理由で争った。[ 418 ] [ 419 ]最高裁判所は5対4で、個人の義務は、通商条項の下では合憲ではないものの、税金として見れば合憲であるとの判決を下した。

ACAは、拡大への参加を拒否した州へのメディケイド資金の全額支給を差し止めました。最高裁は、これは違憲かつ強制的な措置であり、各州には既存のメディケイド資金を失うことなくオプトアウトする権利があると判断しました。[ 13 ]

避妊義務

2012年3月、カトリック教会はACAの目的を支持しつつも、米国カトリック司教会議を通じて、避妊と不妊手術を含む義務化の側面、および保健福祉省による宗教団体の狭義な定義が、憲法修正第一条に規定された信教の自由と良心の自由の行使の権利を侵害していると懸念を表明した。これらの懸念をめぐっては、民間企業とACAに基づくその義務を争った バーウェル対ホビーロビー・ストアーズ社訴訟など、様々な訴訟が提起された[ 420 ] [ 421 ] 。

リトル・シスターズ・オブ・ザ・プア・セインツ・ピーター・アンド・ポール・ホーム対ペンシルベニア州事件において、最高裁判所は2020年7月8日、7対2の判決で、宗教的または道徳的な理由で避妊に反対する雇用主は、従業員の保険プランからそのような適用を除外できるとしました。多数意見を述べたクラレンス・トーマス判事は、「法令自体には、議会が避妊を対象とすべき、あるいは対象としなければならないと意図したという示唆すらありません。ACA自体で避妊の適用を明示的に義務付けることを拒否したのは、政権ではなく議会でした」と述べました。ロバーツ判事、アリト判事、ゴーサッチ判事、カバノー判事はトーマス判事の意見に賛同しました。エレナ・ケーガン判事は同判決に賛成意見を提出し、スティーブン・ブレイヤー判事もこれに賛同しました。ギンズバーグ判事とソトマイヨール判事は反対意見を述べ、裁判所の判決は「女性労働者を自力で何とかしなければならない状況に追い込む」と述べました。[ 422 ]

その後、民間医療保険の購入者と企業が提起した訴訟において、テキサス州北部地区連邦地方裁判所のリード・オコナー判事は、2023年3月、ACA（医療保険制度改革法）による避妊薬、HIV検査、がん、糖尿病、精神疾患のスクリーニングの提供は原告の宗教活動の自由を侵害するとして、ACAの該当部分の執行差し止め命令を下した。バイデン政権は、オコナー判事の判決の執行差し止めを求める予定であった。[ 423 ]

キング対バーウェル

2015年6月25日、米国最高裁判所は、6対3の判決で、独自の保険取引所を設立していない34州では、健康保険料に対する連邦政府の補助金を利用できるとの判決を下した。[ 424 ]

ハウス対プライス

下院共和党議員は2014年、オバマ政権を相手取り訴訟を起こし、保険会社への費用分担削減補助金の支払いは議会が予算を計上していないため違法だと主張した。この主張は、CSR補助金を毎年の歳出予算の対象となる裁量的支出に分類した。2016年5月、連邦裁判所は原告勝訴の判決を下したが、オバマ政権は控訴した[ 425 ] 。その後、トランプ大統領は補助金の支払いを停止した。これが更なる訴訟につながった[ 426 ] 。

アメリカ合衆国下院対アザール事件

下院は、連邦政府の支出に義務付けられている通り、保険会社へのCSR（社会的責任）のための資金が充当されていないとして、政権を提訴した。顧客の保険料支払いを支援するACA（医療保険制度改革法）の補助金は、この訴訟の対象には含まれていなかった。

CSRがなければ、政府はシルバープランの保険料が20～30％上昇すると見積もった。[ 427 ] 2017年には、支払いが継続されるかどうかの不確実性から、ノースカロライナ州のブルークロスブルーシールドは、支払いが保証されていた場合に求めていた8.8％の増加ではなく、翌年の保険料を22.9％引き上げようとした。[ 428 ]

ローズマリー・M・コリアー連邦地方判事は、費用分担制度は議会の法令によって明確に規定されていない資金を支出するとして違憲であるとの判決を下したが、実際には議会がこの制度の創設を承認していたと結論付けた。また、議会は医療保険加入費用を賄うために税額控除を利用する消費者に対し、税額控除の支出を負担する権限を与えていたとも判断した。[ 429 ]コリアー判事は更なる費用分担の支払いを差し止めたが、コロンビア特別区巡回控訴裁判所への控訴を保留し、この命令は執行停止となった。この訴訟は巡回裁判所で和解に至った。

カリフォルニア州対テキサス州

テキサス州と他の19州は2018年2月にテキサス州北部地区連邦地方裁判所に民事訴訟を起こし、健康保険未加入に対する税金を廃止した2017年減税・雇用法の成立により、個人加入義務はもはや憲法上の根拠を持たず、したがってACA全体が合憲ではなくなったと主張した。[ 430 ]司法省は裁判でACAを擁護することはもうしないと述べたが、カリフォルニア州を筆頭に17州が介入した。[ 431 ]

テキサス州のリード・オコナー地方判事は2018年12月14日、原告に有利な判決を下し、「個人義務はもはや議会の課税権の行使として公正に解釈することはできず、州際通商条項の下では依然として許容されないため、個人義務は違憲である」と述べた。さらにオコナー判事は、個人義務は法律全体の不可欠な部分であるため分離できず、法律全体が違憲であると判断した。[ 432 ] [ 433 ]オコナー判事の分離可能性に関する判決は、義務の重要性に焦点を当てた議会での議論のいくつかの部分に基づいていた。[ 434 ]オコナー判事は法律を違憲と判断したものの、法律自体を覆したわけではない。[ 431 ]

介入した州は、判決を第5巡回区控訴裁判所に控訴した。これらの州は、議会の税制変更は税額を減らすだけであり、議会にはこの目的のためにより強い法律を制定する権限があると主張した。[ 435 ] [ 436 ]オコナー判事は控訴中、判決を保留した。[ 437 ]第5巡回区控訴裁判所は2019年7月9日に控訴を審理し、その間、米国司法省は共和党州と共にACAは違憲であると主張し、民主党州には民主党が多数派を占める米国下院が同調した。共和党の原告が民主党州のACA擁護の立場に異議を唱えたため、追加の問題が取り上げられた。 [ 438 ]

2019年12月、第5巡回区控訴裁判所は個人加入義務が違憲であることを認めたものの、法律全体を無効にすべきだとは認めなかった。代わりに、この問題の再審理のため、事件を地方裁判所に差し戻した。[ 439 ]最高裁判所は2020年3月にこの事件を受理し、2020年から2021年の会期中に審理されることとなった。 [ 440 ]判決は2020年の選挙後に下される可能性が高い。[ 441 ]

民主党は、法律全体を無効化すると、既存の病状の保護など、人気のある条項が削除されることになり、共和党は2020年の選挙で重要な問題となる代替案をまだ提示していないと指摘した。[ 441 ]

2021年6月17日、最高裁判所は7対2の判決で異議を却下し、テキサス州および他の原告州にはこの条項に異議を申し立てる資格がないと判断し、ACA全体をそのまま残しました。[ 442 ] [ 443 ] [ 444 ]

第1557条

2024年4月、バイデン政権はACA第1557条を実施する最終規則を公布し、性に基づく差別のタイトルIXの定義に性自認を追加した。[ 445 ] [ 446 ] 2024年5月、テネシー州を筆頭とする15州が、ミシシッピ州南部地区連邦地方裁判所にHHSを提訴し、2024年の規則は行政手続法と米国憲法に違反していると主張した。 [ 447 ] 2025年10月、連邦判事は、教育および医療プログラムにおけるトランスジェンダーの人々に対する差別を禁止する範囲で、2024年の規則を無効とした。 [ 448 ]

リスク回廊

最高裁判所は、議会による具体的な予算配分がない場合でも、約束されたリスク回廊への支払いは行われなければならないと判決を下した。[ 85 ]

非協力

テキサス州、フロリダ州、アラバマ州、ワイオミング州、アリゾナ州、オクラホマ州、ミズーリ州の当局者は、自らに裁量権のある要素に反対した。[ 449 ] [ 450 ]例えば、ミズーリ州はメディケイドの拡大や医療保険市場の設立を拒否し、積極的に非協力的な姿勢を取り、州や地方自治体の職員が連邦法で明確に義務付けられていない援助を行うことを禁じる法律を制定した。[ 451 ]他の共和党議員は、この法律の利点を宣伝する取り組みに反対した。一部の保守系政治団体は、加入を阻止するための広告キャンペーンを開始した。[ 452 ] [ 453 ]

廃止と修正の取り組み

ACAは、第111回、第112回、第113回議会において、共和党による多くの廃止の試みの対象となったが、いずれも失敗に終わった。スティーブ・キング下院議員とミシェル・バックマン下院議員は、ACAが署名された翌日に下院で廃止法案を提出し、ジム・デミント上院議員も上院で同様の法案を提出した。[ 454 ] 2011年、共和党が下院の過半数を掌握した後、最初に行われた投票の一つは「雇用を奪う医療保険法の廃止」（HR2）と題された法案で、下院は245対189で可決した。[ 455 ]共和党議員全員と民主党議員3名が廃止に賛成票を投じた。[ 456 ]上院では、この法案は無関係の法案の修正案として提出されたが、否決された。[ 457 ]オバマ大統領は、この法案が可決された場合、拒否権を発動すると述べた。[ 458 ]

2017年下院予算

2015年2月3日、下院は67回目の廃止投票（239対186）を記録に加えた。この試みも失敗に終わった。[ 459 ]

2013年の連邦政府閉鎖

議会における強い党派的意見の相違により、この法律の条項の修正は阻止された。[ 460 ]しかし、少なくとも1つの変更、すなわち医療機器に対する税金の廃止案は超党派の支持を得た。[ 461 ]一部の共和党議員は、廃止論を弱めるという理由で、法律の改正に反対した。[ 330 ] [ 462 ]

共和党はACAの実施資金を削減しようとしたが[ 450 ] [ 463 ]、2013年10月、オバマ大統領が雇用主への義務付けを1年間一方的に延期したことを受け、下院共和党は実施の延期がない限り連邦政府への資金提供を拒否した。批評家は大統領にそのような権限はないと主張した。下院は政府への資金提供法案を3つのバージョンで可決した一方で、ACAを廃止または延期する様々なバージョンを提出し、最後のバージョンは個人への義務付けの施行を延期するものだった。民主党上院指導部は、上院はACAにいかなる制限も課さない法案のみを可決すると述べた。政府閉鎖は10月1日から10月17日まで続いた。[ 464 ] [ 465 ] [ 466 ]

2017年の廃止に向けた取り組み

マケイン氏は親指を下に向けて投じ、医療費負担適正化法の廃止に反対票を投じた。

1月11日から始まった深夜の議会会期中、第115回アメリカ合衆国議会の上院は、共和党が「民主党の議事妨害の脅威なしに」法律の一部を廃止することを可能にする「予算案」を承認する投票を行った。 [ 467 ] [ 468 ] 51対48で可決されたこの計画は、上院共和党によって「オバマケア『廃止』決議」と名付けられた。 [ 469 ]この決議に反対する民主党は、投票中に抗議活動を行った。[ 470 ]

下院共和党は3月6日に代替法案「アメリカ医療保険法案」を発表した。 [ 471 ] 3月24日、共和党議員の反発によりAHCAは否決された。[ 472 ]

5月4日、下院は217対213の差でAHCAを可決した。[ 473 ]上院共和党指導部は、下院版に投票するのではなく、上院共和党が独自の法案を作成すると発表した。[ 474 ]

マコーネル院内総務は、13人の共和党議員からなるグループを指名し、非公開で代替案を起草させたが、透明性の欠如をめぐり超党派から懸念の声が上がった。[ 475 ] [ 476 ] [ 477 ] 6月22日、共和党は最初の議論草案を発表し、法案の名称を「2017年より良いケア調整法」（BCRA）と改めた。[ 478 ] 7月25日、修正案はいずれも過半数の支持を得ていなかったものの、共和党は法案を本会議に付し、修正案の正式な審議を開始することを決議した。共和党議員の中で反対票を投じたのはスーザン・コリンズ上院議員とリサ・マーコウスキー上院議員の2人のみで、賛成多数で50対50の同数となった。その後、マイク・ペンス副大統領が賛成票を投じ、可決した。[ 479 ]

改正BCRAは43対57で否決された。その後提出された「オバマケア廃止・和解法」は「廃止・置き換え」のアプローチを放棄し、完全な廃止を目指したが、これも45対55で否決された。最後に、「医療自由法」はACAへの変更が最も少ないことから「スキニー・リピール」の異名を取ったが、49対51で否決され、コリンズ、マーコウスキー、マケインが民主党員および無所属議員全員に加わり、反対票を投じた。[ 480 ]

2024年に提案された変更

ドナルド・トランプ氏は歴史的にACAに反対してきたが[ 481 ] [ 482 ] [ 483 ]、 2024年のアメリカ大統領選討論会で、ACAを修正または廃止する「計画の構想」があると述べた。JD・ヴァンス氏は、トランプ氏が保険会社に既往症や障害を持つ人々に対する差別を認め、補助金付き保険を民間保険に置き換えるつもりだと述べている。[ 484 ] [ 485 ] [ 486 ]カマラ・ハリス氏はACAを「維持し、成長させる」と述べた。[ 487 ] [ 488 ]

2025年の連邦政府閉鎖

2025年の連邦政府閉鎖の間、医療費負担適正化法（ACA）は再び党派間の対立の焦点となった。閉鎖が39日目を迎えた2025年11月8日から9日にかけて、ドナルド・トランプ大統領は共和党上院議員に対し、ACAの保険補助金に充てられていた連邦資金を個人への直接現金給付に振り向けるよう促し、この提案を予算の行き詰まりを打開する戦略と位置付けた。複数の共和党上院議員はこの案を検討する意向を示したが、民主党は反対した。アナリストたちは、この提案は連邦政府を再開するために必要な超党派の支持を欠いていると指摘した。当時の報道では、ACAの補助金構造をめぐる論争が長期にわたる閉鎖の一因となった主要な問題の一つであると報じられた。[ 489 ] トランプ大統領は、この法律は税額控除が廃止され、更新されなければ失効すると考えている。[ 490 ]

意見の相違は、消費者の医療保険料負担を軽減したアメリカ救済計画を含む、以前の法律に基づいて拡大された保険料税額控除を継続するかどうかを巡って争われました。専門家らは、これらの補助金が失効した場合、多くの個人が大幅な保険料値上げに直面する可能性があり、加入者によっては保険料が2倍以上に跳ね上がる可能性もあると指摘しました。このことは、ACA市場への加入者、特にこれまで補助金をほとんど、あるいは全く受けていなかった個人の間での加入減少を懸念させました。[ 491 ]

消費者への影響に加え、ACAマーケットプレイスプランに依存している中小企業や自営業者も潜在的な財政的負担に直面しました。また、一部の連邦保健機関職員が閉鎖期間中に一時帰休となり、保健プログラムの監督と運営に一時的な影響が生じたことも報道されました。ACAの財源をめぐる議論は、連邦予算の行き詰まりが保険市場と医療サービスの提供の両方に即座に影響を及ぼす可能性があることを示しました。[ 492 ] [ 493 ] [ 494 ]

実施を妨げる行為

減税・雇用法—無保険者の増加数[ 495 ]

CBOは、ACA（現行法）とAHCAの両方において、医療保険取引所市場は安定を維持すると報告しました。[ 496 ]しかし、共和党の政治家たちは、この市場を弱体化させるために様々な措置を講じ、不確実性を生み出し、加入と保険会社の参加に悪影響を与え、保険料を上昇させました。[ 497 ]取引所への懸念は、改革を求めるもう一つの論拠となりました。共和党による過去および現在進行中の医療保険取引所の弱体化の試みには、以下のものがあります。

  • キング対バーウェル訴訟やハウス対プライス訴訟などの訴訟。
  • トランプ大統領は2017年10月12日、保険会社への費用分担削減補助金の支払いを終了した。CBOは2017年9月、支払いを停止すると2018年の医療保険取引所の費用が平均15～20パーセントポイント上昇し、10年間で財政赤字が約2000億ドル増加すると推定した。[ 498 ]これに対し、保険会社は払い戻しを求めて政府を提訴した。2019年現在、いくつかの訴訟が係属中である。 [ 426 ]複数の保険会社と保険数理グループは、この結果、2018年度の保険料が20パーセントポイント以上上昇すると推定した。言い換えれば、2018年に10％以下と予想されていた保険料の値上がりは、28～40％になったということである。[ 499 ] [ 500 ]保険会社は、これまで費用分担削減（CSR）で受け取ってきた70億ドルを、保険料の値上げで補う必要がある。保険料の大部分は補助金で賄われているため、連邦政府が値上げの大部分を負担することになる。CBOはまた、当初は最大100万人が医療保険に加入できなくなると推定しているが、補助金の増加によって最終的には相殺される可能性がある。補助金を受けていた加入者の85%は影響を受けない。CBOは、保険料が上昇し、価格がより高い（CSRではない）水準で安定するため、保険取引所は安定を維持する（つまり、トランプ大統領の措置の前後で「デススパイラル」に陥らない）と予想している。[ 501 ] CSRの不払いを理由に米国を提訴した複数の保険会社は、2018年と2019年に勝訴している。裁判所は、保険会社が未払いのCSRを受け取る権利があると判断した。[ 426 ] [ 502 ]
  • 2015年の歳出法案には、リスク回廊基金の支払いを停止する付帯条項が含まれていました。これは後年も繰り返され、多くの協同組合が破産に追い込まれました。この措置はマルコ・ルビオ上院議員によるものとされています。[ 503 ]この資金停止により約50件の訴訟が発生しました。最高裁判所は2019年、メイン・コミュニティ・ヘルス・オプションズ対アメリカ合衆国訴訟において上訴許可を発付しました。[ 504 ] [ 505 ] [ 506 ]
  • トランプ大統領は最初の大統領令で個人納税義務を弱め、納税の執行を制限した。例えば、健康保険加入の記載がない納税申告書（「サイレント・リターン」）は、オバマ大統領の拒否指示を無視して引き続き処理される。[ 507 ]
  • トランプ大統領は、保険交換所への加入を促す広告費を最大90%削減し、質問に答えたり加入手続きを支援したりするためのリソースを支援するための予算も削減した。[ 508 ] CBOは、この削減によってACAの加入者数が減少すると述べた。[ 498 ]
  • トランプ大統領は2018年の登録期間を半分の45日に短縮した。[ 509 ]
  • トランプ氏は取引所が不安定、あるいは悪循環に陥っていると公に発言した。[ 510 ]

不十分だと感じた点

2009年12月、元民主党全国委員会委員長で元バーモント州知事のハワード・ディーンは、ACAを「AIGよりも大規模な保険業界救済策」であり「保険会社の夢」だと評した。彼は、この法案の最終的な形は医療制度改革の試みの終焉を意味すると考えた。[ 511 ]

ビル・クリントン政権の医療改革計画で上級顧問を務めたポール・スターは、 2011年に出版した著書『救済と対応』の中で、ACA（医療保険制度改革法）は医療保険を権利化しておらず、医療サービス提供時点での医療費を無料化もしていないと指摘している。彼は、医療と保険が「ありふれた商品」のように扱われる場合、低所得者層の中には依然として治療費を捻出できず、治療を受けられない人がいるとして、ACAを批判している。[ 512 ]

ACAの批判者は、コストを抑制できず、自己負担額を引き下げられないこと、[ 513 ] [ 514 ]一般の人々がプランを比較するのが難しいこと、[ 515 ]強力な公的選択肢が欠如していること、大手企業医療会社に対する規制や代替手段（協同組合など）が不十分であることなどをしばしば指摘しています。 [ 516 ]

実装

2010年に中小企業向け税額控除が発効した。[ 517 ]その後、既往症を理由に民間保険会社から保険適用を拒否された人々に保険を提供するために、既往症保険プラン（PCIP）が発効した。 [ 517 ] 2011年までに、保険会社はこの要件を逃れようと、17の州で子供専用の保険の販売を中止した。[ 518 ]全米独立企業連盟対セベリウス事件で、最高裁判所は州がメディケイドの拡大からオプトアウトすることを認めた。[ 519 ] [ 520 ] [ 521 ]

2013年、内国歳入庁は、保険料が所得の9.5%を超えるかどうかを判断する際に、従業員個人を対象とする費用のみを考慮するとの裁定を下した。家族向けプランは、費用が所得の9.5%の基準を超えていても考慮されない。[ 522 ] [ 523 ] 7月 2日、オバマ大統領は雇用主への加入義務を2015年まで延期した。[ 328 ] [524] [ 525 ]州および連邦の保険取引所の開設は、管理面および技術面の欠陥に悩まされた。連邦政府が運営する保険取引所を通じて保険を提供するウェブサイトHealthCare.govは、開設時にクラッシュし、多くの問題に見舞われた。 [ 526 ] 2014年には運用が安定したが、計画されていた機能のすべてが完成していたわけではない。[ 527 ] [ 528 ]

政府監査院は2014年に超党派の調査報告書を発表し、政権は交換所の開発において「効果的な計画や監督の慣行」を提供していなかったと結論付けました。[ 529 ]バーウェル対ホビーロビー事件において、最高裁判所は宗教的信念を持つ非公開企業を避妊規則の適用から除外しました。[ 530 ] 2015年初頭には、1170万人が加入していました（メディケイドを除く）。[ 531 ]年末までに、約880万人の消費者がこのプログラムを継続しました。[ 532 ]議会は高額保険プランに対する「キャデラック税」の導入を、最初は2020年まで、その後は2022年まで繰り返し延期し、 2019年末に廃止しました。[ 98 ]

2016年には推定900万人から1000万人がメディケイドの適用を受けましたが、そのほとんどが低所得の成人でした。5大保険会社は、2016年にACAの保険で赤字になると予想していました[ 534 ]。これは、加入者の所得が予想よりも低く、高齢で、病状が重かったことが一因です[ 535 ] 。

2017年に920万人以上（新規加入者300万人、復帰者620万人）が全国的な交換所に加入したが、2016年から約40万人減少した。この減少は主にトランプ大統領の選出によるものである。[ 536 ]独自の交換所を運営している11の州では、約300 万人がさらに加入した。[ 536 ] IRSはトランプ大統領の大統領令に対応して、納税申告書に健康保険加入の記載を義務付けないことを発表し、個人加入義務の有効性を減らした。[ 537 ] CBOは3月に、医療交換所は安定すると予想されると報告した。[ 496 ] 5月に下院はアメリカ医療保険法（AHCA）を用いてACAを廃止することを可決したが、AHCAは上院で否決された。[ 538 ] [ 539 ]減税・雇用法は、2019年から個人加入義務化罰金を0ドルに設定しました。[ 57 ] CBOは、この変更により2027年には健康保険に加入している人が1,300万人減少すると推定しています。[ 540 ]

2017年個人市場安定化法案は、費用分担の削減のための財源確保、[ 541 ]州の免除措置の柔軟性向上、大災害保険のみを提供する新たな「銅プラン」の導入、州間保険協定の締結、そして消費者への普及活動のための州への消費者負担の転嫁を目的として提案されたが、否決された。

2019年までに、35の州とコロンビア特別区では、従来のメディケイドまたは代替プログラムを通じて保険適用範囲が拡大されました。[ 542 ]

SNLは2009年10月に法案の行き詰まりに関するスケッチを放送し、ドウェイン・ジョンソンが計画に反対する3人の上院議員と対峙する怒れるオバマ大統領を演じた。 [ 543 ]

2013年9月には、ジェイ・ファラオがオバマ大統領役で国民に計画を発表し、アーロン・ポールと他の出演者が法案推進に協力する一般アメリカ人役を演じた別のスケッチが放送された。[ 544 ]

参照

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  542. ^ 「メディケイド拡大に関する各州の立場」デイリー​​・ブリーフィング、諮問委員会、2019年2月6日。2013年11月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年6月18日閲覧。
  543. ^ “ザ・ロック・オバマ：医療保険の行き詰まり - サタデー・ナイト・ライブ” . 2013年10月25日. 2021年12月20日時点のオリジナルよりアーカイブ– www.youtube.com経由.
  544. ^ “Obamacare Explained - SNL” . 2013年9月29日.オリジナルより2021年12月20日時点のアーカイブ。www.youtube.com経由。

さらに読む

CBOの予備文書

  • 患者保護および医療費負担適正化法（管理者修正条項を含む）。米国議会予算局、2009年12月19日。（費用見積もり）
    • 患者保護・医療費負担適正化法が連邦予算と病院保険信託基金の残高に与える影響（2009年12月23日）
    • 患者保護および医療費負担適正化法（管理者の修正条項を含む）による病院保険信託基金への推定影響（2009年12月23日）
  • 基礎分析—HR 3590、患者保護および医療費負担適正化法、米国議会予算局。2009年11月18日。（費用見積もり）（CBOによる追加および関連報告書は、上記のリンクからアクセスできます）
    • 個人義務罰則の推定分布（2009年11月20日）
    • メディケア・アドバンテージ加入者数およびメディケア対象外給付への推定影響（2009年11月21日）
    • 病院保険信託基金の状況に対する推定影響（2009年11月21日）
    • 現行法に基づく推定平均保険料（2009年12月5日）
    • 雇用に基づく保険に関する追加情報（2009年12月7日）
    • 医療損失率規制案の予算処理（2009年12月13日）

PL 111-148の影響に関するCMSの推定

CMSによるHR 3590の影響の推定

上院財政委員会の会議

第111回議会の上院財政委員会公聴会はC-SPANによって録画され、Finance.Senate.Govからも入手可能（2012年4月1日アクセス）。

ACAテキスト

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