米国の医療

ニューヨーク市にあるニューヨーク・プレスビテリアン病院は、医療と生命科学の中心地であり[ 1 ]、世界で最も混雑する病院の一つです。写真は、同病院のワイル・コーネル・メディカルセンター（中央の白い建物）です。

米国の医療は主に民間の医療施設によって提供されており、公的プログラム、郡の貧困者医療プログラム、民間保険、自己負担金の組み合わせによって支払われている。米国は国民皆保険制度のない唯一の先進国であり、人口のかなりの割合が健康保険に加入していない。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]米国は、絶対額でもGDPの割合でも、他のどの国よりも多くの医療費を費やしている。 [ 2 ]しかし、この支出は必ずしも他の先進国と比較して全体的な健康成果が優れていることにはつながらない。 2022年、米国は国内総生産（GDP）の約17.8％を医療に費やしており、他の高所得国の平均11.5％を大幅に上回っている。[ 6 ] [ 7 ]医療保険の対象範囲は人口によって大きく異なり、高齢者、障害者、低所得者などの特定のグループは、メディケイドやメディケアなどの政府のプログラムを通じて、より包括的な医療を受けています。

米国の医療制度は、特に医療費、保険適用範囲、そして医療の質の分野において、重要な政治的議論と改革努力の対象となってきた。 2010年の医療費負担適正化法（Affordable Care Act）などの法律は、これらの問題の一部に対処しようとしてきたが、依然として課題は残っている。無保険率は時とともに変動しており、収入、人種、地理的な場所といった要因によって医療へのアクセスに格差が生じている。[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]民間保険モデルが主流であり、雇用主が提供する保険は個人が保険に加入する一般的な方法である。[ 2 ] [ 12 ] [ 13 ]

システムの複雑さと高額な費用を理由に、米国では医療の将来について議論が続いています。同時に、米国は医​​療イノベーションにおいて世界をリードしており、その規模は収益、あるいは新薬・医療機器の導入数で測られます。[ 14 ] [ 15 ]機会均等研究財団は、米国は科学技術において優位に立っており、「COVID-19パンデミックにおいて、米国政府がかつてないほど迅速にコロナウイルスワクチンを供給したことで、その優位性が如実に示された」と結論付けています。しかし、財政の持続可能性においては遅れをとっており、「[政府]支出は持続不可能な速度で増加している」としています。[ 16 ]

20 世紀初頭、医療技術の進歩と公衆衛生への重点的な取り組みが医療の転換につながった。[ 17 ]米国医師会（AMA）は医学教育の標準化に努め、雇用主主導の保険プランの導入が現代の医療保険制度の始まりとなった。[ 18 ]国家関係者、他の専門家/開業医、患者や依頼人、司法、企業や雇用主など、より多くの人々も医療に関わるようになった。[ 19 ]彼らは、サービスが訓練を受け教育を受けた人々によって提供され、危害が最小限に抑えられるように、専門家の医療規制に関心を持っていた。 [ 20 ]第二次世界大戦後、医療は大幅に拡大し、サービスのアクセス性を高める機会が増えた。 1946年のヒル・バートン法の成立により、病院建設のための連邦資金が提供され、1965 年には高齢者と低所得者に医療保険を提供するためにメディケアとメディケイドが設立された。[ 21 ] [ 22 ]

歴史

トーマス・ボンド博士とベンジャミン・フランクリンによって設立されたフィラデルフィアのペンシルベニア病院は、米国で最も古い病院の 1 つです。

アメリカ合衆国の医療制度は植民地時代にまで遡ることができます。[ 23 ]地域社会志向のケアが一般的で、家族や近隣住民が病人を支えていました。[ 24 ] [ 25 ] 19世紀には、医療行為は「アングロ・アメリカン・モデル」に倣って専門化され始めました。このモデルでは、新しい医療専門家は国家から権限を与えられ、自らの業務を統制する権限を与えられ、様々な協力関係が築かれ、地位の獲得や自己規制権を認める法律の制定が進められました。[ 19 ]医学部や専門職団体の設立により、医師の研修と資格認定プロセスが標準化されました。[ 26 ]このような進歩にもかかわらず、医療サービスは依然として格差があり、特に都市部と農村部では格差が顕著でした。病院を病人のための施設とする概念が定着し始め、多くの公立・私立病院が設立されました。[ 27 ]

ベルビュー病院は、アメリカ合衆国で最も古い公立病院の一つで、マンハッタンに位置しています。

20世紀後半には、医療政策、技術、そして医療提供の継続的な進化が見られた。1942年の安定化法の後、従業員の確保や維持のために高い給与を提供できなくなった雇用主は、医療パッケージを含む保険プランを現物給付として提供し始め、こうして雇用主主導の医療保険の慣行が始まり、これは今日の職場文化に定着している。[ 28 ] 1973年の医療維持機構法はマネージドケアの発展を促し、医療技術の進歩は治療に革命をもたらした。21世紀には、2010年に医療費負担適正化法（ACA）が可決され、何百万人もの無保険のアメリカ人に医療保険が拡大され、医療の質の向上とコスト削減を目指した改革が実施された。[ 29 ]

統計

入院

ジョンズ・ホプキンス病院は、世界有数の医療機関の一つとして広く認められています。医学教育、研究、患者ケアなど、多くの医療分野において先駆的な役割を果たしてきました。

医療費・利用プロジェクト（HCUP）の統計概要によると、 2016年の入院件数は3,570万件で、 [ 30 ] 2011年の3,860万件から大幅に減少しました。[ 31 ]人口1,000人あたり平均104.2回の入院があり、1回あたりの入院費用は平均11,700ドル（2024年には15,329ドルに相当[ 32 ]）でした。[ 30 ] 2012年の1回の入院費用10,400ドル（2024年には14,244ドルに相当[ 32 ]）から増加しました。[ 33 ] 2017年には人口の約7.6％が一晩入院し、[ 34 ] 1回の入院の平均期間は4.6日でした。[ 30 ]

国立衛生研究所の調査によると、2000年のドル換算で出生時一人当たり生涯医療費を算出したところ、女性（361,192ドル、2024年には659,498ドルに相当[ 32 ]）と男性（268,679ドル、2024年には490,579ドルに相当[ 32 ]）の医療費に大きな差があることが報告されています。この差の大部分は男性の寿命の短さによるものですが、年齢調整後（男性が女性と同じ寿命を持つと仮定）でも、生涯医療費には依然として20%の差があります。[ 35 ]

健康保険とアクセシビリティ

1987年から2008年までの無保険アメリカ人の数と無保険率

ほとんどの先進国とは異なり、米国の医療制度は全国民に医療を提供していない。[ 36 ] 1977年、米国は何らかの形の国民健康保険を持たない、または国営医療制度を通じて国民に直接医療を提供していない唯一の先進国と言われていた。[ 37 ] 1978年の研究では、「今日、世界のすべての政府 ― 半訓練を受けた『裸足の医者』の部隊を擁する共産主義中国を含む ― は、国民の心身の健康を維持する責任があることを認識している。米国とは異なり、スカンジナビア、英国、アイルランド、日本などの国々は、国がすべての人の医療費を支払う国民皆保険制度を選択している」と論じられている。[ 38 ]代わりに、ほとんどの国民は民間保険とさまざまな連邦および州のプログラムの組み合わせでカバーされている。[ 39 ] 2017年現在、医療保険は雇用主と提携した団体プランを通じて最も一般的に取得され、1億5000万人がカバーされている。[ 40 ]その他の主要な資金源としては、7000万人をカバーするメディケイド、5000万人をカバーするメディケア、そしてACAによって創設され約1700万人をカバーする健康保険市場などがある。 [ 40 ] 2017年の調査では、ACA市場のプランの73％がネットワークが狭く、プロバイダーへのアクセスと選択肢が制限されていることが判明した。[ 40 ]

医療保険は、民間の医療保険と公的医療保険（メディケア、メディケイドなど）の組み合わせで提供されています。2013年には、医療費の64％が政府によって支払われ、[ 41 ] [ 42 ]メディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム、トライケア、退役軍人保健局などのプログラムを通じて資金が供給されました。65歳未満の人は、自分または家族の雇用主を通じて、自分で医療保険を購入するか、収入やその他の条件に基づいて政府やその他の援助を受けるか、または無保険で、保険に加入しています。公務員の医療保険は、主に雇用主としての政府によって提供されています。[ 43 ]支払者が品質の向上とコストの抑制を目的としたさまざまな手法を使用するマネージドケアが普及しています。

メイヨー・クリニックは、患者中心のケアとアクセスのしやすさへの取り組みで知られています。ミネソタ州ロチェスターにあります。

国家健康調査によって追跡されているアクセス性と手頃な価格の尺度には、保険に加入している人口の割合、通常の医療源があること、毎年の歯科医の受診、予防可能な入院率、専門医の受診の難しさの報告、費用による治療の延期、健康保険の加入率などがある。[ 44 ] 2004年のOECD報告書では、「1990年までにすべてのOECD諸国（メキシコ、トルコ、米国を除く）が国民の普遍的またはほぼ普遍的（少なくとも98.4%が保険に加入）の保険加入を達成した」と指摘されている。[ 45 ] 2004年のIOM報告書では、「米国では健康保険の不足により毎年約18,000人が不必要に死亡している」とも指摘されている。[ 36 ]ハーバード大学医学部とケンブリッジ・ヘルス・アライアンスが、単一支払者制度推進派のロビー団体「国民保健プログラムのための医師会」の共同設立者らと共同で行った2009年の研究では、年間約4万5000人の死亡が、患者の健康保険未加入に関連していることが示されました。また、この研究では、無保険の就労アメリカ人は、民間保険に加入している就労アメリカ人に比べて死亡リスクが約40%高いことも明らかになりました。[ 46 ]

ギャラップ社は、2008年以降、医療保険に加入していない成人アメリカ人の割合を追跡している。無保険率はACA義務化前の2013年に18.0％でピークに達し、2016年第3四半期には10.9％に低下し、2018年第4四半期には13.7％となった。[ 47 ]「この最低値からの2.8％ポイントの増加は、健康保険に加入していない成人が約700万人純増したことを意味している。」[ 47 ]

米国国勢調査局は、2017年には2850万人（8.8％）が健康保険に加入していないと報告しており、[ 48 ]、2010年の4990万人（16.3％）から減少している。[ 49 ] [ 50 ] 2004年から2013年の間に、保険不足率の高さと賃金停滞の傾向が、低所得のアメリカ人の医療費消費の減少につながった。[ 51 ]この傾向は、2014年にACAの主要条項が施行された後、逆転した。[ 52 ]

ACAメディケイドの州別拡大[ 53 ]
  採用されなかった
  採用
  実装済み

2017年の時点で、ACAが廃止または置き換えられる可能性があることから、健康保険の適用範囲が健康や死亡率に影響を与えるかどうか、またどのように影響を与えるかという問題への関心が高まっています。[ 54 ]推定1,300万人がメディケイドの拡大により適用範囲を広げ、7,600万人が無料の予防サービスを受ける資格を得ました。[ 55 ]いくつかの研究では、ACAの拡大と、定期的なケアの提供源やケアを負担する能力など、より良い健康成果に関連する要因との間に関連性があることが示されています。[ 54 ] 2016年の研究では、ケアを負担する能力が約60％増加したのは、患者保護および医療費負担適正化法によって制定されたメディケイドの拡大条項に起因すると結論付けられています。[ 56 ]さらに、メディケイド拡大後の死亡率の変化の分析によると、メディケイドは、1人当たりの社会的コストが327,000ドルから867,000ドル（2024年には428,428ドルから114万ドルに相当[ 32 ]）と、比較的費用対効果の高い率で人命を救っていることが示唆されています。これは、1人当たり平均760万ドル（2024年には996万ドルに相当[ 32 ]）の費用がかかる他の公共政策と比較して低いものです。[ 57 ]

2009年に5つの州で行われた調査によると、医療費負債が個人破産全体の46.2%を占め、破産申請者の62.1%が2007年に高額の医療費を請求したことが判明しました。[ 58 ]それ以来、医療費と無保険者および保険不足者の数が増加しています。[ 59 ] 2013年の調査では、高齢者全体の約25%が医療費のために破産を宣告していることがわかりました。[ 60 ]

実際には、無保険者が治療を受けることが多いが、その費用は税金やその他の料金で賄われており、それがコストを転嫁している。[ 61 ]広範な自己負担による医療を受けられなくなると、最終的には下流の医療問題によるコストが増加する可能性がある。この力学は、患者の自己負担が大きいにもかかわらず、米国が医療費支出が世界的に最も高いというランキングに影響している可能性がある。[ 52 ]

保険に加入している人でも、保険が不十分なために適切な医療を受けることができない場合がある。2003年の調査では、米国の成人1,600万人が保険が不十分で、低所得者に不均衡な影響を与えていると推定されており、調査対象者の保険が不十分な人の73％は、年間所得が連邦貧困レベルの200％を下回っていた。[ 62 ]保険の不足や自己負担額（保険に加入している患者の利用料）が高いことが医療へのアクセスの障壁となっており、患者の自己負担額が増加すると医療の利用は減少する。[ 52 ] 2014年にACAが可決される前は、平均以下の所得のアメリカ人の39％が医療上の問題で医師の診察を受けていないと回答した（低所得のカナダ人の7％と低所得のイギリス人の1％も同様の回答だった）。[ 63 ]

世界的な文脈における米国の健康

OECD先進国の平均寿命と医療費。米国では2018年の平均が10,447ドル。[ 64 ] [ 65 ]

2010年の米国の平均寿命は78.6歳で、1990年の75.2歳から上昇した。これは224カ国中42位、OECD加盟35カ国中22位で、1990年の20位から低下した。[ 66 ] [ 67 ] 2021年には、米国の平均寿命は76.4歳に低下し、約20年ぶりの短さとなった。この平均寿命低下の要因としては、事故、薬物の過剰摂取、心臓病や肝臓病、自殺、そしてCOVID-19パンデミックなどが挙げられている。[ 68 ]

2019年の5歳未満児死亡率は出生1000人あたり6.5人で、OECD加盟37カ国中33位であった。[ 69 ]

2015 年 (14) [ 70 ]は 2013 年 (18.5)ほど高くはありませんが、出産に関連する妊産婦死亡は近年増加傾向にあります。1987 年の死亡率は 100,000 人あたり 7.2 人でした。[ 71 ] 2015 年現在、米国の妊産婦死亡率はベルギーやカナダの 2 倍、フィンランドや他の西ヨーロッパ諸国の 3 倍以上です。[ 70 ]ただし、例えば 1915 年には妊産婦死亡率が出生 1,000 件あたり 6.1 人 (100,000 人あたり 610 人) と高かったことから改善が見られます。[ 72 ] 2019 年、黒人の妊産婦健康擁護者でParents のライターであるChristine Michel Carter がカマラ・ハリス副大統領にインタビューしました。上院議員として、ハリス氏は2019年に「母体ケアへのアクセスと緊急事態の削減（CARE）法」を再提出しました。この法案は、医療従事者に対し、暗黙の人種的偏見とそのケアへの影響を認識するための研修を実施することで、有色人種の女性が直面する妊産婦死亡率の格差に対処することを目的としています。ハリス氏は次のように述べています。

女性、特に黒人女性は、医療制度によってあまりにも頻繁に耳を傾けられず、真剣に受け止めてもらえず、その結果、彼女たちが当然持つべき尊厳を奪われているという、不快な真実を私たちは語らなければなりません。そして、この真実を語らなければならないのは、今日、アメリカ合衆国は妊産婦死亡率が25年前よりも悪化している世界でわずか13カ国のうちの1つだからです。黒人女性の場合、そのリスクはさらに高く、妊娠に関連した原因で死亡する可能性は白人女性の3～4倍にも上ります。この数字は、まさに言語道断です。

米国の平均寿命の男女別および全体平均の推移。また、男女格差の推移も掲載しています。

2015年に米国で生まれた子供の平均寿命は、81.2歳（女性）または76.3歳（男性）である。 [ 73 ] WHOによると、米国の平均寿命は、 2015年時点で世界31位（183カ国中）である。 [ 74 ]米国の平均寿命（男女とも）は79歳強である。 [ 74 ]日本の平均寿命は84歳近くで世界第1位である。健康調整平均寿命（HALE）を考慮すると、米国は69歳強でより低い（36位）ランクである。[ 74 ]別の情報源である中央情報局によると、米国の出生時の平均寿命は79.8歳で、世界で42位である。この224カ国中第1位はモナコで、平均寿命は89.5歳である。[ 66 ]

2013年の全米研究会議の調査によると、米国は17の高所得国の一つとして、乳児死亡率、心臓・肺疾患、性感染症、若年妊娠、傷害、殺人、障害率で上位または上位に近い。これらの問題が重なり、米国は高所得国の平均寿命リストで最下位となっている。[ 75 ] 2015年に米国で生まれた女性の平均寿命は81.6歳、男性は76.9歳で、2015年にスイス（女性85.3歳、男性81.3歳）や日本（女性86.8歳、男性80.5歳）で生まれた人よりも3歳以上、最大5歳以上短い。[ 73 ]

米国における死亡原因

クリーブランド・クリニックの心臓血管胸部研究所は、米国で常にトップクラスの心臓血管プログラムにランクされています。オハイオ州クリーブランド

米国では、男女とも全年齢における死亡原因の上位3位は、1990年代以降、一貫して心血管疾患（1位）、腫瘍（2位）、神経疾患（3位）となっている。[ 76 ] 2015年の心臓病による死亡者総数は633,842人、癌による死亡者は595,930人、慢性下部呼吸器疾患による死亡者は155,041人であった。[ 77 ] 2015年の10万人あたりの死亡者数は、心血管疾患が267.18人、腫瘍が204.63人、神経疾患が100.66人であった。[ 76 ]下痢、下部呼吸器疾患、その他の一般的な感染症は全体で6位であったが、10万人あたり31.65人の死亡者数で、米国における感染症による死亡率は最も高かった。[ 76 ]しかし、健康状態や早期死亡の大部分は、伝染病や非伝染性疾患以外の要因に起因する可能性があるという証拠がある。2013年の全米研究評議会の調査では、50歳未満で死亡する男性の半数以上が、殺人（19%）、交通事故（18%）、その他の事故（16%）で死亡していると結論付けている。女性の場合、割合は異なり、50歳未満で死亡する女性の53%は病気で死亡しているのに対し、38%は事故、殺人、自殺で死亡している。[ 78 ] 1990年代初頭に増加し始めた絶望の病気（薬物の過剰摂取、アルコール性肝疾患、自殺）は、2018年時点で年間約158,000人のアメリカ人の命を奪っている。[ 79 ] 2022年には米国の自殺が過去最高を記録し、約49,500人が自殺で死亡した。 2011年以降、米国では約54万人が自殺で亡くなっています。[ 80 ] [ 81 ] 10年以上の累積貧困は、米国における年間死亡率の第4位の危険因子です。[ 82 ] [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ]

米国、英国、オランダ、オーストリアにおけるコロナ後の平均寿命

2020年以降、米国疾病対策センター（CDC）は、米国民の平均寿命は77.0歳で、2019年から1.8歳減少したと報告しています。[ 86 ]平均寿命は2021年に再び低下し、76.4歳になりましたが、これはCOVID-19と、自殺、薬物の過剰摂取、肝臓病による死亡率の上昇に起因しています。[ 87 ] 2023年の時点で、米国の平均寿命はCOVID-19パンデミック後にわずかに増加しましたが、カナダ、中国、ドイツなどの同等およびライバル国にはまだ遅れをとっています。[ 88 ] CDCの死亡診断書データによると、子供と青少年の死亡率は2019年と2020年に11％増加し、2020年と2021年にはさらに8％増加しており、殺人、自殺、薬物の過剰摂取、自動車事故など10歳から19歳に影響を与える要因に加えて、負傷も増加の要因となっている。[ 89 ] [ 90 ] 2024年には、アメリカ心臓病学ジャーナルに掲載された新しいデータによると、米国では近年、特に男性で肥満に関連する死亡が急増しているとの調査報告がある。[ 91 ] この調査では、年齢調整死亡率は肥満のために増加しているものの、虚血性心疾患や心不全などの心血管疾患に関連する死亡は実際に減少していると指摘されている。[ 92 ]

プロバイダー

米国の 医療提供者には、個々の医療従事者、医療施設、医療製品が含まれます。

設備

マイアミにあるジャクソン記念病院は、マイアミ大学ミラー医学部の主要教育病院であり、1,547床を有する米国最大の病院です[ 93 ]

米国では、連邦政府、州政府、郡政府、市政府も特定の施設を所有していますが、医療システムの所有権は現在主に民間の手に握られています。

2018年現在、米国には5,534の登録病院がある。非連邦の短期総合病院または専門病院と定義されるコミュニティ病院は4,840ある。[ 94 ]非営利病院が病院全体の収容能力に占める割合は、数十年にわたって比較的安定している（約70％）。[ 95 ]また、一部の地域には、主に郡や市の政府が所有する公立病院だけでなく、民間の営利病院もある。ヒル・バートン法は1946年に可決され、貧困患者の治療と引き換えに病院に連邦政府の資金を提供した。[ 96 ] 2016年の収益で最大の病院システムはHCAヘルスケアであった。[ 97 ] 2019年、ディグニティ・ヘルスとカトリック・ヘルス・イニシアティブがコモンスピリット・ヘルスに合併し、収益で最大の病院システムが誕生し、21の州にまたがっている。[ 98 ]

医療提供者と保険会社がリスクを分担し、価値に基づいた医療を提供しようという統合医療提供システムが普及しつつある。[ 99 ]地方にはそれぞれ独立した医療市場があり、一部の市場では地域住民の需要が複数の病院を支えることができないため、競争が限られている。[ 100 ] [ 101 ]

医師の約3分の2は7人未満の医師がいる小規模診療所で診療を行っており、その80％以上は医師が所有している。これらの診療所は交渉力を高めるために独立診療協会などの団体に加入することもある。[ 102 ]

米国退役軍人省の縦型ロゴ

一般市民に開放されている政府所有の医療施設は全国規模で整備されていないが、地方自治体所有の医療施設は一般市民に開放されている。米国国防総省は、軍医療システムを通じて野戦病院と常設病院を運営し、現役軍人に対し軍の資金による医療を提供している。[ 103 ]

連邦退役軍人保健局は、退役軍人専用のVA病院を運営しています。ただし、軍務中に受けられなかった症状の治療を求める退役軍人には、医療費が請求されます。インディアン保健局（IHS）は、認定部族のネイティブアメリカンのみを対象とする施設を運営しています。これらの施設に加え、部族施設や、システムのキャパシティと機能を強化するためにIHSが資金提供している民間委託サービスにより、民間保険やその他の政府プログラムでは賄えない医療を部族民に提供しています。

スタンフォード大学メディカルセンターはスタンフォード大学に所属し、腫瘍学、整形外科、消化器内科といった専門分野における専門知識で知られています。常に米国のトップ病院にランクされています。

病院は、救急治療室や専門クリニックで外来診療も行っているが、基本的には入院患者の診療を目的としている。病院の救急科や緊急治療センターは、問題解決型の医療を散発的に提供している。外科センターは専門クリニックの例である。余命が6か月以下の末期患者向けのホスピスサービスは、慈善団体や政府による補助が最も一般的である。出生前、家族計画、および異形成クリニックは、それぞれ政府が資金提供する産科および婦人科の専門クリニックであり、通常は看護師が勤務している。看護師（NP）は優れたスキルを持っているため、米国の医療制度の不均衡に対処することができる。特に政府資金による医療施設は、提供が求められるサービス量が多いため、これらのNPに大きく依存している。[ 104 ]サービス、特に緊急治療サービスは、 Teladocなどのプロバイダーによって遠隔医療を介して提供されることもある。

政府および民間の医療施設に加えて、米国には限定的な医療サービスを提供する登録済みの無料診療所が355か所あります。これらは、健康保険に加入していない人々のための社会保障網の一部とみなされています。診療内容は、性感染症、外傷、呼吸器疾患などの急性期治療から、歯科治療、カウンセリングなどの長期治療まで多岐にわたります。[ 105 ]医療保障網のもう一つの構成要素は、連邦政府が資金提供するコミュニティ・ヘルスセンターです。

その他の医療施設には長期滞在型住宅施設があり、2019年時点では全米に15,600の介護施設があり、その大部分（69.3%）が営利目的である[ 106 ]。

2022年には19の病院が破産申請、閉鎖、または閉鎖計画を発表しました。[ 107 ]

パンデミック中またはパンデミック直後に、推定10万人の看護師が職を辞した。マッキンゼー・アンド・カンパニーが2023年3月に実施した調査によると、看護師の40%が今後1年以内に退職する予定である。[ 108 ]

医師（MDおよびDO）

アンソニー・ファウチ氏は、著名な免疫学者であり、国立アレルギー感染症研究所（NIAID）所長です。ファウチ博士は、特にCOVID-19パンデミックの間、公衆衛生の著名な人物です。

米国の医師には、米国の医学教育システムで訓練を受けた医師と、州で開業するための医師免許を取得するために必要な手順を踏んだ海外の医学部卒業生が含まれる。これには、米国医師免許試験（USMLE）の3つのステップを通過することが含まれる。USMLEの第1ステップでは、医学生が医学部2年目以降に基礎科学的基盤を理解し、医学に応用できるかどうかをテストする。トピックには、解剖学、生化学、微生物学、病理学、薬理学、生理学、行動科学、栄養学、遺伝学、老化などが含まれる。第2ステップは、医学生が医学部4年目に医学のスキルと知識を実際の臨床に応用できるかどうかをテストするように設計されている。第3ステップは、研修医1年目後に行われる。これは、学生が医学の知識を監督なしの医療の実践に応用できるかどうかをテストする。[ 109 ]

アメリカ内科医会は、専門医資格を有するすべての医療従事者を指すために「医師」という用語を使用しています。米国では、医師の大多数が医学博士（MD）の学位を取得しています。[ 110 ]オステオパシー医学博士（DO）の学位取得者は、MDと同様の研修を受け、同じMLE（医学教育課程）の手順を踏んでいるため、医師という称号を使用することが認められています。

医療製品、研究開発

他の多くの国と同様、医薬品や医療機器の製造は民間企業によって行われています。医療機器や医薬品の研究開発は、公的資金と私的資金の両方によって支えられています。2003年の研究開発費は約950億ドル（2024年には1,550億ドルに相当[ 111 ]）で、そのうち400億ドル（2024年には652億ドルに相当[ 111 ]）が公的資金、550億ドル（2024年には896億ドルに相当[ 111 ]）が私的資金でした[ 112 ] [ 113 ]こうした医療研究への投資により、米国は収益でも新薬や機器の導入数でも医療イノベーションのリーダーとなっています。[ 14 ] [ 15 ] 2016年、米国の製薬会社による研究開発費は約590億ドルと推定されています（2024年には754億ドルに相当[ 111 ]）。[ 114 ] 2006年、米国は世界のバイオテクノロジー収益の4分の3を占め、バイオテクノロジーにおける世界の研究開発費の82％を占めていました。[ 14 ] [ 15 ]複数の国際製薬業界団体によると、米国では特許薬のコストが高いため、そのような研究開発に多額の再投資が行われています。[ 14 ] [ 15 ] [ 115 ]しかし、ACAは業界に薬をより安い価格で販売することを強制します。[ 116 ]このため、米国では人間の健康と医療の研究開発に対する予算が削減される可能性があります。[ 116 ] 2022年には、米国は10,265種類の医薬品を開発中で、これは中国や欧州連合の2倍以上、英国の4倍に相当します。[ 117 ]

国立保健医学博物館には、解剖標本、医療機器、写真、軍事医学、病理学、公衆衛生に関連するアーカイブなど、医療遺物の膨大なコレクションが収蔵されています。

米国における医療従事者の雇用

米国では、差し迫った人口動態の変化により、医療制度はより多くのケアを提供する必要に迫られるだろう。北米では、ベビーブーマー世代が退職年齢に達するため、高齢化によって医療費が5％以上増加すると予測されている[ 118 ] 。 [ 119 ]医療費全体は1990年代後半から増加しているが、これは一般的な価格上昇だけでなく、支出率がインフレ率よりも速く増加しているためである。[ 120 ]さらに、45歳以上の人々の医療サービス支出は、45歳未満の人々の最大支出の8.3倍である。[ 121 ]

代替医療

他の治療法が以前よりも頻繁に実践されている。この分野は補完代替医療（CAM）と呼ばれ、一般的に医学部では教えられておらず、病院でも利用できない療法と定義されています。これらには、ハーブ、マッサージ、エネルギーヒーリング、ホメオパシー、信仰療法、そして最近では凍結療法、カッピング、経頭蓋磁気刺激法（TMS）が含まれます。[ 122 ]これらのCAM治療の提供者は、米国では法的に医療提供者と見なされる場合があります。[ 123 ]これらの代替アプローチを求める一般的な理由には、健康状態の改善、変容体験、自分の健康に対するコントロールの向上、慢性疾患による症状を和らげるより良い方法を見つけることなどが含まれます。これらの目的は、身体的な病気を治療するだけでなく、その根本的な栄養的、社会的、感情的、精神的な原因を解決することです。 2008年の調査では、米国の病院の37％が少なくとも1種類のCAM治療を提供していることが判明しており、その主な理由は患者の需要（病院の84％）です。[ 124 ] CAM治療の費用は平均33.9ドル（2024年には51.41ドルに相当[ 32 ]）で、3分の2が自己負担となっています。2007年の統計分析によると、[ 125 ]さらに、CAM治療は医療費の自己負担総額の11.2％をカバーしています。[ 125] 2002年から2008年にかけてCAMへの支出は増加傾向にありました。しかし、その後、 CAMの利用率は米国の成人の約40％に横ばいになっています[ 126 ]

支出

米国の医療費の対GDP比、1929～2013年[ 127 ]
米国の医療制度はより多くのイノベーションを生み出す傾向があるものの、規制のレベルは低く、ほぼすべての医療形態のコストは他の高所得国よりも高くなっています。[ 128 ]

米国の支出はGDPの割合として同等の国々よりも高く、これはサービス自体の価格が高いこと、システムの管理コストが高いこと、これらのサービスの利用率が高いこと、またはこれらの要素の組み合わせにより説明できます。[ 129 ]インフレよりもはるかに速いペースで上昇する医療費は、米国の医療改革の主な原動力となっています。2016年時点で、米国の支出は3.3兆ドル（2024年には4.22兆ドルに相当、[ 111 ] GDPの17.9%）、1人当たり10,438ドル（2024年には13,676ドルに相当[ 32 ]）で、主なカテゴリーは病院での治療に32%、医師および臨床サービスに20%、処方薬に10%でした。[ 130 ]これに対し、英国は1人当たり3,749ドル（2024年には4,912ドルに相当[ 32 ]）を費やしています。[ 131 ]

2018年の分析では、人件費、医薬品、診断費などの価格と管理費が​​主に高コストの原因であると結論付けられました。[ 132 ] [ 133 ]高価格と大量処理の組み合わせは特別な費用を発生させる可能性があります。米国では、利益率が高く大量処理される手術には、血管形成術、帝王切開、膝関節置換術、CTスキャンやMRIスキャンなどがあり、CTスキャンやMRIスキャンは米国でも高い利用率を示しました。[ 134 ]

2011年の米国の病院総費用は3,873億ドルで、1997年以降63%増加しました（インフレ調整済み​​）。1回の入院費用は1997年以降47%増加し、2011年には平均1万ドル（2024年には13,978ドルに相当[ 32 ]）となりました。[ 135 ] 2008年時点で、米国の医療費支出の45%から56%は公的支出によるものです。[ 136 ]外科手術、外傷、母子保健のための入院費用は、2003年から2011年にかけて毎年2%以上増加しました。さらに、平均退院数は安定しているものの、病院費用は2003年の9,100ドル（2024年には15,555ドルに相当[ 32 ] ）から2011年には10,600ドル（2024年には14,816ドルに相当[ 32 ] ）に上昇し、2013年には11,000ドル（2024年には14,848ドルに相当[ 32 ] ）になると予測されている。[ 137 ]

WHOによると、2011年の米国の医療費総額はGDPの18％で、世界最大であった。 [ 138 ]保健福祉省は、GDPに占める医療費の割合が歴史的に上昇し続け、2017年までにGDPの19％に達すると予想している。[ 139 ] [ 140 ]米国の医療費1ドルのうち、31％は病院治療、21％は医師/臨床サービス、10％は医薬品、4％は歯科、6％は老人ホーム、3％は在宅医療、3％はその他の小売製品、3％は政府の公衆衛生活動、7％は管理費、7％は投資、6％はその他の専門サービス（理学療法士、検眼士など）に充てられている。[ 141 ]

2017年の調査では、病院関連のケアのほぼ半分が救急外来の受診によるものであると推定されました。[ 142 ] 2017年時点で、2009年から2011年のデータによると、人生最後の1年間の終末期ケアは約8.5％、人生最後の3年間の終末期ケアは約16.7％を占めていました。[ 143 ]

2013年時点で、医療管理は米国の医療費の30％を占めていた。[ 144 ]

自由市場論者は、保険会社からの第三者支払い制度によって、患者が医療費に影響を与える財政的・医療的選択の主要な参加者から排除されているため、医療制度は「機能不全」であると主張する。ケイトー研究所は、政府の介入によってメディケアやメディケイドなどの制度を通じて保険の利用可能性が拡大したため、この問題が悪化していると主張している。[ 145 ]アメリカの健康保険計画（医療保険業界のワシントンのロビイスト）が資金を提供し、プライスウォーターハウスクーパースが実施した調査によると、米国における医療費上昇の主な要因は、医療利用の増加である。[ 146 ] この調査では、消費者需要の高まり、新しい治療法、より集中的な診断検査、ライフスタイル要因、より広範なアクセスプランへの移行、より高価な技術など、医療利用の増加の多くの原因が挙げられている。[ 146 ]この調査では、政府プログラムから民間保険者への費用転嫁についても言及されている。メディケアとメディケイドの償還率が低いため、病院や医師に対するコスト転嫁の圧力が高まり、民間保険会社に同じサービスに対してより高い料金を請求することになり、最終的には健康保険料に影響を及ぼしている。[ 147 ]

2010年3月、マサチューセッツ州は「全米で唯一」と評されるコスト要因に関する報告書を発表した。[ 148 ]報告書は、医療提供者と保険会社が非公開で交渉するため、同じサービスであっても医療提供者と保険会社間で価格が異なる可能性があることを指摘し、価格の変動は医療の質ではなく市場の影響力によるものであると結論付けた。また、過去数年間の支出増加は、利用率の増加ではなく価格上昇によるものであると結論付けた。[ 148 ]

経済学者のエリック・ヘランドとアレックス・タバロックは、米国における医療費の上昇は主にボーモル効果によるものだと推測している。医療は比較的労働集約的であり、サービス部門の生産性は財生産部門よりも遅れているため、サービスコストは財に比べて上昇することになる。[ 149 ]

米国議会予算局（CBO）の分析によると、減量薬をメディケアでカバーすることを認めれば、連邦政府の支出は2026年から2034年の間に約350億ドル増加すると示唆されている。 [ 150 ]連邦政府の費用は2026年の16億ドルから2034年までに71億ドルに増加する。しかし、CBOは、健康成果の改善による節約は薬剤の直接費用と比較すると控えめで、2026年には合計5000万ドル未満、2034年までに10億ドルに増加すると予測している。イーライリリーとノボノルディスクの減量薬のカバーを拡大すると、2026年までにさらに1250万人が対象になる。現在、約5200万人の高齢者または障害者のアメリカ人がメディケアを通じて処方薬のカバーを受けているが、これには減量専用の薬は含まれていない。

規制と監督

関係組織および機関

ヘルスケアは連邦および州レベルの両方で広範な規制の対象となっているが、その多くは「無計画に生じた」ものである。[ 151 ]このシステムでは、連邦政府がマッカラン・ファーガソン法に基づき州に主要な責任を委譲している。必須の規制には、州レベルでのヘルスケア提供者の免許発行、食品医薬品局（FDA）による医薬品および医療機器の試験および承認、ならびに臨床検査が含まれる。これらの規制は、効果のないまたは不正なヘルスケアから消費者を保護するために設計されている。さらに、州は健康保険市場を規制しており、多くの場合、健康保険会社が特定の処置をカバーすることを義務付ける法律があるが、[ 152 ]州の義務付けは、従業員退職所得保障法の優先条項により州法の適用を免除される大規模雇用主が提供する自己資金によるヘルスケアプランには一般的に適用されない。

2010年、バラク・オバマ大統領はACA（医療保険改革法）に署名し、様々な新しい規制を盛り込みました。中でも注目すべきは、全国民に医療保険への加入を義務付ける医療保険加入義務です。これは厳密には規制ではありませんが、連邦政府はメディケアおよびメディケイドに基づく医療提供者への支払いを通じて医療市場に大きな影響を与えており、場合によっては医療提供者と保険会社間の交渉における基準として利用されています。[ 151 ]

連邦レベルでは、米国保健福祉省（HHS）が、規制物質規制に関する事項においてFDAに対する最終的な権限を持つ麻薬取締局（DEA）を除く、医療に携わる様々な連邦機関を監督しています。HHS傘下の保健機関は、米国公衆衛生局の一部です。これらには、食品の安全性と医薬品・医療製品の有効性の認証を担当するFDA、疾病、早期死亡、および障害の予防を任務とするCDC、医療の質、安全性、効率性、および有効性を向上させる医療研究品質局、有害物質の流出を管理する有害物質・疾病登録局、そして画期的な医学研究を実施する国立衛生研究所が含まれます。

州政府は独自の保健局を有し、地方自治体（郡および市町村）はしばしば州保健局の支部である保健局を有しています。州委員会は州の保健法を執行するための執行権限および警察権を有し、一部の州では委員全員が医療専門家であることが求められています。これらの委員会委員は知事によって任命されるか、州委員会によって選出されますが、地方委員会委員は市長議会によって選出されます。州に規制を委任するマッカラン・ファーガソン法は、保険を直接規制したり、州による保険規制を義務付けたりしていません。「保険事業」を明示的に規制していない連邦法は、州の保険法または規制に優先するものではありません。また、この法律は、州が保険事業を規制している限り、連邦反トラスト法は適用されないと規定しています。ただし、ボイコット、強制、脅迫の場合には適用されます。逆に、他のほとんどの連邦法は、州の規制の有無にかかわらず、保険には適用されません。

医療提供者による自主的な監視は、監督において重要な役割を果たします。多くの医療機関は、医療機関認定合同委員会（JCAHO）による検査と認証を自主的に受けています。また、専門性を証明する専門医資格を取得するために、厳格な試験も受けています。パブリック・シチズンが2008年4月に発表した報告書によると、州の医療委員会による医師に対する重大な懲戒処分の件数は2006年から2007年にかけて3年連続で減少しており、これらの委員会に対する監督強化を求める声が高まっています。

さらに、終末期費用保険の概念は、医療の分野において不可欠です。このタイプの保険は、終末期費用に関連する費用をカバーし、個人とその家族に経済的な安心をもたらします。終末期費用保険は、医療費や葬儀費用などの医療関連費用が、すでに困難な時期に負担にならないことを保証します。[ 153 ]

連邦政府のメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、介護施設のパフォーマンスデータをオンラインで検索できるデータベースを公開している。[ 154 ]

2004年、自由主義シンクタンクのケイトー研究所は、規制によって1700億ドルの利益が得られる一方で、国民には最大3400億ドルの負担がかかるという研究結果を発表しました。[ 155 ]この研究では、コスト差の大部分は医療過誤、FDA規制、施設規制から生じていると結論付けています。[ 155 ]

病院のための「必要証明書」

1978年、連邦政府は全州に心臓治療のための必要証明書（CON）プログラムの実施を義務付けた。これは、病院がプログラムを実施する前に申請し証明書を受け取らなければならなかったことを意味した。その目的は、施設への重複投資を減らすことでコストを削減することだった。 [ 156 ]これらの証明書は、競争を弱めることでコストを増加させるために使用される可能性があることが観察されている。[ 151 ]多くの州は、1986年に連邦政府の要件が期限切れになった後、CONプログラムを廃止したが、一部の州ではまだこれらのプログラムが残っている。[ 156 ]これらのプログラムが中止された地域のコストを調べた実証研究では、コストへの明確な影響は見つかっておらず、CONプログラムは施設建設の減少によりコストを削減するか、競争の減少によりコストを増加させる可能性がある。[ 156 ]

プロバイダーのライセンス

アメリカ医師会（AMA）は1910年以来、医師の教育を厳しく制限するよう政府に働きかけており、現在では年間10万人の医師に制限されており[ 157 ]、医師不足につながっています。[ 158 ]

さらに大きな問題は、医師が結果ではなく処置に対して報酬を受け取っているということかもしれない。[ 159 ] [ 160 ]

AMAはまた、医師がより安価な労働力で行える手術を行うことを義務付ける多くの規制を積極的にロビー活動してきた。例えば、1995年には、助産師によるケアが医師によるケアと同等の安全性を提供しているにもかかわらず、36の州が助産師によるケアを禁止または制限した。[ 157 ] AMAがロビー活動を行った規制は、経済学者の見解では、医療の量と質を低下させてきた。つまり、これらの制限は医療の質を高めるのではなく、むしろ医療の供給を減少させているのである。[ 157 ]さらに、心理学者、看護師、薬剤師は薬を処方することが許可されていない。以前は、看護師は医師の直接の監督なしに患者にワクチン接種することさえ許可されていなかった。

36の州では医療従事者に犯罪歴の調査を受けることを義務付けている。[ 161 ]

緊急医療処置および活発な出産法（EMTALA）

1986年に連邦政府によって制定されたEMTALAは、病院の救急部門に対し、患者の支払い能力に関わらずすべての患者の救急疾患を治療することを義務付けており、無保険者のための「セーフティネット」の重要な要素とみなされているが、そのような治療に対する直接的な支払いメカニズムは確立されていない。連邦政府および州政府のプログラムを通じた間接的な支払いや償還では、EMTALAで義務付けられた治療費の全額を公立病院および私立病院に支払うことはできなかった。現在、米国の救急治療の半分以上が補償されていない。[ 162 ]いくつかの分析によると、EMTALAは資金が確保されていない義務であり、過去20年間で病院への財政的圧力の一因となり、施設の統合や閉鎖を招き、救急室の過密化につながっている。米国医学研究所によると、1993年から2003年の間に米国の救急外来の受診件数は26％増加したが、同じ期間に救急部門の数は425件減少した。[ 163 ]

精神疾患患者は、救急部門や病院にとって特有の課題となります。EMTALA（緊急医療法）に基づき、救急外来を受診した精神疾患患者は、緊急医療状態の評価を受けます。精神疾患患者の状態が医学的に安定すると、地域の精神保健機関に連絡が取られ、評価が行われます。患者は、自身または他者に危害を及ぼす可能性の有無について評価されます。この基準を満たす患者は、精神保健施設に入院し、精神科医による更なる評価を受けます。通常、精神疾患患者は最長72時間まで拘留され、その後は裁判所の命令が必要となります。

品質保証

医療の質保証とは、「特定の医療現場またはプログラムにおける医療の質を保証または向上させることを目的とした活動およびプログラム」から成ります。この概念には、医療の質の評価、医療提供における問題または欠陥の特定、これらの欠陥を克服するための活動の設計、是正措置の有効性を確保するためのフォローアップ監視が含まれます。」[ 164 ]グランド・ラウンドズなどの民間企業も品質情報を公開し、雇用主にサービスを提供し、ネットワーク内の品質をマッピングする計画を提供しています。[ 165 ]

医療の質の向上を促進するためのイノベーションの一つは、病院、医療従事者、医療提供者、そして医療機関のパフォーマンスを公表することです。しかし、「パフォーマンスデータの公表が消費者の行動を変えたり、医療の質を向上させたりするという一貫した証拠はない」[ 166 ] 。

全体的なシステムの有効性

コモンウェルス基金による2019年の報告書は、「米国民は高所得国の中で最も健康状態が悪い」こと、「米国民は同等の国の住民よりも若く、回避可能な原因で死亡する可能性が高い」と結論付けました。2022年のその後の分析では、これらの傾向が悪化していることが示されましたが、COVID-19パンデミックとロックダウンが米国の医療に与えた激動の影響を、医療システムの長期的な軌道から切り離すことは困難であると認識されていました。[ 167 ]

有効性の測定

米国の医療提供システムは、国民に対して質の異なる医療を不均等に提供している。[ 168 ]非常に効果的な医療システムでは、個人はニーズを満たし、入手可能な最良の科学的知識に基づいた信頼できるケアを受けることができる。システムの有効性を監視および評価するために、研究者と政策立案者は、システムの指標と傾向を経時的に追跡する。HHSは、堅牢な監視システムを確保するために、医療システム測定プロジェクトと呼ばれる公開ダッシュボードを作成している。ダッシュボードは、ケアのアクセス、質、コスト、全体的な人口の健康、医療システムのダイナミクス（例：労働力、イノベーション、医療情報技術）をキャプチャする。含まれる指標は、HHS戦略計画、[ 169 ]政府業績・成果法、Healthy People 2020、品質と予防のための国家戦略など、他のシステムパフォーマンス測定活動と一致している。[ 170 ] [ 171 ]

待ち時間

米国の医療における待ち時間は通常短いが、少なくとも緊急でない治療では通常 0 にはならない。また、少数だが米国の患者は認識されているよりも長く待っている。2010 年の Commonwealth Fund の調査では、ほとんどの米国人が直近の専門医の診察までの待ち時間は 4 週間未満、待機手術の待ち時間は 1 か月未満であると自己報告している。しかし、約 30% の患者は待機手術まで 1 か月以上、約20% は直近の専門医の診察まで 4 週間以上待っていると報告している。 [172 ]これらの割合はフランス、英国、ニュージーランド、カナダよりも低いが、ドイツやスイスよりは良くない (ただし、4 週間/1 か月未満の待ち時間はこれら 3 か国で同じ長さではない可能性がある)。回答者の数が十分に代表的ではない可能性がある。膝や股関節の手術の平均待ち時間は、米国のこれらの地域では3週間、オンタリオ州では8週間と自己報告されている。[ 173 ]

しかし、両国の地域における現在の待機時間は、それ以降変化している可能性がある（カナダでは特にその後、待機時間が長くなった）。[ 174 ]最近では、ミシガン州のある病院で、選択的外科手術である開胸手根管開放術の待機時間は平均27日で、最も多いケースでは17日から37日であった（平均約4週間、範囲は約2.4週間から5.3週間）。これはカナダの待機時間と比較すると短いように見えるが、ドイツ、オランダ（目標は5週間）、スイスなどの国と比較すると、それほど不利ではないかもしれない。

待ち時間が長くなっている患者のうち、実際にどれだけの人がそうせざるを得ないのかは不明です。中には、多くの人が受診を希望する有名な専門医やクリニックに行きたいがために、待つことをいとわないという、自らの選択による患者もいるかもしれません。待ち時間は地域によっても異なる可能性があります。ある実験では、無保険の患者はより長い待ち時間を経験したことが報告されています。保険の適用範囲が狭い患者は、おそらく不釣り合いなほど多くの長時間待ちに直面していると考えられます。

米国の医療制度は、除外による医療費の配分（無保険者および保険不足者）、保険加入者の自己負担、病院への症例ごとの固定支払い（入院期間が非常に短くなる）、および需要を管理する契約に依存する傾向があります。

集団の健康：質、予防、脆弱な集団

人口の健康状態は、医療制度全体の有効性を測る指標としても捉えられています。人口がより長く、より健康的な生活を送る度合いは、医療制度の有効性を示す指標となります。

  アメリカの平均寿命[ 175 ]
  • 平均寿命は一つの指標ですが、保健福祉省（HHS）は、平均寿命だけでなく、「良好な健康状態またはそれ以上の健康状態にあり、活動に制限がない」と期待される寿命の部分も推定する複合的な健康指標を用いています。1997年から2010年の間に、新生児の質の高い生活の期待年数は61.1年から63.2年に増加しました。[ 176 ]
  • 予防措置の未活用、予防可能な疾病の発生率、慢性疾患の有病率は、米国の医療制度が健康増進に十分貢献していないことを示唆している。[ 170 ]過去10年間で、10代の妊娠率と低出生率は大幅に低下したが、完全には解消されていない。[ 177 ]肥満、心臓病（高血圧、高コレステロールのコントロール）、2型糖尿病の罹患率は大きな懸念事項となっている。寿命が延びた高齢者層では慢性疾患や複数の合併症がますます蔓延する一方で、公衆衛生制度は慢性疾患を抱える若い世代の増加にも対処しなければならない状況にある。米国公衆衛生局長官によると、「米国における肥満の有病率は、1980年から2008年の間に、成人では2倍以上（15%から34%）、子供と青少年では3倍以上（5%から17%）増加した。」[ 178 ]
  • 医療制度に関する懸念は、健康増進の恩恵が全人口に平等に還元されていないことである。米国では、医療と健康成果における格差が広く見られる。[ 179 ]少数民族は深刻な病気（例：2型糖尿病、心臓病、大腸がん）を発症する可能性が高く、予防サービスを含む質の高い医療へのアクセスも少ない。[ 180 ]この格差を縮小し、より公平な医療制度を提供するための取り組みが進められている。

イノベーション：人材、ヘルスケアIT、研究開発

最後に、米国は医​​療システムへの投資を、熟練した医療従事者の育成、医療ITの有効活用、そして研究開発成果の観点から追跡しています。医療システム・パフォーマンス・ダッシュボードのこの側面は、米国の医療費を評価する際に考慮すべき重要な要素です。なぜなら、米国の医療費高騰をめぐる政策議論の多くにおいて、高度に専門化された最先端技術の支持者は、イノベーションこそが効果的な医療システムの指標であると指摘しているからです。[ 181 ]

他の国と比べて

一人当たり総医療費。公的および私的支出。米ドル（購買力平価）。2022年のカナダでは6,319ドル。2022年の米国では12,555ドル。[ 182 ]
国別の医療費。GDP（国内総生産）の割合。カナダは2022年に11.2％。米国は2022年に16.6％。[ 182 ]
各国のPPP 調整済み一人当たり医療費を比較した米ドル単位。

米国の民間財団コモンウェルス基金による2014年の調査によると、米国の医療制度は世界で最も高額であるにもかかわらず、オーストラリア、カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、スウェーデン、スイス、英国と比較すると、ほとんどのパフォーマンス項目で最下位にランクされています。この調査では、米国は他国よりも優れた成果を達成できず、アクセス、効率性、公平性の点で最下位または最下位に近いことがわかりました。調査データは、患者とプライマリケア医を対象とした国際調査、およびコモンウェルス基金、WHO、OECDからの医療成果に関する情報に基づいています。[ 183 ]​​ [ 184 ]

2017年現在、米国の平均寿命は80.00歳で世界第43位である[ 66 ]。 2007年、CIAワールドファクトブックは、米国の乳児死亡率（1,000出生児あたり5.01人）を世界で最悪180位（221カ国中）と評価したが、これは42番目に良いことを意味する。[ 185 ]米国人は他の先進国の人々よりもかなり高い割合でがん検診を受けており、 OECD諸国の中で最も高い割合でMRIやCTスキャンを受けている。 [ 186 ]

ある研究によると、1997年から2003年の間に、予防可能な死亡者数の減少は、他の18の先進国よりも緩やかだった。[ 187 ] 2008年の研究では、医療制度がフランス、日本、オーストラリアと同程度に効果的であれば、米国では年間10万1000人が死亡しなかったであろうことが明らかになった。[ 188 ]経済学者のアン・ケースとアンガス・ディートンによる2020年の研究では、米国は「西側諸国の中でも最も健康状態が悪い国の一つに巨額の資金を費やしている」と主張している。[ 189 ]

OECDによると、米国は潜在的生存損失年数（YPLL）のランキングで低い順位にランクインしている。これは、医療によって延命できる70歳未満の生存損失年数を統計的に表す指標である。データが入手可能なOECD加盟国の中で、米国の医療水準は女性の医療ではメキシコとハンガリーに次いで下から3番目、男性の医療水準はスロバキアとポーランドも下から5番目となっている。

最近の研究によると、収入と地理に基づく平均寿命の格差が拡大していることが明らかになっている。2008年に政府が後援した研究によると、1983年から1999年にかけて、女性の平均寿命は180郡で減少し、男性は11郡で減少しており、平均寿命の低下は主にディープサウス、アパラチア、ミシシッピ川沿い、南部平原、テキサスで発生している。その差は男性で3年、女性で6年にも及ぶ。貧富の差や教育水準による差は拡大しているが、男女間および人種による差は縮まっている。[ 190 ]別の研究では、25歳から64歳までの成人について、高学歴者と低学歴者の間の死亡率の差が1993年から2001年の間に大幅に拡大したことが判明[ 191 ] 2011年に米国国立研究評議会は、米国で減少傾向にある喫煙に起因する死亡者数が劇的に減少し、平均寿命が延びると予測した。また、平均寿命の差の5分の1から3分の1は肥満に起因すると示唆した。肥満は世界で最も深刻で、増加傾向にある。[ 192 ] 1990年から1994年に31カ国で診断された乳がん、大腸がん、前立腺がんの分析では、米国は乳がんと前立腺がんの5年相対生存率が最も高かったが、米国の黒人男性と女性の生存率は全体的に大幅に低かった。[ 193 ]

米国の医療に関する議論は、高額な医療費に見合うアクセス、効率、質の問題についてである。WHOは2000年に米国の医療制度を対応力では第1位にランク付けしたが、総合的なパフォーマンスでは第37位、総合的な健康レベルでは第72位であった（調査対象となった191の加盟国中）。[ 194 ] [ 195 ] WHOの調査は、自由市場論者のデイビッド・グラッツァーから批判されている。評価要素として「財政的貢献の公平性」が使われ、一人当たりの私費負担あるいは有料医療費が高い国を低く評価したからである。[ 196 ] WHOの調査は、 Health Affairsに掲載された記事の中で、一般大衆の満足度評価を含めていないと批判されている。[ 197 ]調査では、WHOの医療制度ランキングと、その制度を利用している国民の満足度との間にはほとんど相関関係がないことがわかった。[ 197 ]イタリアやスペインなどはWHOから最高評価を受けたものの、国民からは低い評価を受けています。一方、デンマークやフィンランドなどはWHOから低い評価を受けたにもかかわらず、医療制度に満足していると回答した国民の割合が最も高い国です。[ 197 ]しかしWHOのスタッフは、WHOの分析は制度の「応答性」を反映しており、期待に左右される消費者満足度よりも優れた指標だと主張しています。[ 198 ]さらに、患者満足度と医療サービスの利用状況、支出、臨床的に意味のある指標、そして結果の評価との関係は複雑で、明確に定義されておらず、まだ研究が始まったばかりです。[ 199 ] [ 200 ]

1994年から2006年までの期間を調査した児童発達財団が2008年4月に発表した報告書によると、米国の子供の健康状態についてはさまざまな結果が出た。1歳から4歳までの子供の死亡率は3分の1に低下し、血中鉛濃度が高かった子供の割合は84％減少した。妊娠中に喫煙した母親の割合も減少した。一方、肥満と低出生体重児の割合はともに増加した。著者らは、低出生体重児の増加は、女性が出産を遅らせ、排卵誘発剤の使用が増えたことに起因すると指摘している。[ 201 ] [ 202 ]

13か国の先進国を対象とした調査において、米国は2009年と2013年の両方で、人口加重平均に基づく14の医薬品使用状況において3位であった。調査対象となった医薬品は、治療対象となる疾患の発生率、有病率、および／または死亡率が高く、長期罹患率が高く、高額な医療費がかかり、過去10年間に予防または治療の大幅な進歩が見られたことを基準に選定された。本研究では、医薬品使用に関する国境を越えた比較には相当の困難が伴うことが指摘されている[ 203 ]。

アメリカの医療制度を批判する英国の慈善家スタン・ブロック氏は、同氏の慈善団体リモート・エリア・メディカルが50万人以上の無保険のアメリカ人に医療を提供してきたが、「目隠しをしてアメリカの地図にピンを刺せば、困っている人が見つかるだろう」と述べた。[ 204 ]この慈善団体は全米に700以上の診療所と8万人のボランティア医師と看護師を抱えている。インディペンデント紙のサイモン・アスボーン氏は、イギリスでは「もともと発展途上国の人々を治療するために設立された慈善団体に貧しいアメリカ人が頼らなければならないと聞いて、一般開業医は驚いている」と書いている。[ 204 ]

システムの効率性と公平性

10万人出生あたりの妊産婦死亡数。CDCより：「妊産婦死亡には、妊娠中または妊娠終了後42日以内の女性の死亡が含まれます。妊娠期間や妊娠部位に関わらず、妊娠またはその管理に関連する、または妊娠またはその管理によって悪化したあらゆる原因による死亡が含まれますが、偶発的または付随的な原因による死亡は含まれません。」[ 205 ] [ 206 ]

医療提供の効率性にばらつきがあると、結果にもばらつきが生じる可能性がある。例えば、ダートマス・アトラス・プロジェクトは、20年以上にわたり、米国における医療資源の配分と利用方法に大きなばらつきがあり、結果にも大きなばらつきが生じていると報告している。 [ 207 ]医師が地域で働く意欲は、その地域の所得やアメニティによって異なり、米国では医師不足、特にプライマリケアを提供する医師不足がこの問題を悪化させている。ACAは、特に経済的に低迷している地域において、既存のプライマリケア医の不足では対応できないサービスに対する需要を新たに生み出すと予想される。医師の増員には数年かかるだろう。[ 208 ]

バリューストリームマッピングなどのリーン生産技術は、医療費に関連する無駄を特定し、それを軽減するのに役立ちます。FMEAやフィッシュボーンダイアグラムなどの他の製品エンジニアリングツールも、医療サービスの提供効率を向上させるために活用されています。[ 209 ]

コモンウェルス基金は2004年以来、OECDとWHOの調査・行政データを用いて高所得国の医療制度を比較する報告書を作成しており、医療へのアクセス、医療プロセス、行政効率、公平性、医療成果という5つのテーマで分析を行っています。米国は、国内総生産（GDP）に占める医療費の割合が最も高いにもかかわらず、すべての報告書において11の高所得国の中で医療制度が全体的に最も劣っていると評価されています。2021年には、ノルウェー、オランダ、オーストラリアが上位にランクインしました。米国は2019年にGDPの16.8%を医療費に費やしました。次に多かったのはスイスで、GDPの11.3%でした。最も低かったのはニュージーランドで、2019年にGDPの約9%を医療費に費やしました。ニュージーランドは、予防サービスと医療の安全性に関する指標を除けば、あらゆる指標において「一貫して所得層間の格差が最も大きかった」とされています。[ 210 ]

効率

予防可能な死亡

2010年、米国では冠動脈疾患、肺がん、脳卒中、慢性閉塞性肺疾患、交通事故が、最も多くの余命喪失の原因となった。腰痛、うつ病、筋骨格系障害、首の痛み、不安は、障害による余命喪失の原因として最も多かった。最も有害な危険因子は、不健康な食生活、喫煙、肥満、高血圧、高血糖、運動不足、飲酒であった。アルツハイマー病、薬物乱用、腎臓病、がん、転倒は、1990年の年齢調整人口一人当たり率と比較して、最も多くの余命喪失の原因となった。[ 67 ]

1990年から2010年の間に、OECD加盟34カ国中、米国は年齢標準化死亡率で18位から27位に低下しました。年齢標準化損失余命では23位から28位に低下しました。出生時平均寿命では20位から27位に低下しました。健康寿命では14位から26位に低下しました。[ 67 ]

2009年にハーバード大学医学部で実施され、単一支払者制度支持のロビー団体である国民保健プログラム医師会の共同設立者らが行った調査によると、健康保険の未加入は、年間約4万5千人の予防可能な死亡と関連している。[ 211 ] [ 212 ]その後、無保険者の数が2009年の約4,600万人から2012年には4,900万人に増加したため、保険未加入による予防可能な死亡者数は年間約4万8千人にまで増加した。[ 213 ]このグループの方法論は、死因を調べておらず、死亡時刻を含む保険状況の変化を時系列で追跡していないとして、経済学者ジョン・C・グッドマンから批判されている。 [ 214 ]

2009年にクリントン政権の元政策顧問リチャード・クロニックがHealth Services Research誌に発表した研究では、特定のリスク要因を考慮した結果、無保険による死亡率の上昇は見られなかったことがわかった。[ 215 ]

価格に見合った価値

2000年に保健政策ジャーナル『ヘルス・アフェアーズ』に掲載された国際的な医療費支出水準に関する調査によると、米国は経済協力開発機構（OECD）加盟国の中で医療費支出が著しく高く、医療サービスの利用率はほとんどの指標でOECDの中央値を下回っていることが明らかになった。調査の著者らは、米国の医療費は他の国よりもはるかに高いと結論付けている。[ 216 ] GDPで米国に次いで裕福な19カ国は、いずれも医療費支出が米国の半分以下であるにもかかわらず、1970年以降、平均寿命は米国よりも約6年延びている。[ 65 ]

手頃な価格

2023年、アメリカの金メダリストで体操選手のメアリー・ルー・レットンは肺炎で重篤な状態でしたが、健康保険に加入しておらず、保険に加入できない何千人ものアメリカ人と同様に、医療費を調達するためにクラウドファンディングを利用しました。 [ 217 ] [ 218 ]

2024年、ウィスコンシン州に住む22歳の男性が、喘息用の吸入器を購入できずに亡くなりました。幼少期から慢性喘息に悩まされていたコール・シュミットクネヒト氏は、処方箋を受け取りに行ったところ、吸入器の価格が66ドルから500ドル以上に高騰していたため、購入を拒否されました。シュミットクネヒト氏は2週間後に亡くなりました。[ 219 ]

医療を求める遅れと救急医療の利用の増加

無保険のアメリカ人は、定期的な医療を受け、予防医療を利用する可能性が低い。彼らは医療を求めるのを遅らせる傾向が高く、その結果、糖尿病や高血圧などの病気の継続的な治療よりも費用がかかる医療危機に陥る可能性が高くなる。JAMA誌に掲載された2007年の研究では、無保険者は保険加入者よりも、事故による怪我や新たな慢性疾患の発症後に医療を受ける可能性が低いと結論付けられている。また、怪我をした無保険者は、保険加入者に比べて、推奨されるフォローアップケアを全く受けていない可能性が2倍高く、新たな慢性疾患を発症した人にも同様の傾向が見られた。[ 220 ]無保険患者は保険加入者に比べて病院の救急室を受診する可能性が2倍高く、本来は真の緊急事態に対応するシステムに、それほど緊急性のない医療ニーズまで負担をかけている。[ 221 ]

2008年にアメリカ癌協会の研究者らは、民間保険に加入していない人（メディケイド加入者を含む）は、加入している人よりも末期癌と診断される可能性が高いことを発見した。[ 222 ]

プロバイダーの実践の違い

患者に提供される治療は、患者が利用する医療提供者によって大きく異なります。研究によると、費用対効果の高い治療法の中には、本来利用されるべき頻度に達していないものがあり、一方で他の医療サービスでは過剰利用が見られます。不必要な治療は費用を増大させ、患者に不必要な不安を与える可能性があります。[ 223 ]処方薬の使用は地域によって大きく異なります。[ 224 ]医療給付の過剰利用はモラルハザードとして知られており、保険に加入している個人は医療サービスをより積極的に利用する傾向があります。医療制度はこの問題を解消するために、自己負担額や控除額などの費用分担戦略を採用しています。患者が経済的負担を多く負うと、必要だと感じた場合にのみ医療サービスを利用するようになります。RAND医療保険実験によると、共同保険料率の高い個人は、低い個人よりも医療サービスの消費量が少なかったことが分かりました。この実験では、医療サービスの消費量が減っても社会福祉の損失は概ねないものの、貧困層や病弱層の人々にとっては明らかにマイナスの影響があったという結論が出ています。これらの患者は、費用を節約するために必要な予防ケアを諦めざるを得ず、治療が容易な病気の診断が遅れ、後に高額な治療費がかかることにつながっています。予防ケアが不足すると、救急外来への高額な受診が増え、患者は経済的に打撃を受けます。米国の医療費もこれらの処置によって上昇するでしょう。高額な処置は、さらに大きな費用を生みます。[ 225 ] [ 226 ]

ある研究では、患者の人生最後の2年間におけるメディケア支出に地域差が顕著であることが示されています。これらの支出水準は、各地域の病院収容能力と関連しています。支出額の増加は、患者の生存期間の延長にはつながりませんでした。[ 227 ] [ 228 ]

ケアコーディネーション

プライマリケア医は、ケアを必要とする多くの患者にとって、窓口となることが多いのですが、米国の分断された医療システムでは、多くの患者と医療提供者がケアの連携に問題を抱えています。例えば、ハリス・インタラクティブがカリフォルニア州の医師を対象に行った調査では、次のような結果が出ています 。

  • 医師の 10 人中 4 人が、過去 12 か月間に患者のケアの調整に問題があったと報告しています。
  • 医師の 60% 以上が、患者が診断検査に長い待ち時間を「時々」または「頻繁に」経験していると報告しています。
  • 医師の約20％は、予定された診察時に検査結果が見つからないため、患者に再度検査を依頼していると報告しています。[ 229 ]

ニューヨーク・タイムズの記事によると、医師と患者の関係は悪化しているという。[ 230 ]ジョンズ・ホプキンス大学の調査によると、患者の約4人に1人が医師が不必要なリスクを負わせていると考えており、自己啓発本やウェブサイトの投稿などの逸話的な証拠からも、患者の不満が高まっていることが示唆されている。医師と患者の関係悪化の要因としては、医師の研修制度の現状や、医師と患者の医療に対する考え方の違いなどが考えられる。医師は診断と治療に重点を置くのに対し、患者は健康状態や医師に話を聞いてもらうことに興味を持っているのかもしれない。[ 230 ]

多くのプライマリケア医は、入院中の患者を診察しなくなり、代わりにホスピタリストが利用されるようになった。[ 231 ]医療保険会社はコスト削減策としてホスピタリストの利用を義務付けることがあるが、一部のプライマリケア医はこれに反発している。[ 232 ]

管理費

2017年時点で、米国には907の健康保険会社があるが[ 233 ]、上位10社が収益の約53％を占め、上位100社が収益の95％を占めている。[ 234 ]保険会社の数は、 管理費が米国の約半分と推定されるカナダなどの国営単一支払者システムよりも高い割合で行政費に寄与している。[ 235 ]

保険業界団体のアメリカ健康保険計画は、過去40年間で管理費は平均して保険料の約12％になっており、そのコストは請求の審査から医療管理、看護師のヘルプライン、医療提供者との割引料金交渉へと移行していると推定している。[ 236 ]

ブルークロス・ブルーシールド協会（BCBSA）が2003年に発表した調査によると、医療保険会社の管理費は保険料の約11%から12%で、ブルークロス・ブルーシールドのプランは民間保険会社よりも平均してわずかに低い管理費を報告している。[ 237 ] 1998年から2003年にかけて、保険会社の平均管理費は保険料の13%から12%に減少した。管理費の増加幅が最も大きかったのは顧客サービスと情報技術で、減少幅が最も大きかったのは医療提供者サービスと契約、そして一般管理であった。[ 238 ]マッキンゼー・グローバル・インスティテュートは、「医療管理と保険」への超過支出が、推定総超過支出（2003年は4770億ドル）の21%を占めると推定した。[ 239 ]

CBOが2008年に発表した報告書によると、民間保険の管理費は保険料の約12%を占めています。民間保険プラン間の管理費の差は、主に規模の経済性によるものです。大規模雇用主向けの保険は管理費が最も低くなっています。保険料に占める管理費の割合は、小規模企業では増加し、個人で購入した保険では最も高くなります。[ 240 ] BCBSAが2009年に発表した調査によると、2008年におけるすべての民間医療保険商品の平均管理費は保険料の9.2%でした。 [ 241 ]小規模団体向け保険では保険料の11.1%、個人向け保険では16.4%でした。[ 241 ]

保険会社だけでなく医師や病院も負担する請求および保険関連（BIR）費用に関するある研究では、カリフォルニア州の保険会社、医師、病院におけるBIRは、カリフォルニア州の急性期医療現場における民間保険支出の20～22％を占めていることが判明した。[ 242 ]

長期滞在施設

2014年時点で発表された報告書[ 243 ]によると、看護師のスキルが高ければ高いほど、施設の財政負担は軽減される。高齢者人口の増加に伴い、これらの長期施設に入院する患者数が増加し、より多くのケアを必要とすることで財政コストが急増している。2010年に行われた調査によると[ 244 ] 、自己負担額は年間7.5%上昇し、メディケアの費用も増加により年間6.7%増加した。メディケアは高齢者が受けるケアの一部を負担しているが、これらの施設に入院する患者の40%は自己負担している[ 245 ] 。

第三者支払問題と消費者主導型保険

ほとんどのアメリカ人は医療費を主に保険を通じて支払っているが、消費者が直接支払うのは最終的なコストの一部だけなので、消費者のインセンティブを歪める可能性がある。 [ 151 ]医療サービスの価格情報の欠如もインセンティブを歪める可能性がある。[ 151 ]被保険者に代わって支払う保険会社は、メディケイドの請求率など政府が設定した価格を基準にして、医療提供者と交渉することがある。[ 151 ]この論理から、保険制度を改革して、消費者がより多くの自己負担をする消費者主導の医療制度を作るよう求める声が上がっている。 [ 246 ] 2003年には、消費者が高額控除の健康保険プランと健康貯蓄口座を持つことを奨励するメディケア処方薬改善近代化法が可決された。 2019年10月、コロラド州は、コストの大部分を負担する民間保険会社を通じて公的医療オプションを運営することを提案した。公的オプションによる保険料は2022年までに9～18％安くなると予想されている。[ 247 ]

公平性

2016年の米国の医療保険加入状況。CBOは、ACA/オバマケアにより、保険取引所とメディケイドの拡大を通じて2,300万人が加入したと推定している。[ 248 ]

メンタルヘルス

2020年には、5,290万人の成人が精神疾患を患っており、これは全米の成人のほぼ5人に1人に相当します。2016年には4,470万人の成人が患っていました。[ 249 ] 2006年には、精神疾患は最も費用のかかる医療費の上位5位にランクされ、その支出額は575億ドル（2024年には858億ドルに相当[ 111 ]）でした。[ 250 ]アメリカ人のメンタルヘルスのカバー範囲の不足は、米国の経済と社会システムに重大な影響を及ぼします。米国公衆衛生局長官の報告書によると、精神疾患は国内で2番目に多い障害の原因であり、全米の20％が罹患しています。[ 251 ]精神疾患を持つ人のうち、治療を受けている人（具体的には、継続的で必要性の高い管理ケアを受けている人。薬物療法だけでは精神疾患を容易に治すことはできません）は半数にも満たないと推定されています。その要因としては、スティグマやケアへのアクセス不足、[ 252 ]メンタルヘルス専門家の不足などが挙げられます。[ 253 ]治療率は疾患によって異なることが分かっています。例えば、2007年には統合失調症の成人のうち適切な薬物治療を受けていない人はわずか16%、双極性障害の成人では25%にとどまりました。[ 254 ]一部の団体は、スライディングスケールや割引料金体系でアクセスを提供することで、メンタルヘルスサービスへのアクセスを拡大しようとしています。Open Path Collectiveなどのネットワークは、保険で手頃な治療を受けられない人々にサービスを提供する専門家で構成されています。[ 255 ]

2008年ポール・ウェルストン精神保健・依存症平等法は、団体健康保険プランに対し、精神保健および物質関連障害に対する給付について、少なくとも医療および外科手術に提供される給付と同等の給付を提供することを義務付けている。この法律は、 1996年精神保健平等法の条項を更新・拡大したものである。この法律は、年間および生涯の精神保健給付について金銭的平等を義務付け、治療限度額の平等を義務付け、すべての平等規定を依存症サービスにまで拡大している。保険会社や第三者障害管理者（特にセジウィックCMS）は抜け穴を利用し、金銭的平等を提供しながらも、不平等な自己負担額を適用したり、入院または外来治療施設での滞在日数に制限を設けたりすることで、法律を回避していた。[ 256 ] [ 257 ]

口腔の健康

米国では、個人が一般開業医よりも歯科医を受診する頻度が高いにもかかわらず、歯科治療はヘルスケアとしてほとんど認識されておらず[ 258 ]、そのため歯科治療の分野とその実践は独立して発展してきました。したがって、現代の政策と実践では、口腔保健はプライマリヘルスケアとは別のものと考えられており、歯科保険は健康保険とは別です。口腔ヘルスケアへのアクセスの格差は、無保険者、低所得者、無保険者、人種的マイノリティ、移民、農村部住民など、多くの集団があらゆる年齢で口腔衛生状態が悪い可能性が高いことを意味しています。小児におけるこうした格差に対処するための変更は行われてきましたが、前述のすべての集団の成人における口腔保健の格差は変わらないか悪化しています[ 259 ]

メディケイドプログラムに歯科治療が含まれているニューヨーク州では、[ 260 ]高齢者（65歳以上）の10人中7人が歯周病を患っており、成人（65歳以上）の4人に1人は歯がありません。[ 261 ]高齢者は若い年齢層よりも、糖尿病や心血管疾患など、口腔の健康を悪化させる病状を持つ可能性も高くなります。

医療引受と保険適用外の人々

ACA以前は医療引受は一般的でしたが、2014年に法律が施行された後、事実上禁止されました。[ 262 ]

人口統計の違い

米国における結核に関する人種間の健康格差を示すCDCの画像

米国では、アフリカ系アメリカ人、ネイティブアメリカン、ヒスパニックなどの少数民族における健康格差がよく文書化されている。[ 263 ]白人と比較すると、これらの少数民族は慢性疾患の発生率が高く、死亡率が高く、健康状態が悪く、診断および治療率も低い。[ 264 ] [ 265 ]米国における人種的および民族的格差の疾患特有の例として、アフリカ系アメリカ人の癌発生率が白人よりも25％高いことが挙げられる。[ 266 ]さらに、成人のアフリカ系アメリカ人とヒスパニックは白人に比べて糖尿病を発症するリスクが約2倍高く、全体的な肥満率も高い。[ 267 ]少数民族は白人よりも心血管疾患やHIV/AIDSの発生率も高い。 [ 266 ]アメリカ合衆国の人種構成は、アジア系アメリカ人（87.1歳）、次いでラテン系（83.3歳）、白人（78.9歳）、ネイティブアメリカン（76.9歳）、アフリカ系アメリカ人（75.4歳）となっている。[ 268 ] 2001年の研究では、教育水準の低い層では健康寿命に顕著な人種差があることが判明した。[ 269 ]

公共支出は年齢と正の相関関係にあり、高齢者1人当たりの平均公共支出は子供の5倍以上となっている（6,921ドル対1,225ドル、2024年には12,099ドル対2,142ドルに相当[ 32 ]）。非ヒスパニック系黒人の平均公共支出（2,973ドル、2024年には5,197ドルに相当[ 32 ]）は白人（2,675ドル、2024年には4,676ドルに相当[ 32 ]）よりもわずかに高かったが、ヒスパニック系（1,967ドル、2024年には3,439ドルに相当[ 32 ] ）は人口平均（2,612ドル、2024年には4,566ドルに相当[ 32 ]）よりも大幅に低かった。総公共支出額は、自己申告による健康状態とも強い相関関係にある（「悪い」健康状態を申告した人の場合、 13,770ドル（2024年には24,073ドルに相当[ 32 ] ）であるのに対し、「非常に良い」健康状態を申告した人の場合、1,279ドル（2024年には2,236ドルに相当[ 32 ]））。[ 136 ]高齢者は人口の13％を占めるが、処方薬全体の3分の1を服用している。高齢者は平均して年間38件の処方箋に調剤されている。[ 270 ]また、新たな研究によると、南部の高齢男性と高齢女性は、他の地域の高齢アメリカ人よりも抗生物質を処方される可能性が高いことが明らかになっている。ただし、南部で抗生物質を必要とする疾患の発生率が高いという証拠はない。[ 271 ]

医療における不平等についての研究は数多く行われており、場合によっては、こうした不平等は所得格差によって引き起こされ、その結果、健康保険が欠如し、医療機器など、サービスを受ける上での障壁が生じている。また、所得格差が原因で、健康保険が欠如し、医療機器など、サービスを受ける上での障壁が生じているケースもある。[ 272 ] 2009年の全国医療格差報告書によると、無保険のアメリカ人は医療において予防サービスを受ける可能性が低い。 [ 273 ]例えば、少数民族は結腸がんのスクリーニングを定期的に受けておらず、アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系の人々の間で結腸がんによる死亡率が増加している。その他のケースでは、医療における不平等は、異なる人種や民族グループに対して医療処置や治療が処方される方法における体系的な偏りを反映している。エディンバラ大学名誉教授のラジ・ボパール氏は、科学と医学における人種差別の歴史は、人々や組織がその時代の精神に従って行動することを示していると書いている。[ 274 ]ハーバード大学の社会疫学教授ナンシー・クリーガー氏は、心臓病、[ 275]腎不全、[ 276 ]膀胱がん、[ 277 ]肺炎[ 278 ]の治療を含む医療における説明のつかない不平等の根底には人種差別があると書いている。2023年の文献のスコープレビューの結果によると、多民族または多民族集団で実施された研究では、人種または民族の変数が、人種差別的な社会的不利益への曝露のマーカーとしての人種または民族に関して、概念的に思慮深く分析的に有益な方法に含まれていることはほとんどないことが判明した。[ 279 ] [ 280 ]ボパールは、これらの不平等は数多くの研究で実証されており、その研究結果から一貫して繰り返し出ているのは、黒人アメリカ人は白人アメリカ人よりも医療サービスの質が低いということであり、特に高額な新技術を伴う医療の場合に顕著である。一貫して繰り返し出ているのは、黒人アメリカ人は白人アメリカ人よりも医療サービスの質が低いということであり、特に高額な新技術を伴う医療の場合に顕著である。[ 281 ]最近の研究では、少数民族の患者と白人の患者が同じ病院を利用する場合、同じ水準の医療が提供されることが明らかになっている。[ 282 ] [ 283 ]さまざまなリソースへの公平なアクセスの欠如は、従来の医療制度を他のサービスや機会で補完する公衆衛生の分野に本質的に結びついています。

医療機器が高価なのは、設計と承認のプロセスが広範囲でコストがかかり、市場価格よりも高く販売する必要があるためです。コストには、研究、設計、開発、米国食品医薬品局の規制ガイドラインの遵守、製造、マーケティング、流通、ビジネスプランが含まれます。[ 284 ]コストに加えて、医療における有色人種コミュニティへの組織的な抑圧と不平等の影響により、医療機器は入手しにくくなっています。医療機器へのアクセスと手頃な価格の現地生産の強化に焦点を当てたほとんどの研究は、医療ニーズを満たすために医療機器へのアクセスを増やすことが非常に重要であると結論付けています。[ 285 ]音声ベースの遠隔医療は、高齢者、農村地域、黒人、先住民、有色人種（BIPOC）など、医療サービスが行き届いていない人々の医療アクセスを改善するためのツールとして認識されています。[ 286 ]

ヘルスケアにおける人工知能（AI）の活用増加は、医療アプリケーションの開発・利用方法に関する公平性とバイアスの問題を提起しています。AIの活用拡大は現在、官民投資の面で世界的に大きな関心を集めています。ハロー評議会は、予算を考慮した上で個人と医療提供者をマッチングさせ、個別のケアプランを作成するIBM Watson Care Managerシステムを導入しました。[ 287 ]米国では、 2017年にFDAがAI医用画像プラットフォームを臨床使用および将来の機器として承認しました。[ 288 ]最近のスコープレビューでは、AIアプリケーションがその恩恵を受ける対象集団のニーズを公平に満たすように、18の公平性の問題と、それらに対処するための15の戦略が特定されました。[ 289 ]

健康の社会的決定要因のカバー範囲

米国における医療やサービスへのアクセスは、公衆衛生の分野と結びついており、伝統的な医療制度を他のサービスや機会で補完し、人々の健康の社会的決定要因（SDOH）を改善する取り組みを行っています。SDOHとは、さまざまな個人の経験と医療へのアクセスを形作る外的要因、システム、構造です。[ 290 ] SDOHの例には、貧困、労働条件、暴力への暴露、薬物乱用歴、住宅不安などがあります。研究では、有害なSDOHを持つ人は健康に悪影響を受けやすいことが示されています。[ 291 ]これらの他の上流要因に対処するために、一部の州では、メディケイドと子供の健康保険プログラム（CHIP）の下でセクション1115の免除を実施しており、宅配食、医療輸送、教育サービスなどの非伝統的なサービスもカバーしています。[ 292 ]

トラウマインフォームドケア

米国の医療提供者の中には、診療の中でトラウマインフォームドケアの枠組みを使うことを提唱している者もいる。トラウマインフォームドケアの枠組みは、患者のトラウマ体験を治療計画の中心に置き、医療を治療の一側面とみなす。提唱者たちは、そうすることで、疎外されたコミュニティの患者を治療する際に特に重要な、より公平で文化的に配慮したケアが促進されると主張している。[ 293 ]臨床的には、トラウマインフォームドケアは、患者の健康の社会的決定要因を強化するとともに、リスクの高い患者に効果的な介入を提供することができる。[ 293 ]暴力的な外傷ケアの現場では、医療提供者は、再傷害をよりよく防ぐために、負傷後の患者の健康の社会的決定要因に対処するトラウマインフォームドケアを提供するために、すべてのレベル1外傷センターで病院ベースの介入プログラム（HVIP）を実施することを提唱している。[ 294 ] [ 293 ]医療研修中の上流教育がより有益であり、医療従事者自身が臨床医学とSDOHを一緒に管理できるようになると示唆する意見もある。[ 293 ]

処方薬の問題

薬剤の有効性と安全性

米国の年間過剰摂取による死亡者数。

FDA [ 295 ]は、ヒト用医薬品および動物用医薬品の安全性と有効性に関する主要な機関です。また、医薬品情報が正確かつ有益に国民に提供されるようにする責任も負っています。FDAは製品の審査と承認を行い、医薬品の表示、医薬品基準、医療機器製造基準を策定しています。さらに、放射線機器および超音波機器の性能基準も設定しています。

医薬品の安全性に関する最も論争の多い問題の一つは、訴追免除である。2004年、FDAは連邦政策を覆し、FDAの市販前承認は医療機器に関する州法に基づく損害賠償請求の大部分に優先すると主張した。2008年、最高裁判所はリーゲル対メドトロニック事件においてこの主張を支持した[ 296 ]。

2006年6月30日、FDAは、承認を得るためにFDAに虚偽の臨床試験データを提出したことが判明した場合でも、製薬会社を訴訟から保護する旨の判決を発効した。これにより、医薬品の使用によって深刻な健康被害を被った消費者は、救済措置をほとんど受けられなくなった。2007年、下院はFDAの判決に反対を表明したが、上院は行動を起こさなかった。2009年3月4日、米国最高裁判所は重要な判決を下した。ワイエス対レヴィン事件において、最高裁判所は、州レベルの訴訟権は連邦の免責特権によって先取りされることはなく、「被害を受けた消費者に適切な救済」を提供できると主張した。[ 297 ] 2009年6月、キャスリーン・セベリウス保健福祉長官は、公衆衛生即応・緊急事態準備法に基づき、豚インフルエンザワクチンの投与に関連する宣言された健康上の緊急事態の間、ワクチンメーカーと連邦政府職員を訴追から保護する命令に署名した。[ 298 ] [ 299 ]

処方薬の価格

1990年代、多くの新薬の価格が大幅に上昇し、多くの国民が政府も保険会社もそのような薬の費用を負担しないことが判明したため、処方薬の価格は米国の政治で大きな問題となった。一人当たりで見ると、米国は他のどの国よりも医薬品に多くのお金を費やしているが、医薬品への支出が医療費全体に占める割合はOECD平均の18％（2003年の数字）と比較すると低く（13％）なっている。[ 300 ]個人の自己負担額の約25％は処方薬である。[ 301 ]別の研究によると、1990年から2016年の間に米国の処方薬の価格は277％上昇したのに対し、英国では処方薬の価格が57％、カナダでは13％しか上昇せず、フランスと日本では下落している。[ 302 ]ウエスト健康政策センターによる2020年11月の調査によると、今後10年間で、米国のメディケアプログラムに加入している110万人以上の高齢者が処方薬を購入できずに早死にすると予想されており、健康上の合併症による回避可能な医療費に年間177億ドルの追加支出が必要になるという。[ 303 ]

米国政府は（米国通商代表部を通じて）米国の医薬品価格が上昇しているのは、米国消費者が実質的に、製薬会社が他国の消費者から回収できないコストを補助しているから（多くの他国が大量購入力を使って積極的に医薬品価格を交渉しているため）だという立場を取っている。[ 304 ]米国の立場（米国研究製薬工業協会の主なロビー活動の立場と一致して）は、そのような国の政府が米国消費者の犠牲の上にただ乗りしているというものである。そのような政府は、市場の規制緩和または国内税の引き上げを行い、（企業が自由市場で稼ぐはずの収入と現在の収入との）差額を製薬会社または米国政府に直接送金することで、米国消費者に公平に補償すべきである。その場合、製薬会社は米国消費者向けの価格を下げながら、革新的な医薬品を生産し続けることができるだろう。現在、米国は医​​薬品の購入者として一部の医薬品の価格交渉を行っているが、 2003年に可決されたメディケア処方薬改善近代化法により、メディケアプログラムのための医薬品の価格交渉は法律で禁じられている。民主党は、この規定の目的は製薬業界がメディケアプログラムから利益を得ることだけであると非難している。[ 305 ]

製薬会社の影響

米国はニュージーランドと共に、処方薬の消費者向け直接広告を許可している世界で唯一の国です。米国食品医薬品局（FDA）は、主に連邦食品・医薬品・化粧品法に基づき、処方薬の広告を監督し、正確で真実に基づいた情報提供を確保しています。2015年、米国医師会は、消費者向け直接広告が薬価の上昇につながるとして、その禁止を求めました。[ 306 ] FDAの様々な調査を通じて、医師は広告に関して様々な意見を示しました。患者が自身の健康管理に積極的に関わるようになるにつれて、特定の薬を処方するようプレッシャーを感じたり、薬のリスクとベネフィットに関するコミュニケーション方法に懸念を感じたりすると考えているからです。[ 307 ]しかし、消費者向け直接広告には、患者の受診促進、希少疾患の診断、疾患に関連するスティグマの除去など、いくつかの利点があることを示唆する証拠もあります。[ 308 ]

2009年に医療保険制度改革法が制定された際、製薬会社は外国からの医薬品の輸入を認めない代わりに法案を支持するよう求められた。[ 309 ]製薬会社と連邦政府の関係により、医薬品法制に関しては過去も現在も多くの複雑な問題が存在している。特に薬価に関する法律は多くの問題を引き起こす傾向がある。[ 310 ] 2022年インフレ抑制法は、今後約2年間交渉が続けられる中、メディケア・パートDプログラムの非干渉条項を修正することで医薬品価格の再交渉を試みている。[ 311 ]非干渉条項では、政府が医薬品メーカー、保険会社、薬局との交渉に干渉することを禁じている。[ 312 ]

医療改革の議論

ニューヨーク市に「否定、擁護、反論」と書かれた落書き。ユナイテッドヘルスケアCEOブライアン・トンプソンの殺害を暗示するものだ。この殺害事件と世論の反発は、米国における医療改革を求める声を刺激した。

2010年の大規模な医療改革以前の2008年には、アメリカ人の米国の医療制度に対する見解は分かれており、45%が米国の制度が最も優れていると答え、39%が他国の制度の方が優れていると答えた。[ 313 ] [ 314 ]

医療改革をめぐる歴史的な議論の多くは、単一支払者医療制度を中心に展開され、特に無保険者の治療にかかる隠れたコストが指摘されてきた[ 315 ] 。一方、自由市場支持者は、健康保険購入の選択の自由[ 316 ] [ 317 ] [ 318 ]と、 1973年の健康維持機構法を引用して、政府の介入による予期せぬ結果を指摘している[ 319 ] 。

2020年にランセット誌に掲載された研究によると、単一支払者によるユニバーサルヘルスケアシステムによって、年間68,000人の命と4,500億ドルの国家医療費を節約できる可能性があるとのことです。 [ 320 ]一方、2022年にPNAS誌に掲載された別の研究では、ユニバーサルヘルスケアシステムによって、米国でのCOVID-19パンデミックの発生から2022年3月までに338,000人以上の命が救われた可能性があると推定されています。[ 321 ]

最終的に、「社会化医療」と呼ばれることもある単一支払者医療制度[ 322 ] [ 323 ]は、最終的なACAでは採用されませんでした。

患者保護および医療費負担適正化法（2010年）

ACA （公法111-148）は、2010年3月23日にアメリカでバラク・オバマ大統領が署名して成立した医療改革法案である。この法律には 、2014年に施行された多数の医療関連の条項が含まれており、その中には、 FPLの133%までの収入がある人へのメディケイド受給資格の拡大、[ 324 ] FPLの400%までの収入がある個人および家族の保険料の補助、年間収入の2%から9.8%までの費用上限の設定などがある。[ 325 ] [ 326 ]アメリカで販売されるすべての健康保険は、初めて、個人（または家族）の年間の自己負担医療費に上限を設定することが義務付けられた。[ 327 ]その他の規定には、医療給付を提供する企業へのインセンティブの提供、既往症に基づく適用除外および請求却下の禁止、医療保険取引所の設立、保険会社による年間支出上限の設定の禁止、医療研究への支援などがある。これらの規定の費用は、高所得者層への新たなメディケア税、室内日焼けへの課税、従来のメディケアを優先するメディケアアドバンテージプログラムの削減、医療機器および製薬会社への課税など、さまざまな税金、手数料、および経費削減策によって相殺される。 [ 328 ]また、健康保険に加入しない国民には税制上の罰則もある（低所得またはその他の理由で免除されている場合を除く）。[ 329 ]議会予算局は、純効果（和解法を含む）により、最初の10年間で連邦赤字が1430億ドル削減されると見積もっている。[ 330 ]しかし、2か月後、CBOは当初の見積もりには含まれていなかった1150億ドルの追加資金が必要であることを認めました。さらに、CBOは、2016年の予測保険料は、ACAの導入により中小企業向けおよび大企業向け健康保険プランでは一人当たり100ドル安くなるものの、個人向けプランではACA導入により1900ドル高くなると推計しました。[ 331 ]

ACAの最初のオープン登録期間は2013年10月に開始されました。この期間以前は、医療へのアクセスと保険適用の傾向は全国的に悪化していました。米国の成人を対象とした大規模な全国調査では、ACAの最初の2回の登録期間後、自己申告による保険適用範囲、健康状態、医療へのアクセスが大幅に改善したことがわかりました。さらに、メディケイドを拡大した州では、メディケイドを拡大しなかった州と比較して、低所得成人の保険適用範囲が著しく広くなりました。[ 332 ]しかし、メディケイドの加入者と民間保険の加入者の間には差異が存在します。メディケイドの加入者は、健康状態が「非常に良好」または「良好」であると報告するよりも、「普通」または「不良」であると報告する傾向があります。[ 333 ]

2017年12月22日、2017年減税・雇用法がドナルド・トランプ大統領の署名により法律として発効した。最終版の法案には、ACAの個人加入義務の廃止が含まれていた。ACAでは、個人と企業に自身と従業員の医療保険加入を義務付けていた。この義務により、PPACAではより大きなプールで費用分担が促進され、医療費が抑えられていた。経済学者たちは、個人加入義務の廃止により、現在の市場では保険料が上昇し、加入者が減少すると考えているが、その程度については意見が分かれている。[ 334 ] 2017年には、アメリカ医療保険法として知られる共和党の新しい医療保険法案がドナルド・トランプ大統領の下、下院を通過した。ACAとアメリカ医療保険法はどちらもアメリカ国民にとって保険をより手頃な価格にするための減税を提案しているが、これらの法案はそれぞれ異なる形でアメリカ国民に影響を与えた。トランプ大統領の計画によって最も影響を受けるのは、若者、社会経済的地位の高い人々、都市部に住む人々である。若者は、20歳から30歳までの個人がプラン内で支払う保険料が下がるため有利です。社会経済的地位の高い個人は、オバマケアでは年間収入5万ドルまでしか減税を受けることができませんでしたが、トランプ大統領の計画ではその額が引き上げられ、年間収入11万5千ドルまで減税を受けられるようになりました。さらに、都市部に住む人々もこの計画の恩恵を受けられます。オバマケアでは税額控除は地方の医療費にも充てられていましたが、アメリカ医療保険法ではこの点が考慮されていません。ただし、地方の医療は病院や利用可能なサービスの不足により一般的に高額です。[ 335 ]

コモンウェルス基金の2年ごとの調査によると、「2022年には労働年齢の成人の43%が十分な保険に加入していなかった。これらの個人は、無保険（9%）、過去1年間に保険の適用範囲に問題があった（11%）、または年間を通して保険に加入していたが適用範囲が不十分で、保険では手頃な価格で医療を受けられなかった（23%）」という状況であった。[ 336 ]

2023年5月、ある国際日刊紙は米国の医療制度に関する記事の中で、米国は国民全員に医療を基本的人権として保証する必要があると主張した。[ 337 ]

移民の健康保険適用範囲

1998年に米国に居住していた2,620万人の外国人移民のうち、62.9%は非米国市民であった。1997年には、米国に居住する非米国市民の34.3%が健康保険に加入していなかったのに対し、米国生まれのアメリカ人で健康保険に加入していないのは14.2%であった。市民権を取得した移民のうち、無保険者は18.5%であったのに対し、非米国市民の無保険者は43.6%であった。各年齢層および所得層において、移民が健康保険に加入する可能性は低い。[ 338 ]近年の医療制度改革により、様々な移民ステータスを持つ多くの合法移民が、手頃な価格の健康保険に加入できるようになった。[ 339 ]

米国に滞在する不法移民は、政府資金による医療保険に加入することができません。ACA（医療保険制度改革法）では移民が割引料金で保険に加入できるようになっていますが、米国市民権を持たない人には適用されません。[ 340 ]患者保護法や医療費負担適正化法などの政策は、医療保険の適用範囲を拡大し、米国における難民の健康状態の改善も目指していますが、州によって医療保険制度の実施方法が異なり、州間の医療アクセス格差が生じています。[ 341 ]米国に滞在する不法移民は、コミュニティセンター、いわゆるセーフティネットプロバイダーから医療支援を受けることができ、出来高払いの医療支援を受けることができますが、医療保険は民間の健康保険会社からしか購入できません。[ 342 ]

参照

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さらに読む

Wikiquote には、米国の医療に関する引用があります。
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